Введение к работе
Актуальность темы. В каждой программе ЭКО-ПЭ отбор пациенток для гиперстимуляции, являющейся одним из важных звеньев этого метода лечения бесплодия, представляет собой важную проблему по трем причинам: 1. Отбор так называемых "poor responders" - пациенток, резистентных к терапии обычными дозами препаратов. Необходимость такого отбора до начала терапии диктуется высокой стоимостью препаратов, применяемых для гиперстимуляции, и в связи с этим нежелательностью применения пробных курсов терапии. 2. Отбор пациенток с гиперчувствительностью к обычным дозам препаратов для гиперстимуляции и риском возникновения потенциального опасного для жизни состояния - синдрома гиперстимуляции II и III степени, развивающегося в 4-23% всех циклов терапии. 3. Выбор надлежащей дозировки препарата в схеме гиперстимуляции для получения оптимального числа яйцеклеток (не более 9).
Поиску прогностических факторов для подобного отбора пациенток, прогнозированию исхода лечения, повышению эффективности терапии уделяется пристальное внимание (Аншина М.В., 1989).
В многочисленных работах указывается влияние возраста (Grosignani & Ragni, 1994, Segal & Casper, 1990), наличия аутоантител (Tung & Teuscher, 1995), латентной формы преждевременного истощения яичников (Tanbo et al., 1990), анатомических особенностей строения внутренних половых органов, в том числе "замороженного таза" (Imoedemhe, 1988), кист яичников (Thatcher et al., 1989), ожирения (Grosignani, 1994), курения на исход лечения. Непросто выделить единственный фактор, определяющий успех той или иной схемы стимуляции.
Пурификация в 1985 году ингибина-гликопротеина семейства трансформирующего фактора роста В (TGF-B) привело к целой серии исследований, посвященных использованию этого гормона в виде индекса прогноза (McLachlan et al., 1986, Buckler et al., 1991, Burger, 1993, Porchet et al., 1994). Однако, полученные данные были противоречивы, что связано, очевидно, с различием методов определения этого гормона в плазме крови (радиологический, биологический, иммунологический). В связи с разработкой в последние 3 года метода ELISA (Enzym-Linked-Sorbent-Immunoassay) для определения уровня ингибина, его относительной простотой и надежностью, появились новые перспективы для использования уровня ингибина в плазме крови в качестве прогностического индекса при отборе пациенток для терапии методом ЭКО-ПЭ.
Еще одной немаловажной проблемой не только технологии методов вспомогательной репродукции, но и терапии бесплодия в целом является проблема исследования канцерогенного эффекта препаратов, применяемых для лечения бесплодия, индукции овуляции и гиперстимуляции. Этой теме в последнее время посвящается возрастающее число работ в связи с расширением показаний для ЭКО-ПЭ, внедрением метода микроинъекций. Большинство исследований, од-
2 нако, носят характер эпидемиологических (Meirow & Schenker, 1996; Venn et al., 1995, Willemsem et al., 1993, Tarlatzis et ai., 1995).
Предположено, что персистирующая медикаментозная стимуляция яичников может иметь прямой канцерогенный эффект (Cohen, 1996). Данные, подтверждающие или опровергающие этот факт, являются крайне неоднозначными: так Whittemor (1994) определил риск развития пограничных опухолей яичников у женщин, принимающих препараты для индукции овуляции, равным 4. Относительный риск развития рака по данным Rossing et al. (1994) повышен у женщин, употребляющих кломифен цитрат более 12 циклов. Хотя Franzeschi et al.(1982) и Venn et al.(1995) не обнаружили подобного увеличения риска развития рака яичников при применении циклов стимуляции, во всех работах указывается на необходимость более детального изучения проблемы, а также на важность информирования пациенток, получающих препараты для терапии бесплодия.
Среди гипотез, объясняющих повышенный риск развития рака гениталий у пациенток, страдающих бесплодием (гормональная теория, генная теория, теория суперовуляции и индукции овуляции) в последнее время все большее внимание привлекает теория факторов роста. Вышеизложенное, а также тот факт, что гомеостаз яичников контролируется факторами роста, определяет изучение изменения уровня факторов роста под воздействием гиперстимуляции в качестве актуальной задачи.
Вследствие того, что проблема бесплодия является важной для Республики Беларусь (при резком падении рождаемости, одним из основных резервов улучшения демографической ситуации являются бесплодные пары), а Чернобыльская катастрофа наложила отпечаток на иммунный статус населения, изучение ней-роэндокринно-иммунного статуса пациенток под воздействием гиперстимуляции способствует решению одной из самых актуальных проблем репродуктивного здоровья населения Республики Беларусь.
Связь работы с крупнейшими научными программами и темами. В 1991 г. на VII Всемирном конгрессе по репродукции человека была введена концепция репродуктивного здоровья населения (Fatalla, 1991), дополняющая и расширяющая концепцию ВОЗ о здоровье человека, которая, в свою очередь, является основополагающей в глобальной программе ВОЗ "Здоровье для всех к 2000 году". В рамках этой программы действует важная подпрограмма "Безопасное материнство" (Sciarra, 1993), частью которой и является задача улучшения репродуктивного здоровья населения.
Поскольку метод ЭКО-ПЭ — это не только терапия бесплодия, но и возможность понимания процесса репродукции в целом, решение проблем, стоящих перед этой технологией, является частью решения глобальной программы ВОЗ.
