Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Этиология, патогенез и методы восстановления разрывов шейки матки после родов 11
1.2. Заболевания шейки матки, как следствие акушерской травмы, и методы их диагностики 16
1.3. Современные методы терапии и реабилитации при неблаго приятных последствиях акушерских травм шейки матки 25
Глава 2. Материалы и методы исследований 32
Глава 3. Результаты собственных исследований 38
3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин 38
3.2. Оценка состояния швов на шейке матки после акушерской травмы на 5-7 - е сутки после родов 50
3.3. Результаты обследования шейки матки через 2, 6, 12 месяцев после родов 54
3.4. Состояние эндоцервикса и характер кровотока шейки матки по данным УЗИ с допплерометрией 80
3.5. Сравнительная оценка результатов УЗИ цервикального канала с данными кольпоскопии 98
ГЛАВА 4. Заключение 105
Выводы 122
Практические рекомендации 124
Список литературы 128
- Этиология, патогенез и методы восстановления разрывов шейки матки после родов
- Заболевания шейки матки, как следствие акушерской травмы, и методы их диагностики
- Клиническая характеристика обследованных женщин
- Оценка состояния швов на шейке матки после акушерской травмы на 5-7 - е сутки после родов
Введение к работе
До настоящего времени проблема родового травматизма остается актуальной в современном акушерстве, что обусловлено его высокой частотой. Наибольшему травматическому воздействию со стороны предлежащей части плода подвергаются мягкие ткани, формирующие родовой канал. Максимальную нагрузку во время родовой деятельности испытывает шейка матки, что приводит к ее травме (Алыпова И.Н., 1987; Бычков В.И., Калиниченко А.С. 1990; Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г., Шувалова Н.П., 1979; Майдар X., 1987; R.W. Rush, К. McPherson, L. Jones et al., 1984).
Частота акушерских травм шейки матки, по данным ряда авторов, составляет от 5 до 30% (Заплавнова Л.Д., Брюзгин В.В., Танкович Н.И., 1990; Соболева Т.А., Раевский А.Г., Генералова Г.Е., 1997; Калманова Л.М., Ермолова Н.П., Данилевский В.А., 1981).
Установлено, что наиболее часто разрывы шейки матки встречаются у первородящих - 17-28 %, у повторнородящих — в 6-12%, среди многорожавших - только у 3-5% (Савельева Г.М., 2000; Габедова А.О., 1978; Соболева Т.А., Раевский А.Г., Генералова Г.Е., 1997; Слепых А.С, 1978; Чернуха Е.А., 1999; Nichols D.H., 1993; Treadwell М.С., Bronsteen R.A., Bottoms S.F., 1991). При этом имеет значение возраст женщины, у первородящих моложе 30 лет разрыв шейки матки встречается в 2 раза реже чем, у рожениц перешагнувших этот рубеж (Бычков В.И., Калиниченко А.С. 1990).
Основными предрасполагающими факторами травм шейки матки считаются: инфантилизм, инвазивные вмешательства на шейке матки у нерожавших женщин, воспалительные процессы шейки матки, аномалии родовой деятельности, преждевременное излитие околоплодных вод, крупный плод (Айламазян Э.К., 1998; Майдар X., 1987; Мухаметшина Н.Г., 1981; Якубова З.Н., Шилова Л.Ф., Вдовиченко Г.П. и др. 1978; Прилепская В.Н., Роговская СИ., Костава М.Н., 1997; Слепых А.С, 1978; Nichols D.H., 1993).
5 По данным ряда литературных источников, заживление швов на шейке
матки у каждой третьей женщины происходит вторичным натяжением
(Габедова А.О. 1978; Глебова Н.Н., Мухаметшина Н.Г., Шувалова Н.П., 1979;
Ельцов - Стрелков В.И., Ермолова Н.П., 1981).
