Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Факторы риска и дополнительные методы исследования в ранней диагностике яичниковых образований (обзор литературы)
1.1. Значимость оценки факторов риска возникновения яичниковых образований
1.1.1. Факторы риска возникновения рака яичников 12
1.1.2. Факторы риска возникновения доброкачественных опухолей яичников 22
1.1.3. Факторы риска возникновения опухолевидных образований яичников 28
1.2. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование
1.3. Возможности и перспективы УЗИ, УЗИ с ЦДК в дифференциальной диагностике яичниковых образований
Глава 2. Клиническая характеристика больных, методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных . 45
2.2. Методы исследования 63
2.3. Статистическая обработка данных ретроспективного исследования
Глава 3. Оценка факторов риска в возникновении яичниковых образований (результаты собственных исследований)
3.1.1 Факторы риска развития опухолевидных образований яичников
3.1.2. Факторы риска возникновения доброкачественных опухолей яичников
3.1.3. Факторы риска развития рака яичников
3.2. Результаты балльной оценки достоверности частоты обнаружения исследуемых факторов риска возникновения яичниковых образований
Приложения к главе 3
Глава 4. Диагностика яичниковых образований (результаты собственных исследований)
4.1.1. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование в диагностике опухолевидных образований яичников
4.1.2. УЗИ и ЦДК в диагностике опухолевидных образований яичников 165
4.2.1. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование в диагностике доброкачественных опухолей яичников 156
4.2.2. УЗИ и ЦДК в диагностике доброкачественных опухолей яичников 160
4.3.1. Двуручное влагалищно-абдоминальное исследование в диагностике рака яичников
4.3.2. УЗИ и ЦДК в диагностике рака яичников
Глава 5. Обсуждение полученных результатов
Выводы 2 по
Практические рекомендации ~ 1 ~
Список использованной литературы ~, ^
- Значимость оценки факторов риска возникновения яичниковых образований
- Факторы риска возникновения доброкачественных опухолей яичников
- Клиническая характеристика обследованных больных
- Факторы риска развития опухолевидных образований яичников
Введение к работе
За последние десятилетия в мире наметился неуклонный рост заболеваемости злокачественными опухолями яичников, который по данным долгосрочного прогнозирования, приближается к уровню заболеваемости раком шейки матки. По данным Л.В. Адамян и соавт., 1999, Е.П. Кузнецова, 2001, А.Г.Солопова, 2004, V. Lee, 1997, I. Н. Lok, 2000, частота опухолей яичников за последние 10 лет увеличилась с 6—12% до 25% от всех опухолей половых органов.
Рак яичников занимает седьмое место по частоте заболевания (5,4% или 10% на 100000 женского населения) и пятое место среди причин смерти от всех опухолей у женщин России. (Т.В. Харитонова, 2004).
Мировая статистика свидетельствует, что средние показатели заболеваемости раком яичников составляют 7,5 на 100000 женского населения (Hanai М., 1999). В Африканских и Азиатских странах рак яичников встречается в три раза реже. (Jale Jbiol, 1999). Среди развитых стран исключение составляет только Япония, где заболеваемость этой патологии составляет 2,8 на 100 тысяч женщин. У японок, живущих в США показатели заболеваемости аналогичны американкам. За последние 20 лет уровни заболеваемости раком яичников в большинстве стран с высоким риском (Скандинавия, Великобритания, США, Канада) остаются стабильными и даже несколько снижаются. В то же время отмечено повышение заболеваемости в странах с низким риском, таких как Япония, Индия, Сингапур, а также в некоторых странах Южной и Восточной Европы (Португалия, Испания, Югославия, Польша) (А.Ф.Урманчеева, Г.Ф.Кутушева, 2001).
Злокачественные опухоли яичников в разных странах распространены неравномерно. Они считаются болезнью западной цивилизации. (A.N.Shelling, I.E. Cooke, 1995). В Европе на 2000 год заболеваемость составила 17 человек, а смертность - 12 человек на 100 тысяч женского населения (R.T. Greenlu, T.Murray, 2000). Средний прирост в Норвегии за последние 20 лет составил 1,6, в Швеции - 0,3, в Дании - 0,4. Заболеваемость в этих странах самая высокая в Европе и соответственно составляет 15,3%, 15,2%, 14,5%. В США заболеваемость раком яичников составляет 12-15 на 100 тысяч женского населения. Подобные показатели отмечены в Израиле, Австралии и Новой Зеландии.
