Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы. Современные представления о проблеме генитального пролапса 10
1.1. Эпидемиология, этиология и патогенез генитального пролапса 10
1.2. Методы диагностики генитального пролапса 26
1.3. Хирургическое лечение генитального пролапса 29
ГЛАВА II. Программа, Контингент И Методы Исследования 41
2.1. Программа и контингент исследования 41
2.2. Методы исследования 43
2.2.1. Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование 47
2.2.2. Комплексное уродинамическое исследование 48
2.2.3. Молекулярно-генетический анализ гена GPIII а 49
2.2.4. Морфологическое исследование тазовой фасции и стенки влагалища 51
2.2.5. Методы хирургического лечения генитального пролапса 52
2.2.6. Методы статистической обработки 54
ГЛАВА III. Клинико-статистическая характеристика обследованных женщин 55
ГЛАВА IV. Результаты лабораторных и инструментальных исследований 84
4.1. Результаты двухмерного и трехмерного ультразвукового промежностного сканирования 84
4.2. Результаты комплексного уродинамического исследования 86
4.3. Результаты морфологического исследования стенки влагалища и тазовой фасции 88
4.4.Результаты молекулярно-генетического анализа гена GP Ша 95
ГЛАВА V. Хирургическая коррекция генитального пролапса и результаты лечения 101
ГЛАВА VI. Обсуждение результатов 121
Выводы 141
Практические рекомендации 142
Указатель литературы 143
Приложение 168
- Эпидемиология, этиология и патогенез генитального пролапса
- Хирургическое лечение генитального пролапса
- Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование
- Результаты двухмерного и трехмерного ультразвукового промежностного сканирования
Введение к работе
Опущение и выпадение внутренних половых органов (ОиВВПО) представляет собой не только медицинскую, но и серьезную социально — экономическую и психологическую проблему, существенно снижающую качество жизни женщины.
Разными авторами приводятся противоречивые эпидемиологические данные по ОиВВПО: от 8% [121] до 56,3 % [161] с возрастанием частоты до 80 % в постменопаузе [24]. Проблема усугубляется и тем, что не менее одной трети пациенток - женщины репродуктивного возраста [102].
На протяжении многих лет продолжаются исследования в этой области, но нет однозначного представления о факторах риска, этиологии и патогенезе заболевания. По мнению многих авторов, возникновение пролапса гениталий в репродуктивном возрасте обусловлено дисплазией соединительной ткани (ДСТ) [31, 201], малые формы которой встречаются с частотой от 26 до 80 % [66]. Частота генитального пролапса у женщин перименопаузального возраста с малыми формами ДСТ составляет всего 6,7%, увеличиваясь до 22,2 % - 25 % у женщин фертильного возраста [204, 72].
Ряд авторов свидетельствуют о роли молекул адгезии - интегринов, обеспечивающих межклеточные контакты, в генезе заболевания. Был исследован аллельный полиморфизм одного из генов, ответственных за выработку интегринов - гена GP Ша. Результаты выявили роль гомозиготного носительства аллеля Р1-А1 гена GP Ша, как предрасполагающего фактора развития ОиВВПО, что позволяет думать о генетической детерминированности процесса [24, 33].
Дискутируются вопросы, касающиеся необходимости проведения и информативности дополнительных методов исследования для оценки состояния тазового дна и выявления дефектов тазовой фасции. Данные
некоторых авторов [35, 160] демонстрируют высокую диагностическую ценность ультразвукового исследования (УЗИ). Между тем, L .Hoyte (2004) и Y.Hsu (2005) утверждают, что для точной оценки формы ОиВВПО и выявления дефектов тазовой фасции обязательно проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) [125, 126].
Несмотря на многочисленные исследования и разработки новых методов хирургической коррекции ОиВВПО и реконструкции тазового дна, ни одна из них не является универсальной. Высокая частота рецидивов, достигающая 58 % [222], обусловлена полиэтиологичностью заболевания, наличием заведомо несостоятельной соединительной ткани, недостаточной диагностикой, отсутствием патогенетического и дифференцированного подхода в выборе хирургического метода лечения. Неоднозначны мнения, касающиеся использования дополнительных материалов - сетчатых имплантатов - в лечении генитального пролапса, особенно у женщин репродуктивного возраста [128]. Все это является причиной непрекращающегося поиска оптимального метода хирургического лечения.
