Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления о клинической эпидемиологии, диагностике и лечении недержания мочи у женщин 17-57
1.1. Эпидемиология недержания мочи у женщин 17-24
1.1.1.Распространенность недержания мочи у женщин 17-20
1.1.2.Распределение различных типов недержания мочи у женщин 20-23
1.1.3.Перспективы изучения недержания мочи 23-24
1.2.Патогенез недержания мочи у женщин 24-39
1.2.1 .Предрасполагающие факторы 24-27
1.2.2.Провоцирующие факторы 27-30
1.2.3.Способствующие факторы 30-35
1.2.4.Факторы декомпенсации 36-39
1.3.Современные методы диагностики недержания мочи у женщин 39-49
1.3.1.Сбор анамнеза 39-42
1.3.2.Физикальное обследование 42-43
1.3.3.Комбинированное уродинамическое исследование как метод объективизации недержания мочи 43-49
1.4.Современные принципы консервативного лечения недержания мочи у женщин 49-57
1.4.1.Роль и место фармакотерапии в лечении недержания мочи у женщин. 50-52
1.4.2.Тренировка мышц тазового дна 52-54
1 4.3.Влагалищные конусы 54
1.4.4.Метод биологической обратной связи 54-57
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 58-77
2.1. Материал и методы эпидемиологического исследования 58-61
2.2.Материал и методы клинического исследования 61 -77
2.2.1.Материал клинического исследования 61-62
2.2.2.Методы клинического исследования 62-71
2.2.3.Применяемые методы лечения женщин с НМ 71-77
ГЛАВА 3. Эпидемиология недержания мочи у женщин 78-90
3.1. Распространенность различных типов и интенсивность симптомов недержания мочи у женщин 78-80
3.2.Социально-бытовые факторы жизни женщин и недержание мочи 80-83
3.3.Влияние недержания мочи на качество жизни 84
3.4 Обращаемость за медицинской помощью, применяемое лечение и самолечение 84-89
ГЛАВА 4. Факторы риска и причины недержания мочи у женщин 91-125
4.1. Возрастной фактор 91-92
4.2.Наследственность как фактор риска, предрасполагающий к развитию недержания мочи 92-94
4.3.Образ жизни, особенности поведения, привычки 94-100
4.4.Конституциональные особенности 101-103
4.5.Особенности акушерско-гинекологического анамнеза 103-110
4.6.3аболевания мочевыделительной системы 110-113
4.7.Неврологические заболевания и заболевания опорно-двигательного аппарата 113-115
4.8.Заболевания пищеварительного тракта 115-116
4.9.Психические заболевания 116
4.10.Многомерная модель факторов, определяющих интегральный риск развития недержания мочи у женщин 117-123
ГЛАВА 5. Алгоритм комплексного урогинекологического обследования женщин с недержанием мочи 126-189
5.1.Клинико-анамнестическая характеристика женщин с недержанием мочи 126-136
5.2.Стрессовое недержание мочи у женщин - данные клинико лабораторного и комбинированного уродинамического
обследования 136-145
5.3.Императивное недержание мочи у женщин - данные клинического, лабораторного и уродинамического исследования 146-154
5.4.Смешанный тип недержания мочи у женщин как проявление сфинктерной недостаточности, гипермобильности уретры и гиперактивности мочевого пузыря 154-161
5.5.Сравнительный анализ результатов комплексного урогинекологического обследования женщин с различными типами недержания мочи 162-182
ГЛАВА 6. Консервативное лечение женщин с различными типами недержания мочи 190-214
6.1. Тренировка мышц тазового дна - основной метод поведенческой терапии 190-195
6.2. Тренировка мышц тазового дна в режиме биологической обратной связи 196-202
6.3. Применение влагалищных конусов 203
6.4. Применение м-холинолитиков 204-211
6.5. Заключение 211-214
Выводы 256-257
Практические рекомендации 258-259
Список литературы 260-299
Приложения 300-323
- Эпидемиология недержания мочи у женщин
- Материал и методы эпидемиологического исследования
- Распространенность различных типов и интенсивность симптомов недержания мочи у женщин
- Возрастной фактор
Введение к работе
Аюпуальность проблемы
Недержание мочи (НМ) у женщин становится в последнее время все более актуальной проблемой и имеет огромное не только медицинское, но и социально-экономическое и психологическое значение [14, 27].
