Введение к работе
Актуальность проблемы. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания являются одной из основных причин материнской смертности и занимают в ее структуре по данным разных авторов от 11,4 до 45,7% (Айламазян Э.К. и соавт., 1991; Репина М.А., 1998; Серов В.Н. и соавт., 2001; Gyr T.N., 1994; Murherji J., 1995; Tuncer R.A., 2005).
Наиболее распространенным проявлением послеродовой инфекции остается эндометрит. Частота его после родов составляет от 3 до 20% и определяется особенностями течения родового акта, способом родоразрешения и т.д. (Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И, 2004; Абрамченко В.В. и соавт., 2005). В настоящее время эндометрит рассматривается как начальное проявление послеродовой инфекции. Запоздалая диагностика и нерациональное лечение могут привести к дальнейшему распространению инфекции вплоть до возникновения генерализованных форм (Зак И.Р., Смекуна Ф.А., 1991; Серов В.Н., Стрижаков А.Н., 1997; Гуртовой Б.Л. и соавт., 2004; Zhang L.M., 1994).
Поиск новых методов доклинической диагностики ранних форм патологического течения послеродового периода представляется реальным путем профилактики развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний (Кулаков В.И. и соавт., 2000; Гуртовой Б.Л., 2001; Поженко Е.В., 2004). Замедление процессов обратного развития матки является одним из основных патогенетических механизмов возникновения послеродовых септических заболеваний (Бакулева Л.П., 1991; Чернуха Е.А., 2000; Кочиева С.А. и соавт., 2002). Исходя из этого, своевременная диагностика субинволюции матки имеет большое практическое значение.
Термин послеродовая субинволюция матки до настоящего времени не имеет однозначного определения. Дискутируется вопрос о том, является ли субинволюция отдельной нозологической формой или должна рассматриваться как предстадия, или симптом послеродового эндометрита (Никонов А.П., 1993; Усанов В.Д., 1995; Чернуха Е.А. и соавт., 1996; Стрижова Н.В. и соавт., 2005; Абрамченко В.В. и соавт., 2000, 2005). В специальной литературе имеются единичные исследования, посвященные изучению причин развития субинволюции матки в пуэрперии (Бубличенко Л.И., 1939, 1946; Никонов А.П., 1993; Chamberlain Q. et al 1987). Представленные сведения носят противоречивый характер.
Исходя из этого, представляется целесообразным проведение комплексных сравнительных исследований с целью выявления этиопатогенетических факторов развития субинволюции матки, а также выявления объективных, патогенетически обоснованных подходов к ее диагностике.
Цель работы состоит в разработке подходов к диагностике морфо-функционального состояния матки при послеродовой субинволюции.
Задачи исследования
-
Провести комплексное изучение причин замедления темпов инволюции матки после родов и определить частоту субинволюции матки, как самостоятельного осложнения пуэрперия.
-
Оценить особенности течения беременности и родов у родильниц с субинволюцией матки для выделения предрасполагающих факторов ее развития.
-
Определить информативность эхографии и магнитно-резонансной томографии в диагностике причин субинволюции матки после родов.
-
Определить диагностическую значимость гистероскопии в определении причин послеродовой субинволюции матки.
-
Изучить микробиологическую характеристику и степень обсемененности метроаспирата у родильниц с субинволюцией матки.
-
Определить морфологические особенности эндометрия при послеродовой субинволюции матки.
Научная новизна работы. Впервые проведено комплексное исследование особенностей морфо-функционального состояния матки у родильниц с субинволюцией матки. Определена частота и характер патологии эндометрия и миометрия при субинволюции матки. Доказано, что наиболее частыми причинами замедления процессов обратного развития матки в послеродовом периоде является несостоятельность контрактильной способности миометрия и стертая форма послеродового эндометрита.
Уточнена частота и факторы риска развития субинволюции матки после самопроизвольных родов.
Обоснована и клинически подтверждена целесообразность включения в объем обследования родильниц с субинволюцией матки гистероскопии с морфологическим и бактериологическим исследованием биоптата эндометрия.
Впервые для оценки динамики обратного развития матки и ранней диагностики субинволюции матки использован метод магнитно-резонансной томографии (МРТ). Полученные данные в последующем могут быть использованы для выявления различных осложнений, возникающих в послеродовом периоде. В настоящем исследовании впервые определена диагностическая значимость МРТ у родильниц с морфологически верифицированным диагнозом послеродового эндометрита для оценки перспектив использования метода при данном заболевании.
Теоретическая и практическая значимость работы. Проведенное исследование позволило выявить основные этиопатогенетические факторы послеродовой субинволюции матки.
В результате комплексной оценки морфо-функционального состояния пуэрперальной матки определены дифференциально-диагностические признаки различных форм послеродовой субинволюции матки.
Показана необходимость дифференцированного выбора лечебной тактики в зависимости от причины субинволюции матки в пуэрперии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Субинволюция матки, как показатель обратимой контрактильной дисфункции миометрия в послеродовом периоде является отдельным клиническим синдромом осложненного течения пуэрперия.
-
Комплексное обследование родильниц с использованием МР-томографического метода и гистероскопии с последующим морфологическим исследованием эндометрия дает возможность ранней диагностике патологических состояний матки в послеродовом периоде.
-
При субинволюции матки нарушается ее дренажная функция, что приводит к резкому увеличению обсемененности содержимого полости матки анаэробной флорой и пролонгированию фазы воспаления раневого процесса, при этом создаются основные предпосылки для развития послеродового эндометрита.
Апробация работы и личный вклад автора. Клиническое наблюдение родильниц, сбор материала и его анализ, статистическая обработка полученных данных, а также проведение диагностической гистероскопии с забором материала для бактериологического и морфологического исследований проведены автором лично. Ультразвуковое и магнитно-резонансное исследование проведено совместно с сотрудниками кафедры рентгенологии и радиологии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Бактериологическое исследование метроаспирата выполнено на кафедре микробиологии, вирусологии и иммунологии, а морфологическое исследование биоптатов эндометрия – на кафедре патологической анатомии СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова.
Материалы диссертации доложены на юбилейной научной конференции молодых ученых Северо-западного региона, посвященной 60-летию Российской академии медицинских наук (Санкт-Петербург, 2004), научно-практической конференции молодых ученых и специалистов «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины – 2006» (Санкт-Петербург, 2006).