Таким образом, разноречивые мнения по вопросам этиологии и патогенеза заболевания, отсутствие четких алгоритмов диагностики, высокая частота рецидива генитального пролапса, отсутствие патогенетически обоснованного лечения и необходимость разработки и внедрения эффективных способов хирургической коррекции ОиВВПО определяют актуальность данного исследования.
Цель исследования: улучшить результаты хирургического лечения генитального пролапса с использованием метода экстраперитонеального неофасциогенеза с применением синтетического имплантата.
Задачи.
Оценить наиболее значимые факторы риска развития ОиВВПО.
Выявить взаимосвязь между морфологическими изменениями тазовой фасции и аллельной принадлежностью гена GP Ша.
Установить характерные клинические особенности течения генитального у пациенток с проявлениями ДСТ.
Оценить ближайшие и отдаленные результаты использования синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с ДСТ и без.
Разработать алгоритм дифференцированного подхода к использованию синтетических имплантатов при ОиВВПО у пациенток с проявлениями ДСТ и без.
Научная новизна работы.
В результате проведенного исследования получены новые данные о взаимосвязи наследственных факторов развития ОиВВПО и структурных изменений тазовой фасции и стенки влагалища.
Впервые введен и использован термин «неофасциогенез» в качестве патогенетического обоснования используемой хирургической методики.
Дополнен алгоритм диагностики и определены показания к дифференцированному использованию синтетических имплантатов при оперативном лечении пролапса гениталий.
На основании полученных результатов дано научное обоснование использования синтетических материалов при хирургической коррекции ОиВВПО у женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.
Практическая значимость.
Для практического здравоохранения предложены прогностические критерии результатов хирургического лечения ОиВВПО, основанные на
клиническом, генетическом и ультразвуковом обследовании пациенток, в том числе женщин с высоким риском развития рецидива заболевания.
Предложен комплекс предоперационного обследования и алгоритм дифференцированного подхода к использованию сетчатых имплантатов у пациенток с высоким риском развития рецидива ОиВВПО.
Разработана и внедрена в практическое здравоохранение модификация трансвагинальной установки синтетического имплантата (заявка на изобретение № 2008105403) для лечения ОиВВПО.
Внедрение в практическое здравоохранение.
Тактика обследования и хирургического лечения больных с ОиВВПО внедрена в практику гинекологических отделений городской клинической больницы № 64, городской клинической больницы №12, клинической больницы №85, 25 городского родильного дома, МД «ПРОЕКТ 2000», Центра планирования семьи и репродукции человека, некоммерческой организации «ГУТА-клиник».
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов, Международном конгрессе «XXI международный конгресс с курсом эндоскопии и роботохирургии. Технологии XXI века в гинекологии» (г. Москва, 2008); международном конгрессе «Новые технологии XXI века» (г. Бенидорм, 2007); по теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.
Положения, выносимые на защиту.
1. Основными факторами риска развития ОиВВПО являются
наследственная предрасположенность, акушерский травматизм, хроническое
повышение внутрибрюшного давления, наличие клинических признаков
ДСТ.
Для женщин с ДСТ характерна ранняя манифестация заболевания преимущественно в репродуктивном возрасте, «агрессивное» течение и развитие комбинированных и осложненных форм пролапса гениталий, напрямую зависящих от степени выраженности ДСТ.
Носительство аллеля Р1-А2 гена GP Ша является прогностически неблагоприятным признаком развития ОиВВПО, особенно в перименопаузальном возрасте.
Экстраперитонеальный неофасциогенез с использованием сетчатого имплантата является патогенетически обоснованным методом лечения ОиВВПО и позволяет повысить эффективность хирургического лечения у пациенток с заведомо несостоятельной соединительной тканью.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, приложения. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 33 рисунками.
Указатель литературы содержит 228 источников, из них на русском 39 и 189 - на иностранных языках.