Несмотря на постоянное совершенствование методов диагностики и лечения данного заболевания, количество женщин, страдающих НМ, во всем мире не уменьшается. В настоящее время проведение эпидемиологических исследований по проблеме НМ у ч женщин представляют большой интерес и осуществляются в основном в экономически развитых странах. Согласно данным зарубежных авторов: С. Hampel и соавт. [168]; G. Aggazotti и соавт. [48], распространенность симптомов НМ в США достигает 37%, в континентальной Европе - 26%, Англии - 29%, странах восточного региона (Сингапур, Пакистан, Тунис) - 20%. По данным S. Himskaar [192], НМ встречается у 15-34% жительниц Старого Света. После 40 лет каждая вторая женщина отмечает непроизвольное выделение мочи [248]. С возрастом риск развития НМ неуклонно возрастает и, по некоторым оценкам, может достигнуть 80% [57]. Поэтому пропорционально среднестатистическому «старению» человеческой популяции и нежеланию современных женщин мириться с очевидными неудобствами непроизвольной потери мочи данное заболевание будет занимать все большую значимость в урогинекологической практике.
На борьбу с данным заболеванием требуются значительные экономические затраты: в США более 25 млрд. долларов ежегодно тратится на обследование и лечение этого недуга; еще 700 млн. долларов в год составляют «непрямые затраты», т.е. убытки, связанные с временной нетрудоспособностью [373]. В Швеции на лечение
9 ежегодно расходуется более 0,5 млрд. долларов [259].
В нашей стране НМ у женщин до недавнего времени относилось к числу заболеваний, которым уделяли недостаточно внимания. Отсутствовали обобщенные данные о распространенности НМ у женского населения России и числе женщин, нуждающихся в специфическом лечении: системные эпидемиологические исследования практически не проводились. Имеющиеся данные о распространенности НМ и об этиологических факторах, вызывающих заболевание, неоднородны и противоречивы/Так, по данным А.Д. Каприна и соавт. [11], НМ имеет место у 0,5-2,3% опрошенных женщин, в то время как Д.Ю. Пушкарь [22] и О.Б. Лоран [14] установили, что распространенность симптомов НМ у городских женщин России составляет 38,6%. При этом лишь 4% женщин обращаются за помощью к специалисту, причем большинство к терапевту или гинекологу. По данным Л.В. Адамян [1], О.В. Макарова [17], Т.Ю. Смольновой [29], стрессовое НМ встречается почти у каждой третьей пациентки с различными заболеваниями гениталий. Сравнение этих и ряда других данных с результатами, опубликованными 15 и более лет назад, позволяет считать, что число женщин, страдающих этим заболеванием, у нас в стране не уменьшается и сопоставимо с данными индустриально-развитых стран Европы и Америки.
В связи с этим, в апреле 2002 г. на коллегии Минздрава РФ было принято решение о проведении ведущими научно-исследовательскими медицинскими учреждениями работ по изучению распространенности НМ у женщин в различных возрастных группах [33].
Стоимость лечения НМ и возможности диагностических исследований при этом заболевании заслуживают пристального внимания ученых и врачей различных специальностей. Некоторые диагностические методы, в частности, комбинированное уродинамическое исследование (КУДИ) являются трудоемкими и ю дорогими. Медикаментозная терапия и хирургические вмешательства не всегда удовлетворяют клиницистов, особенно если оценивать успех лечения относительно частоты возникновения побочных эффектов и возможных осложнений.
В связи с вышеизложенным, изучение частоты распространенности и основных факторов риска развития НМ, а также разработка комплекса диагностических мероприятий и тактики консервативного ведения женщин с НМ в настоящее время представляют особую актуальность с научной и практической точки зрения.
Таким образом, целью исследования явилось
На основании полученных клинико-эпидемиологических данных оптимизировать патогенетически обоснованные методы диагностики, профилактики и консервативного лечения НМ у женщин.
В соответствии с поставленной целью были намечены следующие задачи исследования:
Установить распространенность, продолжительность, степень тяжести и основные типы НМ на примере популяции женщин мегаполиса различных возрастных и социальных групп.
Определить степень влияния особенностей поведения и образа жизни в развитии НМ у женщин.