Разрывы шейки матки, не зависимо от особенностей заживления раны, в последствии приводят к анатомическим и функциональным изменениям. При рубцовой деформации создаются благоприятные условия для образования эктропиона. Нарушение барьерной и запирательной функции шейки матки способствует контаминации микроорганизмов в полость матки и развитию хронических воспалительных процессов внутренних половых органов (Костава М.Н., 2000; Кононов А.В., 1993; Липман А.Д., Черемных А.Ю., 1996; Мамедова Н.М., 1986; Мареев Е.В., Майдар X., Голикова Т.П. 1989; Краснопольский В.И., Радзинский В.Е., Буянова С.Н., и др. - М.,1997; Кисина В.И., Новикова Е.Г., Михалко О.Е., 2000; Вехновский В.О., 1987; Ельцов-Стрелков В.И., 1979). В свою очередь активная пролиферативная реакция резервных клеток, направленная на скорейшее восстановление дефекта, в условиях воспалительного процесса канала шейки матки повышает риск возникновения атипичных изменений эпителия (Бычков В.И., Рог А.И., 1991; Ельцов-Стрелков В.И., Ермолова Н.П., 1981; Прилепская В.Н., Фокина Т.А., 1990). Отечественные и зарубежные авторы проводят параллель между травматическими повреждениями шейки матки и возникновением гиперпластических процессов в отдаленном периоде после родов (Подзолкова Н. М., Ландеховский Ю. Д. 2007; Nichols D.H., 1993).
В конце 20-го, начале 21-го столетия отмечен неуклонный рост частоты доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки у женщин молодого репродуктивного возраста, развившихся на фоне акушерских травм (Гилязутдинова З.Ш., Михайлова М.К., 2002; Кулаков В. И., Прилепкая В.Н. 2002; Краснопольский В. И. и соавт., 1999; Прилепская В.Н. 2007).
У женщин с рубцовой деформацией, и возникающим на ее фоне эктропионом, более чем в 3 раза чаще наблюдаются патологические изменения эпителия, представленные лейкоплакией, дисплазией, преинвазивной малигнизацией эпителия (Бабичева И.А., 1997; Прилепская В.Н., Роговская СИ., Костава М.Н., 1997, Кузнецова Н.А., 2000). Ряд авторов отмечает, что у 79,2% женщин с верифицированной лейкоплакией и у 43,5% пациенток с дисплазией патологическим фоном служит рубцовая деформация шейки матки (Прилепская В.Н., Ежова Л.С., Новикова М.Ю.,1995).
Сочетание рубцово-измененной шейки матки, доброкачественного процесса и персистирующей вирусной инфекции (высокоонкогенные типы ВПЧ, герпес II) увеличивают вероятность трансформации дисплазии легкой и средней степени в предрак и рак шейки матки (Мелехова Н.Ю., 2005).
Своевременное восстановление целостности травмированной шейки матки с использованием современных шовных материалов и методик снизило количество неблагоприятных ближайших и отдаленных последствий родовых травм, но тем не менее распространение патологических процессов остается высоким (Костава М.Н., Прилепская В.Н., 1998; Салахова Ф:Д.,1997; Соболева Т.А., Раевский А.Г., Генералова Г.Е., 1997; Калманова Л.М., Ермолова Н.П., Данилевский В.А.,1981).
В настоящее время применяется широкий спектр методов, оказывающих терапевтическое воздействие на патологически измененную шейку матки. Каждый из них (химическая деструкция, криокоагуляция, лазеро- и радиохирургическое лечение, диатермохирургический метод, реконструктивно-пластические операции на шейке) имеет свои показания, преимущества, определенную вероятность рецидивов и требует индивидуального подхода к применению (Манухин И.Б., Мареев Е.В., Минкина Г.Н., 1995; Радзинский В.Е., 2001; Тимошенко Я.В., Хабрат Б.В., 1991; Янбаев Д.Ш., Глебова Н.Н., 1991; Alis W., Ewans A., Monaghan J., 1986; Роса R., Chappel M., Lee C.L., Aggarwal V.P., 1995; Duncan I.D., 1995; Kasum ML, Kuvacic I., 1991).
7 Лечебно-реабилитационные мероприятия, направленные на санацию
шейки матки, проводятся как правило не ранее, чем через 1 год после родов
(Терещенко С. Ю. 2006; Короткова Л.А., 2004). Женщина с травмированной
шейкой матки, с момента окончания послеродового периода до года и более, не
наблюдается в женской консультации. До настоящего времени не изучены
процессы заживления раны, формирования рубца, ближайшие последствия
акушерских травм шейки матки, которые возникают в этот период. Не
разработаны диагностические и реабилитационные мероприятия для родильниц
с разрывами шейки матки. Это и определило цель и задачи настоящего
исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Изучение состояния шейки матки после ее разрыва в родах для разработки реабилитационных мероприятий и принципов диспансерного наблюдения.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
Установить частоту встречаемости разрывов шейки матки в родах и выявить факторы риска, приводящие к ним.
Оценить состояние швов на шейке в послеродовом периоде.
Выявить частоту и характер патологии шейки матки, возникающей в течение года после родов.
Определить ультразвуковые и допплерометрические критерии состояния шейки после ее разрыва в родах.
Разработать алгоритм ведения женщин с травмой шейки матки после родов.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые проведено скрининговое комплексное обследование женщин с разрывом шейки матки через 2, 6, 12 месяцев после родов, выявлена частота и структура заболеваний шейки, развивающихся в этот период.
Впервые проведено измерение М-эха цервикального канала при УЗИ и допплерометрическое исследование кровотока в нисходящих ветвях
8 маточных артерий у женщин с акушерской травмой шейки матки через 2 и 6
месяцев после родов.
3. Установлено диагностическое и прогностическое значение ультразвукового
исследования с допплерометрией для выявления эндоцервицита у женщин с
разрывами шейки матки в родах, определены критерии и сроки
возникающей патологии эктоцервикса.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Высокая частота признаков несостоятельности швов на шейке матки определяет целесообразность осмотра ее в зеркалах при выписке из акушерского стационара, для выделения среди родильниц групп риска по развитию рубцовой деформации.
Показана взаимосвязь патологических процессов в эндо - и эктоцервиксе, выявленных ультразвуковым и кольпоскопическим методами.
3. Предложен алгоритм диспансерного наблюдения за женщинами с
акушерской травмой шейки матки в течение первого года после родов, что
позволит проводить раннюю диагностику и лечение возникающей
патологии, сохранить репродуктивное здоровье.
ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. У 24,2% родильниц с разрывами шейки матки в родах заживление швов
происходит вторичным натяжением, что в дальнейшем приводит к развитию ее патологии.
2. Высокая частота патологических изменений шейки матки (75%) после
акушерской травмы определяет необходимость диспансерного наблюдения и
проведения реабилитационных мероприятий и в течение года после родов.
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ.
Результаты исследований и основные положения работы внедрены в
клиническую практику родильного отделения и женской консльтации МЛПУ
«КБ №1» г. Смоленска; используются в учебном курсе для клинических
ординаторов, врачей-интернов, врачей-слушателей кафедры акушерства и
9 гинекологии ФПК и ППС «Смоленской государственной медицинской
академии».
ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА
Автором лично проведен ретроспективный анализ 281 истории родов с разрывом шейки и без него, прошедших в родильном отделении МЛПУ «Клиническая больница №1» г. Смоленска. Затем им были осмотрены 92 роженицы основной и 34 контрольной группы перед выпиской из стационара, лично проведено анкетирование и последующие осмотры этих женщин спустя 2, 6, 12 месяцев после родов, включая расширенную кольпоскопию, биопсию и взятие лохий из родовых путей для бактериологического исследования. Автором определены сроки проведения ультразвукового и допплеровского скрининга шейки - через 2 и 6 месяцев после родов и разработан алгоритм ведения женщин с акушерской травмой шейки.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА 15 апреля 2007 года, на заседании проблемной комиссии по материнству и детству СГМА 7 мая 2007 года, а также на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии ФПК и ППС СГМА, кафедры акушерства и гинекологии педиатрического, стоматоло-гического факультета СГМА, кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета СГМА 22 июня 2007 года.
ПУБЛИКАЦИИ По результатам выполненных исследований опубликовано 12 печатных работ, отражающих основные положения диссертации. Из них 7 - в центральной печати и 5 - в местной, в том числе 1 работа в журнале рекомендованном ВАК Минобрнауки России. Результаты проводимых исследований докладывались на конференции молодых ученых в г. Смоленске в 2006 г
10 ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ
Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста, состоит из
введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, раздела
собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций
и списка литературы, включающего 233 работ отечественных и зарубежных
авторов. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 26 рисунками.
Этиология, патогенез и методы восстановления разрывов шейки матки после родов
Наиболее частыми видами акушерских травм является нарушение целостности тканей,.формирующих родовой канал, в том числе - шейки матки [26, 34, 129, 141]. По данным литературы 6-40% родов через естественные родовые пути заканчиваются травмой мягких тканей [7, 74, 124, 149].
В 17-28% случаев разрывы шейки матки отмечают у первородящих женщин [25, 79, 149]. У рожениц старше 30 лет акушерская травма шейки встречается 2 раза чаще, чем у молодых женщин. По мнению ряда авторов, в этом возрастном периоде в шейке снижается количество мышечных клеток и активно пролиферируют фибробласты, в результате - она становится ригидной, плохо растягивается [4, 188].
Наибольшее механическое воздействие со стороны прилегающей части плода и родовых изгоняющих сил испытывают волокна шейки матки. Факторы, способствующие разрыву шейки, многочисленны и нередко сочетаются. Во время родового процесса к механическим причинам относят случаи чрезмерного растяжения тканей крупным плодом, разгибательные вставления головки, переношенный плод, рубцовые, воспалительные изменения и ригидность шейки матки [4, 20, 38, 98, 104,149, 162, 198].
Риск возникновения акушерских травм шейки матки возрастает при анатомически и клинически узких тазах, аномалиях родовой деятельности: стремительных, быстрых, затяжных родах, дискоординации родовой деятельности [4, 7, 8, 26, 29, 124, 134, 151]. Существенное влияние на увеличение частоты разрыва шейки матки оказывают акушерские операции и пособия в родах (извлечение плода за тазовый конец с последующим отделением и выделением последа, наложение выходных акушерских щипцов). В этих случаях, по данным ряда авторов, повреждение мягких тканей родового канала достигает 60% [7,26,122,134,160,208].
Неблагоприятное воздействие на целостность шейки матки оказывает несвоевременное излитие околоплодных вод. При длительности безводного промежутка около 24 часов частота акушерских травм шейки матки возрастает в 2 раза. Исчезновение гидравлического клина приводит к давлению предлежащей части на неподготовленный внутренний зев, нарушению течения ретракционных и дистракционных процессов в шейке [7, 141]. Это способствует неравномерному давлению на различные участки внутреннего зева, приводя к нарушению его целостности.
Многими авторами отмечается высокая частота разрывов шейки матки, после проведенного диатермохирургического лечения [38, 45, 79, 122, 123, 191, 195].
Некоторые виды экстрагенитальной патологии также предрасполагают к акушерской травме шейки. При сердечно-сосудистой патологии отмечаются более раннее созревание шейки матки и быстрое течение родов. Активизация ревматического процесса сопровождается ингибированием гиалурондегидроге-назы, вызывая тем самым накопление в тканях гиалуроновой кислоты, обладающей гидрофильными свойствами. Состояние тиреотоксикоза также способствует активизации родовой деятельности. В то же время гипотиреоз оказывает опосредованное влияние на увеличение частоты разрывов, способствуя слабо выраженной родовой деятельности, для коррекции которой применяют родостимуляцию. Ряд авторов указывает на снижение шеечного кровотока при анемии [4, 7, 26, 29].
Разрывы шейки в родах нередко сочетаются с травмами тазового дна и влагалища [4, 174,181,182, 183].
Акушерские травмы шейки матки в зависимости от глубины делят на три степени (Савельева Г.М., 2000): степень — разрывы шейки матки с одной или обеих сторон не более 2 см; 2 степень - разрывы длиной более 2 см, но не доходящие до сводов влагалища; 3 степень — разрывы, доходящие до сводов влагалища.
Отмечено, что более чем у 30% больных заживление швов на шейке матки после родов происходит вторичным натяжением [7, 19, 91].
