Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Отдаленные результаты электрохирургической гистерорезектоскопии и качество жизни, связанное со здоровьем у больных с доброкачественными заболеваниями матки (обзор литературы) 10
1.1. Отдаленные результаты гистерорезктоскопии при доброкачественных заболеваниях матки 13
1.2. Качество жизни, связанное со здоровьем и его особенности оценки в акушерско-гинекологической практике 21
Глава 2. Клиническая характеристика обследованных больных и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 42
2.2. Методы исследования 52
Глава 3. Результаты собственных исследований 71
3.1. Результаты обследования больных подслизистой миомой матки 71
3.1.1. Клиническая характеристика больных подслизистой миомой матки 71
3.1.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки 73
3.1.3. Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальной миомэктомии 84
3.1.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных подслизистой миомой матки до и после эндохирургического лечения 90
3.2. Результаты обследования больных с гиперпластическими процессами эндометрия 105
3.2.1. Клиническая характеристика больных с гиперпластическими процессами эндометрия 105
3.2.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия 110
3.2.3 Отдаленные результаты-гистерорезектоскогши у больных с гиперпластическими процессами эндометрия 120
3.2.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных с гиперпластическими процессами эндометрия до и после эндохирургического лечения 122
3.3. Результаты обследования больных аденомиозом 129
3.3.1. Клиническая характеристика больных аденомиозом 129
3.3.2. Трансвагинальная ультразвуковая диагностика аденомиоза 132
3.3.3. Ближайшие и отдаленные результаты трансцервикальнои резекции эндо- и миометрия 137
3.3.4. Качество жизни, связанное со здоровьем у больных аденомиозом 142
3.4. Сравнительная оценка качества жизни женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии 149
Глава 4. Обсуждение результатов собственных исследований 154
Выводы 175
Практические рекомендации 176
Список литературы 179
- Отдаленные результаты гистерорезктоскопии при доброкачественных заболеваниях матки
- Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки
- Трансвагинальная ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия
- Качество жизни, связанное со здоровьем у больных аденомиозом
Введение к работе
Актуальность
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рассматривает здоровье как «позитивное состояние, характеризующее личность в целом, и определяет его как состояние полного физического, духовного (психологического) и социального благополучия, а не только как отсутствие болезней и инвалидности». Однако определение здоровья, предложенное ВОЗ, носит сугубо качественный характер и поэтому не может быть признано исчерпывающим и конкретизирующим. В ряде исследований упоминается термин «нравственное здоровье», который вполне закономерно можно включить в целый комплекс социального функционирования человека. К характеристике последнего можно употребить критерий «качество жизни».
ВОЗ предложила рассматривать качество жизни как восприятие индивидами их положения в жизни в контексте культуры и систем ценностей, в которых они живут, в соответствии с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами (Orley J., 1994).
Сегодня большее внимание уделяется изучению качества жизни в медицине, что позволило существенно изменить традиционные взгляды на проблему болезни и больного. Поскольку исследования качества жизни в медицине напрямую связаны со здоровьем, то, по сути, медиками проводятся исследования качества жизни (QoL), изменяемые в зависимости от состояния здоровья. Поэтому разделены понятие «качество жизни» QoL (Quality of Life) и понятие «качество жизни, связанного со здоровьем» HRQoL (Heath Related Quality of Life).
В соответствии с рекомендациями Министерства Здравоохранения РФ под качеством жизни, связанным со здоровьем, подразумевают категорию, включающую в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического, социального благополучия и самореализации.
HRQoL широко исследуется в различных областях медицины, в том числе и в акушерстве и гинекологии (Jones G.L. et al., 2010; 2011; Kristjnsdуttir J. et al., 2011). В акушерско-гинекологической практике оценка качества жизни женщин нередко связана с удалением матки (Бахтияров К.Р., 2006; Стрижаков А.Н. и др., 2009). Действительно, гистерэктомия по-прежнему остается наиболее частой операцией в структуре всех хирургических вмешательств на матке. Около 44-66% всех гистерэктомий выполняется по поводу миомы матки, аденомиоза и гиперплазий эндометрия. Несмотря на то, что удаление матки полностью решает проблему лечения ее патологических состояний, экстирпация матки не столь безобидная операция как иногда ее представляют. Ее сложность заключается не только в потенциальных осложнениях хирургического вмешательства и сопряженного с ним анестезиологического пособия, но и отдаленных последствиях самой гистерэктомии, а именно – развитии клинического симптомокомплекса, характеризующегося психовегетативными и метаболическими нарушениями – постгистерэктомического синдрома.
