Содержание к диссертации
Введение
2. Обзор литературы 11
2.1. Особенности клинико-иммунологических нарушений при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у больных репродуктивного возраста 11
2.2. Антиэндотоксиновый иммунитет при хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза у гинекологических больных 16
2.3. Современные тенденции лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза у гинекологических больных 23
CLASS 3. Материалы и методы исследования 3 CLASS 4
3.1. Клиническая характеристика больных 34
3.2. Методы исследования 39
3.2.5. Статистический анализ 44
4. Результаты собственных исследований 45
4.1. Ультразвуковые исследования органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза у больных 45
4.2. Состояние микробиоциноза влагалища у больных 46
4.3. Особенности клеточного состава крови у больных 47
4.4. Клинико-биохимические показатели плазмы крови у больных 50
5. Оценка состояния эндотоксин-антиэндотоксинов ой системы у больных с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза 52
5.1. Показатели концентрации липополисахарида кишечной микрофлоры, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза до лечения 52
5.2. Динамика концентрации эндотоксина в общем кровотоке и интегральных показателей антиэндотоксинового иммунитета в результате общепринятой терапии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза 57
5.3. Подбор комплекса лекарственных средств и лечебных процедур, способных влиять на концентрацию эндотоксина в общем кровотоке и активность антиэндотоксинового иммунитета 60
5.4. Клинико-лабораторная оценка эффективности лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза, дополненного «антиэндотоксиновой составляющей» 64
5.5. Определение этиологии эндотоксиновой агрессии при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях органов малого таза 84
Обсуждение результатов 91
Выводы 105
Практические рекомендации 107
Библиографический список 108
- Особенности клинико-иммунологических нарушений при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у больных репродуктивного возраста
- Клиническая характеристика больных
- Особенности клеточного состава крови у больных
- Показатели концентрации липополисахарида кишечной микрофлоры, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза до лечения
Введение к работе
Актуальность темы. Хронические неспецифические воспалительные заболевания органов малого таза (ХНВЗОМТ) являются одной из наиболее ак-туальных проблем практической гинекологии в силу широкой распространенности и склонности к рецидивированию [Л.Н.Новикова, М.А.Башмакова, 1995; В.В.Подольский, В.Л.Дронова, 2001]. Наиболее часто ХНВЗОМТ встречаются в молодом (16-20 лет) и репродуктивном (20-40 лет) возрасте [Л.В.Антонова, 1987; Л.В.Тимошенко, П.Н.Веропотвелян, 1988; В.И.Краснопольский и соавт., 2001,2004; P.Velebil et al., 1995]. Частота таких заболеваний среди общей популяции женщин детородного возраста увеличилась в последние годы на 13-25%, а по отдельным сообщениям, в 3 раза (C.R.Whitfild, 1995; Novak,s, J.S. Berek, 1996). В России воспалительные заболевания составляют в структуре гинекологической заболеваемости от 28 до 34% и не имеют тенденцию к снижению [В.И. Краснопольский, О.Ф. Серова, В.А.Туманова и соавт., 2004].
Авторы указывают на склонность воспалительных процессов гениталий к затяжному течению, а также к росту удельного веса (до 35%) случаев заболевания без выраженных клинических проявлений [C.R. Whitflld, 1995; Н.Б. Гуртовая, 1989; Д.Н. Маянский, 1991; В.В. Шаверская, А.Я. Сенчук, 2003; Novak,s, J.S. Berek, 1996]. Хотя острые воспалительные заболевания внутренних половых органов, обусловленные эндогенной микрофлорой, наблюдается реже, чем патологические процессы, вызванные экзогенными микроорганизмами, однако они чаще протекают в тяжелой форме и нередко приобретают хронический характер [Н.Б. Гуртовая, 1989; О.Я. Кауфман, Н.М. Подзолкова, А.С. Цой, 1994; Н.И. Тихомирова и соавт., 2004].
Несмотря на определенные достижения современной медицины, заболе-ваемость ХНВЗОМТ не только не снижается, но и продолжает расти [А.В.Михайлова, Т.А.Гасанова, 2000; А.Л.Тихомиров, 2000].