Количественно оценить роль различных факторов риска развития НМ: акушерско-гинекологических, неврологических, воспалительных заболеваний мочевыделительной системы и др.
Охарактеризовать роль и место эпидемиологического, клинического и инструментальных методов исследования в дифференциальной диагностике различных типов НМ.
Оценить эффективность и безопасность поведенческой терапии -тренировки мышц тазового дна (ТМТД), в том числе в режиме биологической обратной связи, вагинальных конусов при различных типах НМ у женщин.
Показать возможность применения монотерапии холинэргическими препаратами (оксибутинина гидрохлорид, толтеродина тартрат) в лечении императивного и смешанного типов НМ.
Обосновать и разработать предложения по профилактике, совершенствованию диагностического алгоритма и комплексной терапии женщин с различными типами НМ.
Научная новизна
В работе представлен системный подход к изучению НМ у женщин, что позволило рассмотреть данную проблему как с клинических позиций, так и с точки зрения организации здравоохранения.
Впервые в нашей стране на большом статистическом материале (4336 женщин) с использованием строгих эпидемиологических критериев установлена широкая распространенность НМ среди женщин и показано преобладание стрессового НМ в структуре заболевания.
Показана распространенность НМ у женщин различных социальных групп: работающих, пенсионеров, инвалидов, среди незамужних, замужних, разведеных и вдов, имеющих различный образовательный статус.
Получены данные о распространенности и риске развития НМ в группах с различными видами производственной деятельности: при регулярном выполнении физического труда, длительном нахождении на ногах и других.
Выявлены патологические состояния, приводящие к различным типам НМ. Дана сравнительная количественная оценка различных акушерско-гинекологических факторов риска НМ: беременности, родов, менопаузы, операций на органах малого таза и других. Показано, что ведущим фактором, провоцирующим НМ, являются роды независимо от массы плода, их числа и наличия осложнений.
12 Предрасполагающим фактором НМ является относительно короткая уретра. Значимыми факторами риска НМ так же являются опущение, лучевая терапия и операции на органах малого таза, миома матки. Показано, что менопауза является независимым фактором риска НМ среди женщин; в климактерии наблюдается относительный рост императивного компонента. Вагинальная и/или уретральная атрофия чаще характерны для женщин с императивным НМ.
Установлено, что относительный риск (ОР) НМ при хроническом цистите и др. воспалительных заболеваниях мочевыделительной системы является самым высоким из всех изученных факторов риска.
Дана количественная оценка влияния на распространенность основных типов НМ и особенностей образа жизни женщин: физической активности, курения, употребления алкогольных напитков и др. Употребление крепких алкогольных напитков повышает риск возникновения НМ, предпочтение же пива, наоборот, снижает. Данное заболевание чаще имеет место у женщин с ожирением и сниженной массой тела, причем это наблюдается только при стрессовом НМ.
Показано отрицательное влияние НМ на качество жизни и, в то же время, недостаточную информированность женщин о возможности лечения данного заболевания.
Установлено, что расхождение анамнестического, клинического и уродинамического диагнозов достигает 18% при стрессовом, 42% при императивном и 30% при смешанном НМ. Предложен комплекс критериев для дифференциальной диагностики различных типов НМ, что имеет принципиальное значение для выбора правильной тактики лечения.
Оценена эффективность и безопасность ТМТД, в том числе в режиме БОС, при лечении различных типов НМ и м-холинолитиков у женщин с императивным и смешанным НМ.
13 Практическая значимость
Разработана анкета, позволяющая получить информацию о частоте, типе, степени тяжести и факторах риска НМ, которая может быть рекомендована для использования в практическом здравоохранении.
Показано, что НМ снижает качество жизни, однако большинство женщин не обращаются за помощью, поскольку стыдятся своей проблемы, либо считают естественным состоянием после родов или проявлением старения. Это диктует необходимость большего внимания к заболеванию и разъяснительной работы со стороны акушеров-гинекологов.
Получены репрезентативные данные, характеризующие распространенность НМ среди женщин г. Москвы 25-74 лет. Установлено преобладание стрессового типа НМ у женщин репродуктивного возраста, с возрастом увеличиваются проявления ургентности. Установлено, что увеличение частоты НМ у женщин старшей возрастной группы является не проявлением естественного старения, а следствием влияния различных психосоматических заболеваний, что требует применения мер специфической профилактики и лечения. Это имеет большое значение для планирования затрат, необходимых для оказания медицинской помощи данной категории пациенток.