Акушерская травма шейки приводит к повреждению сосудов, соединительнотканных волокон, проводящих путей и нервных рецепторов, что вызывает нарушение трофики ее тканей и ухудшает течение регенеративных процессов [21, 22, 48, 122, 126, 131, 152, 153, 174]. Этому способствует сочетание различных факторов: состояние физиологической иммунодепрессии у беременных и рожениц, усиливающееся при наличии персистирующих возбудителей инфекции, передающихся половым путем; стрессорное влияние родового процесса; кровопотеря; наличие отека и размозжения тканей; повышенная вирулентность микроорганизмов и их резистентность к применяемым в стационаре препаратам [5, 6, 9, 10, 11, 17, 18, 19, 35, 44, 55, 95, 126,127,183,193].
Все же основным этиологическим фактором является персистирующая урогенитальная инфекция. Ее наличие оказывает многостороннее воздействие на органы репродуктивной системы и находит немало точек приложения, приводящих к одному из видов родового травматизма - разрыву шейки матки. Из-за развивающейся воспалительной реакции развивается отек стромы шейки, с последующим увеличением количества фибробластов, синтезирующих коллаген, и относительным уменьшением на этом фоне количества мышечных эластических волокон, что нарушает цитоархитектонику шейки матки и "пиволит к нарушению течения дистрактивных и ретрактивных процессов шейки во время родов.
Заболевания шейки матки, как следствие акушерской травмы, и методы их диагностики
В последнее время имеется тенденция к увеличению частоты цервицитов и предраковых заболеваний шейки матки в молодом возрасте [13, 25, 28, 31, 70, 176,220,227].
Известно, что перенесенные в родах травмы шейки матки, зажившие вторичным натяжением, впоследствии способствуют ее деформации и образованию эктропиона [33, 40, 64, 107, 119, 122, 149,163, 169]. В тоже время, согласно классификации Яковлевой И. А. и Кукутэ Б. Г. (1977), посттравматические нарушения шейки матки относили к фоновым процессам [39, 121,153].
Одним из наиболее частых осложнений разрыва шейки матки является эктропион. При данной патологии имеется выворот цилиндрического эпителия цервикального канала в область экзоцервикса, при этом он попадает в физиологически несвойственные ему условия (более низкий рН влагалищного содержимого, воздействие облигатной и инфицирование патогенной микрофлорой и вирусами ШИШ), что способствует возникновению хронического эндоцервицита, пролиферативньгх изменений и гиперпластических процессов в шейке матки [32, 40, 42, 50, 51, 52, 54, 61, 69, 83, 113, 118, 122, 130,133, 136, 149,153,175, 209, 214].
Хмельницким O.K. (1994) выделены следующие гистоморфологические разновидности эктропиона: эктропион с выраженными явлениями гиперплазии и пролиферации, аналогичными тем, что наблюдаются при псевдоэрозиях; эктропион без гиперплазии и пролиферации тканей, но с явлениями воспаления и изъязвления тканей; эктропион, на фоне которого имеются разрастания атипического эпителия с отсутствием или наличием деструирущего роста (дисплазия, рак in situ и инвазивный рак).
Нарушение анатомического строения шейки матки способствует хроническому течению воспалительного процесса, который приводит к компенсаторному разрастанию соединительной ткани, гипертрофии шейки [15, 62, 82, 86, 99, 100, 105, 122, 130, 178, 183, 223]. При рубцовой деформации шейки матки разрушается физиологический барьер, образующийся сомкнутым наружным зевом, сужением в области внутреннего зева и слизистой пробкой, несущей барьерную функцию, создаются условия для восходящей инфекции гениталий [27, 36,40, 99,100,116, 120, 142,146, 196, 198, 204].
Цервикальная слизь в норме обладает высокой иммунологической, протеолитической и бактерицидной активностью за счет содержащихся в ней иммуноглобулинов (slg A, Ig G и в меньшей степени Ig М), компонентов комплемента, лизоцима и лактоферрина [53, 87, 97, 98, 122, 125, 158].
