Введение к работе
Актуальность проблемы
Преждевременное телархе (ПТ) – развитие молочных желез при отсутствии других вторичных половых признаков и менструаций у девочек в возрасте до 7 - 8 лет (Е.А. Богданова, 2000; И.И. Дедов и соавт., 2002; В.Ф. Коколина, 2005; Ю.А. Гуркин, 2009; Вольф А.С., Миттаг Ю.З., 2004; Stanhope R., Traggiai C. et al., 2004). При ПТ у девочек обозначается одно- или двухстороннее увеличение молочных желез в возрасте, который на 2,5 и более стандартных отклонения (2,5SD или s) ниже среднего возраста их появления в популяции здоровых детей (Е.В. Уварова, 2008; В.И. Кулаков и соавт., 2009). ПТ относится к периферическому (ложному) гонадолибериннезависимому изосексуальному преждевременному половому созреванию (Е.В. Уварова, И.П. Белоконь, 2006; В.И. Кулаков и соавт., 2009; Stanhope R., Traggiai C.et al., 2004).
В настоящее время в большинстве стран мира половое созревание расценивается преждевременным при наличии любых его признаков у девочек белой расы до 7 лет и негроидной расы до 6 лет жизни (И.И. Дедов и соавт., 2002; В.И. Кулаков и соавт., 2009; Е.В. Уварова, 2009; Quigley C.A., 1997; Herter L. Det al., 2002; J.K.H. Wales et al., 2003). Доля девочек с отклонениями или заболеваниями молочных желез составляет 5-12%, при этом частота ПТ в 2–3 раза превышает частоту истинных форм преждевременного полового развития (ППР) и встречается у 1% девочек в возрасте до 3 лет (Е.В. Уварова, 2008; Ю.А. Гуркин, 2009; Кулаков и соавт., 2009).
Патогенез ПТ остается дискутабельным. Полагают, что основной причиной ПТ является постоянно повышенная секреторная активность яичников (Е.В. Уварова, И.П. Белоконь, 2006; В.И. Кулаков и соавт., 2009; Bidlingmaier F. et al., 1974; Wang C. et al., 1990; Ли П., 1999; Carpenter M.D. et al., 2000; Reed Larsen P. et al., 2002). Периодические выбросы эстрогенов или повышенная чувствительность молочных желез к эстрогенам также могут вызывать ПТ (П. Сольский, С.И. Регеда, 2002; Ю.А. Гуркин, 2009; Wilkins L., 1961; J.K.H. Wales et al., 2003). При ПТ выявлены эпизодические всплески секреции фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) и эстрадиола (Е2) на фоне допубертатного уровня лютеинизирующего гормона (ЛГ), что может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациенток (И.И. Дедов и соавт., 2002; Е.В. Уварова, 2009; В.И. Кулаков, 2009; Mastorakos G.,1997; Quigley C.A., Pescovitz O.H.,1997; J.K.H. Wales et al., 2003). Не исключена и роль пролактина (Kelly P.A. et al., 2003). Молочные железы, являясь органами–мишеням для действия различных гормонов, реагируют на любое нарушение гормонального баланса изменением объема и структуры (А.Б. Ильин, С.В. Бескровный, 2000; Йен С.С.К., Джаффе Р.Б.,1998; Gruber C. J. et al., 2003; Stanhope R., Traggiai C. et al., 2004). Предполагается, что ПТ связано с кратковременной активацией нейроэндокринных звеньев в ответ на профилактические прививки, перенесенные вирусные инфекции и т.д. (Е.М. Вихляева, 2004; Озерская И.А. и соавт., 2007; Дж. Берек и соавт., 2002; Quigley C. А. et al., 1987; Kelly P.A. et al., 2002; Daniel M.C. et al., 2002).
При ПТ отмечается увеличение объема молочных желез, как правило, не превышающее 2 стадии развития (Ма2) по Таnner, отсутствует развитие сосков, не появляется половое оволосение и признаки эстрогенизации наружных и внутренних половых органов (Е.В. Уварова, 2008; Ю.А. Гуркин, 2009; Mastorakos G. et al., 1997; Quigley C.A. et al., 1997; Stanhope R., Traggiai C.et al., 2004). Молочная железа на этой стадии развития представлена в основном клетками жировой ткани, пронизанной тонкой сетью стромальных элементов и большим количеством микрососудов и окружающих их нейронов. Именно поэтому усиление васкуляризации и отека, сопровождающее пролиферацию протоков, стромального и жирового комплекса, вызывает у девочек чувство распирания и боли (масталгия или мастодиния) в молочных железах. ПТ в 10% случаев трансформируется в истинное ППР (Уварова, 2008).
В современных международных рекомендациях отсутствуют доказательные данные, подтверждающие целесообразность медикаментозного лечения при идиопатическом ПТ. Предлагается ежегодное наблюдение и временное воздержание от прививок у девочек с ПТ (Quigley C. А. et al., 1987; Kelly P.A. et al., 2002; Daniel M.C. et al., 2002). Однако у многих девочек увеличение объема сопровождается болевыми ощущениями в молочных железах, вызывающими нарушение сна, повышенную возбудимость и развитие психопатических реакций (Е.В. Уварова, 2008; Ю.А. Гуркин, 2009). Проблема масталгии у девочек с ПТ чрезвычайно актуальна, однако лечебные мероприятия не предусмотрены (Е.В. Уварова, 2008).