Ежегодно число больных с новообразованиями гонад возрастает на 1,5%о. За последние 10 лет прирост заболеваемости в России составил 11,9% (В.А.Горбунова, В.В. Кузнецов, В.П. Козаченко, 2003). В Москве средняя заболеваемость раком яичников составила 17,7% (Е.Т.Антошечкина, 1994).
В настоящее время в онкологические стационары поступает более 70-80%) больных злокачественными опухолями с распространенными стадиями заболевания (З.М. Гилязутдинова, 2002; И.Б. Манухин и соавт., 2003, Т.В.Харитонова, 2004, S. Gregorini et al., 1999).
Высокий процент запущенного рака яичников не позволяет надеяться на возможность существенного улучшения результатов лечения, так как стадия рака яичников является решающим фактором прогноза. Это представляется особенно трагичным, поскольку смертность от рака яичников стоит на первом месте (47%) среди злокачественных опухолей половых органов. (B.C. Шустрова и соавт., 2000, А.Ф.Урманчеева, Г.Ф.Кутушева, 2001; Т.В. Харитонова, 2004).
Таким образом, важность ранней диагностики не только рака, но и доброкачественных опухолей, которые нередко бывают «предраком», а также необходимость дифференциальной диагностики всех вариантов яичниковых образований, является чрезвычайно актуальной и сложной. Имеются наблюдения, когда неправильная трактовка выявления образований яичника и их длительное течение приводит к неоперабильности рака яичников.
В настоящее время основная роль в распознавании новообразований яичников принадлежит бимануальному влагалищно-абдоминальному и ректо-абдоминальному исследованиям, однако, они не всегда могут разрешить диагностические сомнения. Особенно трудно диагностировать опухоли яичников у больных, страдающих ожирением или спаечным процессом в брюшной полости после перенесенных ранее лапаротомий. В настоящее время наиболее широко для диагностики яичниковых образований применяется ультразвуковое исследование. Однако некоторыми авторами (L. Valentin et all, 1997, Guerriero et all, 1998) оспаривается возможность нозологической диагностики опухолей при УЗИ, а также применение УЗИ в качестве скрининга. Нет единого мнения у клиницистов в отношении ультразвуковой допплерометрии с регистрацией кровотока в диагностике яичниковых новообразований.
Правильное определение характера опухоли и опухолевидного образования яичников перед операцией чрезвычайно важно для решения вопроса об объеме, виде хирургического вмешательства и дальнейших реабилитационных мероприятий.
Является актуальной проблема разработки новых методов скрининга, обладающих высокой специфичностью и чувствительностью наряду с простотой и дешевизной, а также организационной формы мониторинга состояния органов женской репродуктивной сферы. Наряду с объективными методами исследований состояний яичников, ряд авторов придают определенное значение факторам риска, при которых чаще возникают яичниковые образования.
Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, многие работы посвящены перечислению факторов, относящихся к формированию рака яичников (Т.Н. Чимитдоржиева, 1998, К.И. Жорданиа, 2002, В.А.Горбунова, В.В.Кузнецов, В.П. Козаченко, 2003, В.Л. Винокуров, 2004, Е.Г. Новикова и соавт., 2005, В.И. Кулаков и соавт., 2005, Risch НА, 1996, Riman Т, 2002, Fries MN, 2004). В доступных литературных источниках не встретилось работ, посвященных изучению наиболее опасных сочетаний факторов риска образования яичниковых образований и отдельно значимости каждого из них.
В связи с этим целью нашего исследования явилось повысить выявляемость яичниковых образований различного генеза.
В соответствии с поставленной целью были сформулированы следующие задачи:
• Изучить группы риска развития опухолевидных образований, доброкачественных опухолей, рака яичников.
• Определить сочетание наиболее значимых факторов риска для возникновения опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников.