В последнее время исследователи отмечают увеличение процента стертых и первично хронических форм заболевания женских половых органов [А.В.Голубев и соавт., 1993; В.В. Подольский, В.Л. Дронова, 2001]. Воспалительные заболевания ведут к нарушению овариально-менструального цикла [J.Mc Laren et al., 1996], бесплодию (40%), повышению частоты невынашивания беременности (45%) и эктопической беременности (3%) [Л.В.Тимошенко, П.Н.Веропотвелян, 1988; В.И.Краснопольский, О.Ф.,Серова и соавт., 2004], являются этиологическим фактором анте - и интранатального инфицирования плода [Б.Л. Гуртовой и соавт., 1981; А.П. Никонов, О.Р.Асцатурова, 2003; В.А. Таболин и соавт., 2003]. Нередко развитие воспалительных заболеваний внутренних половых органов женщин происходит на фоне изменения состава микрофлоры влагалища и цервикального канала, являясь следствием дисбаланса защитных сил организма и патогенного потенциала бактерий, отражением крайней степени дисбиоза [В.М.Бондаренко и соавт., 1996; О.В. Бухарин, Б.Я. Усвяцов, 1996; В.Н. Серов и соавт., 2000; И.С. Сидорова и соавт., 2002]. Развитие и исход заболеваний микробной этиологии зависят от персистентных свойств возбудителя, направленных на инактивацию факторов естественно резистентности организма человека (лизоцим, комплемент, др.) [О.В.Бухарин и соавт., 1998; Е.Б.Рудакова, С.И.Семенченко и соавт., 2004].
Общей закономерностью развития острых воспалительных заболеваний придатков матки является то, что причиной их чаще всего служат не отдельные патогенные бактерии, а сложные микробные сообщества, нередко состоящие из представителей аэробной и анаэробной микрофлоры [А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова,1996; Е.П. Шатунова, 2002]. Приведенные материалы свидетельствуют о том, что многие воспалительные заболевания внутренних половых органов полиэтиологичны. При этом состав ассоциации патогенных микробов может варьировать в широких пределах [Б.И. Медведев, Э.А. Астахова, Е.Л. Казачкова и соавт, 1991; А.Н. Стрижаков, Н.М. Подзолкова, 1996; А.У. Хамадьянова, 2004].
Клиническое течение хронических воспалительных процессов может быть разделено, как минимум, на два патогенетически родственных варианта [В.В.Шаверская, А.Я.Сенчук, 2000]. Для одного характерен вялотекущий процесс, протекающий с той или иной степенью интенсивности, для другого - циклическая смена обострения ремиссией [Т.Х. Хуссейн, 2001]. В научной литературе имеются сообщения о возможном участии кишечного эндотоксина (ЭТ) в патогенезе акушерско-гинекологической патологии [В.Н. Серов и соавт., 1987; М.Ю. Яковлев, 1987, 1988; Д.В. Добронецкая, 1994; В.Н. Серов, Л.Н.Ильенко, 1997; Н.И.Ахмина, 2000; С.И.Лазарева, 2003, В.А. Таболин и соавт., 2003]. Разаботанная М.Ю.Яковлевым [1993, 2001, 2003, 2005] эндотоксиновая теория физиологии и патологии человека, доступные методы определения концентрации ЭТ в сыворотке крови [Патент РФ 2169367] и интегральной оценки активности антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) [Патенты РФ: 2011993, 2088936] позволили внедрить эти достижения в научную и клиническую практику. Установлено, что у практически здоровых людей в возрастной группе от 20 до 40 лет эпизоды присутствия бактериальных липополисахаридов (ЛПС) в плазме крови обнаруживаются у 31,25% волонтеров, что отражает транзиторный характер поступления кишечного ЭТ в общий кровоток [М.Ю.Яковлев, 1993; M.Yakovlev, 2000].
В исследованиях И. А. Аниховской [2001] было установлено, что при выздоровлении пациентов с самой различной патологией имеет место положительная динамика или нормализация интегральных показателей АЭИ. Поэтому мы сочли возможным провести исследование эндотоксин - антиэндо-токсиновой системы у гинекологических больных ХНВЗОМТ; по этим объективным данным попытаться оценить эффективность различных методик консервативного лечения, как общепринятого, так и дополненного «антиэндотоксиновой составляющей», и на основании сопоставления клинических и лабораторных данных определить предполагаемую нами роль эндотоксиновой агрессии (ЭА) в патогенезе изучаемой патологии.