Эпидемиология, этиология и патогенез генитального пролапса
Сведения о распространенности генитального пролапса противоречивы, т.к. большинство имеющихся данных основаны лишь на учете оперативных вмешательств по поводу заболевания. Так, согласно исследованиям отечественных авторов частота ОиВВПО среди гинекологических заболеваний составляет 28-38,9 % [1, 16]. В Египете, Иордании указывают цифры 34,1-56,3 % [161], в то время как другие исследователи приводят частоту генитального пролапса до 8% [153, 139] и 28% [102]. Несмотря на то, что проблема генитального пролапса беспокоит пациенток всех возрастных групп, распространенность значительно выше среди женщин старшего репродуктивного и перименопаузального возраста [1, 161]. По данным В.Е. Радзинского и соавт. (2003), среди женщин пожилого и старческого возраста частота пролапса гениталий возрастает до 50-80 % и, как правило, сочетается с различными урогенитальными нарушениями на фоне эстрогенного дефицита.
Но с другой стороны, отмечается «омоложение» рассматриваемой патологии. В последние годы отмечается тенденция к увеличению числа пациенток репродуктивного возраста. По мнению ряда авторов, возникновение пролапса гениталий в репродуктивном возрасте обусловлено слабостью соединительной ткани [31, 201], сопровождаясь при этом развитием более тяжелых III-IV стадий [45]. Частота генитального пролапса при малых формах ДСТ, составляя всего 6,7% у женщин перименопаузального возраста, повышается до 22,2 % - 25 % у женщин фертильного возраста [204, 72]. При более тяжелых проявлениях ДСТ -синдроме Элерса - Данлоса и синдроме Марфана, частота ОиВВПО составляет 75% и 33% соответственно [64].
Результаты крупных популяционных исследований по изучению расовых различий частоты ОиВВПО оказались неоднозначными C.A.Sewell et al. (2007) выявили преобладание генитального пролапса среди азиаток — в 68%, против 28% у женщин белой расы и 26% у чернокожих женщин [195]. Одновременно с тем приводятся данные о большей частоте ОиВВПО в сочетании с нарушениями функции тазовых органов среди белой расы, по сравнению с азиатскими женщинами [127], а результаты некоторых исследований свидетельствуют об отсутствии каких-либо расовых различий [170].
Анатомо-топографические особенности строения малого таза, общность кровоснабжения, иннервации, тесные функциональные связи позволяют рассматривать малый таз как единую многокомпонентную систему, где любые изменения влекут за собой дисфункцию и анатомические нарушения в смежных органах.
У 64 % пациенток с генитальным пролапсом отмечаются сочетанные симптомы [200]. По данным В.И.Краснопольского и соавт. (2000), пролапс гениталий и нарушения функции нижних мочевыводящих путей сочетались в 7,3% случаев [14]. Частота по результатам других авторов возрастала до 34-62% [99, 4]. При этом гиперактивность мочевого пузыря (ГМП) наблюдалась у 16-19% пациенток с ОиВВПО, частота стрессового недержания мочи (СНМ) достигала 40-47%, а смешанных форм - 76% [164, 21].
Другими частыми спутниками несостоятельности тазового дна являются нарушения функции прямой кишки. Частота проктологических нарушений при ОиВВПО варьирует от 20,2% - до 61 % [163]. При анальной инконтиненции недержание газов отмечается у 23 %, недержание кала - у 6% [107]. В структуре хронической констипации при ОиВВПО функциональные запоры составляют лишь 3,3 %; в то время как частота синдрома обструктивной дефекации возрастает до 12,3 %- 21,3% [132, 216]. При этом мнения о причинах формирования обструкции расходятся. Одни исследователи считают пластические операции на тазовом дне провоцирующим фактором к развитию хронической констипации, а обструктивную дефекацию после хирургического лечения - ятрогенным осложнением [189]. Другие отрицают возможную связь оперативного вмешательства с последующими нарушениями опорожнения кишечника [145].
На сегодняшний день многолетние дискуссии об этиологических аспектах и факторах риска ОиВВПО до сих пор не привели к единому консенсусу. Несомненно лишь то, что заболевание является полиэтиологичным и разногласия ученых касаются в основном доминирующей роли каждого из факторов. Выделяют несколько наиболее значимых предрасполагающих факторов: беременность, влагалищные роды, акушерский травматизм, гормональная недостаточность, хроническое повышение внутрибрюшного давления, несостоятельность соединительной ткани [123, 89].