В настоящее время электрохирургическая гистероскопия – гистерорезектоскопия – по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения больных с доброкачественной патологией матки. Благодаря этому методу резко сократилось число радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений (Адамян Л.В. и др., 2009; Давыдов А.И. и др., 2010; Пашков В.М., 2003). Тем не менее, нередки наблюдения, когда при наличии условий для органосберегающего лечения пациенток с доброкачественными заболеваниями матки производятся радикальные операции. Возможным объяснением этому факту служит отсутствие широких исследований в оценке отдаленных результатов оперативной гистероскопии, а также качества жизни, связанного со здоровьем после различных видов хирургического вмешательства.
Цель исследования – изучить отдаленные результаты гистерорезектоскопии, а также качество жизни, связанное со здоровьем у пациенток с доброкачественными заболеваниями матки до и после органосберегающего эндохирургического вмешательства и гистерэктомии.
В соответствии с основной целью были поставлены следующие задачи:
- на основании комплексной оценки, включающей шкалы NHP, MOS SF-36, UFS-QOL изучить качество жизни (HRQoL) больных подслизистой миомой матки, аденомиозом до и после гистерорезектоскопии и сопоставить его с тяжестью клинической симптоматики заболевания;
- осуществить проспективный анализ результатов гистерорезектоскопии в течение 3-7 суток после операции, а также оценить особенности послеоперационного периода в течение 30 дней от момента эндохирургического вмешательства;
- изучить качество жизни (HRQoL) больных с гиперпластическими процессами эндометрия с использованием шкал NHP и MOS SF-36 до и после гистерорезектоскопии и дать методологическое обоснование его ведущим показателям в соответствии с объемом эндохирургического вмешательства и состоянием исходного качества жизни;
- выполнить сравнительный анализ качества жизни (HRQoL) и половой функции женщин после гистерорезектоскопии и гистерэктомии при условии идентичного их исходного качества жизни;
- уточнить клиническое значение высокочастотной трансвагинальной эхографии в режимах 2D и 3D сканирования в диагностике доброкачественных заболеваний матки (подслизистой миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия), а также в качестве мониторинга оценки состояния матки после органосберегающего эндохирургического лечения.
Методы обследования включали:
- детальное клиническое исследование с изучением анамнеза, особенностей менструальной и репродуктивной функций;
- двухмерное и трехмерное трансвагинальное ультразвуковое сканирование в режиме реального времени;
- оценка результатов гистологического исследования макро- и микропрепаратов тканей, удаленных во время операции;
- оценка качества жизни, связанного со здоровьем с использованием шкал Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL).
Научная новизна. Впервые выполнена комплексная оценка качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у женщин с доброкачественными заболеваниями матки с использованием одновременно нескольких шкал – Nottingham Health Profile (NHP), Medical Outcomes Study Short Form-36 (MOS SF-36), Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life questionnaire (UFS-QOL). Изучено HRQoL у больных подслизистой миомой матки, аденомиозом, гиперпластическими процессами эндометрия после различных объемов органосберегающего хирургического вмешательства, произведенного с помощью гистерорезектоскопии. Дано обоснование наиболее значимым показателям качества жизни в зависимости от нозологии патологического процесса. Изучены отдаленные результаты гистерорезектоскопии спустя 3-6-9 месяцев после операции (так называемые ближайшие отдаленные результаты) и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом, а максимальная продолжительность наблюдения составила 7 лет.
Также оценена половая функция пациенток до и после эндохирургического вмешательства. Кроме этого, осуществлен сравнительный анализ основных показателей качества жизни и половой функции обследованных больных после гистерорезектоскопии и гистерэктомии.
Практическая значимость. На основании полученных данных разработаны подходы к комплексной оценке ближайших и отдаленных результатов гистерорезектоскопии. Выделены ведущие клинико-лабораторные показатели, на которые следует ориентироваться в течение первых 3-7 суток послеоперационного периода, а также критерии эффективности эндохирургического лечения. Установлены особенности течения послеоперационного периода в зависимости от нозологии патологического процесса (гиперплазия эндометрия, полипы эндометрия, подслизистая миома матки, аденомиоз), объема хирургического вмешательства (тотальная, локальная резекция слизистой, трансцервикальная миомэктомия), локализации подслизистой миомы матки (0, 1, 2 степень по классификации Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов).
Установлена прогностическая значимость наиболее важных показателей различных шкал качества жизни, связанного со здоровьем (NHP, SF-36, UFS-QOL) и подходы к их интерпретации у женщин после хирургического вмешательства на матке.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы гинекологических отделений при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.