Эндотоксиновая агрессия это патологический процесс, в основе которого лежит избыток ЛПС общем кровотоке и/или недостаточность антиэндотоксинового иммунитета, имеющий различную клиническую манифестацию, который трансформируется в ту или иную нозологическую форму заболевания в зависимости от генетической и/или приобретенной предрасположенности [М.Ю.Яковлев, 2003]. До настоящего времени исследований эндотоксиновой агрессии в развитии и прогрессировании хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза не проводились. Это послужило мотивацией проведения собственных исследований по выявлению возможной взаимосвязи между показателями уровня1 ЛПС в плазме крови и интегральными показателями активности АЭИ, с одной стороны, и эффективностью лечения (в1 условиях амбулатории и дневного стационара) гинекологических больных с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого»таза, - с другой.
Цель работы; - оптимизировать результаты лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне эндотоксиновой агрессии.
Задачи исследования:
1.Определить концентрацию эндотоксина в сыворотке крови и интегральные показатели гуморального и гранулоцитарного звеньев антиэндотоксинового иммунитета у гинекологических больных хроническими неспецифическимш воспалительными заболеваниямиорганов малого таза до лечения.
2. Изучить, динамику изменения интегральных показателей концентрации липополисахарида в сыворотке крови и активности антиэндотоксинового иммунитета в результате традиционного лечения и антиэндотоксиновой терапии хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза.
3. Провести клиническую оценку эффективности лечения хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза, дополненного «антиэндотоксиновой составляющей».
4. Установить этиологические факторы развития эндотоксиновой агрессии-при хронических неспецифических воспалительных заболеваниях органов малого таза.
5. Определить возможность использования скрининговых эндотоксин тест-систем для оценки адекватности лечебного процесса в условиях амбулаторной практики у гинекологических больных с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза репродуктивного возраста.
Научная новизна исследования
Впервые установлено, что у гинекологических больных с ХНВЗОМТ имеет место хроническая ЭА, характеризующаяся высокой концентрацией ЛПС в общей гемоциркуляции и угнетением гранулоцитарного и гуморального звеньев АЭИ, которая является важным звеном патогенеза ХНВЗОМТ.
Впервые установлено, что клиническое течение ХНВЗОМТ зависит от наличия в схеме комплексной терапии хронических гинекологических заболеваний «антиэндотоксиновой составляющей».
Научно-практическая значимость исследования
Определен спектр лекарственных препаратов и процедур, получивший название «антиэндотоксиновая составляющая», использование которого в комплексной, терапии хронических неспецифических воспалительных гинекологических заболеваний значительно повышает эффективность лечения.
Скрининговые диагностические эндотоксин тест-системы «ЛАЛ-тест», «СОИС-ИФА» и «ЛПС-тест-ИФА» могут быть использованы для оценки эф-фективности. лечения хронических воспалительных гинекологических заболеваний.
Этиология эндотоксиновой агрессии при изучаемой патологии может быть определена при помощи серологических методов. При помощи исполь-зованного нами набора ЛПС грамотрицательных бактерий, она верифицируется в 73,75 % наблюдений, что создает возможность дополнительного повышения эффективности лечения за счет использования бактериофагов и диеты.
Результаты исследования могут быть использованы в клинической практике акушеров-гинекологов, касающихся воспаления и иммунитета, в руководствах по акушерству и гинекологии, общей патологии, равно как и в лекционном материале для обучения студентов медицинских ВУЗов, интернов, клинических ординаторов, аспирантов, курсантов Ф.П.Д.О.
Положения, выносимые на защиту
1. Эндотоксиновая агрессия является важным звеном патогенеза хронических неспецифических воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин репродуктивного периода.
2. "Антиэндотоксиновая терапия" в комплексном. лечении хронических воспалительных гинекологических заболеваний значительно повышает эффективность лечебного процесса.
