Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки.
1.1 .Актуальность роблемы 9
1.2. Современные представления об этиопатогенезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 11
1.3.Современные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 19
1.4.Современные аспекты фотодинамической терапии 28
Глава II. Материалы и методы исследования.
2.1. Клиническая характеристика больных 34
2.2. Лаботаторные и инструментальные методы исследования 43
2.2.1. Кольпоскопическое исследование 44
2.2.2. Бактериоскопическое исследование 45
2.2.3. Цитологическое исследование 46
2.2.4. Бактериологическое исследование 47
2.2.5. ДНК - исследование методом ПНР 49
2.2.6. Гистологическое исследование 49
2.2.7. Статистический метод исследования 50
2.3. Используемые методы лечения 55
Глава III. Результаты обследования пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями .
3.1. Результаты физикальных методов исследования 56
3.2. Результаты кольпоскопического исследования 57
3.3. Результаты бактериоскопического и бактериологического методов исследования 60
3.4. Результаты диагностики методом ПЦР 63
3.5. Результаты цитологического исследования 64
3.6. Результаты гистологического исследования 65
Глава IV. Клинические и лабораторные результаты лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки 67
4.1. Эффективность фотодинамической терапии 71
4.2. Эффективность диатермокоагуляции 73
4.3. Эффективность диатермоконизации 75
4.4. Сравнительная характеристика используемых методов исследования...77
Выводы 99
Практические рекомендации 100
Указатель литературы 101
- Современные представления об этиопатогенезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
- Лаботаторные и инструментальные методы исследования
- Результаты бактериоскопического и бактериологического методов исследования
- Эффективность диатермокоагуляции
Введение к работе
Актуальность проблемы. Необходимость выявления и лечения
фоновых и предраковых заболеваний шейки матки обусловлена высокой частотой фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в структуре гинекологической патологии у молодых женщин, существенно нарушающих репродуктивную функцию, значительной степенью опасности злокачественного перерождения и недостаточной эффективностью существующих методов лечения (В.И. Бычков, 1992; Г.Н. Минкина и соавт., 2001; М.МДамиров, 2004;Е.Б.Рудакова, 1996;П.С.Русакевич,2000).
Известно, что процесс канцерогенеза является многостадийным и доклиническое существование опухоли обычно длится годами. По данным ВОЗ, переход дисплазии шейки матки в рак in situ длится около 3-8 лет, еще 10-15 лет проходит до развития микроинвазивного рака (АВ. Кононов, 2000; В.Н. Прилепская, 2000; М.М. Дамиров, 2003). Таким образом, ранняя диагностика и лечение фоновых и предраковых заболеваний шейки матки является одной из важных проблем гинекологии, конечной целью которой является снижение заболеваемости раком шейки матки.
На сегодняшний день проблеме лечения патологии шейки матки посвящено немало научных работ и внедрены различные методы лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки. Наиболее распространенными являются способы, в основе которых лежит использование в качестве лечебного воздействия методов электрокоагуляции, криодеструкции, лазеровапоризации (В.М. Зуев, 1988; ЛА Каунов, 1988; М.М. Дамиров, 2003; A Schumacher, 1994; J. Woznak et al., 1995). По данным отечественных и зарубежных авторов, лечебный эффект от выше перечисленных методов лечения составляет 67-98,7% (В.Н. Зуев, 1998; Краснопольский и соавт., 1999; Л.В. Василенко, 2000; В.Н. Прилепская, 2000; Г.Н. Минкина, 2001; G. Herbork, 1980; Kainzetal., 1996). Однако, каждый из данных методов имеет свои показания, противопоказания
и ряд осложнений: обострение хронического салыгингоофорита, кровотечение, возникновение эндометриоза, рубцовые изменения шейки матки, стеноз цервикального канала, нарушение репродуктивной функции (АВ. Кононов, 2000; В.Н. Прилепская и соавт., 2002; АН. Стрижаков и соавт., 2002).
