Введение к работе
Актуальность проблемы
Последние десятилетия во многих странах мира характеризуются ростом гормонозависимой патологии репродуктивных органов, в том числе частоты миомы матки (ММ) и гиперпластических процессов эндометрия (ГПЭ), с увеличением при этом доли больных раннего репродуктивного и менопаузального возрастов. Проблема нарастания заболеваемости ММ у больных репродуктивного возраста рассматривается, прежде всего, с позиций сохранения детородной функции и сочетания ММ с беременностью, а у женщин перименопаузального возраста - с риском развития ГПЭ, предрака и рака эндометрия (РЭ) (Вихляева Е.М., 2000; Берштейн Л.М., 2001; Сидорова И.С., 2001;. Тихомиров А.Л, 2006; Ашрафян Л.А.,2004, 2007; Akhmedkhanov А., 2001; Toniolo Р, 2001; Brooks S. Е., 2004).
Особое место занимает проблема быстрорастущей ММ (БММ), что обусловлено высокой вероятностью её выявления во всех возрастных периодах, возможностью сочетания с ГПЭ, предраком и РЭ, опухолями яичников, а также трансформации в лейомиосаркому. Выполнение неадекватного объёма операции в таких случаях значительно ухудшает прогноз заболевания (Бох-ман Я.В. и соавт., 1996; Сидорова И.С., 2003; Лазарева Н.И. и соавт., 2003; Called L. F., 2000).
Раннее выявление гиперпластических процессов (ГПП) матки, направленность дальнейшего их развития остается сложной и не во всем решенной проблемой. По оценке экспертов ВОЗ, в настоящее время отсутствуют надежные программы скрининга предопухолевой и опухолевой патологии тела матки и яичников, с помощью которых удалось бы доказать возможность снижения заболеваемости и смертности от этой причины. Показатели активного выявления указанных заболеваний в РФ остаются низкими и неадекватными современным возможностям медицины и свидетельствуют о настоятельной необходимости усовершенствования существующих и разработки новых скрининговых программ (Мерабишвили В.М., 2003; Ашрафян Л.А., 2004).
Именно «активный поиск» пациенток с доклиническими формами болезни (т.е. выявление её в «группах риска») рас-
сматривается на сегодняшний день в качестве одного из наиболее эффективных способов вторичной профилактики патологии мио - эндометрия.
Считается, что диагностические мероприятия могут быть успешными, если они начинаются своевременно, с использованием патогенетически обоснованных методик (Бохман Я.В., 1987). Особое место в патогенезе предопухолевых и опухолевых процессов в настоящее время отводится последствиям окислительного повреждения липидов и белков, увеличению продукции активных форм кислорода (АФК), накоплению токсических веществ в тканях и развитию оксидативного стресса (ОС) (Аль-дебель М.М. и соавт., 2002; Фролова М.Ю., 2003; Дубинина Е.Е., 2006; Yim М. В. et al., 2000). При ОС не бывает изолированного повреждения белков, липидов и нуклеиновых кислот, так как между ними существует тесное структурно-функциональное взаимодействие. Ранними маркёрами формирующейся свободнорадикальной патологии являются вторичные продукты ПОЛ, в частности малоновый диальдегид (МДА), а при окислительной модификации белков (ОМБ) - появление в составе молекулы карбонильных групп (КГБ) (Фролова М.Ю., 2003).
В немногочисленных работах, посвященных изучению ПОЛ и ОМБ при акушерской и гинекологической патологии, объектом исследования чаще всего была сыворотка крови (СК). Исследований, касающихся содержания маркёров ОС в эндо-метриальном секрете (ЭС) или менструальных выделениях (MB) - биологических жидкостях (БЖ), оттекающих непосредственно от патологически измененной матки, в научной литературе практически нет. Между тем идентификация указанных маркёров в ЭС и MB в диагностическом отношении оказалась эффективнее, чем в СК, где их содержание отличалось вариабельностью.