Отдаленные результаты гистерорезктоскопии при доброкачественных заболеваниях матки
Возможно, наибольшую ценность гистерорезектоскопия представляет в качестве метода лечения больных подслизистой миомой матки. Действительно, дано проблеме посвящено большое количество публикаций как у нас в стране, так и за рубежом (Адамян Л.В. и др., 2000; Давыдов А.И. и др., 2009; Каппушева Л.М., 2001; Кроткова Л.Л., 2008; Стри-жаков А.Н. и др., 2010; Bourdel N. Et al., 2011; Gambadauro P., 2012; Olive D.L., 2011). В серии работ В.И.Кулакова и Л.В.Адамян (1998;1999;2000) каждая вторая миомэктомия произведена с помощью гистерорезектоскопии. По мнению подавляющего большинства авторов (Бахтияров К.Р., 2006; Давыдов А.И. и др., 2009; Пашков В.М., 2004; Стрижаков А.Н. и др., 2009; Camanni М. et al., 2010; Roy К.К. et al., 2011) эффективность трансцервикальной миомэктомии достигает 80-96%.
Еще в 1997 г. А.Н.Стрижаков и А.И.Давыдов опубликовали данные, согласно которым при соблюдении противопоказаний и условий для выполнения гистерорезектоскопическои миомэктомии, ее лечебный эффект превышает 98%. Среди противопоказаний для гистерорезектоскопии при подслизистой миоме матке авторы выделили следующие: сочетание миомы матки с аденомиозом; миома матки больших размеров (свыше 12 недельной беременности); под слизистая миома средним диаметром свыше 50 мм; - подозрение на рак эндометрия; сопутствующие заболевания матки и ее придатков, требующие радикального хирургического вмешательства. Соответственно условиями этой операции, по мнению исследователей, являются:
- размеры подслизистой не превышают 50 мм или 60-70% общего объема
- полости матки;
- как минимум 1/3 объема подслизистого узла располагается в полости
- матки.
В дальнейших исследованиях, выполненных на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии Первого МГМУ имени И.М.Сеченова под руководством А.Н.Стрижакова (Бахтияров К.Р., 2006; Давыдов А.И. и др., 2011; Карпова И.О., 2012; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2011) был пересмотрен ряд позиций, касающихся противопоказаний к трансцервикальной миомэктомии. Так, получены данные об эффективности гистерорезектоскопии у больных аденомиозом, а «ограничивающие» размеры подслизистой опухоли стали определяться конкретной клинической ситуацией.
В монографии А.Н.Стрижакова и др. (2010) обоснованы конкретные рекомендации по применению гистерорезектоскопии при подслизистой миоме матки, а также представлены определенные нюансы этой операции. По данным авторов, сложность трансцервикальной миомэктомии прямо пропорциональна величине подслизистого узла; тем не менее, сложность операции определяют также: локализация опухоли (наиболее «неудобной» является дно матки и устья маточных труб) и характер основания опухоли (как ни парадоксально, но узлы миомы на «ножке» из-за их высокой подвижности сложнее резецировать). Также дополнены и пересмотрены условия для проведения эндохирургического вмешательства: а) величина матки не более 9-10 недельной беременности и б) диаметр подслизистой опухоли не более 65 мм.
Несмотря на успехи гормональной терапии гиперпластических процессов эндометрия, хирургическое вмешательство по-прежнему остается ведущим методом лечения атипических изменений слизистой тела матки (Стрижаков А.Н. и др., 2003; Novae L. et al., 2005). В то же время, чрезмерная оперативная тактика (удаление матки при впервые выявленной железистой гиперплазии эндометрия) или выжидательная тактика (гистерэктомия при отсутствии эффекта от гормональной терапии атипической эндометрия (АГЭ) в течение 12 месяцев) ведущими отечественными и зарубежными акушерами-гинекологами не поддерживаются и рассматриваются как неоправданные.
Длительное время основным методом хирургического лечения больных предраком эндометрия считалась гистерэктомия. Появление современных эндохирургических методов, оказывающих деструктивное воздействие на слизистую тела матки, позволило пересмотреть традиционные подходы к терапии данной патологии. В настоящее время электрохирургическая гистероскопия (гистерорезектоскопия) по праву представляет наиболее прогрессивный метод хирургического лечения больных с доброкачественными заболеваниями эндометрия (Вдовенко И.А., 2006; Дубинин А.А., 2011; Фролова Н.Б., 2010; Lethaby A. et al., 2009; Penninx J.P. et al., 2011; Sweet M.G. et al., 2012). Согласно данным многочисленных исследований, с внедрением в клиническую практику гистерорезек-тоскопии частота радикальных операций по поводу рецидивирующих маточных кровотечений уменьшилась в среднем на 30-40% (Каппушева Л.М., 2001; Пашков В.М., 2004; Ang W.C. et al, 2011; Chang P.Т. et al, 2009; Glasser M.H. et al., 2009). Вместе с тем, показания и противопоказания к ее применению до сих пор остаются во многом спорными и недостаточно аргументированными, прежде всего, с позиций общей пато логии:
1) частота рецидивов гиперпластических процессов эндометрия после тотальной аблации слизистой тела матки (Zarek S. et al., 2008; Sambrook A.M. et al, 2010);
2) возможность развития рака эндометрия после его электрохирургической деструкции (AlHilli М.М. et al., 2011);
3) вероятность наступления беременности после тотальной аблации эндометрия (Kuzel D. et al., 2010; Shokouh-Amiri A. et al., 2009; Yin C.S., 2010).
4) клиническое значение повторной гистерорезектоскопии и др. (Нефф Е.И., 2008).
В серии исследований А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1997; 2000; 2001; 2006; 2010) даны исчерпывающие ответы на многие спорные вопросы, касающиеся эффективности и безопасности гистерорезектоскопии, а также целесообразности ее применения в различных клинических ситуациях. Авторы вывели ряд положений, которые, по-видимому, можно признать в качестве основополагающими для врачей клинической практики:
1) гистерорезектоскопия - хирургическое вмешательство с потенциальными осложнениями;
2) даже тотальная электродеструкция эндометрия не всегда приводит к формированию стойкой аменореи;
3) гистерорезектоскопия не приемлема у больных с распространенными формами поражения гениталий;
4) электрокаутеризация слизистой тела матки может препятствовать последующему зачатию или прогрессированию беременности;
5) гистерорезектоскопия - сравнительно новый метод и поэтому отдаленные результаты его изучены недостаточно.
Л.С.Казарян (2002) изучены ближайшие и отдаленные результаты гистерорезектоскопии. Ближайшие результаты эндохирургического вмешательства автором оценены в течение нескольких часов (суток) после операции; отдаленные - спустя 3-6-9 месяцев от момента гистерорезектоскопии и далее через 12 месяцев с полугодичным интервалом. При этом максимальная продолжительность наблюдения составила 6 лет (в среднем 3,44 лет). Изучение результатов гистерорезектоскопии в течение 0-3 суток послеоперационного периода показало, что в 98,7% наблюдений состояние пациенток оценено как удовлетворительное, в том числе у 1,8% больных с клиническими проявлениями преходящей гипонатрие-мии: отеки нижних конечностей и нижней половины туловища, легкое недомогание, которые купировались в течение 2 суток.
Интенсивность и длительность маточного кровотечения в послеоперационном периоде зависели от объема хирургического вмешательства и конкретной клинической ситуации. После изолированной трансцер-викальной миомэктомии кровянистые выделения из половых путей продолжались от 1-3 дня до 1,5 месяца. Длительность маточного кровотечения у больных подслизистои миомой матки коррелировала с величиной подслизистои опухоли и глубиной ее локализации в миометрии.
Трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки
Характерными акустическими критериями миомы матки в наших исследованиях являлись увеличение размеров матки (92,7%), деформация ее внешних контуров (33,3%) и появление в стенках матки (или в ее полости) округлой или овальной формы эхоструктур с меньшей по сравнению с миометрием акустической плотностью (100%).
Величина матки у больных миомой матки, по данным трансвагинальной эхографии, варьировала в пределах 5-10 недель гестации (в среднем - 8,1±1,2 недели). При этом широко варьировали размеры узлов (от 1,0 до 5,5 см в диаметре, в среднем - 3,8+0,7 см).
Для определения величины матки использовали ее объем, вычисление которого производили с помощью программного обеспечения ультразвукового сканера на основании измерения длины, ширины, передне-заднего размера, а также окружности тела матки. Полученные параметры сопоставляли с общепринятыми размерами, соответствующими срокам беременности в неделях (Стрижаков А. Н. и Давыдов А.И.., 2006) (табл. 10).
В наших исследованиях межмышечная миома матки без деформации ее полости обнаружена у 74 (90,2%), а подбрюшинная миома матки на широком основании опухоли - у 23 (28,1%) женщин. При этом диаметр как межмышечных, так и подбрюшинных узлов миомы не превышал 40 мм. Следует отметить, что такая ситуация была одним из условий для выполнения органосберегающей операции с помощью гистерорезек-тоскопии.
Принимая во внимание, что наиболее важным эхографическим критерием под слизистой миомы матки является деформация М-эха (Стри-жаков А. Н. и Давыдов А.И., 2006), при подозрении на миому матки с подобной локализацией особое внимание уделялось изучению состояния срединной маточной структуры. При выявлении акустических признаков деформации полости матки, одновременно устанавливали ее причины. Эхографическая диагностика подслизистых миоматозных узлов основывалась на визуализации внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и средней эхогенностью. В отличие от полипов эндометрия, подслизистые узлы миомы отличались более высоким уровнем звукопроводимости (т.е. по акустической структуре были идентичны с миометрием). В ряде наблюдений ультразвуковое сканирование производили на фоне кровянистых выделений из половых путей. В этих случаях скопившаяся в полости матки кровь, определяемая на эхограммах в виде структуры с высоким уровнем звукопроводимости, играла роль своеобразного контраста, позволяющего выделить подслизистые узлы миомы.