Показана чувствительность и прогностическое значение различных методов диагностики: опросников, клинического и уродинамического обследования, на основании чего предложен комплекс критериев для дифференциальной диагностики различных типов НМ, что имеет принципиальное значение для выбора правильной тактики лечения.
Оценена эффективность поведенческой терапии при различных типах НМ, а также показано снижение получаемого результата с увеличением возраста женщин.
Установлено, что треть женщин со стрессовым НМ резистентны к
14 консервативной терапии, что позволяет рассчитать количество потенциально необходимых оперативных вмешательств.
На основании изучения патогенетических механизмов развития НМ обоснованы и сформулированы предложения по профилактике и оптимизации ведения женщин, включая совершенствование методических подходов к обследованию пациенток и принципам их лечения.
Положения, выносимые на защиту:
1. Частота НМ у женщин мегаполиса составляет 8,7% в возрасте 25- 34 года и увеличивается до 33,6% в возрасте 55-74 года, при этом преобладает стрессовый тип НМ (78%). С возрастом увеличивается доля императивного и смешанного типов. НМ существенно снижает качество жизни, но при этом является скрытой проблемой - лишь 29% женщин обращаются к врачу по поводу данной патологии.
2. Предрасполагающими факторами риска НМ у женщин являются врожденные особенности, в т.ч. относительно короткая уретра, сопутствующие неврологические заболевания; провоцирующими - роды, миома матки, хирургические вмешательства и воздействие ионизирующей радиации на органы малого таза; способствующими - циститы и др. заболевания мочевого тракта, менопауза, избыточный вес, депрессия, дискинезия кишечника, чрезмерная физическая активность, употребление крепких алкогольных напитков, длительное пребывание на ногах. Возраст не является независимым фактором риска НМ - увеличение встречаемости НМ у женщин старшей возрастной группы обусловлено наличием сопутствующих гинекологических, урологических, неврологических и других заболеваний. Сочетание различных факторов риска до 16 раз повышает относительный риск НМ.
3. Клинические симптомы недостаточно четко характеризуют
15 причину НМ и не позволяют ставить патогенетически обоснованный диагноз. Расхождение анамнестического, клинического и уродинамического диагнозов достигает 18% при стрессовом, 42% - при императивном и 30% - при смешанном НМ. Диагностически важным является комплексное использование вопросников, тестов с физической нагрузкой и КУДИ. 4. Профилактика НМ у женщин должна опираться на данные о наследственной предрасположенности, состоянии мышц тазового дна и включать меры, направленные на обеспечение адекватной акушерско-гинекологической помощи , и превентивную поведенческую терапию. Ведение женщин с НМ предусматривает комплексное лечение, включающее устранение возможных этиопатогенетических факторов риска и ТМТД не менее; 3-х месяцев, эффективность которой при стрессовом НМ составляет 62%, смешанном - 49%, императивном - 38%; в режиме БОС - в среднем в 78% при всех типах НМ. Эффективность приема м-холинолитиков составляет при императивном НМ 72%, смешанном-33%.
Апробация работы и публикации
Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на:
3-ей Всероссийской урогинекологической конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (17 апреля 2003 года, г. Москва)
Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (12-16 мая 2003 года, г. Москва) V Российском форуме «Мать и дитя» (6-10 октября 2003 года, г. Москва), 3-е место в конкурсе стендовых сообщений в рамках форума
4-ой Всероссийской урогинекологической конференции «Расстройства мочеиспускания у женщин» (15-16 апреля 2004 года,
16 г. Москва) заседании Ученого совета ГУ НЦАГ и П РАМН (15 июня 2004 года)
3-ей Международной консультации по недержанию мочи (участие в постерной сессии 26-29 июня, Монако) VI Российском форуме «Мать и дитя» (13-15 октября 2004 года, г. Москва)
2-ом конгрессе российского и немецкого обществ акушеров-гинекологов (21-22 апреля 2005 года, г. Москва) межклинической конференции ГУ НЦАГ и П РАМН (03 июня 2005 года) заседании апробационной комиссии ГУ НЦАГ и П РАМН (10 июня 2005 года) заседании Ученого совета ГУ НЦАГ и П РАМН (15 июня 2005 года)
Пленуме Проблемной Комиссии 01.06. Научного совета по акушерству и гинекологии РАМН, МЗ РФ (12 октября 2005 года)
По теме диссертации опубликовано 36 печатных работ.