• Составить диагностические таблицы, уточняющие степень риска образования как доброкачественных, так и злокачественных опухолей яичников.
• Уточнить диагностическую ценность двуручного влагалищно-абдоминалъного, ректо-абдоминального, ультразвукового методов исследования (УЗИ) с цветовым допплеровским картированием (ЦДК) в определении характера яичниковых образований, особенно малых размеров.
Научная новизна
Впервые определены группы риска с учетом морфологической структуры верифицированной опухоли яичника, сформированы группы повышенного, умеренного и низкого риска развития опухолевидных образований (кист желтого тела, фолликулярной, параовариального образования), доброкачественных опухолей (простой серозной цистаденомы, папиллярной серозной цистаденомы, муцинозной цистаденомы, зрелой тератомы, фибромы, текомы), рака яичников. Даны наиболее значимые сочетания факторов риска для больных опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников. Определена значимость УЗИ с ЦДК в раннем выявлении малых размеров и характера яичниковых образований.
Практическая значимость работы
В диссертации представлено математически обоснованное сочетание отдельных факторов риска, представляющих угрозу развития опухолевидных образований, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников. Разработана компьютерная программа, представляющая собой перечень статистически значимых факторов риска с балльной оценкой каждого из возможных, на основании которой пациентки распределяются в группы низкого, умеренного и высокого риска развития яичниковых образований. Данная программа позволяет в сочетании с другими методами исследований (УЗИ, ЦДК) повысить качество ранней диагностики яичниковых образований.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты исследования внедрены в практику гинекологических отделений ГКБ№ 31 г. Москвы, Центра планирования семьи и репродукции. Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии педиатрического факультета ГОУ ВПО Российского государственного медицинского университета Росздрава.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
1. Значимость факторов риска и их сочетание, которые должны учитываться при проведении профилактических осмотров женщин.
2. Применение только двуручного влагалищно-абдоминального и ректо-абдоминального исследований в ранней диагностике яичниковых образований имеет низкую информативность.
3. В скрининговой диагностике выявления яичниковых образований необходимо использовать УЗИ, а для уточнения их характера с допплерометрией.
Значимость оценки факторов риска возникновения яичниковых образований
Главная трудность проблемы ранней диагностики яичниковых образований состоит в том, что до настоящего времени нет цельного научно обоснованного представления о их патогенезе.
Многие авторы, изучавшие вопросы, связанные с яичниковыми образованиями, делали попытку определить факторы, наиболее часто встречающиеся у больных с различными формами доброкачественных и злокачественных опухолей. Большее количество работ посвящено выявлению факторов риска развития рака яичников (Т.Н. Чимитдоржиева, 1998, К.И. Жорданиа, 2002, В.А. Горбунова, В.В. Кузнецов, В.П.Козаченко, 2003, В.Л. Винокуров, 2004, Е.Г. Новикова и соавт., 2005, В.И. Кулаков и соавт., 2005, НА Risch, 1996, Т Riman, 2002, MN Fries, 2004), так как данное заболевание занимает первое место в структуре смертности от онкогинекологических заболеваний (Т.В. Харитонова, 2004). Эпидемиологические исследования при доброкачественных опухолях и опухолевидных образованиях яичников немногочисленны (Ф.Хайдар, 1993, СИ. Кулинич, 1993, В.Н. Серов, Л.И. Кудрявцева, 2001, F. Parazzini, 1996). В современной литературе мы не нашли работ, относящихся к определению факторов риска отдельных морфологических структур доброкачественных опухолей яичников и опухолевидных образований, важность их весьма значима в определении приоритетных направлений профилактики данной патологии.
Изучение факторов риска относится к эпидемиологическим исследованиям и включает в себя как эндогенные, так и экзогенные воздействия на организм. К экзогенным отнесены географические, этнические, производственные, бытовые факторы. К эндогенным факторам большинство авторов относит возраст больных, состояние менструальной функции (наступление менархе, менопаузы, нарушения менструальной функции в виде длительных, продолжительных и болезненных менструаций), изменения генеративной функции (количество беременностей, родов, артифициальных и самопроизвольных выкидышей, бесплодие), вариант контрацепции, генетический, гормональный, иммунологический фон (СИ. Кулинич, 1993, Т.Н. Чимитдоржиева, 1998, В.Н. Серов, 2001, К.И. Жорданиа, 2002, В.Н.Кулаков, А.С. Гаспаров, 2005, НА Risch, 1996, Т Riman, 2002, MN Fries, 2004). Перспективность такого подхода обусловлена не только поиском этиологических агентов опухолей, способствующих выделению групп риска, но и выявлением ряда патологических состояний, предшествующих развитию опухолей яичников и раскрывающих механизм патогенеза.
