Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литературы
1.1. Анатомо-физиологические особенности шейки матки в подростковом периоде 9
1.2. Закономерности формирования эпителия экзо- и эндоцервикса в антенатальном и постнатальном периодах 20
1.3. Состояние рецепторной системы шейки матки в норме и при патологии 24
1.4. Роль факторов роста в регуляции клеточной пролиферации эпителия шейки матки 29
ГЛАВА II. Материалы и методы исследования
2.1. Материалы исследования 37
2.2. Методы исследования 3 8
ГЛАВА III. Результаты собственных исследований
3.1. Клинико-анамнестическая характеристика обследованных пациенток 53
3.2. Результаты комплексной оценки состояния шейки матки у пациенток исследуемых групп 70
3.3. Иммуноцитохимические особенности эпителия шейки матки при нарушениях ритма менструаций 90
3.4. Оценка влияния гормональной терапии на состояние шейки матки при нарушениях ритма менструаций 107
ГЛАВА IV. Обсуждение полученных результатов 116
Выводы 143
Практические рекомендации 145
Список литературы 147
- Закономерности формирования эпителия экзо- и эндоцервикса в антенатальном и постнатальном периодах
- Методы исследования
- Результаты комплексной оценки состояния шейки матки у пациенток исследуемых групп
- Оценка влияния гормональной терапии на состояние шейки матки при нарушениях ритма менструаций
Введение к работе
Актуальность проблемы
У девушек в возрасте до 18 лет на долю эктопии приходится 85-90% всех состояний шейки матки (Рудакова Е.Б., 2001; Прилепская В.Н., 2002). Большинство авторов придерживается мнения, что неосложненные формы эктопий являются реакцией эпителия шейки матки на изменения гормонального баланса в организме. Снижение функциональной активности яичников и надпочечников сказывается на защитных свойствах слизистой половых путей, поскольку эпителий влагалища и шейки матки является эстроген-зависимым (Зубакова О.В., 2001).
Установлено, что у женщин с нарушениями ритма менструаций (НРМ) частота доброкачественных процессов шейки матки в 5-6 раз превышает таковую в популяции (Жаров Е.В., 2000; Прилепская В.Н., 2000). У девочек после менархе и до 18 лет НРМ занимают второе место в структуре гинекологических заболеваний (41%) (Уварова Е.В., 2009). Многочисленные работы отечественных и иностранных авторов посвящены разностороннему изучению репродуктивной системы девочек-подростков с НРМ, в то время как данные углубленного исследования шейки матки как органа-мишени для гормонов и инфекций в этой возрастной категории практически отсутствуют.
Ряд исследователей считают, что у девушек с дисфункцией яичников восстановление менструального цикла приводит к уменьшению и исчезновению эктопий (Русакевич П.С., 2000). Однако эпителий шейки матки девочек-подростков при наличии эктопии в связи с анатомически большей доступностью резервных клеток объясняет крайне высокую восприимчивость к вирусу папилломы человека (ВПЧ) в данной возрастной категории (Минкина Г.Н., 2008). Под влиянием неблагоприятных факторов, в первую очередь присоединения инфекции, процесс метаплазии может нарушаться, и риск возникновения неопластических изменений эпителия, вплоть до развития рака, увеличивается в несколько раз (Бохман Я.В., 2002; Ашрафян Л.А., 2009).
Несмотря на общее снижение заболеваемости инвазивными формами рака шейки матки, в течение двух последних десятилетий наметилась тенденция к нарастанию заболеваемости цервикальными неоплазиями и раком шейки матки в молодом возрасте, причем, в первую очередь, у пациенток с эктопиями (Прилепская В.Н., 1997; Костава М.Н., 2000; Ашрафян Л.А., 2009).