В зависимости от размеров подслизистой миомы матки изменялась форма полости матки. При небольших узлах (до 30 мм в диаметре) деформации внешних контуров полости матки, как правило, не наблюдалось, отмечалось лишь увеличение ее переднезаднего размера. Подобные эхограммы нами обнаружены у 24 (29,3%) больных. Подслизистые мио-матозные узлы с большим диаметром (до 55 мм) придавали полости матки более вытянутую конфигурацию, соответствующую форме опухоли. У 9 (10,1%) пациенток диагностированы одновременно 2 и более подслизистые опухоли матки (рис. 8-10).
Необходимо уточнить, что при интерпретации локализации под-слизистой миомы по отношению к различным слоям матки мы руководствовались классификацией Европейской ассоциации гинекологов-эндоскопистов (European Society Gyneco-lo-gi-cal Endoscopy, ESGE). Данная классификация подслизистой миомы матки по сути отражает анатомо-топографические особенности локализации этих опухолей, что позволяет использовать ее не только при гистероскопии, но и других диагностических исследованиях (эхография, томография). Согласно классификации ESGE выделяют три типа локализации подслизистой миомы матки:
0 тип - подслизистый узел полностью располагается в полости матки - т.е. под слизистая миома матки на тонком основании;
1 тип - в толще стенки матки локализуется менее 50% объема подслизистой опухоли (подслизистая миома матки на широком основании);
2 тип - в толще стенки матки локализуется более 50% объема подслизистой опухоли (так называемый центрипетальный рост узла).
В соответствии с классификацией ESGE зарегистрирована следующая частота локализации подслизистых опухолей матки:
- 0 тип - 29,3%;
- 1 тип-56,1%;
- 2 тип- 14,6% (рис. 11).
Эхографическая диагностика подслизистой миомы 2 типа основы валась на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. При этом вблизи вогнутой поверхности г маточного эха определялось округлой формы образование с более высоким, чем у миометрия, уровнем звукопроводимости. При наличии маточного кровотечения полость матки у этих больных была представлена в виде структуры с высоким уровнем звукопроводимости вследствие скопления в ней крови. В отличие от под слизистой миомы матки 0-1 типов для миоматозных узлов с центрипетальным ростом (2 тип по классификации ESGE) были характерны деформация контуров полости матки независимо от размеров опухоли, а также визуализация патологического образования на значительном протяжении мышечного слоя матки (рис. 12-13).
Результаты 3D трансвагинальной эхографии при миоме матки. Трехмерная трансвагинальная ультразвуковая диагностика миомы матки с подбрюшинной локализацией опухоли основывалась на визуализации интимно связанного с маткой патологического образования, обычно округлой формы, с более высоким в сравнении с неизменным миометри-ем уровнем звукопроводимости. Отличительной особенностью подбрю-шинных узлов миомы на тонком основании (на «ножке») являлось отсутствие эффекта «врастания» опухоли в миометрий. Многоплоскостной анализ трехмерных сканограмм позволял четко идентифицировать внутренние границы опухоли в зоне неизменного миометрия. Визуализация с одноименной стороны яичника, также служила дифференциально-диагностическим критерием подбрюшинной миомы матки с опухолями яичников солидного строения.
При подозрении на наличие подслизистой миомы матки изучение эхоструктуры тела матки в трех взаимно перпендикулярных плоскостях позволяло выявлять и устанавливать причины деформации полости мат ки. Эхографическая диагностика подслизистых миоматозных узлов в режиме трехмерной реконструкции основывалась на визуализации внутри расширенной полости матки округлой или овальной формы образования с ровными контурами и средней эхогенностью. Объемная визуализация позволяла определить форму полости матки в зависимости от размеров подслизистои миомы матки. При небольших узлах (до 30 мм в диаметре - размер определен в 2D режиме) деформации внешних контуров полости матки, как правило, не наблюдалось, отмечалось лишь увеличение ее переднезаднего размера. Подслизистые миоматозные узлы с большим диаметром (от 45 до 55 мм) придавали полости матки более вытянутую конфигурацию, соответствующую форме опухоли (рис. 14-15).