Хирургическое лечение генитального пролапса
Частота оперативных вмешательств по поводу ОиВВПО варьирует от 0,8 до 2,07 в год на 1000 женщин репродуктивного возраста, увеличиваясь до 4,91, среди женщин старше 50 лет [158, 57]. У каждой женщины в течение жизни в 7-11% есть вероятность подвергнуться оперативному лечению по поводу генитального пролапса или недержания мочи [176].
Подходы к лечению ОиВВПО менялись в зависимости от предпочтения той или иной теории патогенеза, и, несмотря на великое множество модификаций (более 400), на сегодняшний день нет «золотого стандарта» хирургического лечения ОиВВПО [154].
Современные принципы оперативного вмешательства основаны на восстановлении правильных топографо-анатомических взаимоотношений с учетом уровня поражения поддерживающих структур (JOL.DeLancey, 1999) и устранении функциональных нарушений [86]. При этом отмечается необходимость обязательного выявления и одновременной коррекции всех дефектов тазового дна. В противном случае, устранение дефекта в одном отделе тазового дна может усилить нагрузку на «слабые» места других отделов, что чревато развитием пролапса de novo [186, 205].
Наряду со значительными техническими трудностями устранения недостаточности тазового дна, хирург нередко сталкивается с проблемами выбора наименее травматичного и эффективного метода оперативного вмешательства. Прогрессирующий характер заболевания приводит, по мере развития процесса, к усугублению функциональных нарушений, что обусловливает индивидуальный подход к выбору метода хирургической коррекции для каждой больной с учетом тяжести и формы пролапса, опыта хирурга [25].
Влагалищный доступ представляется наименее травматичным и безопасным, значительно легче переносится больными, не требует дорогостоящего эндоскопического оборудования и не имеет косметических дефектов, считают некоторые авторы [63, 36]. Это подтверждают и данные
Кохрейновского мета-анализа рандомизированных исследований, согласно которому влагалищный доступ, в сравнении с лапаротомным, сопровождался меньшим количеством осложнений и лучшей переносимостью. С другой стороны, преимуществ вагинальной хирургии перед лапароскопической, кроме уменьшения длительности операции, выявлено не было [134].
Наряду с этим C.Maher et al. (2004) приводят аналогичные по эффективности результаты крестцово-остистой фиксации влагалища вагинальным и промонтофиксации лапаротомным доступами, отмечая при этом большую эффективность, лучшую переносимость и меньшее количество осложнений при абдоминальном доступе [155].
Эпидемиологические исследования в США указывают, что на протяжении последних 10 лет влагалищная хирургия в лечении ОиВВПО стала занимать доминирующие позиции в сравнении с абдоминальным доступом [176, 57].
Дискутабельной остается целесообразность проведения гистерэктомии при хирургической коррекции ОиВВПО. Сохранение матки уменьшает риск развития эрозий при использовании инородных материалов, в то же время после коррекции ОиВВПО проведение при необходимости в последующем гистерэктомии может быть значительно затруднено.
На сегодняшний день нет убедительных результатов доказательной медицины, свидетельствующих об улучшении отдаленных результатов лечения ОиВВПО при проведении гистерэктомии [105].
Ряд исследований доказывает, что гистерэктомия, проведенная по поводу генитального пролапса, увеличивает риск развития ОиВВПО в дальнейшем в 4,3 раза. Формируется некий «порочный круг» -гистерэктомия, произведенная по поводу опущения и выпадения матки, в дальнейшем сама же способствует развитию других форм пролапса [53].
В то же время М. Neuman et al. (2007) не выявили увеличения частоты развития ОиВВПО в отдаленном периоде после гистерэктомии по сравнению с женщинами с сохраненной маткой [166].
Малая травматичность, доступность и простота выполнения передней и задней кольпоррафии с леваторопластикой при цисто- и ректоцеле привлекают внимание многих хирургов к данной методике, хотя риск рецидива при этом может достигать 65,4% - 75 % [215, 108]. Это связано, как предполагают исследователи [58], с устранением только центральных дефектов фасции. При наличии же множественных разрывов фасции, состояние не устраненных дефектов может усугубляться и способствовать развитию рецидива.