Преследуя цель профилактики рака шейки матки, лечение фоновых и предраковых заболеваний должно быть радикальным, но в то же время бережным, с сохранением анатомо-функциональной полноценности шейки матки, что в значительной степени определяет состояние репродуктивной системы. В связи с этим в настоящее время разрабатываются методы лечения, которые сочетают оптимальный лечебный эффект при отсутствии нежелательных осложнений. Одним из новейших подходов к лечению патологии шейки матки является фотодинамическая терапия (ФДТ).
Фотодинамическая терапия (ФДІ) - двухкомпонентный метод, сочетающий применение фотосенсибилизатора (ФС) и излучения низкоинтенсивного лазера, длина волны которого соответствует пику поглощения данного ФС. Возникающие в результате этого взаимодействия фотосенсибилизированные реакции сопровождаются генерацией синглентного кислорода и свободных радикалов, достаточная концентрация которых приводит к гибели клеток. Данный метод вызывает избирательную гибель патологических клеток, что обеспечивается селективностью накопления ФС в патологической ткани и локальным подведением света (АС. Прозоров, 1998; Ф. В. Балюзек, 2000; Е.Ф. Странадко, 2000; Е. Brand, S. Choitt, 1990; В. J. Monk et al., 1997). На сегодняшний день в качестве ФС широко применяются производные гематопорфирина (Фотогем, Фотосан, Фотофрин) и сульфированный фталоцианин аллюминия (Фотосенс), которые обладают высокой фототоксичностью, что требует соблюдения ограниченного светового режима (Е. Ф. Странадко, 1998; AF. Mirnov et al., 1990). Так, при использовании Фотогема фототоксичность составляет -31,3%, Фотосенса - до 80 % (АФ. Цыб, 2002). Болыпие преимущества по
сравнению с производными гематопорфирина и сульфированным фталоцианином алюминия имеет ФС нового поколения «Фотодитазин» (ООО «BETA-ГРАНД»), представляющий собой трикислоту хлорина Е6, имеющий улучшенные фармакокинетические свойства и более высокую фотодинамическую активность (Н.В. Бурмистрова и соавт., 2005). Данный препарат разработан в двух формах выпуска: в виде раствора для внутривенного введения и в виде геля для местного применения.
По данным зарубежных источников известны единичные случаи успешного лечения дисплазии и рака шейки матки с применением в качестве ФС производных гематопорфирина (D. Kessel et al., 1997; J.S. McCaughan, 1985; B.J. Monk et al., 1997). В доступных нам источниках не найдено сведений о проведении ФДТ при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки, а также в достаточной мере не оценена эффективность ФС «Фотодитазин» при проведении ФДТ, что и определило цель и задачи нашего исследования.
Цель исследования
Повысить эффективность лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки методом фотодинамической терапии.
Задачи исследования:
1. Изучить воздействие низкоэнергетического лазерного излучения в
сочетании с фотосенсибилизатором «Фотодитазин» на слизистую шейки
матки при лечении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Изучить в динамике процессы эпителизации поверхности шейки матки после воздействия ФДТ.
Изучить ближайшие и отдаленные результаты после проведения ФДТ.
4. Оценить эффективность применения ФДТ при лечении фоновых и
предраковых заболеваний шейки матки.
5. Разработать показания к лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с помощью ФДТ.
Научная новизна исследования
В настоящей работе впервые изучена и оценена эффективность ФДТ с применением ФС «Фотодитазин» при лечении фоновых и предраковьж заболеваний шейки матки.
Определена роль генитальной инфекции в возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки и тактика подготовки к ФДТ женщин с сопутствующей генитальной инфекцией.
Определена оптимальная доза лазерного излучения, необходимого для проведения ФДТ и разработаны методики лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Изучено течение репаративных процессов после ФДТ в сравнении с электрохирургическим методом и отдаленные результаты лечения.
Полученные данные позволили разработать и научно обосновать показания к применению ФДТ.
Практическая значимость
На основании полученных данных разработан и внедрен в клиническую практику новый высокоэффективный метод лечения фоновых и предраковых заболеваний шейки матки с применением ФДТ.