Особенности клинико-иммунологических нарушений при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза у больных репродуктивного возраста
ХНВЗОМТ у женщин представляют собой сложную и недостаточно изученную проблему, связанную с серьезными медицинскими, социальными и экономическими потерями во всем мире [В.В.Подольский, В.Л.Дронова, 2001; В.Н.Серов и соавт., 2001;P.VelebIl etal., 1995].
В России пациентки с воспалительными заболеваниями составляют 60-65% среди амбулаторных и до 30% - среди стационарных гинекологических больных [Г.М.Савельева и соавт., 1987; В.И.Краснопольский и моавт, 2004]. Хронические сальпингоофориты являются преобладающей формой воспалительных заболеваний органов малого таза [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002]. Е.Ф. Кира [1995], считает, что неспецифический вагинит (НВ) является одним из наиболее часто встречающихся видов генитальной инфекции у женщин репродуктивного возраста. По данным различных авторов, частота ЫВ колеблется от 12 до 39 %, почти каждая пациентка (19,2 %) страдает НВ, а среди женщин с патологическими белями частота НВ возрастает в 4 раза. Исходом воспалительных заболеваний является не только бесплодие, эктопическая беременность, невынашивание беременности, внутриутробное инфицирование, но и полная потеря репродуктивной функции [Я.П. Сельский и соавт., 1990; Н.И.Тихомирова и соавт., 2004].
Несмотря на все достижения оперативной гинекологии и клинической фармакологии, лечение ХНВЗОМТ остается одной из самых актуальных проблем современной медицины [С.Н.Буянова, Н.А.Щукина, 2002; В.И.Краснопольский и соавт., 2001; А.П.Никонов, О.Р. Асцатурова, 2003; С.В.Яковлев, В.П.Яковлев, 2002; Ю.А.Яловега и соавт., 2006; M.G.Dodson, 1994].
У 50% будущих матерей, наличие стойкого воспалительного заболевания в малом тазу приводит к возникновению нарушений менструальной функции, является ведущим в повреждении периферического звена гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, помимо этого происходит истощение иммунной системы и развитие иммуннодефицитных состояний [В.И Кисена и соавт., 2002; В.В .Подольский, В. Л. Дронова, 2001; J. Metaren et al., 1999].
Система иммунитета одной из первых страдает при воздействии экстремальных факторов природной среды, а её нарушения лежат в основе патогенеза большого числа заболеваний, в первую очередь хронических воспалительных и рецидивирующих процессов, высокая распространенность которых обусловливает значительные экономические потери [Я.П.Сельский и соавт., 1990; В.В.Шаверская, А.Я.Сенчук, 2003].
Многочисленные публикации, посвященные роли различных факторов иммунной системы в реализации воспалительных процессов [К.Я.Соколова и совт., 1988; Е.П.Шатунова, 2002] разрозненны и порой противоречивы.
Анализ работ показывает, что у пациенток с ХНВЗОМТ отмечаются различные изменения иммунологических параметров по сравнению с нормой: снижение количества Т-лимфоцитов, изменения соотношения регуляторных субпопуляций Т-клеток, повышения в крови содержания JgA, JgG [Ю.Г.Суховей, 2003]. Известно, что любые ответные реакции представляют собой высокоорганизованный, генетически запрограммированный, комплексный процесс, в котором задействованы практически все системы, органы и ткани. Частью этого процесса является иммунный ответ на инфекционные агенты [В.М. Faber et al., 2001].
В литературе имеются данные о регуляторных межклеточных взаимоотношениях моноцитов-макрофагов [B.K.Ray, A Ray, 1997], Т-лимфоцитов и стромальных клеток при нормальном воспалительном ответе и прослежено действие как активирующих, так и ингибирующих факторов [D.P. Braun et al., 1996]. Активирующие факторы и клетки, которыми они вырабатываются, соотнесены с воспалительным комплексом, а клетки и факторы, подавляющие эту активность, с противовоспалительным действием. Можно предположить, что при хронических воспалительных заболеваниях существует определенный порочный круг [J.Simoni et al., 1991]. С одной стороны, стойкий иммунологический дисбаланс способствует дальнейшей хронизации основной патологии, отягощая ее клиническое течение и, ухудшая определенный прогноз, а с другой - прогрессирование патологии и нарастание в связи с этим компенсаторных реакций истощают метаболический фонд, адаптационные механизмы и процессы, усиливая вторичную иммунологическую недостаточность [Б.Б.Першин, 1996; D.A. Zisman et al., 1997; И.С.Сидорова и соавт., 2002].