Структура и объем диссертации:
Диссертация состоит из семи глав, содержащих анализ литературы, описание материалов и методов эпидемиологического и клинического исследований, собственные данные по эпидемиологии, факторам риска, причинам, дифференциальной диагностике и консервативному лечению НМ у женщин. Содержит выводы, практические рекомендации и список литературы. Работа изложена на 323 страницах, иллюстрирована 81 таблицей и 66 рисунками. Библиография включает в себя 38 отечественных и 365 зарубежных источников. В приложении представлены разработанная и рекомендованная к применению анкета для оценки НМ у женщин, дневник мочеиспускания, анкеты по качеству жизни.
Эпидемиология недержания мочи у женщин
Недержание мочи у женщин приобретает в последние годы все большую актуальность в виду огромной социальной, экономической и психологической значимости [14, 27].
В настоящее время проведение эпидемиологических исследований по изучению НМ у женщин представляет большой интерес и осуществляется в основном в зарубежных экономически развитых странах и, в последнее время, в России. Большое внимание эпидемиологии НМ уделяется в странах западной Европы. Так, по данным S. Hunskaar [192], НМ встречается у 15-34% жительниц Старого Света. Основные данные проведенного исследования представлены в таблице 1.
Необходимо констатировать факт, что в последние годы накопился научный материал, посвященный изучению распространенности и факторам риска развития НМ. Однако многие аспекты данной проблемы остаются предметом дискуссий, что и определяет необходимость продолжения исследований в данном направлении, основанных на принципах доказательной медицины.
Проведение эпидемиологических исследований в основном осуществляется с помощью анкетирования и/или телефонного интервью. Каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки. Так, при проведении интервью по телефону определяется в основном интенсивность симптомов НМ, при этом не уделяется должного внимания патогенетическим аспектам проблемы [309]. Эпидемиологические исследования нередко недооценивают значение анамнеза, а, как известно, тщательно собранный анамнез позволяет правильно поставить диагноз у 80-90% пациенток с данным заболеванием [109]. Также важно учитывать и тот факт, что ответы респонденток во многом зависят от контекста задаваемых вопросов [153].
В последние годы значительные успехи в изучении НМ у женщин были достигнуты в Японии. A. Kondo [215], Т. Ushiroyama [363], К. Hirai [184] показали, что у 26,8% женского населения Японии имеются симптомы НМ. Этот показатель превысил 40% у женщин в возрасте старше 40 лет, однако только 4% женщин изъявили желание получить квалифицированную помощь. Причинами этого являются чувство стыда и смущение перед посещением врача, доступность прокладок, отсутствие информации о методах лечения и недоверие к лечению, а также страх перед операцией. Некоторые женщины полагают, что НМ может сопровождать нормальный процесс старения. Нередко НМ диагностируется случайно при посещении женщинами лечебного учреждения по поводу сопутствующих заболеваний. Авторы работы полагают, что женщины нуждаются в более настойчивой и корректной пропаганде профилактики НМ и лечения его начальных симптомов.
Психологические аспекты, связанные с НМ, затрагивают женщин и восточных стран, и европейских. Так, по данным С. Schulman [327], преобладающее большинство пациенток с ЫМ обращаются не к гинекологу и/или урологу, а к врачам общей практики, фармацевтам.
По данным G. Samsioe и соавт. [308], около 30% женщин в постменопаузе страдают стрессовым НМ. В Испании стрессовое НМ выявлено у каждой третей женщины в возрасте более 60 лет, особенно с родами в анамнезе, при этом большинство пациенток не обращаются к врачу [312]. Лишь 6% шведских женщин обращается за медицинской помощью [339].