Трехмерная трансвагинальная эхографическая диагностика подслизистых миоматозных узлов 2 типа основывалась на визуализации деформированной полости матки в виде полумесяца с ровными контурами. При этом на трехмерных сканограммах вблизи вогнутой поверхности маточного эха определялось округлой формы образование с более высоким, чем у миометрия, уровнем звукопроводимости. В отличие от подслизистых узлов 0 типа для миоматозных узлов с центрипетальным ростом также как и на 2D эхограммах были характерны: деформация контуров полости матки независимо от размеров опухоли, а также визуализация патологического образования на значительном протяжении мышечного слоя матки. Трехмерная реконструкция акустического изображения подслизистои миомы матки позволяла с высокой степенью точности оценить глубину распространения миомы в мышечный слой матки, а также произвести сравнительную оценку толщины миометрия между опухолью и серозой матки.
Трансвагинальная ультразвуковая диагностика гиперпластических процессов эндометрия
Сегодня является аксиомой, что ультразвуковая диагностика состояний эндометрия основывается на изучении так называемого маточного эха (М-эха) - отражения от эндометрия и стенок полости матки. Данной проблеме посвящено большое количество работ, опубликованных в различное время (Демидов В.Н. и др., 2000; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2001; Лебедев В.А. и Пашков В.М., 2007). Во время проспективного анализа эхограмм у больных с гиперпластическими процессами эндометрия мы руководствовались рекомендациями, разработанными А.Н.-Стрижаковым и А.И.Давыдовым (1994-2006).
В ходе проспективного исследования акустические признаки патологической трансформации эндометрия обнаружены у 78 из 86 пациенток (90,7%): в 45 наблюдениях диагностирована гиперплазия эндометрия, в 33 - полипы эндометрия.
Как известно, у женщин репродуктивного периода в норме величины переднезаднего размера (ПЗР) М-эха варьируют в широких пределах и определяются фазой менструального цикла (уровнем концентрации гликогена в железах эндометрия). Мы учитывали эти особенности при визуализации признаков гиперплазии эндометрия.
В наших исследованиях ультразвуковая диагностика гиперплазии эндометрия основывалась на выявлении в зоне расположения М-эха образования овальной формы, увеличенного в переднезаднем направлении, с однородной структурой и повышенной акустической плотностью или выявлении ровных утолщенных контуров эндометрия с низким уровнем звукопроводимости, которые ограничивали гомогенную зону с меньшим волновым импедансом. Подобная ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия ранее описана в серии исследований А.Н.Стрижакова и А.И.Давыдова (1994-2006) как тип 1 и тип 2. В наших исследованиях преобладала ультразвуковая картина гиперплазии эндометрия по типу 1. Если в целом описанные выше признаки наблюдали у 45 из 50 (90,0%) пациенток с гистологически верифицированным диагнозом, то среди них удельная частота 1 типа составила 80,0% (36 из 45) (рис. 22-24).
У 4 (8%) пациенток с морфологически подтвержденной гиперплазией эндометрия эхографическая картина срединного маточного эха не отличалась от нормативной для фазы менструального цикла (ретроспективно - базальная гиперплазия); в 1 наблюдении гиперплазия эндометрия была лишь заподозрена (имело место сочетание гиперплазии эндометрия с полипами слизистой). Каких либо специфических акустических критериев для атипической гиперплазии нами не обнаружено.
Ведущим эхографическим критерием полипов эндометрия считали обнаружение внутри расширенной полости матки образования округлой или овальной формы с повышенным волновым импедансом. Нами отмечена высокая точность трансвагинальной ультразвуковой диагностики полипов эндометрия на фоне слизистой ранней фазы пролиферации: в таких ситуациях отсутствует выраженная акустическая тень от эндометрия и патологические структуры в полости матки идентифициру ются более четко. При наличии маточного кровотечения граница между контурами эндометрия и полипом еще больше усиливается и определяется в виде эхо-тени, отражающей скопление крови. Размеры акустической тени варьировали в зависимости от количества крови в полости матки. В 7 наблюдениях при трансвагинальном ультразвуковом сканировании диагностированы множественные полипы эндометрия. Эхографическая картина их выглядела следующим образом: в зоне расположения М-эха идентифицировали несколько «полиповидных» объектов, отграниченных между собой и стенками полости матки эхонегативным сигналом (на фоне маточного кровотечения) или зоной с пониженным уровнем звукопроводимости (рис. 25,26).
С помощью трансвагинальной эхографии полипы эндометрия диагностированы в 33 из 36 (91,7%) наблюдений, что в дальнейшем было подтверждено результатами гистероскопии и верифицировано гистологическим исследованием соскоба слизистой тела матки. Ретроспективный анализ ошибок ультразвукового сканирования показал, что полипы не были выявлены у 3 пациенток; у них удалось обнаружить только увеличение переднезаднего размера М-эха (по данным видеогистероскопии, диаметр патологических образований, которые располагались в области трубных углов, не превышал 4-5 мм).