Определена тактика обследования и предоперационной подготовки больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки, особенности репаративных процессов после ФДТ, сроки наблюдения в послеоперационном периоде, что позволяет повысить эффективность диагностики и лечения фоновьж и предраковьж заболеваний шейки матки.
Положения, выносимые на защиту
1. С целью оптимизации диагностики фоновых и предраковых
заболеваний шейки матки необходимо комплексное обследование,
включающее расширенную кольпоскопию, цитологическое,
бактериоскопическое, бактериологическое, гистологическое исследование, а
также ДНК-диагностику методом ПЦР.
2. Для профилактики воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде и улучшения репаративных процессов,
пациенткам с нарушенным микробиоценозом влагалища и шейки матки
целесообразно проведение этиотропной, иммномодулирующей терапии в
сочетании с эубиотиками с целью восстановления колонизационной
резистентности влагалища.
3. Применение ФДТ в лечении фоновых и предраковых заболеваний
шейки матки существенно сокращает сроки репаративных процессов без
образования рубцовой ткани, с сохранением анатомической целостности
шейки матки и архитектоники цервикального канала.
4. ФДТ легко переносится больными, практически не имеет
послеоперационных осложнений и рецидивов, в связи с чем может успешно
использоваться при лечении фоновых и предраковых заболеваниях шейки
матки особенно, у женщин репродуктивного периода.
Внедрение результатов исследования в практику
Полученные результаты исследования и основные рекомендации внедрены в практическую деятельность гинекологических отделений ГКБ №51и№55.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены на XVII Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 6-9 июня, 2004г.; Международной
практической конференции «Лазерные технологии в медицинской науке и практическом здравоохранении». - Москва, 7-8 октября, 2004 г.; IV Всероссийской научно-практической конференции «Отечественные противоопухолевые препараты». - Москва, 16-18 марта, 2005г.; заседании кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» 25 мая 2005 г; XVIII Международном конгрессе «Современные технологии в диагностике и лечении гинекологических заболеваний». - Москва, 6-9 июня, 2005г.
Публикации По теме диссертации опубликовано 6 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы, отражающей результаты исследования, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 9 таблицами, 16 диаграммами, 16 фотографиями. Список литературы содержит 185 источников, из них 121 - отечественных и 64 - зарубежных авторов.
Современные представления об этиопатогенезе фоновых и предраковых заболеваний шейки матки
Термин «фоновые процессы» объединяет различные по этиологии и морфологической картине заболевания, на фоне которых могут развиваться предрак и рак шейки матки.
Возникновение и развитие патологических состояний влагалищной части шейки матки - сложный и длительный процесс, многие стороны которого еще недостаточно изучены. Многочисленные исследования морфологов, онкологов, гинекологов, вирусологов указывают на полиэтиологичность фоновых и предраковых заболеваний шейки матки.
Доказано формирование патологических состояний шейки матки при участии двух факторов - средового и генетического. Наиболее важная роль в возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки играют средовые, т.е. экзогенные и модифицирующие факторы, к которым могут быть отнесены травма, воспаление, вирусная инфекция. К генетически обусловленным (эндогенным) факторам относятся гормональные сдвиги, связанные с осуществлением специфических функций женского организма, а также состояние иммунитета.
Этиопатогенезу фоновых и предраковых заболеваний шейки матки посвящено много исследований и разработаны различные теории: травматическая, воспалительного генеза, иммунологическая, дисгормональная (23, 83, 91, 109, 177).
Определенное значение в возникновении эктопии отводится нарушению процессов внутриутробного развития плода. Известно, что «врожденные эрозии» являются следствием гормональных изменений в организме матери. Граница экто- и эндоцервикса в онтогенезе непостоянна и, начиная с 30 - 31 недели развития, располагается на влагалищной части шейки матки, образуя «врожденную эрозию шейки матки» (48,108).
В возникновении фоновых и предраковых заболеваний шейки матки многие исследователи придают большое значение травме шейки матки, возникающей в родах, при выскабливании цервикального канала, электро- и хирургических вмешательствах на шейке матки, которые сопровождаются нарушением трофики и обменных процессов в тканях шейки матки ( 23, 69, 71,113,120).
Особое значение в возникновении патологии шейки матки придается первому аборту. По данным В.О. Вехновского (1984), при обследовании 160 женщин, перенесших первый аборт, патологические изменения шейки матки выявлены у 145.
Значительное место в возникновении фоновых и предраковых заболеваний отводится воспалительным процессам в шейке матки (78, 88, 90, 95, 155, 159, 143). В последнее время доказана роль вирусной инфекции в возникновении предраковых заболеваний и рака шейки матки. Рядом исследователей большое значение в развитии предрака и рака шейки матки уделяется вирусу герпеса (серотип II) и вирусам папилломы человека, особенно типам с высоким онкогенным риском (16 и 18 типы) (15, 30, 59, 90, 95, 149, 151). Методом ДНК - гибридизации папилломовирусная инфекция и вирус генитального герпеса выявлены у 90% женщин оперированных по поводу преинвазивной и инвазивной карциномы шейки матки, и только у 11 - 29% в неизмененном многослойном плоском эпителии (141).
Объясняя механизм малигнизации при папилломовирусной инфекции Ц. Хаузен (1989) предложил концепцию инициирующего фактора, согласно которой вирус папилломы человека сам по себе не вызывает злокачественной трансформации, но способствует развитию предракового состояния, действие же инициирующих факторов приводят к злокачественному перерождению. По мнению автора, такими инициирующими факторами могут быть химические и биологические канцирогены, вирус простого герпеса типа 2. К возможным факторам, ускоряющим возникновение процесса малигнизации, были отнесены гормональные препараты, венерические заболевания, химические противозачаточные средства, курение (82). По данным ряда авторов определенная роль в развитии дисплазии шейки матки принадлежит хламидийной инфекции (125, 128, 143, 159, 168). По данным И.Б. Манухина с соавт. (1994) у больных с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки отмечена высокая частота хламидийной инфекции ( 48,98 %), наличие которой наиболее характерно для больных с эктопией. Краснопольский и соавт. (1999) выявили при изолированной форме кондиломатоза шейки матки высокое содержание во влагалищном содержимом хламидии (в 47,8% случаев). Следует отметить, что хламидии чаще обнаруживали при сочетании кондиломы шейки матки с эктопией. Вероятно, это объясняется благоприятными условиями для внедрения и колонизации микроорганизмов в цилиндрический эпителий (82).
Данные исследований Matorras R. et al. (1991) и Warren D.L., Duerr A. (1993) подтверждают роль инфекции в сбое регенерации вплоть до развития рака шейки матки в зоне эктопии, где находятся наиболее чувствительные к инфекционным агентам цилиндрический и метапластический эпителий. Но свой онкогенный потенциал, как свидетельствуют исследования, инфекция, проявляет на фоне повышенного митотического деления клеток при наиболее выраженной метаболической активности, обусловленной постоянным влиянием эстрогенов у пациенток с измененной иммунной системой, особенно при сочетании с ВИЧ - инфекцией (108).
Лаботаторные и инструментальные методы исследования
Нами обследовано 102 женщины с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки.
Исследования проводились на клинической базе кафедры акушерства и гинекологии стоматологического факультета ГОУ ВПО «МГМСУ» с 2003 по 2005 гг. в гинекологическом отделении ГКБ №51.
Клиническое обследование включало: общий осмотр, оценку состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной, мочевыделительной и пищеварительной систем, молочных желез.
Гинекологический статус определяли на основании осмотра наружных половых органов, исследования влагалища и матки с помощью зеркал, бимануального влагалищного исследования.
В процессе работы был использован стандартный спектр лабораторных исследований: общий анализ крови, общий анализ мочи, кровь на RW, HBs, HCv, ВИЧ. У всех больных определяли характер флоры влагалища путем микроскопического и бактериологического исследования мазков, цитологическое исследование экзо- и эндоцервикса. Всем больным проводилась ПЦР-диагностика, обзорная и расширенная кольпоскопия, при необходимости - прицельная биопсия с последующим гистологическим исследованием.