Подобный подход находит отражение в применении хирургических методик, направленных именно на устранение дефектов тазовой фасции. Выявление и коррекция всех дефектов пузырно-влагалищной фасции значительно увеличивает эффективность операции даже в условиях «слабой» соединительной ткани без применения инородных материалов [169]. Кроме того, правильно выполненная реконструкция дефектов тазовой фасции позволяет устранить не только опущение тазовых органов, но и ликвидировать сопутствующее СНМ, связанное с гипермобильностью уретры.
Авторы указывают на высокую эффективность лечения ОиВВПО подобными методиками при наблюдении в течение 6 месяцев - 91,6 - 98 % [225, 217]. Однако при этом ряд исследователей отмечали и высокую частоту осложнений - от 14 до 37% [225, 157]. Данные же по отдаленным результатам реконструкции тазовой фасции на сегодняшний день отсутствуют, так же как и рандомизированные исследования по сравнению эффективности восстановления фасции вагинальным и лапароскопическим путем.
Двухмерное и трехмерное ультразвуковое промежностное сканирование
Сонографическое исследование проводили в клинико-диагностическом отделении МД «ПРОЕКТ 2000» на аппарате «SIEMENS G50», а также в научно-консультативном отделении МОНИИАГ с использованием ультразвуковой аппаратуры «ACUSON» с трансвагинальным (7 и 7,5 МГц) датчиком. Дополнительную трехмерную реконструкцию промежности проводили на аппарате «Voluson - 730» австрийской фирмы «Kredzteghnik» при промежностном сканировании по разработанной в МОНИИАГе методике [35].
Всем пациенткам проводили влагалищное и промежностное сканирование. Кроме выявления гинекологической патологии со стороны матки и придатков, оценивали состояние тазового дна и органов, вовлеченных в грыжевой мешок, нижних мочевыводящих путей. Для этого определяли следующие ультразвуковые параметры: величину уретровезикального угла в покое и его отклонение при напряжении, оценивали состояние мышц тазового дна, наличие диастаза между пучками мышцы, поднимающей задний проход, цистоцеле, ректоцеле и энтероцеле. Кроме того, определяли форму цистоцеле, косвенно свидетельствующую о дефектах лобково-шеечной порции тазовой фасции - в виде «песочных часов» и «треугольной» формы [35]. При трехмерной реконструкции оценивали состояние слизистой, диаметр и площадь сечения мочеиспускательного канала на поперечном срезе в проксимальном отделе, ширину и площадь сечения внутреннего «сфинктера» уретры.
Уродинамические исследования проводили пациенткам с нарушениями мочеиспускания после исключения инфекционно-воспалительных заболеваний нижних мочевыводящих путей. Исследования проводили на аппаратах «UroScreen» фирмы «TIC Medizintechnik» (Германия) на базе Перинатального Медицинского Центра («МД ПРОЕКТ 2000») и «MMS Family 2000» (Голландия) в уродинамической лаборатории ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий (зав. лабораторией В.В. Ромих).
Уродинамические исследования включали: урофлоуметрию, позволяющую оценить скорость и время опорожнения мочевого пузыря, и судить, таким образом, о тонусе детрузора и состоянии замыкательного аппарата уретры; цистометрию (в фазу накопления и опорожнения) с регистрацией колебаний внутрипузырного, внутрибрюшного и детрузорного давлений, профилометрию с определением функциональной длины уретры, максимального давления уретры и максимального закрытия уретры.
Молекулярно - генетический анализ проводился в диагностической лаборатории ООО «Диасан» (лицензия № 16552/8011).
Забор материала.
Материалом для анализа являлась периферическая кровь. Каплю крови выдавливали на бумажный фильтр, чтобы получилось пятно диаметром 1-1,5 см. Фильтр с влажным кровяным пятном полностью высушивался под настольной лампой на расстоянии 20 см (примерно 15 минут). Сухой бумажный фильтр помещался в бумажный конверт и хранился при комнатной температуре до проведения исследования.
Постановка полимеразной цепной реакции. Анализ проводился в два этапа. 1 этап. Приготовление супермикса. В одноразовых перчатках чистыми ножницами вырезался кусочек пятна крови размером 2мм на 1,5 мм и вносился в соответствующую амплификационную пробирку, используя пинцет.
Компоненты, входящие в состав супермикса (табл.2): 1. вода деионизованная 2. ПЦР-буфер З.дНТФ 4. праймеры (смесь специфических олигонуклеотидов) 5. полимераза (разведённая до 1ед/мкл);
Результаты двухмерного и трехмерного ультразвукового промежностного сканирования
Данные ультразвукового исследования, проведенного 25 пациенткам (38,5%), представлены в таблице 19.
Средняя анатомическая длина уретры составляла 2,3±1,2 см; ширина уретры в проксимальном отделе - 0,6±0,2см. Дислокация уретро-везикального сегмента при двухмерном сканировании характеризовалась: расширением мочеиспускательного канала в проксимальном отделе в покое, величиной отклонения продольной оси уретры от вертикальной оси тела более 23 (угол а) в покое. Гипермобильность уретры определялась отсутствием анатомических изменений шейки мочевого пузыря и уретры в покое, ротацией угла а при нагрузке более 20. Дислокация гипермобильность уретры были обнаружены почти у каждой второй женщины. Различий между группами по величине этих параметров не отмечалось, но значения были несколько выше в I группе. Недостаточность внутреннего сфинктера уретры была установлена у 15 % женщин при трехмерной реконструкции УЗИ без достоверных отличий между группами. За норму принимали величину 0,74 [35]. При этом была отмечена прямая сильная корреляция с клиническими признаками стрессового недержания мочи (г=0,75; р=0,03).
Интересным является выявление цистоцеле в виде «треугольника» или «песочных часов», косвенно свидетельствующих о наличии паравагинальных дефектов в лобково-шеечной порции тазовой фасции [35]. Подобные УЗИ признаки дефектов тазовой фасции были обнаружены в 30 % и 26,7 % в I и II группах соответственно. Более того, в последующем была обнаружена прямая корреляция установленных по УЗИ дефектов тазовой фасции с интраоперационным определением паравагинальных дефектов (г = 0,42; р 0,001). Достоверно больше была величина диастаза между ножками т. levator ani во II группе и достигала почти 2 см (1,9±0,6), в то время как в I группе средняя величина соответствовала 1Д±0,8 см. Измерение m.bulbocavernosus продемонстрировало признаки несостоятельности мышц j тазового дна у женщин с клиническими признаками ДСТ - отмечали более выраженное истончение мышцы по сравнению с показателями контрольной группы.
Таким образом, УЗИ выявило без достоверных различий между группами следующие особенности обследованных женщин: незначительное уменьшение длины уретры, высокую частоту дислокации и гипермобильности уретры, сфинктерную недостаточность, подтвержденную клиническими проявлениями стрессового недержания мочи (г=0,75; р=0,03). Характерными для пациенток II группы являлись: достоверно большая величина диастаза между ножками m. levator ani и истончение m.bulbocavemosus. Учитывая достоверную зависимость обнаруженных на УЗИ косвенных признаков дефектов тазовой фасции и результатов интраоперационного их определения, данные признаки могут быть использованы для дооперационной диагностики дефектов лобково-шеечной фасции при ОиВВПО.
Обязательным условием проведения КУДИ являлось отсутствие воспалительного процесса нижних мочевыводящих путей. Исследование было проведено до операции 22 пациенткам (33,8 %), имевшим различные нарушения мочеиспускания: по 11 человек из каждой группы.
Из данных, представленных в таблице 20, видно, что наиболее частыми уродинамическими признаками являлось нарушение замыкательной функции уретры в виде уменьшения функциональной длины уретры, снижения максимального давления уретры и максимального давления закрытия уретры с преобладанием в группе пациенток с ДСТ. Выявленные уродинамические признаки прямо коррелировали с клиническими проявлениями СНМ (г=0,43; р 0,001). В одном случае при обнаружении уродинамических признаков ло СНМ de novo. Нейрогенные нарушения, зарегистрированные в виде гиперактивности детрузора и нестабильности СНМ при отсутствии жалоб, после проведения хирургической коррекции ОиВВПО возникло СНМ de novo.
Нейрогенные нарушения, зарегистрированные в виде гиперактивности детрузора и нестабильности уретры отмечали у каждой пятой пациентки в I группе и у каждой третьей - во П.