Согласно исследованиям ряда авторов, эстрогены стимулируют местные иммунологические реакции, а прогестерон ослабляет местный иммунный ответ [78]. Хронические воспалительные изменения эндоцервикса сопровождаются нарушением системы местного гуморального иммунитета шейки матки. Снижение уровня slg А, повышение количества IgG и появление Ig М в цервикальной слизи, а также изменение соотношения иммуноглобулинов различных классов (в норме соотношение IgG:IgA = 2,5:1- 6:1), эти данные получены разными авторами [56, 57, 68, 75, 95]. Воспалительные изменения в шейке матки при рубцовой деформации и эрозированном эктропионе наблюдаются у 91,2% больных [88]. Хроническим цервицитам часто сопутствуют эндометриты и сальпингоофориты [138]. Ряд авторов отмечают, что одной из первостепенных причин рубцовой деформации шейки матки являются ИППП [59]. Риск развития цервицитов и предраковых заболеваний шейки увеличивается у женщин, с рубцовой деформацией на фоне ИППП;
У пациенток с рубцовой деформацией шейки матки отмечается более высокая выявляемость хламидийной, герпесвирусной (ВПГ серотипы 1, 2) инфекции при цервицитах. Наличие поражения ВПЧ высокого онкогенного риска при предраковых состояниях на фоне рубцовой деформации шейки матки является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития рака шейки матки. При рубцовой деформации шейки матки возникают благоприятные условия для формирования полипа шейки матки.
Некоторые авторы сообщают, что на фоне рубцовой деформации шейки матки лейкоплакия, дисплазия различной степени, преинвазивный рак шейки матки встречаются в три раза чаще, чем при отсутствии анатомических изменений в ней [30,42, 95, 97,104].
Лейкоплакия шейки матки, как предраковое заболевание, встречается в 6,0-6,8%, имеет полиэтиологическую природу, в основе которой лежит ряд предрасполагающих факторов, в том числе акушерские травмы шейки матки, деструктивное лечение патологии шейки в анамнезе [15, 40, 41, 95, 103, 108, 163, 183]. В 86% случаев лейкоплакия ВПЧ ассоциированное заболевание, а сочетание рубцовой деформации и ВПЧ только ускоряет ее развитие. По данным литературы, деформация шейки матки наблюдается у 79,2% рожавших женщин с лейкоплакией шейки матки, диагностированной при кольпоскопичес-ком исследовании [14,108].
При деформации шейки матки в 3 раза повышается вероятность развития CIN различной степени выраженности, по сравнению с анатомически неизмененной шейкой [12, 107]. Ряд авторов сообщает, что у 43,5% женщин CIN шейки матки развивается на фоне ее рубцовых изменений [64, 65, 105, 107, 166, 176].
Клиническая характеристика обследованных женщин
Нами был проведен ретроспективный анализ 1084 историй родов, проведенных через естественные родовые пути в родильном отделении в МЛПУ «КБ №1» г. Смоленска с ноября 2004 по декабрь 2005 г. Из них у 161 (14,86%) роженицы роды осложнились разрывами шейки матки 1-2 степени, они вошли в основную группу.
Контрольную группу составили 120 женщин, роды у которых протекали без акушерской травмы шейки матки. Выборка пациенток контрольной группы проводилась слепым рандомизированным методом.
Таким образом, комплексное обследование было проведено у 281 женщины, роды у которых протекали через естественные родовые пути. Возраст пациенток колебался от 16 до 41 года в основной группе и от 17 до 39 лет - в контрольной. Средний возраст обследованных женщин достоверно не отличался, в основной группе он составил 24,2 ± 4,6 лет, в контрольной -24,9 ± 4,6 года.
Большинство женщин основной и контрольной групп находились в возрасте от 19 до 30 лет (рисунок 1). Нами был проведен анализ физического развития пациенток сравниваемых групп. В обеих группах обследованные женщины имели практически равную среднюю массу тела, которая в основной группе составила 73,4±0,3 кг, в контрольной - 75,0±0,3 кг (р 0,05). В основной группе рост составил 168,2±0,3 см, в группе контроля - 170,4±0,3 см. С одинаковой частотой в группах сравнения встречался анатомический узкий таз; в основной группе - у 16 (9,9%) родильниц и у 12 (10%) - в контрольной.
Таким образом, по возрастному составу и физическому развитию пациентки обеих групп были сопоставимы.
Чаще в основной группе встречались заболевания сердечно-сосудистой системы - 4,3%, по сравнению с контрольной — 2,5%, реже - желудочно-кишечного тракта — в 26,7%, против 42,5% случаев - в контрольной (р 0,05). Статистически достоверных различий по структуре других заболеваний в обеих группах выявлено не было. Среди них наиболее часто в обеих группах встречались ОРВИ, детские инфекции, заболевания почек.