На каждую пациентку с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки заводилась специально разработанная карта, в которую вносились данные анамнеза, обследования, проведенного лечения методом ФДТ, контроля за эффективностью лечения. Сбор анамнеза проводился по традиционной схеме. После выяснения жалоб и анамнеза проводили объективное и гинекологическое исследование. При осмотре шейки матки в зеркалах обращали внимание на форму шейки матки, состояние наружного зева, выделения из цервикального канала, характер и локализацию патологического процесса. При двуручном исследовании обращали внимание на положение, форму, консистенцию, величину, подвижность матки и придатков, наличие патологических выделений из половых путей.
Кольпоскопическое исследование проводилось нами всем пациенткам. После обнажения шейки матки в зеркалах, удаления отделяемого с ее поверхности проводился осмотр влагалищной части шейки матки с помощью кольпоскопа «Leisegang» с разрешающей способностью увеличения в 15 раз. Определялась величина, форма шейки матки и наружного зева, цвет и рельеф слизистой, особенности сосудистого рисунка, границы плоского и цилиндрического эпителия (зона «стыка»). После чего проводилась проба с 3% уксусной кислотой, которую с помощью ватного шарика равномерно наносили на влагалищную часть шейки матки. Действие уксусной кислоты изучали через 30-60 секунд.
С помощью данной пробы мы идентифицировали границу между нормальным и плоским эпителием. Последний проявлялся в виде белого пятна (ацетобелый эпителий). И отграничивался от нормальной слизистой четкой деморкационной линией.
Неизмененный эпителий приобретает бледно-розовый оттенок, благодаря просвечиванию подэпителиальных сосудов. Визуальный эффект уксусной кислоты зависит от количества ядерного белка и специфического цитокератина в ткани слизистой. Чем выше плотность ядра и его насыщенность белком, тем более выражена реакция химической коагуляции, и, соответственно, более затруднена визуализация подэпителиальных сосудов. На фоне отека слизистой спазмируются неизмененные сосуды, в то время как, атипические сосуды становятся более выраженными. После изучения кольпоскопической картины шейки матки обработанной уксусной кислотой, нами применялась проба Шилера. Для проведения которой мы использовали аппликации 3% раствора Люголя (йод-1г, йодид калия-2г, дистиллированная вода-ЗООг). Данная проба основана на определении содержания гликогена в клетках эпителия. Зрелый плоский эпителий окрашивается в темно-коричневый цвет, что связано с взаимодействием кристаллов йода с гликогеном (йод-положительная проба). Цилиндрический или патологический плоский эпителий, в котором концентрация гликогена незначительная не видоизменяется (йод-отрицательная проба). Таким образом мы определяли зоны патологически измененного эпителия и обозначали участки для биопсии шейки матки. Для описания кольпоскопических картин мы пользовались Международной терминологией кольпоскопических терминов принятой в 1990г. на 7 Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии.
Результаты бактериоскопического и бактериологического методов исследования
При бактериоскопическом исследовании мазков содержимого влагалища и цервикального канала у большинства пациенток (диаграмма 3.2.) обнаружена П-я и Ш-я степени чистоты влагалища (48 - 47 % и 39 -38,2% соответственно), реже встречались 1-я и IV-я степени чистоты влагалища (7 - 6,9% и 8 - 7,8% соответственно). III и IV степени чистоты мазков были выявлены в основном у пациенток с эктопией и у части пациенток с эктропионом и лейкоплакией. Большинство пациенток с эндометриозом шейки матки имели I степень чистоты мазка. II степень чистоты мазка доминировала у пациенток с дисплазией и лейкоплакией (таблица З.1.). Анализ результатов бактериоскопического исследования мазков на флору показал, что патологическая флора выявлялась у пациенток III и IV степенью чистоты влагалища. «Ключевые» клетки обнаружены у 18 (17,6%) пациенток, трихомонады - у 5 (4,9%), грибы - у 9 (8,8%).