До настоящего времени остаются недостаточно изученными молекулярно-биологические механизмы, контролирующие процессы пролиферации и апоптоза в эпителии шейки матки в периоде полового созревания, роль динамического изменения уровня стероидных гормонов в регуляции этих процессов, а также зависимость состояния эпителия шейки матки от типа нарушений менструаций и наличия инфекционных факторов. Вместе с тем, влияние экзогенных гормонов на эпителий шейки матки в этой возрастной группе у девственниц не изучалось. Крайне интересным у девочек, не имевших опыта половой жизни, представляется исследование соотношения интенсивности процессов пролиферации и гибели клеток, нарушение которого может приводить к неопластической трансформации эпителия шейки матки в будущем.
Вышеизложенное определило цель настоящего исследования: комплексная оценка состояния шейки матки у девушек в возрасте 15-19 лет с нарушениями ритма менструаций, не имевших опыта сексуальных контактов.
Задачи исследования
-
Уточнить клинико-гормональные особенности девочек-подростков, не имевших опыта сексуальных контактов, с учетом ритма менструаций.
-
Охарактеризовать кольпоскопические особенности состояния шейки матки у девушек выделенных групп с учетом влияния преобладающих стероидных гормонов.
-
Изучить особенности микробиоценоза влагалища и цервикального канала у обследованных девочек-подростков и сопоставить их с данными расширенной кольпоскопии.
-
Дать цитологическую оценку мазков-отпечатков экзо- и эндоцервикального эпителия шейки матки у девочек-подростков с учетом ритма менструаций и кольпоскопической картины.
-
Провести иммуноцитохимическое исследование экспрессии стероидных рецепторов, интенсивности процессов пролиферации и апоптоза клеток эпителия экзо- и эндоцервикса у девочек выделенных групп с нормальной и аномальной кольпоскопической картиной.
-
Провести комплексную оценку состояния шейки матки у девочек, использующих для регуляции ритма менструаций комбинированные лекарственные средства, содержащие натуральные и синтетические эстрогены.
-
Оптимизировать алгоритм обследования и ведения девочек-подростков с нарушенным ритмом менструаций на основании комплексной оценки состояния шейки матки.
Научная новизна
Впервые проведено комплексное изучение и дана сравнительная оценка состояния эпителия шейки матки и влагалища у сексуально неактивных девочек-подростков при нарушении ритма менструаций (НРМ) на основании кольпоскопического, микробиологического, морфологического исследований. Установлено, что аномальная кольпоскопическая картина (КСК) достоверно чаще выявляется у девочек-подростков в возрасте 15-19 лет с НРМ, в первую очередь по типу маточных кровотечений (МКПП) и олигоменореи, а также на фоне повышенного уровня сывороточного тестостерона вне зависимости от эстрогенемии. Показано, что дистрофические изменения эпителия шейки матки, обнаруженные по данным цитологического исследования, сочетаются с аномальной КСК и не зависят от типа НРМ.
Впервые изучена экспрессия стероидных рецепторов, EGF, TNF-, Cas в эпителии шейки матки девственниц, что позволило оценить адекватность рецепции, интенсивность пролиферации и апоптоза, а также уточнить роль стероидных гормонов в регуляции этих процессов. У сексуально-неактивных девушек в возрасте 15-19 лет при регулярном ритме менструаций и нормальной КСК установлено статистически значимое преобладание экспрессии факторов апоптоза (Cas и TNF-) над маркером пролиферации (EGF). В то же время, у пациенток с МКПП, а также на фоне применения комбинированных оральных контрацептивов (КОК) с целью регуляции цикла, выявлена сниженная экспрессия эстрогеновых рецепторов, Cas и TNF- при повышенной экспрессии EGF. Обнаружено значительное повышение экспрессии эстрогеновых и прогестероновых рецепторов, EGF и Cas у пациенток с НРМ при наличии аномальной КСК по сравнению с девушками с нормальной КСК.
Впервые на современном методическом уровне проведена комплексная оценка состояния шейки матки у сексуально-неактивных девушек, использующих для регуляции ритма менструаций препараты половых стероидных гормонов. Иммуноцитохимическое исследование мазков с шейки матки показало существенные различия в направленности клеточных процессов в эпителии шейки матки при использовании комбинированных препаратов, содержащих натуральные и синтетические эстрогены, с преобладанием факторов пролиферации на фоне приема монофазных КОК и восстановлением равновесия между процессами пролиферации и апоптоза при развивающей и поддерживающей гормонотерапии (РПГТ) препаратами, содержащими натуральные эстрогены.