Не следует также забывать, что полная форма ППР может дебютировать с ПТ, а пациентки с ПТ представляют более легкую, чем ППР, патологию полового развития (Е.В. Уварова, 2008; Ng S.M., Kumar Y., Cody D. et al. , 2003). Нельзя исключить и единый генез развития ПТ и ППР, а нестабильность гонадотропной регуляции в детском возрасте может привести к прогрессированию полового развития у 10% пациентов. Поэтому изучение аспектов патогенеза, диагностики, диспансеризации и лечения девочек с ПТ имеет актуальное значение и лежит в основе профилактики раннего возникновения нарушений полового развития и заболеваний молочных желез.
Цель исследования: разработать принципы диагностики и дифференциальной диагностики различных вариантов ПТ и создать патогенетически обоснованную систему коррекции этой патологи
Задачи исследования:
1. Изучить анамнестические данные и клинические проявления различных вариантов ПТ.
2. Оценить функциональное состояние репродуктивной системы и гормонального баланса при различных вариантах ПТ.
3. Изучить особенности физического и полового развития обследованных девочек.
4. Определить состояние вегетативного статуса и систем адаптации при различных вариантах ПТ.
5. Выявить особенности психоэмоционального статуса у обследованных девочек.
6. На основании проведенных исследований разработать патогенетически обоснованную систему коррекции изучаемой патологии.
Научная новизна исследования
1. Впервые выявлены и описаны два варианта возникновения и клинического течения ПТ.
2. Впервые установлены различные патогенетические механизмы возникновения ПТ. Установлено, что при отягощенном течении антенатального периода у девочек (I вариант) симптомы ПТ проявляется рано от грудного возраста до 3 лет, на фоне эстрогенного влияния. При наличии патологических состояний в детском возрасте в виде частых простудных и инфекционных заболеваний (II вариант) проявление ПТ отмечаются в возрасте от 4 до 6 лет на фоне повышенной секреции кортизола и пролактина.
3. Впервые определены физиологические и патофизиологические аспекты неспецифической резистентности при ПТ. Установлены характерные признаки дезадаптации, которые целесообразно корригировать путем комплексной адаптационной терапии (витаминоминеральные препараты, фитопрепараты). На фоне предлагаемой терапии у пациенток отчетливо улучшаются гормональные параметры и восстанавлиется вегетативное равновесие.
4. Впервые установлена возможность дифференциальной диагностики различных форм ПТ.
5. Разработан комплексный метод общей коррекции ПТ и дифференцированная методика лечения каждого варианта ПТ.
Практическая значимость
На основании клинических данных и результатов дополнительного исследования девочек:
1. Установлены клинико-диагностические критерии дифференциальной оценки ПТ.
2. Выявлено, что гормональный статус различен при различных вариантах ПТ.
3. Установлены специфические особенности адаптационных реакций, вегетативного тонуса и вегетативной реактивности при разном течение ПТ.
4. На основании изучения клинико-лабораторных данных, комплексной оценки вегетативного, гормонального и психоэмоционального статусов разработаны общие принципы профилактики и алгоритм терапии различных вариантов ПТ.
5. Подтверждена эффективность предложенной комплексной терапии девочек с ПТ.
Внедрение в практику
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону. Метод комплексной адаптационной коррекции при ПТ используется в работе кафедры акушерства и гинекологии №2 и кафедры поликлинической педиатрии Ростовского государственного медицинского университета и кабинета детской и подростковой гинекологии МЛПУЗ «Детская городская поликлиника №45» г. Ростова-на-Дону. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии №2 и поликлинической педиатрии Рост ГМУ.
Формы внедрения. Результаты исследований оформлены в виде журнальных статей и сообщений на конференциях.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Выявлены две патогенетические формы ПТ.
2. Возраст манифестации и клиническое течение различных форм ПТ различно.
3. Оценка гормонального статуса у девочек с ПТ при I варианте течения свидетельствует о превалировании эстрогенного влияния, а при II варианте – преимущественном воздействии кортизола и пролактина.
4. Физическое развитие при разных формах ПТ различно. При I варианте течения ПТ выявлены выраженные нарушения темпов антропометрического развития: тенденция к повышению массы тела, умеренно дисгармоничное и гетерохронное физическое развитие, у 13, 3% пациенток костный возраст был выше календарного. При II варианте отмечалось гармоничное физическое развитие и соответствие костного возраста календарному.
5. При ПТ в обеих группах имеют место выраженные отклонения систем адаптации и психоэмоционального статуса.
6. Предложенная терапия и дифференцированная коррекция эффективны при лечении девочек с ПТ.
Апробация работы
Основные положения работы представлены и обсуждены на 61-65 Итоговых научных конференциях молодых ученых Рост ГМУ; IV съезде акушеров-гинекологов России, Москва, 2008; на научно-практической конференции «Проблемы репродуктивного здоровья женщин», 2008, Ростов-на-Дону; научно-практической конференции «Ранние сроки беременности. Профилактика репродуктивных потерь», 2009, Ростов-на-Дону; V Научной сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95-летию высшего медицинского образоания на Дону и 80-летию Рост ГМУ.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 1 статья в рецензируемом ВАК журнале.
Автор принимала участие в выполнении всех подготовительных и основных этапов работы. Лично автором выполнен набор материала, анализ состояния вопроса по данным современной литературы и анализ полученных результатов.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ
