Введение к работе
Актуальность проблемы.
Рак вульвы (РВ) в структуре онхогинекологической заболеваемости занимает четвертое место (после рака шейки матки, тела матки и яичников), его частота среди злокачественных опухолей женских половых органов составляет 5 - 8 % (Pettersson Ed. F., 1988; De FrenzaN., Falgo G., 1996).
Профилактика и лечение РВ - актуальная проблема современной клинической онкогинекологии. Дисплазии и раку вульвы чаще всего предшествуют разнообразные фоновые процессы. Однако в литературе очень мало внимания уделяется фоновой патологии и связанным с ней особенностям клинического течения злокачественного процесса. Примерно в 30 % случаев РВ развивается на фоне нейродистрофических изменений (Бохман Я.В., Кой-ро М.А., 1986; Ашрафян Л.А., Харченко КВ., 2003; Жаров А.В., 2004). Их длительное консервативное ведение без гистологической верификации диагноза приводит к запоздалой диагностике рака, отличающегося мультицен-трическим характером роста, несмотря на, казалось бы, очевидную возможность раннего выявления и адекватного лечения предрака и микроинвазивно-го рака вследствие визуально доступной локализации процесса
Отсутствие четко аргументированной концепции адекватного лечения предраковых состояний и рака вульвы приводит к тому, что пятилетняя выживаемость составляет лишь 50 - 55 %. Иными словами, сегодня не менее 45 % больных раком вульвы умирают от рецидивов и метастазов (Pettersson Ed. F., 1988; Кузнецов ВВ., Мехтиев В.Н. и соавт., 2000).
По мнению большинства авторов наиболее эффективным методом лечения РВ является хирургический, используемый самостоятельно иди в плане комбинированной и комплексной терапии (Homesley KD., 1995; Бохман Я.В., 1989; Кузнецов В.В. с соавт., 2000). Планирование и осуществление лечения больных РВ связаны с немалыми трудностями. Опухоль нередко локализуется в непосредственной близости с рядом расположенными анатомическими структурами или переходит на них, что чрезвычайно осложняет хирургическое лечение, отказ же от резекции этих анатомических образований значительно ухудшает прогноз для пациентки (Balat О., Edwards С, Delclos L., 2000; Жаров А.В., 2004).
Комбинированное лечение у ряда больных не может быть осуществлено не только из-за характера местно-регионарного распространения опухоли, но и вследствие тяжелой сопутствующей патологии, исключающей любой вид хирургического вмешательства. Из-за псіжиоогвДіДИЙЯЩ^іВозраста
І БИБЛ»ОТЄКА I
большого числа пациенток клиницисту приходится решать не только онкологические, но и гериатрические проблемы.
По данным литературы в настоящее время до 40 % больных подвергаются только лучевому лечению. Результаты современных лучевых методов лечения хуже, чем при радикальных операциях. Самостоятельная лучевая терапия, обладая неудовлетворительными отдаленными результатами, не может расцениваться как радикальный метод лечения РВ. Даже при 1 стадии процесса она приводит к пятилетнему излечению менее чем 30 % больных. Неудачи лечения проявляются местным прогрессированием процесса, рецидивами или выраженными лучевыми осложнениями (Вишневская Е.Е., Бох-ман Я.В., 1994; Жаров А.В., 2004).
Возможности современной онкологии значительно расширились с появлением метода фотодинамической терапии (ФДТ). ФДТ - принципиально новый метод лечения злокачественных новообразований, основанный на использовании фотодинамического повреждения опухолевых клеток в ходе фотохимической реакции (Коган Е.А., Невольских А.А., Жаркова Н.Н. и соавт., 1993; Чиссов В.И.. Соколов В.В. и соавт., 1998). К достоинствам ФДТ следует отнести то, что метод этот щадящий и может применятся у больных с выраженной сопутствующей патологией в случаях, когда противопоказаны традиционные методы противоопухолевого лечения: хирургический, лучевой, химиотерапевтический. Не менее важен тот факт, что ФДТ может применяться как самостоятельная методика, так и в дополнение к традиционным методам лечения, а также - с паллиативной целью (Ватт Н., Traiau С, Lewin М, et al., 1988; Carruth J.A., 1990; Corti L., Mazzarotto R., Reffosco L., et al., 1992; Блознелите Л., Пономарев И. В., 2001; Филинов В.Л., 2004).
В клинических работах по ФДТ отмечена высокая эффективность проводимой терапии при лечении опухолей визуально доступных локализаций (Dougherty T.J., 1988; Marcus S.L., 1992; Pass H.S., 1993; Странадко Е.Ф. и соавт. 1996; Филинов В.Л., 2004). С учетом эффективности и хорошей переносимости ФДТ несомненный интерес представляет применимость метода в онкогинекологической практике при лечении новообразований женских наружных половых органов.