Основными патогенетическими механизмами [Э.М. Китаев и соавт., 1985] острого воспалительного заболевания влагалища являются: связанная с повреждающим действием микроорганизмов и их токсинов; экссудация, возникающая вследствие повышения проницаемости сосудистой стенки, обусловливающей выход части плазмы, белков и форменных элементов (нейтрофильных гранулоцитов, моноцитов) в интерстиций; пролиферация клеточных элементов, способствующих регенерации тканей. Снижение общей иммунологической реактивности приводит к тому, что воспалительная реакция полностью не устраняется, процесс переходит в хроническую стадию [В.В.Шаверская, А.Я. Сенчук, 2003; W.B.Nothnick, 1994; W.B.Nothnick, P.D. Soloway, 1998].
Хронические сальпингоофориты являются результатом недолеченного острого сальпингоофорита, при котором изменяются тканевые и плазменные компоненты гемостаза, сопровождающиеся развитием хронического ДВС - синдрома
[В.П.Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002].
Характерным для больных хроническими сальпингоофоритами является наличие стойкого болевого синдрома, выраженных эмоционально-невротических расстройств ипохондрического характера, определенная сезонность (в осеннее - зимнее время) обострений, нарушение репродуктивной функции.
ХНВЗОМТ у женщин сопровождается активацией локального иммунитета, что выражается в повышении содержания sJgA, иммуноглобулинов G и А, лактоферина, а также частоты выявления JgM [Л.В. Галазюк, 1988].
При субпопуляционном анализе Т- клеточного звена иммунной системы отмечено уменьшение относительного содержания Т - хелперов (Е - РОКЗОС), это отмечалось и при определении иммуннорегуляторного индекса (1,12±0,04) [П.Н. Веропотвелян и соавт., 2001]. Установлено, что при хронических сальпингоофоритах отмечается снижение Т-лимфоцитов на 49,7%, активных лимфоцитов на 35,2% [В.П. Сметник, Л.Г. Тумилович, 2002].
Среди лимфоцитов клетками-мишенями для митогенного действия ИЛ-2 служат различные субклассы Т-лимфоцитов [C.S. Seitz et al., 1996]: Т-хелперы, Т-киллеры, Т супрессоры, В-лимфоциты, НК-клетки. Избыточная продукция при хроническом воспалительном процессе особенно неспецифических иммуноглобулинов, поликлональная активация В-клеток микробными продуктами вызывают мобилизацию мощных супрессорных механизмов увеличение количества Т-супрессоров и повышение концентрации антиидиотипических антител. Супрессорные клетки, антиидиотипические антитела и активированные NK-клетки подавляют активность антигенпрезентирующих клеток и лимфоцитов разнообразной специфичности, нарушают нормальное функционирование тимуса, развивается иммунодефицитное состояние, прежде всего по Т-клеточному типу.
Клиническая характеристика больных
Под нашим наблюдением находилось на амбулаторном лечении в клинике Института 80 больных в возрасте от 20 до 45 лет (средний возраст 25,5±1,3 лет) с хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза (табл. 1).
1 Основные заболевания у гинекологических больных с ХНВЗОМТ Как видно из табл. 1, ведущей формой заболевания у гинекологических больных с ХНВЗОМТ явились воспалительные заболевания придатков матки у 55 (68,7%) пациенток из них 2-х стороннее - у 25 человек, с поражением левого яичника - у 17, правого - у 13 пациенток. Среди 80 пациенток у 15 (18,8%) выявлено хроническое воспаление матки и у 10 (12,5%) - хроническое воспаление влагалища.
Отбор пациенток с воспалением внутренних половых органов для амбулаторного лечения представляет собой значительные трудности, прежде всего с оценкой стадии (тяжести) воспаления.