Следует отметить, что нами не ставилась задача с помощью эхографии установить гистотип полипов или гиперплазии слизистой тела матки. Во-первых, это не имеет практического значения, поскольку фактором, определяющим окончательную тактику дальнейшего лечения больных гиперпластическими процессами в эндометрии, является только гистологическое исследование полного соскоба слизистой тела матки. Во-вторых, данные литературы (Казарян Л.С., 2002; Панкратов В.В., 2001; Стрижаков А.Н. и Давыдов А.И., 2006; 2008) и результаты собственных исследований убеждают, что разрешающая способность даже ультрасовременных диагностических сканеров не позволяет с высокой степенью точности идентифицировать кистозное расширение желез эндометрия (железисто-кистозная гиперплазия) или нарушение их нормального расположения, размеров и формы (аденоматоз, атипия). Проведенный нами анализ результатов трансвагинальной эхографии, сопоставленный с клиникой заболевания и гистологического исследования полного соскоба эндометрия показал, что не существует достоверных ультразвуковых критериев морфологического предрака слизистой тела матки.
Таким образом, точность 2D трансвагинальной ультразвуковой диагностики гиперплазии эндометрия в наших исследованиях составила 90%, полипов эндометрия - 91,7%. В таблице 18 представлена прогностическая ценность различных ультразвуковых критериев гиперпластических процессов в эндометрии.
Результаты 3D трансвагинальной эхографии при гиперпластических процессах эндометрия. Всем пациенткам данной группы выполнена трансвагинальная эхография в трехмерном режиме. Полученные трехмерные изображения представляли собой объем данных включающих весь эндометрий, в том числе и область трубных углов, а также большую часть миометрия. Важно отметить, что анализ трехмерных изображений производился после завершения сбора данных, т.е. вне присутствия больной. При анализе особое внимание уделяли состоянию срединного маточного эха (М-эхо), а именно: оценивали его форму, контуры и внутреннюю структуру. Основное значение придавали качественной оценке трехмерных эхограмм.
Основанием для диагностики полипа эндометрия являлось обнаружение внутри расширенной полости матки округлой формы гиперэ-хогенного образования с ровными контурами. Подобные критерии при ультразвуковом сканировании в 3D режиме идентифицированы у всех 36 (100%) пациенток с гистологически верифицированным диагнозом. Высокая информативность трехмерной методики объясняется тем, что многоплоскостной анализ трехмерных эхограмм позволил детально изучить эндометрий в области трубных углов и дна полости матки. Характерным эхографическим критерием полипов эндометрия являлось наличие четких границ между патологическим образованием и стенками полости матки, представленной зоной, схожей по эхоструктуре с миометри-ем или эхонегативным ободком, отражающим скопление крови (рис. 27, 28).
Гиперплазия эндометрия при трансвагинальном ультразвуковом сканировании в трехмерном режиме обнаружена у 47 из 50 (94,0%) женщин с диагнозом, подтвержденным морфологическим исследованием. При этом отмечали появление утолщенной срединной структуры матки с ровными контурами и повышенной эхоплотностью. Особое внимание уделяли пропорциональности толщины эндометрия передней и задней стенок полости матки. В 3 из 50 (6,0%) наблюдениях именно асимметрия эндометрия в проекции передней и задней стенок позволила диагностировать очаговую гиперплазию эндометрия.
Нами проведен сравнительный анализ информативности 3D и 2D методов ультразвукового сканирования в диагностике патологической трансформации эндометрия (табл. 19).
Качество жизни, связанное со здоровьем у больных аденомиозом
Хорошо известно, что клиническая картина аденомиоза и подслизистой миомы матки во многом схожи, прежде всего, благодаря общему гистогенезу маточных кровотечений. Поэтому для оценки качества жизни, связанного со здоровьем (HRQoL) у больных аденомиозом мы использовали опросник MOS SF-36, являющийся общим опросником и UFS-QOL - опросник, разработанный для больных миомой матки.
Результаты анкетирования по шкале SF-36
Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у больных аденомиозом варьировали от 10 до 22, составив в среднем 17,2+2,9 баллов. Также как у больных подслизистой миомой матки физическая функциональность респондентов данной группы находилась в прямой зависимости от тяжести анемии.
Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP). Также на сравнительно высоком уровне находился показатель RP больных аденомиозом - 5-8 баллов (в среднем - 6,4+2,2).
Интенсивность боли. По этому показателю больные аденомиозом «превосходили» больных подслизистой миомой матки. По бальной шкале интенсивность боли колебалась от 4 до 11 баллов, составив в среднем 7,2+2,1 баллов. Причем очень сильную боль (11 баллов) отмечали только 7 из 26 (26,9%) больных аденомиозом. Ни одна из респондентов не выделили позиции «совсем не испытывали боль» и «боль совсем не мешала».