Среди сердечно-сосудистой патологии пролапс митрального клапана у женщин с разрывом шейки матки встречался в 3,7% случаев, против 1,7% - в контрольной, что в 2,2 раза выше. Заболевания щитовидной железы и нарушения жирового обмена в обеих группах встречались с одинаковой частотой.
Особое внимание при сборе анамнеза у обследуемых женщин было уделено выявлению перенесенных гинекологических заболеваний.
В основной и контрольной группах перенесли гинекологические заболевания 134 (83,2%) и 99 (82,5%) женщин соответственно (рис.2).При анализе данных представленных на рис. 2 установлено, что в структуре гинекологической патологии преобладали заболевания шейки матки и воспалительные процессы репродуктивной системы неспецифической и специфической этиологии, в том числе отмечались вирусные поражения гениталий. Достоверно чаще, у женщин с разрывом шейки матки по сравнению с контрольной группой в анамнезе встречался уреаплазмоз (р 0,05), в группе контроля - бактериальный вагиноз (р 0,01).
В связи с гинекологической патологией прооперированы 6 (2,1%) обследуемых женщин. Цистэктомия (по поводу кисты яичника) была произведена одной (0,4%) пациентке основной группы, резекция яичника (при синдроме поликистозных яичников и апоплексии) - 3 (1,1%) женщинам в основной и одной (0,4%) - в контрольной группе. Тубэктомия (по поводу эктопической беременности) - одной (0,4%) пациентке контрольной группы.
Таким образом, на основании полученных данных установлено, что женщины основной группы имели более отягощенный гинекологический анамнез. 49,1% женщин основной и 32,5% пациенток контрольной группы в анамнезе перенесли воспалительные процессы репродуктивной системы и эктопию шейки (р 0,01).
При изучении структуры заболеваний шейки матки (на основании данных анамнеза в истории родов) мы выявили следующие результаты (таблица 2).
В обеих группах преобладали гистофизиологические процессы шейки матки. Достоверно чаще до родов они обнаружены были у женщин основной группы - 81 (50,3%), по сравнению с контрольной - 44 (36,7%). 23 (14,3%) пациенткам основной и 22 (18,3%) контрольной группы, с целью лечения патологических процессов шейки матки использовались деструктивные методы (рис. 3). Диатермоэлектрокоагуляция (ДЭК) применялась у 18 (78,4%) и 15 (68,2%) женщин (р 0,05), криокоагуляция - у 3 (13%) и (9,1%), лазеркоагуляция - 1 (4,3%) и 3 (13,6%), солковагин у 1 (4,3%) пациентки основной и 1 (4,5%) пациентки контрольной группы соответственно. У пациенток основной группы достоверно чаще применялась ДЭК, реже лазерокоагуляция. У 4,3% пациенток основной и 13,6% пациенток контрольной группы на патологический очаг воздействовали лазерным излучением.
Оценка состояния швов на шейке матки после акушерской травмы на 5-7 - е сутки после родов
В раннем послеродовом периоде у всех обследованных родильниц проводился осмотр шейки матки в зеркалах для диагностики ее разрывов. После родоразрешения нами были обследованы 91 родильница с разрывами шейки матки I-II степени. С целью устранения травматического повреждения проводилось наложение отдельных кетгутовых швов на шейку матки.
На 5-7 - е сутки после родов перед выпиской родильниц из стационара при осмотре шейки в зеркалах оценивали следующие критерии состоятельности швов: надежность соприкосновения краев разрыва, выраженность или отсутствие инфильтрации тнаней и наличие шовного материала.
У 69 (75,8%) родильниц заживление разрыва шейки матки происходило первичным натяжением - они составили подгруппу А (рис. 9). Во время осмотра определялось плотное соприкосновение краев раны, отсутствие выраженной инфильтрации и отечности в прилегающей к разрыву ткани. Остатки шовного материала в ране обнаружены у 12 (17,4%) женщин.