Всем обследуемым с III и IV степенью чистоты мазков было проведено бактериологическое исследование влагалищного содержимого и отделяемого шейки матки (диаграмма 3.3.).
Согласно данным диаграммы, следует, что чаще у обследуемых пациенток высевали staphylococcus epidermidis (18 - 38,3 %), staphylococcus saprophyticus (16 - 34%), staphylococcus aureus (12 - 25,5%), Candida (12 -25,5%), bacteroides (12 - 25,5%), eshenchia coli (9 - 19,1%), peptostreptococcus (8 - 17%), enterococcus (5 - 10,6%). Результаты бактериологического исследования выявили наличие микстинфекции у 38 (80,6 %) пациенток.
Таким образом, использование бактериоскопического и бактериологического исследований влагалищного содержимого и отделяемого цервикального канала у пациенток с фоновыми заболеваниями шейки матки является важным, так как с их помощью можно выявить инфекцию половых путей, идентифицировать ее видовую принадлежность, а также определить чувствительность к антибиотикам. Это необходимо для назначения адекватной антибактериальной терапии в качестве подготовки к проведению различных манипуляций на шейке матки.
При обследовании пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки методом ПЦР обнаружены различные возбудители: Gardnerrella vaginalis - у 22 (21,6%), Ureaplasma urealiticum - у 18 (17,6%), Mycoplasma hominis - у 12 (11,8%), Candida albicans у - 12 (11,8%), Clamidia trachomatis - у 8 (7,8%), Trichomonas vaginalis - у 6 (5,9%).
Кроме выше перечисленных возбудителей нами большое внимание уделялось обнаружению вирусной инфекции. Вирус паппиломы человека обнаружен у 13 (12,7%) пациенток. Из них ВПЧ низкого онкогенного риска (типы 6, 11, 40) обнаружены у 7 (6,9%) пациенток с эктопией и лейкоплакией шейки матки. ВПЧ высокого онкогенного риска выявлен у 6 (5,9%) пациенток (у 2 - 18 тип, у 4 - 16 тип) с дисплазией I - II степени, подтвержденной цитологическим и гистологическим исследованием. У всех пациенток с выявленной папилломовирусной инфекцией клинические симптомы инфицирования отсутствовали. Вирус простого герпеса II типа обнаружен у 1 пациенток, цитомегаловирус у 1 пациентки. Результаты обследования пациенток методом ПЦР представлены на диаграмме 3.4.
Проведенный нами анализ результатов обследования пациенток с фоновыми и предраковыми заболеваниями шейки матки методом ПЦР выявил наличие микст-инфекции почти у каждой третей пациентки. Также определена роль ВПЧ высокого онкогенного типа в развитии предрака шейки матки.
Цитологическое исследование проводилось всем пациенткам. Цитограмма без особенностей обнаружена у 19 (18,6%) пациенток и характеризовалась наличием клеток многослойного плоского эпителия, поверхностного и промежуточных слоев.
У 68 (66,7%) пациенток при цитологическом исследовании обнаружены клетки цилиндрического эпителия.
Цитограмма типа лейкоплакия была выявлена у 12 (11,8%) пациенток в виде паракератоза и гиперкератоза наряду с обычными клетками поверхностного и промежуточных слоев плоского эпителия.
Цитограмма воспаления отмечена у 37 (41,2%) пациентки, при которых в препаратах наряду с эндо- и экзоцервикальными клетками наблюдалось большое количество нейтрофилов, лейкоцитов и кокковой флоры.
Цитограмма вирусного поражения определялась в виде кариопикноза, двуядерности, увеличения ядерно-цитоплазматического отношения в у 3 (2,9%) пациенток.