Обзор литературы в отношении факторов риска развития яичниковых образований мы представляем в порядке, соответствующем степени изученности: 1. рак яичников; 2. доброкачественные опухоли; 3. опухолевидные образования яичников.
Тенденция рака яичников к быстрой диссеминации диктует необходимость его раннего выявления. К сожалению, в 80 — 94% наблюдений рак яичников распознается лишь на III — IV стадиях заболевания, когда результаты лечения неудовлетворительны. Высокая летальность, рост заболеваемости, поздняя диагностика побудили необходимость тщательного изучения факторов риска, повышающих вероятность диагностики на ранних этапах развития рака яичников (В.И.Кулаков и соавт., 2005).
Определенную роль в развитии рака яичников придают возрасту женщины.
Опухоли низкой степени злокачественности более характерны для женщин репродуктивного возраста (Г.Ю. Батталова, 2005). Так, по данным Y.Z.Chen et al (1999), возраст данных обследуемых больных колебался от 16 до 60 лет, а средний возраст составил 37 лет. По данным FIGO 31,8% всех опухолей низкой степени злокачественности встречается у женщин до 40 лет.
По данным L. Delidisch et al (1994), в большинстве наблюдений рак яичников развивается в более старших возрастных группах. Заболеваемость раком яичников до 40 лет низкая и составляет около 16 человек на 100000. В последующем начинается подъем, и заболеваемость, которая достигает пика — в возрасте 70 лет - 55 человек на 100000. Наиболее часто диагноз устанавливается у женщин в возрасте 60 лет.
Е.Г. Новикова, Е.А. Ронина (1998), Ko-Hui Tung (2004), Y. Zhang (2004) указали, что заболеваемость раком яичников за последние годы снижается от 60 — 70 к 50 - 60 годам. В тоже время описаны случаи возникновения этого заболевания и в детстве (И.В. Ничушкина, 1998).
Факторы риска возникновения доброкачественных опухолей яичников
На долю доброкачественных новообразований яичников приходиться около 75 - 87% от всех истинных опухолей яичников, (В.И. Кулаков, Е.А. Богданова, Н.И. Волков, 1998, Н.Ю. Стрючкова, М.В. Медведев, Б.И. Зыкин, 1998, СЕ. Белоглазова, 1999, Е.П.Кузнецова, 2001). Учитывая высокую частоту и распространенность доброкачественных опухолей яичников, а также возможность перехода в злокачественный процесс, тщательное изучение факторов, повышающих вероятность их появления, приобретают особое значение.
При анализе возрастного состава показано, что основная масса больных доброкачественными опухолями яичников приходится на возраст от 31 до 60 лет. По данным ряда клиницистов (СЕ. Белоглазова, 1999, В.Н.Серова, Л.И.Кудрявцева, 2001, И.П. Шкарупа, 2004) в 48 - 64% наблюдениях доброкачественные опухоли развиваются в репродуктивном периоде. Другие отмечают склонность к более частому возникновению данной патологии в пременопаузальном возрасте и постменопаузе (Е.М.Вихляева и соавт., 1998, Л.Н. Демина, 2003).
Нарушение менструальной функции часто упоминается в литературе как фактор, предрасполагающий к возникновению доброкачественных опухолей яичников. Мнения о характере этих нарушений являются противоречивыми. Ряд авторов считает, что раннее менархе увеличивает риск развития доброкачественных опухолей яичников (М. Booth et. al., 1992). Другого мнения придерживаются Л.В. Адамян и соавт. (1998), В.Н.Серов и соавт. (2001), которые в своих исследованиях отмечали чаще позднее наступление менархе. В работе F. Parazzini (1996) все пациентки имели своевременное становление менархе.