У 22 (24,2%) родильниц к 5-7 суткам после родов мы выявили следующие признаки несостоятельности швов на шейке матки (рис.10): выраженная отечность тканей в области раны у 11 (50%) пациенток, инфильтрация окружающих тканей у 4 (18,2%) родильниц, сочетание отечности и инфильтрации тканей, окружающих рану у 2 (9,1%) женщин, остатки кетгутовых нитей визуализировались у 5 (22,7%) родильниц, и у всех пациенток выявлялось неплотное соприкосновение краев разрыва, что может приводить в последующем к выраженной рубцовой деформации шейки матки. Эти женщины составили подгруппу В (таблица 5).
Учитывая роль биоценоза влагалища в заживлении разрывов шейки матки, было проведено бактериологическое исследование лохий на 5-7 - е сутки. Выявлена различная микрофлора и микробные ассоциации у 66 (72,5%) из 91 обследованной родильницы с разрывом шейки и у 25 (73,5%) из 34 группы контроля.
В посевах наблюдался рост следующих микроорганизмов Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, E. Coli, Candida albicans, Gardnerella vaginalis, Enterobacter. Высеяны ассоциации микроорганизмов: Staphylococcus epidermidis + E. Coli, Staphylococcus epidermidis + Staphylococcus aureus + E. Coli, Staphylococcus epidermidis + Bacteroides, Staphylococcus epidermidis + Candida albicans, Enterobacter + E. Coli. В таблице 6 представлены результаты бактериологического исследования у женщин обеих групп.
У 17 (77,3%) из 22 родильниц с несостоятельностью швов на шейке матки высевались условно патогенные и патогенные микроорганизмы и их ассоциации, тогда как в подгруппе с состоятельными швами такая ситуация наблюдалась у 49 (71%) родильниц. Чаще, у 13 (59,1%) женщин с несостоятельностью швов на шейке высевались микробные ассоциации, по сравнению с подгруппой А, где они обнаружены у 29 (42%). В контрольной группе доминировала условно патогенная флора.
Как видно из таблицы 6, в подгруппе А с нормальным течением репаративных процессов реже высевались ассоциации St. epidermidis + St.
Таким образом, у каждой четвертой женщины к моменту выписки из родильного отделения имеются признаки несостоятельности швов на шейке матки и заживления раны вторичным натяжением. При этом, существенное влияние на течение восстановительных процессов в ране играет биоценоз влагалища. Более чем у половины 13 (59,1%) женщин, с выявленной несостоятельностью швов, заживление протекало на фоне наличия ассоциаций патогенных микроорганизмов во влагалище, обладающих высокими вирулентными свойствами. Достоверно реже аналогичные ассоциации высевались у родильниц с заживлением швов первичным натяжением - в 42% случаев.
Исходя из выше изложенного, после восстановления разрыва шейки матки кетгутом на 5 — 7-е сутки послеродового периода, выявлена высокая частота несостоятельности швов, доходящая до 24%, чему способствуют хронические воспалительные заболевания репродуктивной системы, наличие патогенной флоры в родовых путях и характер шовного материала — кетгутовые нити. Полученные данные свидетельствуют о целесообразности осмотра шейки матки в зеркалах в родильном доме перед выпиской. Через 2 месяца после родов нами обследованы 92 пациентки основной группы и 34 - контрольной.
При осмотре шейки матки у 55 (59,8%) пациенток основной группы была выявлена выраженная рубцовая деформация, у 37 (40,2%) женщин, сформировавшийся рубец не приводил к значимым нарушениям анатомической структуры шейки. Осмотр шейки матки в контрольной группе не выявил женщин с Рубцовыми изменениями, что свидетельствует о тщательной диагностике разрывов в раннем послеродовом периоде.
В обеих группах при осмотре выявлялся эктропион шейки матки, требовавший применения расширенной кольпоскопии для уточнения диагноза (таблица 7).
В контрольной группе достоверно чаще, чем в основной, встречались варианты нормальной кольпоскопической картины. Многослойный плоский эпителий визуализировался всего у 11 (12%) женщин основной группы и у большинства - 28 (82,4%) пациенток контрольной. Следует отметить, что у женщин основной группы с нормальной кольпоскопической картиной рубец на шейке не приводил к ее деформации и визуализировался с трудом.
Похожие диссертации на Состояние шейки матки после ее разрыва в родах
![Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4471/190718.png "Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс] Герасимова Анастасия Альлеровна")