Несмотря на определенный прогресс в изучении данной проблемы, остается много спорных вопросов о роли АФК в патогенезе ММ и ГПЭ, что подтверждает необходимость продолжения исследований в этом отношении.
Принципиально новым научным направлением является учение о функциональной морфологии БЖ, оценке процесса её
самоорганизации (метод клиновидной дегидратации). Микроскопическая картина высушенной в стандартных условиях капли (фации) характерна для каждого вида БЖ человека, связана с особенностями течения физиологических и патологических процессов в организме, позволяет получить интегральную оценку как локального, так и системного гомеостаза (Шабалин В.Н., Шатохина С.Н., 1999; 2000, 2004). Предлагаемый диагностический подход открывает возможность одновременного проведения (и, прежде всего в амбулаторных условиях) биохимического, цитологического и кристаллографического методов исследования.
Цель исследования: разработать новый способ диагностики гиперпластических процессов тела матки на основе структурного анализа эндометриального секрета, менструальных выделений и идентификации в них продуктов оксидативного стресса. Задачи исследования:
Изучить и оценить показатели заболеваемости, возрастные и клинические особенности больных миомой матки на территории Астраханской области за период с 1997 по 2006 гг.
Оценить состояние системы антиоксидантной защиты у больных с патологией матки путем определения показателей общей антиокислительной и каталазной активности периферической крови, эндометриального секрета и менструальных выделений.
Определить содержание вторичного продукта перекис-ного окисления липидов - малонового диальдегида в эндомет-риальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия как одного из биохимических маркёров развития данной патологии различной степени выраженности.
Оценить показатели окислительной модификации белков (карбонильных групп) в эндометриальном секрете и менструальных выделениях больных миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, сопоставить их с клиническими особенностями заболевания.
Изучить с помощью метода клиновидной дегидратации микроскопические особенности процесса самоорганизации эндометриального секрета и менструальных выделений больных
миомой матки и гиперпластическими процессами эндометрия, определить возможность использования данного метода для ранней диагностики рассматриваемой патологии.
б.Объективизировать подход к определению размеров миомы матки и темпов её роста, используя усовершенствованную математическую формулу расчёта показателей трансвагинальной эхографии.
Разработать комбинированный подход к диагностике быстрорастущей миомы матки и сопутствующей ей патологии эндометрия путем определения структурных особенностей эн-дометриального секрета, менструальных выделений и идентификации в них вторичных продуктов перекисного окисления липидов и белков.
Дать клиническую оценку эффективности выявления гиперпластических процессов матки с учётом морфоструктур-ных особенностей и содержания маркёров оксидативного стресса в эндометриальном секрете и менструальных выделениях.
Научная новизна полученных результатов
Впервые для ранней диагностики ММ и ГПЭ в качестве исследуемого материала были использованы малые объёмы ЭС и MB, оттекающие непосредственно от патологически измененного органа.
У больных ГПП матки в ЭС (MB) определена активность некоторых ферментов АОЗ ( патент РФ на изобретение № 2327164).
Впервые доказана возможность идентификации в ЭС и MB продуктов ОС (МДА и КГБ) и использования их в качестве маркёров формирования рассматриваемой патологии.
Предложен впервые комбинированный подход к диагностике БММ, основанный на определении её объёма с использованием модифицированной формулы и уровня МДА в ЭС (патент РФ на изобретение № 2332167).
Впервые предложен способ диагностики патологии эндометрия у больных ММ, основанный на определении маркёров окислительной модификации белков (карбонильных групп белков) в ЭС и MB (патент РФ на изобретение №2334987).
Для выявления ГПЭ впервые предложено проведение структурного анализа ЭС, MB и описано три морфотипа фаций:
радиальный, смешанный и трехлучевой. Показано, что патогно-моничным маркером выраженности патологии эндометрия является уменьшение площади радиальных при одновременном нарастании площади трехлучевых трещин (патент РФ на изобретение № 2290639).