A. Seim и соавт. [332] разослали вопросник 2366 женщинам в Норвегии в возрасте 20 лет и старше, анкету заполнили 77% респонденток. В ходе опроса выяснилось, что к врачу за консультацией обратились 18% женщин, 8% - сообщили, что у них ранее имелись эпизоды НМ. У 18% женщин выявлен императивный или смешанный тип НМ. Методом выбора в лечении было применение фармакологических препаратов, влагалищных тампонов и электростимуляции: излечение наступило у 21% женщин, у 40% -улучшение состояния.
С. Schulman и соавт. [327] обследовали 2770 женщин в возрасте 30 лет и более и выявили НМ в 16,3% случаев. Из 1426 женщин старше 50 лет у 300 (21%) обнаружили НМ, из них 17,4% женщин отметили ежедневно по несколько эпизодов. Стрессовое НМ выявлено у 42% женщин. Относительная частота императивного НМ составила 55%. Консультировались с врачом общей практики 29,9% женщин, 11,4% - с урологом или гинекологом, 25,3% - с партнером и 17,4% - с членами семьи. По данным этих авторов, 32,1% пациенток не воспринимали серьезно проблему НМ, при этом 72,5% из них слышали или читали о методах профилактики и лечения, хотя знали о них недостаточно (о фармакологических препаратах - 33,9%, об оперативном лечении -24,7%). Однако 75% женщин с НМ не прибегали к специальным методам лечения, 20% использовали прокладки и другие средства и только 9% считали, что им необходимо лечение. В половине случаев основным источником информации по поводу НМ являлся семейный врач, в 11% - врач общей практики, в 9% - фармацевт.
Материал и методы эпидемиологического исследования
Материалом для настоящего исследования послужили данные, полученные с помощью телефонного опроса случайной репрезентативной выборки из неорганизованного женского населения мегаполиса в возрасте от 25 до 74 лет. Выборка была сформирована методом простого случайного отбора из телефонного справочника МГТС объемом 1/500 от полного справочника г. Москвы. Численность сформированной выборки составила 4336 лиц подходящих по возрасту. Количество опрошенных по телефону женщин составило - 2087, отклик - 48,1%. Опрос проводили обученные для этих целей интервьюеры, соблюдая разработанную технику и правила проведения телефонного опроса. Результаты опроса фиксировали в специально разработанную анкету (см. Приложение 1), состоящую из общей и специальной части. Общая часть включала сведения касательно возраста, семейного положения, образования, занятости, состояния здоровья, отношения к вредным привычкам, особенностей акушерско-гинекологического анамнеза, возможного наличия хронических неинфекционных заболеваний (ХНЗ), антропометрических данных и др. Специальная часть анкеты включала 9 вопросов, касающихся наличия фактов неконтролируемой потери мочи и клинических особенностей, интенсивности и длительности заболевания, а так же обращаемости к врачу, проводимого ранее лечения, использования прокладок и др. На вопросы специальной части анкеты ответили 2017 респонденток (отклик - 47,6%, что составило 96,8%, ответивших на основную часть анкеты).
Статус НМ оценивали по трем критериям: строгим, когда за «случаи» НМ принимались женщины, утвердительно ответившие «Да» на вопрос «Испытываете/ли ли Вы когда-либо эпизоды непроизвольного выделения мочи?». Мягким критериям соответствовали ответы женщин «Иногда». Расширенные критерии НМ учитывали строгие и мягкие критерии одновременно. Типы НМ определяли на основе ответов на вопрос: «Когда у Вас отмечается непроизвольное выделение мочи?» Варианты ответов: при физических нагрузках (кашель, смех, подъем тяжести и т.д.) - стрессовый тип НМ; при сильном позыве к мочеиспусканию - императивный тип НМ; и то, и другое - смешанный тип НМ.
Интенсивность симптомов заболевания оценивали в соответствии с методическими рекомендациями Международного общества по недержанию мочи (ICS), рассматривая частоту эпизодов НМ в течение суток, недели, месяца.
При оценке данных о распространенности НМ среди женщин рассчитывались итоговые стандартизованные по возрасту показатели. За стандарт принимали численность женского населения мегаполиса в возрастном диапазоне от 25 до 74 лет по данным переписи населения 2002 г.
Полученные таким образом данные при стандартизации по возрасту характеризовали распространенность НМ в зависимости от отдельных факторов: социально-демографических, антропометрических, акушерско-гинекологических и др.
Поскольку в реальной жизни перечисленные факторы редко встречаются отдельно, а чаще в различных комбинациях, и их неблагоприятное воздействие на организм носит суммарный (интегральный) эффект, по нашему мнению, было крайне важным оценить количественно вклад каждого фактора, состояния или заболевания в суммарный риск развития исследуемого заболевания. Для этого был использован многомерный статистический анализ.
Сущность многомерного анализа факторов риска развития НМ у женщин состояла в оценке относительного риска - (ОР) развития НМ путем потенциального включения в модель всех изученных нами факторов, состояний, заболеваний.
В процессе пошагового отбора в модель логистической регрессии нами отобраны наиболее значимые информативные признаки, которые неблагоприятно (со знаком плюс) или благоприятно (со знаком минус) влияли на развитие НМ у женщин. Многомерный анализ был проведен в двух формах: по «строгим» и «расширенным» критериям. Включенные в многомерный статистический анализ факторы, состояния или заболевания стандартизованы с учетом возраста. В процессе процедуры пошагового регрессионного анализа в модель включали другие факторы, изучаемые нами в одномерном анализе. При этом на каждом шаге оценивали суммарный эффект. В случае увеличения суммарного эффекта включали другие переменные. Если интегральный эффект возрастал, а оцениваемый эффект по % остальных переменных не изменялся, то влияние фактора, вновь включенного в модель, оценивалось как независимое. Если включение переменной приводило к изменению других факторов, то его влияние расценивалось как опосредованное. При получении окончательной модели выполнили процедуру проверки модели на адекватность: т. е. получили суммарный эффект в децилях распределения.
Распространенность различных типов и интенсивность симптомов недержания мочи у женщин
Распространенность НМ. Телефонный опрос случайной репрезентативной выборки из неорганизованного женского населения мегаполиса (п=2017) показал, что НМ имеется в среднем у 30% женщин в возрасте от 25 до 74 лет. На вопрос «Испытываете/ли Вы когда-либо эпизоды непроизвольного выделения мочи?» ответили «Да» 6,8% женщин, «Иногда» - 23,2%. Данная субъективная оценка выраженности симптомов НМ явилась основой включения опрошенных женщин в группы соответственно по «строгим» и «мягким» критериям. «Расширенные критерии» включали все случаи НМ.
Типы НМ. У 78,3% женщин (рис. 5) НМ появлялось при физических нагрузках, смехе, кашле, чиханьи, подъеме тяжести, т.е. у них имелось стрессовое НМ. При этом по строгим критериям стрессовое НМ отмечалось у 23,2% лиц и у 55,1% женщин по мягким критериям (р 0,01). У 8% женщин выявили императивный тип НМ, т.е. эпизоды НМ отмечались при сильных и неудержимых позывах к мочеиспусканию. У 13,7% лиц выявили смешанный тип НМ.
При оценке интенсивности симптомов заболевания (табл. 3) выявили, что 55,7% женщин отмечали НМ несколько раз в месяц, 18,7% лиц - несколько раз в неделю и 25,5% опрошенных отмечали эпизоды НМ постоянно (у 19,1% лиц по строгим критериям и у 80,9% - по мягким критериям, р 0,01).
Как видно из данных таблицы 3, только 2,2% женщин с постоянной потерей мочи ответили «Да» на вопрос об имеющихся эпизодах НМ, а 23,4% постоянную потерю мочи охарактеризовали как «Иногда». И наоборот, 14% женщин ответили «Да» в отношении редких эпизодов НМ - несколько раз в месяц. Следовательно, форма ответа на вопрос о факте НМ («Да» или «Иногда»), и, соответственно, включение женщин в группы по строгим и мягким критериям оценки, отражают, прежде всего, не столько интенсивность (частоту) НМ, сколько субъективное отношение женщин к имеющемуся заболеванию.
При императивном НМ соотношение женщин, ответивших на вопрос о потере мочи «Да» и «Иногда» было практически одинаково (3,7 и 4,2% соответственно, р 0,05), в то время как при стрессовом типе последних было в 2,4 раза больше (23,2% и 55,1% соответственно, р 0,01). Следовательно, это свидетельствует о более выраженном отрицательном влиянии стрессового НМ на качество жизни женщин в ходе субъективной оценки данного состояния.
При оценке длительности НМ (табл. 4) установлено, что подавляющее большинство женщин (58,8%) отметили период развития эпизодов НМ от 1 до 5 лет (у 17% - по строгим критериям, и у 71,2% -по мягким критериям, р 0,01). У 19,9% женщин было отмечено появление НМ в течение последнего года; 11% женщин страдали НМ более 5 лет и 10,2% женщин - более 10 лет.
Семейный статус. Из результатов, представленных в таблице 5, следует, что самая низкая частота эпизодов НМ - 14,4% - наблюдалась у женщин, никогда не состоявших в браке (р 0,01). И, наоборот, наиболее высокая распространенность НМ была отмечена у вдов - 30,4%, что в 1,3 раза выше, чем среди замужних и разведенных женщин и более чем в 2 раза выше, чем среди женщин, не бывших замужем (р 0,01).
Возрастной фактор
Распространенность НМ увеличивается с возрастом (рис. 9) с 8,7% у женщин 25-34 лет до 34% в возрасте старше 55 лет, т.е. почти в 4 раза (р 0,01). По строгим критериям различия еще более выражены: в возрасте 55-64 лет распространенность эпизодов НМ в 4,9 раза выше, чем в 25-34 лет (2,4% и 11,7% соответственно, р 0,001); по мягким критериям различия менее выражены и составляют 3,5 раза (6,3% и 21,9%о, соответственно р 0,01).
Во всех возрастных группах стрессовое НМ преобладало над императивным и смешанным (рис. 10), однако с увеличением возраста женщин стрессовое НМ встречалось относительно реже, доля императивного и смешанного НМ, наоборот, увеличивалась. В частности, смешанный тип НМ у женщин 65-74 лет встречался более чем в 3 раза чаще, чем у 25-34-летних.
При выявлении возможной генетической предрасположенности к НМ (табл. 12) 38,4% опрошенных лиц отметили, что проблемы, связанные с удержанием мочи, имелись у близких родственников по женской линии (мать, родные сестры, дочери). Причем, чаще указывалось на генетическую связь по мягким критериям оценки (Р 0,05).
Частота НМ существенно возрастала среди женщин, страдающих сахарным диабетом, достигая 37,7% (рис. 11; р 0,001). Так как сахарный диабет почти в половине случаев генетически детерминирован, такую взаимосвязь можно трактовать, как подтверждение наследственной предрасположенности к развитию НМ. Причем, у женщин с сахарным диабетом (табл. 13) существенно чаще (в 2,1 раза, р 0,05) наблюдался смешанный тип НМ, тогда как стрессовое НМ, наоборот, наблюдалось реже (р 0,05).
Существенное значение имеет род деятельности женщин. Чаще (30,5%) НМ выявили у женщин, регулярно занимающихся физическим трудом (табл. 14), что существенно выше, чем у лиц, которые физический труд практиковали иногда (20,5%, р 0,01) или совсем не занимались физическим трудом (21,6%, р 0,001). Даже время пребывания на ногах является фактором, оказывающим неблагоприятное влияние на развитие НМ (табл. 14). Среди тех, кто эпизодически был вынужден находиться на ногах длительное время, НМ встречалось в 20,2% случаев. Чаще это наблюдалось у лиц, работа которых обычно не требовала длительного стояния - 21,9%. Но наиболее часто НМ отмечалось у женщин, длительно работающих стоя - 26,4% (р 0,05-0,01). При этом значимых различий в частоте отдельных типов НМ нами не обнаружено (табл. 15).
Как показали данные опроса, употребление алкогольных напитков, является фактором, влияющим на частоту появления НМ у женщин (табл. 16 и 17, рис. 12). Причем, имело значение, какие виды алкогольных напитков употребляли анкетируемые женщины в течение последнего года. Так, например, употребление сухих вин не влияло на частоту НМ, но употребление крепленых вин увеличивало распространенность данного состояния (23,1% и 27,6% соответственно, р 0,05). Наиболее высокий риск НМ был отмечен у женщин, употребляющих крепкие алкогольные напитки - водку (28,5% при 20,4% в группе сравнения, р 0,01). Тогда как употребление пива оказывало обратный эффект: женщины, употребляющие пиво, страдали НМ реже, чем лица, которые не употребляли этот напиток (26,1% и 20,2%, р 0,01).