Общее здоровье (GH). При оценке GH ни одна из опрошенных больных аденомиозом на вопрос «Как бы в целом Вы бы оценили состояние Вашего здоровья?» не ответила «отличное» или «очень хорошее». Из 26 опрошенных 6 (23,1%) ответили «хорошее», 17 (65,39%) - плохое, 3 (11,5%) - очень плохое.
Показатель общего здоровья у этих больных варьировал в пределах 7-17 баллов, составив в среднем 12,5+3,3 баллов.
Жизнеспособность (VT) больных аденомиозом по количеству баллов также находилось ниже, чем у больных подслизистои миомой матки и варьировало от 9 до 22 при их среднем значении 18,1±3,3 баллов.
Социальное функционирование (SF). Несколько было снижено и SF: его абсолютные значения варьировали от 5 до 10 баллов, в среднем -6,8±2,7 баллов. Вполне вероятно, что активному общению с окружающими больным аденомиозом препятствовал выраженный болевой синдром.
Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE). У больных аденомиозом показатели RE колебались от 3 до 5 баллов, составив в среднем 3,7±1,9 баллов. Из 26 опрошенных 11 (42,3%) набрали минимальное количество баллов (3) при ответе на вопросы, связанные с RE.
Психологическое здоровье (Mental Health, МН). Психологическое здоровье больных аденомиозом также оказалось невысоким: на вопросы, входящие в этот раздел («вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?») преобладали ответы «большую часть времени» и «часто» (57,7%). Средний балл составил 13,2+3,1 с его колебаниями от 7 до 16 баллов (табл. 22).
Результаты анкетирования по шкале UFS-QOL
Тяжесть симптомов миомы матки. Суммирование количества баллов при оценке тяжести клинических симптомов (интенсивность и продолжительность менструального кровотечения, чувство тяжести или давления внизу живота, частое мочеиспускание в различное время суток, утомляемость) установило, что число баллов варьировало от 10 до 40, составив в среднем 34,4+3,6 баллов.
Беспокойство выражалось в отношении непредсказуемости клинических симптомов, свободы передвижения и составило в среднем 15,2+2,2 баллов.
Средние значения показателей «энергичность/настроение», «контроль», «стыдливость» составили: 45,2+4,9; 45,6±5,2; 38,3+3,7 баллов соответственно.
Спустя 6, 12 и 24 месяца после гистерорезектоскопии были получены следующие данные.
По шкале SF-36 (табл. 23).
Физическая активность (функциональность). Величины этого показателя у пациенток данной группы после хирургического вмешательства повысились до 30 баллов и составили в среднем 25,8+3,2 баллов.
Интенсивность боли. Данный показатель наиболее выражено охарактеризовал эффективность лечения: на «очень слабую боль» указали 13 (50,0%) респондентов и 13 (50,0%) - «совсем не испытывали боль». Средняя оценка боли после операции составила 2,9+1,4 баллов.
В графе жизнеспособность превалировали ответы «большую часть времени» и «часто», поэтому средний балл уменьшился (улучшился) до 7,2+1,7 баллов.
Психологическое здоровье в количественной оценке понизилось (улучшилось) по всем пунктам, на вопросы «вы чувствовали себя подавленной, упавшей духом и печальной, измученной, уставшей?» доминировали ответы «ни разу» и «редко» (84,6%). Средний балл составил 8,2±2,2.
По шкале UFS-QOL (табл. 24).
Тяжесть симптомов благодаря уменьшению интенсивности и продолжительности менструального кровотечения, чувства тяжести или давления внизу живота понизилась в колебаниях до 20 баллов, составив в среднем 12,0+2,9 баллов.
Беспокойство оценено в 6,2+2,4 баллов.
Стыдливость вследствие нормализации менструального кровотечения резко уменьшилась и составила 7,2+1,4 баллов.
Выраженные изменения произошли и в рубриках «энергичность/ настроение», «контроль», «сексуальная функция».
При изучении половой функции до гистерорезектоскопии жалобы на неудовлетворенность от половой жизни предъявляли 23 (88,4%) па циенток, что, также как у больных с подслизистои миомой матки, было связано с длительными и обильными менструациями, сопровождающимися слабостью, болевым синдромом и/или страхом возобновления кровотечения после полового контакта. Анализ сексуальной функции, выполненный спустя 6-12 месяцев после эндохирургического лечения, установил, что повышение удовлетворения от сексуальной жизни отмечали все 23 (100%) женщин. Частота сексуальных контактов повысилась 15 (57,7%), а либидо - у 9 (34,6%).