Научно-практическая значимость работы определяется актуальностью поставленных задач как для достижения научно-практических целей, так и с позиции нового методического подхода, использованного для их решения.
Разработано новое направление, апробирован и внедрен в клиническую практику комбинированный клинико-лабораторный способ доклинической диагностики патологических процессов матки. Для выявления ГПП матки доказана высокая диагностическая информативность исследования ЭС и MB - БЖ, оттекающих непосредственно от опухолевоизмененного органа. Представленный подход позволяет проводить одновременно биохимические, цитологические и кристаллографические методы исследования. В диагностическом отношении это оказалось эффективнее, чем выявление указанных маркёров в СК, где их показатели отличались значительной вариабельностью.
Определен ряд объективных критериев, позволяющих уточнить особенности развития рассматриваемой патологии. Так, для оценки темпов роста ММ предложена усовершенствованная математическая модель расчёта её объёма, представлены результаты содержания продуктов перекисного окисления биомолекул - МДА и КГБ в исследуемых БЖ, морфоструктурные особенности фаций (классификация типов фаций ЭС), указывающие на тяжесть формирующейся патологии матки. Важной особенностью предлагаемого комбинированного способа диагностики является неинвазивность и атравматичность забора исследуемого материала, возможность его многократного выполнения для динамической оценки состояния эндометрия в условиях женских консультаций, проведение анализов силами лабораторий лечебно - профилактических учреждений. Основные положения, выносимые на защиту
1 .Клинико-патогистологические особенности больных гиперпластическими процессами матки коррелируют с содержанием маркёров оксидативного стресса - карбонильными группа-
ми белков и малоновым диальдегидом в эндометриальном секрете и менструальных выделениях.
2.Микроскопическое исследование строения фаций эндо-метриального секрета и менструальных выделений позволяет оценить степень выраженности гиперпластических процессов матки.
3. Разработанный комбинированный подход (включающий математическую оценку ультразвуковых параметров матки, маркёров оксидативного стресса, морфоструктурных особенностей эндометриального секрета и менструальных выделений) может быть использован для раннего выявления формирующейся патологии тела матки (в том числе и быстрорастущей миомы).
Апробация диссертации и публикации
Результаты исследования доложены на IX Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (г. Волгоград, 2004 г.), X Поволжской конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (г. Саратов, 2005 г.), XI Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин и его значение в решении демографических проблем» (г. Астрахань, 2007 г.), заседаниях областного общества акушеров-гинекологов (г. Астрахань, июнь 2007 г., 2008 г.), на итоговой конференции ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Росздрава (ноябрь, 2007 г.), VIII Международном салоне инноваций и инвестиций (г. Москва, 2008 г.), XII Поволжской конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщины» (г. Волгоград, 2008 г.), VI Международной конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины» (г. Астрахань, 2008).
Основные результаты исследования отражены в 52 печатных работах, патентах на изобретения (из которых 4 - по ранней диагностике ГПП матки и 3 - по их формированию при наличии сочетанной патологии гениталий, в том числе и при наличии опухолей яичников); предложенный комбинированный подход для ранней диагностики ГПП матки и опухолей яичников удостоен серебряной награды VIII Международного салона инноваций и инвестиций (Москва, 2008 г).
Внедрение результатов исследования
Предлагаемый комбинированный подход по диагностике ГПП матки включен в учебный процесс кафедр онкологии, акушерства и гинекологии ГОУ ВПО ЛГМА Росздрава и в работу различных учреждений практического здравоохранения г. Астрахани: женские консультации, гинекологические и онкогине-кологические стационары (областной перинатальный центр, областной онкологический диспансер, МУЗ V городская больница, КБ № 2 ЮОМЦ Росздрава).
Объём и структура диссертации
Диссертация изложена на 287 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 2 глав, содержащих результаты собственных исследований, их обсуждения, выводы, практические рекомендации и приложения. Работа иллюстрирована 51 таблицей и 119 рисунками. Библиография содержит 483 литературных источника, из них - 315 отечественных и 170 зарубежных авторов.