Цель и задачи исследования. Целью работы явилось выявление особенностей функционального состояния нейроэндокринно-иммунной системы пациенток, страдающих бесплодием, под воздействием медикаментозной гиперстиму-
ляции яичников в программе экстракорпорального оплодотворения, а также выявление прогностических показателей эффективности данного метода лечения.
В соответствии с целью были поставлены следующие задачи: 1. Изучить показатели состояния нейроэнокринно-иммунной системы в программе ЭКО у пациенток, резистентных к терапии, пациенток с риском гиперстимуляцин и количеством извлеченных яйцеклеток более 9, а также у пациенток, адекватно отвечающих на гиперстимуляцию. 2. Изучить особенности состояния нейроэндок-ринно-иммунной системы пациенток при повторных циклах терапии в программе ЭКО. 3. Изучить показатели внутрифолликулярного гомеостаза яичников под воздействием гиперстимуляции и его влияние на качество яйцеклеток, развитие эмбриона и его последующую имплантацию. 4. Экспериментально проверить полученные in vivo результаты на модели клеток гранулезы in vitro.
Научная новизна результатов. На основании обследования 87 пациенток, страдающих бесплодием и находящихся на лечении методом ЭКО-ПЭ, дано дальнейшее развитие гипотезы о роли ингибина как индекса функции яичников, впервые установлено пороговое количество данного гормона в крови, позволяющее проводить отбор пациенток до начала терапии.
Исследование нейроэндокрино-иммунологического статуса 161 пациентки способствует уточнению теории о роли факторов роста в функции яичников. Впервые установлено содержание TGFfii, TGFp2 в фолликулярной жидкости и плазме крови под воздействием режима гиперстимуляции. Анализ полученных данных выявил повышение количества TGFp2 в фолликулярной жидкости у пациенток, получающих второй цикл терапии.
Вышеуказанные исследования проливают свет на особенности иммунологического статуса пациенток в программе ЭКО-ПЭ, позволяют выявить изменения содержания факторов опухолевого роста под воздействием терапии, что является важным в свете вопроса о взаимозависимости рака гениталий и бесплодия. Кроме того, впервые экспериментально проверено влияние полученных концентраций TGFPi и TGF|32 на гормонопродуцирующую функцию клеток гранулезы.
Практическая значимость полученных результатов. Определены показатели уровней ингибина, эстрадиола и ЛГ в плазме крови женщин, страдающих бесплодием до и на протяжении терапии ЭКО-ПЭ. Определено нормативное содержание ингибина как прогностического индекса для отбора пациенток до начала терапии, а также показано преимущество определения ингибина в плазме крови при проведении лечения как более чувствительного показателя по сравнению с применяемым в настоящее время эстрадиолом. Показано изменение показателей иммунологического статуса, в частности, факторов, контролирующих опухолевый рост, под воздействием циклов гиперстимуляции.
Экономическая значимость полученных результатов. Применение ингибина в качестве индекса прогноза и мониторинга при медикаментозной контролируе-
4 мой гиперстимуляции яичников в программе ЭКО-ПЭ позволит выделить группу пациенток, неадекватно отвечающих на стимуляцию, исключив их из дорогостоящего «длинного» протокола гиперстимуляции. Применение уровня ингиби-на в качестве мониторинга пациенток позволит раньше распознать синдром гиперстимуляции II степени, что позволит провести профилактику данного осложнения и исключить затраты на терапию данного синдрома.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту. Совокупность проведенных исследований и обобщение литературных данных позволяет сформулировать следующие положения:
определение уровня ингибина в плазме крови пациенток при терапии методом экстракорпорального оплодотворения является более надежным для прогноза и мониторинга, чем определение эстрадиола;
показатели иммунологического статуса изменяются под воздействием повторных циклов гиперстимуляции программы ЭКО-ПЭ;
факторы, контролирующие опухолевый рост, играют важную роль в пара-и аутокринной регуляции функции яичников.
Личный вклад соискателя. Автором лично проведено обследование, терапия пациенток, пункция фолликулов и пересадка эмбриона в программе ЭКО-ПЭ, а также забор материалов для исследования, определение уровней ингибина, TGFBi, TGFP2 методом ELISA, оценка качества яйцеклеток и эмбриона. В соавторстве в профессором Lju (Китай) проведены эксперименты по культуре клеток гранулезы.
Опубликованность результатов. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 3 статьи, тезисы 7 докладов.
Апробация результатов диссертации. Материалы диссертации доложены на всемирном конгрессе по репродукции человека (Филадельфия, 1996), ежегодном конгрессе ESHRE (Гамбург, 1995), Встрече трех стран пр проблеме бесплодия (Иннсбрук, 1995), Международной конференции по регуляции функции яичников (Флорида, 1996), Всемирном съезде по проблемам бесплодия (Париж, 1995), VI съезде акушероЕ гиіісколоіов и неонатологов Беларуси.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов и указателя литературы, включающего 257 работ. Изложена на У// страницах текста, иллюстрирована 26 таблицами, 50 рисунками.
Похожие диссертации на Функциональное состояние нейроэндокринно-иммунной системы пациенток под влиянием гиперстимуляции в программе экстракорпорального оплодотворения