Известно, что опухолевые процессы протекают у 100 % больных с нарушениями в системе гемостаза. Определение молекулярных маркеров тромбофилии (ММТ) в процессе ведения больных опухолями женской половой сферы позволяет идентифицировать характер патологии гемостаза и (при динамическом наблюдении в разные сроки после лечения) судить об
* 4
эффективности противоопухолевой терапиии (Макацария А.Д. и соавт, 2000). Кроме того, ММТ могут быть использованы в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных опухолей женских половых органов, а также для диагностики рецидивов (Бицадзе В.О., 2002; Солопова А.Г., 2004). Актуальным представляется использование ММТ с целью оптимизации лечебной тактики и мониторинга больных опухолями наружных женских половых органов.
Цель исследования.
Целью исследования явилось изучение возможностей метода фотодинамической терапии в лечении предраковых состояний и рака, развившихся на фоне дистрофических процессов женских наружных половых органов.
Задачи исследования.
-
Разработать оптимальные условия и показания для проведения ФДТ в случае органосохраняющего лечения фоновой патологии, предрака и рака женских наружных половых органов.
-
Оценить эффективность методики дистанционной ФДТ в лечении предо-пухолевых процессов женских наружных половых органов, развившихся на фоне длительно существующих дистофических состояний.
-
Определить возможности различных режимов ФДТ в лечении инвазивно-го рака вульвы в зависимости от стадии местного и регионарного распространения злокачественного процесса.
-
Определить возможности различных режимов ФДТ у больных РВ с местным и регионарным прогрессированием злокачественного процесса после проведенного традиционного лечения.
-
Изучить особенности функционирования системы гемостаза у больных с доброкачественными и злокачественными новообразованиями вульвы, определить диагностические возможности использования молекулярных маркеров тромбофилии (ММТ) при раке вульвы.
Научная новизна.
Впервые на клиническом материале представлены показания к проведению ФДТ фоновых, предраковых процессов и инвазивного РВ с отечественным фотосенсибилизатором фотосенс, изучена терапевтическая ценность фотосенса при проведении ФДТ данных нозологических форм опухолей и предопухолевых процессов; даны рекомендации по методике доставки лазерного излучения к опухоли в зависимости от ее объема, локализации, с использованием отечественной медицинской лазерной аппарату-
ры; разработаны схемы установки лазерных излучателей; определены оптимальные световые дозы при контактных и инвазивных внутритканевых способах лазерного облучения опухоли; разработана эффективная методика лечения больных с метастазами РВ; определены критерии и сроки реализации противоопухолевой эффективности ФДТ с препаратом фотосенс в данной группе больных; представлены наиболее характерные осложнения ФДТ при использовании фотосенса, определены меры их профилактики и лечения.
Практическая значимость.
Разработанная методика ФДТ с препаратом фотосенс позволяет расширить диапазон применения ФДТ у больных предопухолевыми процессами и опухолями вульвы, в первую очередь у лиц с отягощенным соматическим статусом. Методика ФДТ рекомендована для внедрения в практику онкологических институтов, онкологических центров, краевых и областных и городских онкологических диспансеров России. Положения, выносимые на защиту.
-
ФДТ - эффективная методика лечения как предопухолевых процессов женских наружных половых органов, развившихся на фоне длительно существующих дистрофических состояний, так и инвазивного рака вульвы, учитывающая характер местного роста и особенности регионарного распространения.
-
ФДТ РВ может являться методом выбора при лечении больных с выраженной сопутствующей патологией, при множественном поражении и при рецидивах опухолей после хирургического, комбинированного и других видов противоопухолевого лечения.
-
Изменения концентраций молекулярных маркеров тромбофилии (ММТ) являются диагностическими критериями злокачественного характера новообразований женских наружных половых органов, а также критериями неэффективности противоопухолевой терапии или рецидива
Апробация работы.
Диссертация апробирована на конференции кафедры акушерства и гинекологии медико-профилактического факультета ММА им. И.М Сеченова.
Основные положения диссертационной работы доложены на VI Российском форуме «Мать и дитя» (Москва 2004).
Публикаиии.
Основные результаты исследования представлены в 4 печатных работах.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты работы и основные рекомендации по использованию методики ФДТ предрака и рака вульвы с использованием препарата фотосенс и лазерной установки отечественного производства «ЛД-2000» внедрены в клиническую практику кабинета ФДТ Онкологического клинического диспансера №1 Департамента здравоохранения города Москвы.
Структура и объем диссертации.