Практическая значимость
В результате комплексного клинико-лабораторного обследования получены данные о структуре патологических изменений эпителия шейки матки и влагалища при НРМ у девственниц. Разработаны критерии оценки патологического состояния эпителия шейки матки у девочек в возрасте 15-19 лет с НРМ, не имевших сексуальных контактов, что позволяет четко дифференцировать этот процесс от физиологических возрастных изменений шейки матки и влагалища и оптимизировать тактику ведения данной категории пациенток.
Доказана большая информативность цитологического исследования мазков с шейки матки по сравнению с кольпоскопией. Обоснована необходимость цитологического исследования мазков с шейки матки при обследовании всех девочек с НРМ, в первую очередь с МКПП и олигоменореей, а также с повышенным уровнем тестостерона и на фоне регуляции менструального цикла с помощью КОК. Показана целесообразность РКС у пациенток с МКПП и при наличии измененных цитологических мазков. Разработана методика РКС у девственниц.
Положения, выносимые на защиту
-
Эктопия - типичное состояние эпителия шейки матки у сексуально неактивных девочек-подростков в возрасте 15-19 лет, не связанное с темпами становления, регулярностью и типом нарушений менструального цикла. Нарушения ритма менcтруаций, в первую очередь по типу маточных кровотечений, ассоциируются с трехкратным повышением частоты обнаружения аномальных кольпоскопических картин при отсутствии признаков воспаления и атипии. Выявление аномальных кольпоскопических картин не коррелирует с уровнем эстрадиола, но имеет умеренную положительную зависимость от уровня тестостерона.
-
Состояние эпителия эндо- и экзоцервикса у сексуально неактивных девочек с регулярным ритмом менструаций характеризуется преимущественной экспрессией проапоптотических факторов (Cas и TNF-) при умеренной экспрессии маркера пролиферации (EGF), эстрогеновых (ER) и прогестероновых рецепторов (PR). Нарушение ритма менcтруаций у девушек сопровождается дефицитом экспрессии ER и PR и преобладанием процессов пролиферации над апоптозом в эпителии шейки матки, особенно при маточных кровотечениях пубертатного периода. Отличительной особенностью пациенток с аномальной кольпоскопической картиной явилось резкое повышение экспрессии ER, PR и маркера пролиферации (EGF).
-
Применение натуральных эстрогенов в составе развивающей и поддерживающей гормонотерапии в течение 9 месяцев способствует трехкратному повышению экспрессии ER, равноценной активации процессов пролиферации и апоптоза, что проявляется восстановлением зрелости цервикального и вагинального эпителия и нормализацией микробиоценоза влагалища. Аналогичное по продолжительности использование монофазных КОК не изменяет состояние эпителия шейки матки, но сопровождается умеренной активацией экспрессии маркера пролиферации при резком снижении проапоптотических факторов.
Личный вклад автора
Личный вклад соискателя состоит в выборе направления исследования, постановке задач, непосредственном участии на всех этапах исследования, анализе и обобщении полученных результатов. Автором лично проведено общеклиническое обследование, вульвовагиноскопия, расширенная кольпоскопия, забор материала для микробиологического и морфологического исследований у всех обследованных девочек, статистическая обработка, научное обоснование полученных результатов.
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.01 – «акушерство и гинекология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальности, конкретно пунктам 4 и 5 паспорта акушерства и гинекологии.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межклинической конференции 7 июня 2011 г. и на заседании апробационной комиссии ФГУ «НЦ АГиП им В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России 17 июня 2011 года.
Материалы диссертации доложены на I Международной научно-практической конференции «Профилактика рака шейки матки: взгляд в будущее» (Москва, 2008), ХVI Съезде педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2009), XI Всероссийском научном форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2010), на конкурсе молодых ученых, посвященном памяти академика В.И. Кулакова (Москва, 2011).
Внедрение результатов работы в практику
Результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гинекологии детского и юношеского возраста и научно-поликлинического отделения ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России. Материалы диссертации используются в лекционном материале при обучении клинических ординаторов, аспирантов, повышении квалификации врачей в ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» Минздравсоцразвития России, на семинарах, симпозиумах, форумах. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертационная работа изложена на 167 страницах печатного компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав (обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований и их обсуждение), выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 32 рисунками. Библиографический указатель включает 204 источника, в том числе 86 отечественных и 118 зарубежных авторов.
Закономерности формирования эпителия экзо- и эндоцервикса в антенатальном и постнатальном периодах
Важным физиологическим барьером на пути проникновения микробов в половые органы женщины является микроэкосистема влагалища и шейки матки, что обусловлено особенностями их анатомического строения, локального кровообращения, лимфооттока и иннервации, гистологической структуры слизистой оболочки. Наличие стыка двух различных эпителиальных пластов (цилиндрического - в цервикальном канале и многогослойного плоского - на стенках влагалища и влагалищной порции шейки матки) обеспечивает уникальные биологические и биохимические свойства сложного секреторного отделяемого, поддерживающего в различные возрастные периоды жизни женщины определенный состав микрофлоры, и ее метаболитов. Слаженность и гармоничность деятельности описанной микроэкосистемы координируется и регулируется эндокринной, иммунной системами, особенностями обменных процессов в организме, факторами внешней среды [30].
Шейка матки играет роль, пограничного органа между бактериально обсемененным влагалищем и практически стерильной средой полости матки и ее придатков. Биологически и иммунологически активный шеечный, секрет матки ограничивает размножение индигенной флоры и патогенных микроорганизмов, предупреждая их проникновение в верхние отделы полового тракта [18,56,65]. Помимо секрета эндоцервикса, барьерную функцию выполняет эпителий влагалищной части шейки матки за счет наличия кератина в клетках, обеспечивающего прочность слизистой оболочки, и гликогена, метаболизм которого с участием влагалищных лактобацилл обеспечивает кислую среду влагалища [35,56,484].
Вспомогательную, но не менее значимую защитную функцию выполняют слущивание и цитолиз поверхностных клеток эпителия, высокая фагоцитарная активностью лейкоцитов, плазматических клеток, тканевых макрофагов и нейтрофилов, неспецифические гуморальные факторы (лизоцим, опсонины, трансферрин, лактоферрин, р-лизины и интерфероны), иммунные механизмы защиты, обеспечивающие выработку в цервикальной слизи антител в ответ на воздействие антигенов [56,65]. В то же время противоинфекционная защита половых органов женщины зависит от колонизационной резистентности влагалища и шейки матки, создаваемой физиологически целесообразным микробиоценозом [1,72].
В детском возрасте основным физиологическим механизмом защиты нижних отделов половых путей от патогенных и условно патогенных микроорганизмов является фагоцитоз, поскольку эпителий влагалища еще не имеет функционально полноценного многослойного строения; и его слущивание и цитолиз ослаблены [73]. В сочетании со структурными особенностями, это обусловливает уязвимость влагалища и шейки матки для инфекционных агентов у девочек до менархе. Любое снижение реактивности детского организма, чаще всего возникающее после какого-либо заболевания, приводит к преодолению инфекционным агентом барьеров защитных механизмов, в связи с чем у девочек возможно возникновение воспалительных изменений на шейке матки даже на фоне неспецифических вульвовагинитов [19,23,26].
У здоровых менструирующих девочек-подростков, также как и у женщин репродуктивного возраста, во влагалище и шейке матки определяются Ig класса A, G, секреторный Ig A (slgA), в меньшей степени — Ig М. Они. секретируются" плазматическими клетками шейки матки. В цервикальной слизи соотношение Ig A/Ig G выше, чем в сыворотке крови, и составляет 1,5-2:1. slgA блокирует адгезию микроорганизмов к эпителиальным клеткам слизистой оболочки и обладает способностью нейтрализовать внутриклеточные патогены, в том числе вирусы, непосредственно в эпителиальных клетках в процессе трансцитоза. К slg А способен присоединяться комплемент шеечной слизи, в результате чего возникает феномен опсонизации микроорганизмов и их последующий фагоцитоз нейтрофилами слизи [3,65,76].