Нет четких данных и о влиянии возраста наступления менопаузы. По мнению Л.В: Адамян и соавт. (1998), В.Н. Серова и соавт. (2001) позднее прекращение менструаций повышает вероятность формирования доброкачественных опухолей яичников. Однако М.Р. Марутян- (2005), Simona Moroni (1996) не выявили данных изменений.
В литературе имеются указания, согласно которым от 26,9 до 36,2% больных имеют нарушения процесса становления менструальной функции (дисменорея, гиперменорея, гипоменструальный синдром, метроррагии). Однако мнения о характере этих нарушений различны. (B.C. Шустрова и соавт., 2000, F Parazzini, 1995, Н Sangi-Haghpeykar, 1995, Brenda Eskenazi PhD, 1997).
Достаточно противоречивыми являются данные о состоянии половой функции. По данным Е.С. Свердлова (1995), В.Н. Серова, Л.И.Кудрявцевой (2001) средний возраст начала половой жизни всех обследованных - приблизительно одинаков (21,7±0,4 лет). Вместе с тем позднее (после 25 лет) начало половой жизни имеет место у каждой шестой носительницы опухоли (23,1%), что вдвое чаще по сравнению со здоровыми женщинами в популяции (10%). F Parazzini (1996) не нашел никакой связи между развитием доброкачественных опухолей и началом половой жизни.
Изучение генеративной функции больных с доброкачественными опухолями яичников показало, что частота бесплодия, чаще вторичного, в 2,5 раза выше у носительниц опухолей по сравнению со здоровыми женщинами в популяции (Н.Д. Селезнева, Б.И. Железнов, 1995, В.Н.Серов, 2001, F Parazzini, 1997). В исследовании Victoria L. Holt (2005) бесплодие встречалось с одинаковой частотой в контрольной и в исследуемой группах. Е.С. Свердлова (1995) не получила никаких изменений в генеративной функции больных с муцинозными цистаденомами по сравнению с популяцией.
Обращает на себя внимание значительно большее количество абортов у пациенток с истинными опухолями яичников, превышающее число родов более чем в три раза (М.Р. Марутян, 2005).
В литературе существуют сведения о влиянии препаратов, стимулирующие овуляцию, на риск развития гранулезоклеточных опухолей (Эндрю Четли, 1998).
Незначительное количество работ, посвящено влиянию пероральных контрацептивов на развитие доброкачественных опухолей яичников. С Westhoff (2000), М Booth (1992) считают, прием оральных контрацептивов уменьшает риск развития серозных и муцинозных цистаденом, и увеличивает их развитие после отмены контрацептивов (M.Vessey, 1990). Walnut Greek, F Parazzini (1996) с одинаковой частотой встречали формирование истинных опухолей яичников на фоне приема оральных контрацептивов и в популяции.
Согласно мнению В.Н. Серова, Л.И. Кудрявцевой (2001) применение внутриматочных контрацептивов увеличивает риск развития доброкачественных опухолей яичников.
В современной литературе мы не нашли сведений, касающихся заместительной гормональной терапии и риска развития доброкачественных опухолей.
Определенную роль в развитии доброкачественных опухолей яичников играют сопутствующие гинекологические заболевания.
По данным литературы, опухоли часто сочетаются с гиперплазией эндометрия: 25 - 89%, опухолями молочной железы: 20 — 50%, миомой матки: 23 - 53%, заболеваниями шейки матки: 23,3% (СИ. Кулинич, 1993, Е.М, Вихляева, Е.А. Богданова, Н.И. Кондриков, 1994, Е.С. Свердлова, 1995, Н.В.Юрматова, 2007).
Клиническая характеристика обследованных больных
Много работ посвящено УЗИ с ЦДК в диагностике доброкачественных опухолей яичников (P.M. Измайлов, 2000, Ю.И. Липатенкова, 2001, К.И. Степанов, 2002, В.Н. Демидов и соавт., 2005, А.А. Соломатина, 2006).
Обнаружение кровотока в доброкачественных образованиях, по данным P.M. Измайлова, (2000), Ю.И. Липатенковой, (2001), Г.М.Савельевой и соавт., (2001), колеблется от 35% до 86,4%, и характеризуется единичными очагами васкуляризации, регистрируемые, преимущественно по периферии образования. Schneider et. al (1993) сообщили о 100% визуализации сосудов в доброкачественных образованиях яичников. Другого мнения придерживаются В.Н. Демидов и соавт., 2005, которые наблюдали внутриопухолевый кровотока в 16,2 — 20%. В то же время, согласно мнению ряда авторов (I.R. Carter, et al, 1994), отсутствие кровотока не всегда является достоверным диагностическим признаком доброкачественных опухолей яичников, так как процент визуализации зон васкуляризации в них так же достаточно высок. »
С помощью цветового картирования A. Kurjak et al., (1997) удалось довести чувствительность и специфичность УЗИ зрелых тератом до 99,02%о и 99,75%, соответственно. Основной признак, позволяющий отличить зрелую тератому яичника от злокачественной опухоли, — отсутствие кровотока в опухоли (К. Hata, et. All, 1997, Y. Zalel, et. all, 1996, I.S. Chua et. all, 2001). В тоже время во всех случаях струмы яичника кровоток был визуализирован в паренхиме самой опухоли (К. Hata, et. all, 1997, I.S. Chua et. all, 2001).
Согласно результатам исследований P.M. Измайлова (2000), К.И.Степанова (2002), Ю.И. Липатенковой (2001), В.Н. Демидова (2005) для теком характерно наличие внутриопухолевого кровотока, фибромы практически лишены сосудов. Характерным, для гранулезоклеточной опухоли яичника, является наличие внутриопухолевого кровотока, средней интенсивности.
Е. Yanushpolsky et al. (1995) сообщили о наблюдении выявления кровотока в опухоли диаметром 2 см, состоящей из клеток Сертоли-Лейдига.
По данным М.Н. Буланова (2000), Б.И. Зыкина, М.Н. Буланов (2000), Н. Hata, et all (1996) допплерометрические характеристики кровотока в доброкачественных опухолях определяются невысокой скоростью и высокими показателями периферического сосудистого сопротивления ПИ и ИР. В исследованиях A.Tekay, PJouppila (1995) ИР был менее 0,4 в 43% наблюдений доброкачественных опухолей.
Гораздо меньше работ посвящено изучению кровотока в опухолевидных образованиях (К.И. Степанов, 2002, А.А. Соломатина, 2006).
Согласно результатам исследований, функциональные кисты имеют периферический характер кровотока с высокой скоростью и низкой резистентностью, степень которого зависит от длительности их персистенции (М.Н. Буланов, 2000, P.M. Измайлов, 2000, Г.М. Савельева и соавт., 2001, Ю.А. Липатенкова, 2001, К.И. Степанов, 2002, A. Kurjak et. al., 1997). Б.И.Зыкин, М.Н. Буланов (2000) отмечали, что фолликулярные кисты характеризуются довольно бедным сосудистым рисунком.
Таким образом, анализ данных, посвященных УЗИ, свидетельствует о его значимости в обнаружении яичниковых образований и, в большей мере, определении их характера. Важным дополнительным методом оценки характера опухоли может служить УЗИ с ЦДК.
Настоящая работа выполнена за период с 2005 по 2007 гг. в гинекологической клинике кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор Г.М. Савельева) Российского государственного медицинского университета на базе городской клинической больницы №31 г. Москвы (главный врач, член корр. РАМН, д.м.н., профессор Г.Н. Голухов).
Согласно поставленной цели и задачам, всего нами было обследовано 439 больных. С учетом окончательно установленного морфологического диагноза все пациентки были разделены на три группы. Первую группу составили 135 наблюдаемых с опухолевидными образованиями яичников. Во вторую включены 200 пациенток с доброкачественными опухолями яичников. В третью группу вошли 104 больные со злокачественной трансформацией яичников. Каждая третья поступила по экстренным показаниям с клинической картиной острого живота и перевести пациенток в специализированное учреждение нам не представилось возможным. Контрольную группу составили 90 здоровых женщин, у которых отсутствовали образования яичников, как на момент осмотра, так и в анамнезе.
Факторы риска развития опухолевидных образований яичников
При организации мероприятий, направленных на раннюю диагностику опухолей и опухолевидных образований яичников, иногда сложных и дорогостоящих, при проведении их в масштабах популяции, необходимо заранее представлять ожидаемый результат. То есть, необходим предварительный расчет возникновения яичниковых образований при воздействии того ш№ иного фактора риска. Исходя из этого, задачами статистического анализа явились следующее:
1. определить факторы, влияние которых на возникновение кист, доброкачественных и злокачественных опухолей яичников признается статистически значимым (имеющиеся значения может возникнуть случайно только с заданной малой вероятностью).
2. построить модель, прогнозирующую степень возможности развития яичниковых образований, в зависимости от набора факторов риска. Разработать критерий отнесения пациентки в группу риска.
Материалом исследования явились две выборки: «больные» и «здоровые». Группу «больных», о которой было сказано ранее, составили 439 пациенток, из которых 135 наблюдаемых с опухолевидными образованиями яичников, 200 пациенток с доброкачественными опухолями яичников и 104 с раком яичников. В контрольную группу вошли 90 здоровых женщин, у которых отсутствовали образования яичников, как на момент осмотра, так и в анамнезе. Контрольная группа соответствовала опытной по возрасту, месту жительства и социальному положению.
На каждую пациентку нами составлялась карта, включающая эндогенные и экзогенные факторы, такие как: возраст, наступление менархе, характер менструальной функции, наступление менопаузы, особенности генеративной функции (начало половой жизни, количество родов, возраст первородящих, число артифициалъных и самопроизвольных абортов, наличие первичного или вторичного бесплодия), методы контрацепции, сопутствующая гинекологическая патология, перенесенные воспалительные заболевания органов малого таза, операций по поводу опухолей и опухолевидных образований яичников в анамнезе, экстрагениталъные заболевания, вредные привычки, изучалась наследственность, аллергический анамнез и профессиональные факторы. Клиническая характеристика обследованных пациенток представлена в главе 2.1. Определение статистической значимости факторов, которые принимают только два значения.
Построение критериев осуществлялось с помощью леммы Нейманах-Пирсона. В этом подразделе мы рассматриваем факторы, которые могут принимать только два значения: "да" (есть воздействие) и "нет" (нет воздействия). Для каждого фактора проверялась: гипотеза: доли здоровых и больных женщин, испытывающих влияние фактора, равны (воздействие фактора не увеличивает риск заболеваемости). альтернатива: доля больных женщин, подверженных влиянию фактора, больше, чем доля здоровых (воздействие фактора увеличивает риск заболеваемости).
Критерием для проверки этой гипотезы является правило, позволяющее по количеству пациенток, подверженных и неподверженных влиянию фактора в каждой из выборок принять решение, верна гипотеза или альтернатива. При этом в случае, если гипотеза верна (влияния фактора на заболеваемость нет), ошибочное решение о том, что верна альтернатива (фактор, увеличивает риск заболеваемости), может быть принято не более чем с заданной вероятностью. Опишем критерий, которым мы пользовались для определения значимости фактора. N = N1 + N2 - размер выборки "больных", где N1 - количество пациенток, подверженных влиянию фактора, N2 - количество больных, не подверженных. М = Ml + М2 - размер выборки "здоровых", где Ml — количество пациенток, подверженных влиянию фактора, М2 — количество женщин, не подверженных.
Допустим, что известны значения N, М, N1 + Ml; и рассматриваемая гипотеза верна. Тогда вероятность Р(к) того, что среди N больных имеется ровно к человек, подверженных влиянию фактора, равна P(k) = C(k) C(Nl + Ml - к) / C(N1+M1, N+M), где C(n, m) - m! / (n! (m-n)!) - число сочетаний из n no m. Если P(0) + P(l) + ... + P(N1) 0,05, тогда принимается решение о том, что фактор уменьшает вероятность заболевания, 0,05 Р(0) + Р(1) + ... + P(N1) 0,95 - фактор не влияет на заболеваемость, P(N1) + P(N1+1) + ...+ P(N) 0,05 - фактор увеличивает вероятность заболеваемости.