Поэтому критериями исключения, в первую очередь, явилось наличие у пациенток воспалительных заболеваний, требующих госпитализации (гнойных воспалительных заболеваний, болезней, развивающихся на фоне ношения внутриматочных контрацептивов, после родов, абортов, а также после любых внутриматочных вмешательств; послеоперационных инфекционных осложнений, а также патологии, нуждающейся в проведении дифференциального диагноза с острыми хирургическими заболеваниями). Критериями исключения явились также наличие тяжелой экстрагенитальной патологии и повышенной чувствительности к компонентам препарата.
Все, больные обратились в клинику с жалобами на боли внизу живота, изменение общего состояния (появление слабости, недомогания, дизурических расстройств), наличие патологических выделений из половых путей (табл. 2).
Как видно из табл. 2, основным клиническим симптомом у подавляющего большинства - 76 (96%) пациенток был болевой синдром.
Все пациентки обследуемой группы имели регулярные половые контакты. Большое количество (в среднем 4) половых партнеров имели 16 (20%) больных. Большое количество половых партнеров и незащищенные половые контакты явились одной из основных предпосылок развития воспалительных заболеваний органов малого таза. Продолжительность воспалительных заболеваний органов малого таза у наших пациенток составляла от 1 до 11 (в среднем 4,8±3,5) лет.
Антибактериальную терапию в анамнезе получало большинство больных - 71 (89%) человек. Следует отметить, что у 9 (11,3%) больных с ХНВЗОМТ в момент обращения в клинику Института имелась субфебрильная температура - 37,4±0,5С, у остальных пациенток при наличии клинических и достоверных лабораторных признаков воспалительного процесса в малом тазу повышение температуры тела не отмечалось.
После комплексного обследования больных с ХНВЗОМТ были выявлены следующие "гинекологические" и соматические заболевания (табл.3). Как видно из табл. 3, среди сопутствующих "гинекологических" заболеваний у 33 (41,3%о) пациенток с ХНВЗОМТ выявлены при двуручном гинекологическом и ультразвуковом исследовании косвенные признаки спаечного процесса в малом тазу.
Известно, что в гинекологии превалирует восходящий путь инфекции; поэтому у 42 (52,5%о) наших пациенток имелся хронический эндоцервицит, бактериальный вагиноз, эндометрит, параметрит, кольпит. Наличие соматических заболеваний отмечено в 33 (41,3%) случаях, из них преобладали воспалительные заболевания, мочеполовой системы и дисбактериоз кишечника, что совпадает с данными литературы [П.Н .Веропотвелян; Б.М.Внецовский, Н.П.Веропотвелян и соавт., 2005; Н.И.Тихомирова, С.Б.Матвеев, О.Б.Шахова и соавт., 2004].
В настоящее времяі считается доказанной- роль микроорганизмов, передающихся половым путем: уреаплазмы, гарднереллы, вируса простого герпеса, микоплазмы, уреомикоплазмы, хламидии, в инициации неосложненной, как правило, амбулаторной гинекологической инфекции [В.В.Шаверская, А.Я.Сенчук, 2003]1. Обследование на атипичную флору было произведено методом ПЦР у всех больных. Положительный результат .исследования методом ПЦР на атипичную-флору определялся у 40 (50%) пациенток.
Чаще выявлялась смешанная инфекция у 33 (41,3%) больных (уреаплазмоз в сочетании с гарднереллезом, хламидиозом, микоплазмозом, простым герпесом). Кроме основного заболевания выявлено иммунодефицитное состояние организма 1-2 степени по "СОИС-технологии"- у 3 и даже туберкулез - у 1 пациентки, обратившихся по поводу ХНВЗОМТ, что указывает на трудность диагностики, а, следовательно, лечения этого контингента больных.
Среди 80 больных, только у 4 (5%) пациенток диагностировано одно заболевание, а у остальных - от 1 до 6 (в среднем 3±1,2) разнообразных сопутствующих заболеваний . Как видно из табл. 4, у большинства - 57 (71,3%) больных с ХНВЗОМТ имеется 2 -4 сопутствующих заболеваний, которые могут являться и фоновыми заболеваниями с утяжелением клинической картины болезни. Необходимо отметить, что обнаружение большого количества заболеваний, возможно, объясняется детальным обследованием и представляет собой весьма сложную задачу в лечении данного контингента больных.