Эффективность диатермокоагуляции
Анализ ближайших результатов обследования пациенток, показал, что в послеоперационном периоде тянущие боли в нижних отделах живота беспокоили 8 (53,3%) пациенток. У всех пациенток отмечались серозные выделения, которые продолжались 10 - 16 (12,9±0,4) дней. У 4 (26,7%) пациенток на 8 - 14 день после диатермокоагуляции отмечались серозно-гноевидные выделения. При осмотре шейки матки при помощи зеркал и кольпоскопии у всех пациенток струп был сформирован на следующий день после лечения и полностью отторгался на 9-12 (10,5±0,3) день, что сопровождалось сукровичными выделениями у всех пациенток и тянущими болями в нижних отделах живота у 8 (53,3%) пациенток. Начало эпителизазии отмечено на 10 - 14 (12,3±0,3) день. Процесс эпителизации был завершен через 28 - 39 (33,6±0,7) дней. Цитологическое исследование, проведенное через 10 дней после лечения показало наличие цитограммы воспаления у 6 (40%) пациенток. Через месяц цитограмма воспаления обнаружена у 3 (20%) пациенток. Бактериоскопическое исследование, которое проводилось через 10 дней, выявило, что у 9 пациенток чистота влагалищного содержимого соответствовала III степени, у 6 - II степени. Через 1 месяц результаты бактериоскопического исследования у 4 пациенток соответствовали III степени чистоты влагалищного содержимого, у 11 - II степени. Полный эффект после диатермокоагуляции был отмечен у 11 (73,3%) пациенток. Неполная эпителизация отмечена у 4 (26,7%) пациенток, из них у 2 -лейкоплакия, занимающая весь эктоцервикс, у 2 - эктопия на фоне завершенной зоны трансформации. Анализ данных динамического наблюдения показал, что через 6-9 месяцев у 5 (33,3%) пациенток при кольпоскопическом исследовании обнаружены рубцовые изменения шейки матки, из них у 2 (13,3%) -«синдром коагулированной шейки», наботовы кисты у 5 (33,3%). Рецидив эктопии отмечен у 3 (20%) пациенток, при обследовании которых выявлена ИППП (уреоплазмоз, хламидиоз, трихомоноз). Из анализа данных половой и сексуальной функции выявлено, что данные пациентки имели нескольких половых партнеров и не пользовались барьерным методом контрацепции. Таким образом, оценка эффективности диатермокоагуляции показала высокий процент побочных эффектов и рецидивов. Результаты нашего наблюдения, показали нецелесообразность использования данного метода при лечении обширной, длительно существующей патологии шейки матки. Анализ ближайших результатов лечения показал, что в течение первого дня после диатермоконизации шейки матки всех пациенток беспокоили тянущие боли в нижних отделах живота. У 8 (53,3%) пациенток боли продолжались в течении 3 дней. Результаты осмотра шейки матки с помощью зеркал на 3 - 7 сутки после проведенного лечения, выявили наличие грубого темного струпа, кратерообразной формы шейки матки и обильных серозно-сукровичных выделений у всех 15 пациенток, которые продолжались 14-20 дней (17±0,5). У 9 (60%) пациенток во время контрольного осмотра через 2-4 недели отмечены обильные серозно-гнойные выделения. Из них у 2 (13,3%) пациенток присутствовали симптомы обострения хронического сальпингооф орита. Отторжение струпа отмечалось на 13 - 18 (15,6±0,4) день после проведенного лечения. У 12 (80%) пациенток в этот период появлялись жалобы на тянущие боли внизу живота. Кровянистые выделения в период отторжения струпа наблюдалось у всех пациенток. У двух пациенток с выраженной гипертрофией шейки матки отмечались обильные кровянистые выделения, что потребовало проведение коагуляции кровоточащего сосуда. При контрольной кольпоскопии начало эпителизации наблюдалось через 14-20 (17±0,5) дней, а полная эпителизация отмечена через 42 - 60 (49,9± 1,4) дней. При цитологическом исследовании мазков, которое проводилось на 10 день и через месяц после диатермоконизации обнаружено, что на 10 день у большинства пациенток (8 - 53,3%) определялась цитограмма воспаления. Через 1 месяц цитограмма воспаления сохранялась у 3 (20 %) пациенток. Результаты бактериоскопического анализа через 10 дней у всех пациенток соответствовали III степени чистоты влагалищного содержимого. Через 1 месяц у 10 пациенток чистота влагалищного содержимого соответствовала III степени, у 5 — II степени.