Таким образом, клиническая картина у всех обследованных соответствовала II стадии воспалительных заболеваний органов малого таза. Выраженность симптомов до начала терапии составила 3,0±0,77 балла. Градации выраженности симптомов были следующими: 1-расценивалась как отсутствие симптомов, 2-как слабая выраженность, 3-умеренная выраженность и 4-выраженные симптомы ХНВЗОМТ.
Особенности клеточного состава крови у больных
Анализ результатов клинического анализа крови у больных с ХНВЗОМТ показал, что информативность данного исследования невысока: среди 80 обследуемых лейкоцитоз наблюдался у 18 (22,5%) больных и только у 6 (7,5%) больных этой группы наблюдался сдвиг лейкоцитарной формулы "влево". Примечание: - показатели, достоверно отличающиеся между группами (р 0,05).
У этих 18 пациенток среднее количество лейкоцитов в периферической крови до начала терапии составило 9,6±1,8х109/л. Среднее количество палочкоядерных форм лейкоцитов у этих пациенток до начала терапии составило 6,8+2,3%.
У всех 7 (8,8%о) пациенток с хронической интоксикацией установлена лейкопения. Среднее количество лейкоцитов в периферической крови до начала терапии составило 3,4+1,9x10%. Среднее количество палочкоядерных форм лейкоцитов до начала терапии составило 2,1+1,1%, что указывает на истощение миелоцитарного ростка костного мозга.
При анализе красной крови у 80 больных с ХНВЗОМТ у всех 7 пациенток с хронической интоксикацией отмечали гипохромную анемию легкой степени. Средние показатели до лечения составили: гемоглобин - 112,4+15,8 г/л, эритроциты 3,9±1,2х1012/л, тромбоциты - 175,4+16,8х109/л, что подтверждает наличие хронической интоксикации у пациенток. Это означает и истощение красного ростка костного мозга.
Показателем, сохранившим свою информативность, явились скорость оседания эритроцитов (СОЭ). Среди 80 больных у 68 (85%) пациенток с ХНВЗОМТ СОЭ была повышена (средние значения до начала терапии составили 18,3+4,9 мм/ч). При изучении состояния эндотоксин-антиэндотоксиновой защиты до лечения в зависимости от состояния миелоцитарного и красного ростков костного мозга были выявлены следующие особенности, (табл. 7 и 9). Наличие у пациенток в крови лейкоцитоза или лейкопении сопровождается высокими концентрациями ЛПС в кровотоке. Наиболее высокие концентрации ЭТ выявляются у пациенток с лейкопенией. Титры антиэндотоксиновых антител у больных с хронической интоксикацией значимо снижены на 37,7%, а у 12 пациенток с отсутствием сдвига лейкоформулы влево на 25,5% по сравнению с показателями нормы.
Концентрация ЛПС, титры антигликолипидных антител и резервы связывания крови у больных с ХНВЗОМТ в зависимости от показателя СОЭ периферической крови Такие изменения эндотоксин-антиэндотоксиновой защиты указывают на наличие лабораторных признаков эндотоксиновой агрессии. Высокие концентрации ЭТ в плазме крови в группах больных с лейкоцитозом со сдвигом лейкоформулы влево на фоне умеренно сниженных титров антигликолипидных антител указывают на хронический характер воспалительного заболевания или частые рецидивы. У 62 больных с ХНВЗОМТ выявлены нормальные показатели лейкоцитов в периферической крови, а концентрации ЛПС в кровотоке были повышены в 2 раза по сравнению с нормой и 2-3,5 раза по сравнению с группами пациенток, имеющих изменение в белой крови. Титры антигликолипидных и антиэшерихиозных антител соответствовали нормативным показателям.
Таким образом, избыточное количество кишечного ЛПС по показателям красной и белой крови приводит к изменению костного мозга и вторичному иммунодефициту у 25% больных с ХНВЗОМТ. Этот факт подтверждает способность ЭТ в избыточном количестве проявлять положительные и негативные свойства [В.Г.Лиходед, 1996].
Исследование клинического анализа мочи у больных с ХНВЗОМТ выявил воспалительный процесс в мочеполовой системе у 16 (22,5%) пациенток в виде наличия следов белка, лейкоцитов 5±0,9 в поле зрения, эритроцитов 2+1,2 в поле зрения.
Показатели концентрации липополисахарида кишечной микрофлоры, антиэндотоксинового и антибактериального иммунитета у больных хроническими неспецифическими воспалительными заболеваниями органов малого таза до лечения
При исследовании концентрации ЭТ в системном кровотоке у гинекологических больных с ХНВЗОМТ были получены следующие результаты (табл.10).
Как видно из табл. 10, у всех пациенток ЛПС в системном кровотоке определялся и был выше нормальных показателей (0-1 EU/мл). У 37 (46,25%) больных с ХНВЗОМТ ЭТ в сыворотке крови был выше нормы от 1,25 до 3 EU/мл. Более 50% обследуемых имели концентрацию кишечного ЛПС в системном кровотоке от 2,5 EU/мл до 8,2 EU/мл.
При исследовании гуморального звена АЭИ у больных с ХНВЗОМТ были получены следующие результаты . Из таблицы 11 видно, что титры AT к гликолипиду хемотипа Re и к ЛПС Е. coli 014 у больных с ХНВЗОМТ были сниженными по сравнению с показателями группы контроля, то есть, в этой группе отмечался абсолютный дефицит (истощение) гуморального звена АЭИ. Отсутствие реакции со стороны иммунной системы в ответ на избыток ЛПС свидетельствует о том, что ЭА носит хронический характер. Таблица Как следует из таблицы 12, показатели связывания ЭТ гранулоцитами разительно отличаются от группы контроля. Количество ЛПС-позитивных ПЯЛ почти в 2 раза уменьшается, а резервы связывания ЛПС гранулоцитами более чем 5 раз.
У больных с ХНВЗОМТ отмечаются четко выраженные признаки ослабления гранулоцитарного звена АЭИ. Таким образом, у пациенток с ХНВЗОМТ отмечается избыток ЭТ в системном кровотоке, снижение гуморального фактора и истощение гранулоцитарного звена АЭИ, что указывает на наличие всех трех признаков ЭА, которая носит хронический характер. Бактериальный набор антигенов при иммуноферментном анализе является косвенным серологическим методом определения концентрации AT к наиболее вероятным, на наш взгляд, микробным источникам развития ЭА. При анализе концентраций антител исследуемых антигенов мы попытались оценить состояние антибактериального иммунитета к грамотрицательным бактериям у гинекологических больных с ХНВЗОМТ (табл. 13).
Как видно из таблицы 13, у больных с ХНВЗОМТ до лечения значимо повышены концентрации AT к антигенам синегнойной палочки в 2 раза, протею в 3,7 раза и бактероидам в 4 раза по сравнению с показателями группы контроля. До лечения AT к синегнойной палочке повышены у 31, к протею - у 35, к бактероидам - у 43 и к клебсиеллам - у 17 пациенток. Следовательно, у больных с ХНВЗОМТ по показателям бактериальной панели могут быть определены этиологические факторы ЭА.
Известно, что дисбиотические изменения в организме, хронический стресс, бесконтрольное применение антибиотиков являются причиной развития ЭА [Бондаренко В.М., Лиходед В.Г., 1996; Яковлев М.Ю., 1993-2003]. Серологические признаки развития дисбактериоза кишечника и/или бактериального вагиноза, а также наличие иммунодефицитного состояния у гинекологических больных с ХНВЗОМТ.
Как видно из таблицы 14, у больных с ХНВЗОМТ отмечено значимое повышение концентрации AT к антигенам кандиды в 3,3 раза, что может быть следствием кандидозного дисбиоза и служить маркером вторичного иммунодефицита. Кроме того, значимое повышение концентрации AT к кишечной палочке в 3,2 раза и к бифидумбактериям в 2 раза, как мы предполагаем, является признаком нарушения проницаемости кишечного барьера, поскольку бифидумбактерии обладают высокой адгезивной активностью к эпителию слизистой толстой кишки и конкурентноспособны за место на нем с грамотрицательными бактериями. Такие изменения показателей были обнаружены у каждой третьей пациентки с ХНВЗОМТ.
Похожие диссертации на Эндотоксиновая агрессия и ее коррекция у больных с хроническими воспалительными гинекологическими заболеваниями