Напротив, расстройства соматического и репродуктивного здоровья, в частности снижение функциональной активности яичников и надпочечников, сказываются на защитных свойствах слизистой половых путей, поскольку эпителий влагалища и шейки матки является эстроген-зависимым [19]. Изучение влагалищной микрофлоры и состояния гениталий у сексуально неактивных девушек с олигоменореей и вторичной аменореей показало наличие кольпита, цервицита и эктопии слизистой шейки матки в обеих группах [37]. Авторы делают вывод, что дефицит эстрогенов у сексуально неактивных девушек приводит к изменениям биоценоза, влагалища, провоцируя развитие неспецифических воспалительных процессов нижних отделов половых путей. По данным Кравченко М.Е. (2003), неспецифические, вульвовагиниты у девочек-подростков- в 74% случаев» протекают на фоне легкой и умеренной гипоэстрогении (содержание эстрадиола 150 пмоль/л). При длительной гиперандрогении, вызванной врожденной гиперплазией коры надпочечников, у 50% девочек в возрасте 10-20 лет был диагностирован бактериальный вульвовагинит, дисбактериоз или, кандидоз, еще у 21% обследованных детей наблюдался микробный пейзаж, характерный для нейтрального периода [27] . Сходные результаты были получены в работе Brabin L. et al. (2005), где олигоменорея у подростков достоверно коррелировала с повышенным риском бактериального-вагиноза, хламидиоза и папилломавирусной инфекции [97]. Наличие вагинальной атрофии (100%) и эктопии шейки матки (50%) в сочетании с вульвовагинитом и цервицитом преимущественно анаэробной этиологии было обнаружено у пациенток с первичным дефицитом половых стероидов при дисгенезии гонад, причем выраженность и частота рецидивов коррелировала со степенью эстрогенного дефицита [84].
Методы исследования
Клаудин 1 (CLDN 1) является главным белковым компонентом плотной соединительной структуры, поддерживающим клеточную полярность, играет важную роль в клеточной адгезии и выполняет функцию селективного барьера, контролирующего парацеллюлярную диффузию. Bf работе венгерских ученых, исследовавших 360 цитологических и гистологических образцов шейки матки методом иммуногисто- и цитохимии, было обнаружено существенное повышение уровня CLDN 1 и 7 в образцах преинвазивного поражения эпителия шейки-матки и инвазивной карциномы по- сравнению с неизмененным эпителием. При этом иммуногистохимическое определение CLDN 1 имело высокую чувствительность, но значительно более низкую» специфичность, чем иммуноцитохимическое [186];
Наряду со способностью поддерживать выживание и нормальное функционирование клетки, гормоны и цитокины осуществляют также регуляцию» клеточного гомеостаза в.тканях, индуцируя гибель клеток путем апоптоза. В гормонозависимых клетках апоптоз может быть вызван лишением их необходимых гормонов- или ФР: Отсутствие ФР является серьезным сигналом неблагополучия либо указанием на то, что потребность в молодых клетках уже удовлетворена [71].
Апоптоз, или программированная клеточная гибель, является универсальным физиологическим процессом, который в комплексе с клеточной дифференцировкой и пролиферацией поддерживает гомеостаз на тканевом и соматическом уровнях. В норме апоптоз наряду с участием в органогенезе, формообразовании и поддержании, постоянства клеточного состава служит для удаления клеток, претерпевших неопластическую трансформацию либо имеющих генетические или иные нарушения, способные привести к развитию рака. Однако известны патологические состояния, при которых механизм программированной клеточной гибели оказывается заблокированным,, что приводит к бурной пролиферации раковых клеток, не сдерживаемой конкурирующим процессом апоптоза. Это относится, в, частности, к развитию предраковых процессов и рака шейки матки.
Апоптоз является процессом, контролируемым и тонко регулируемым многочисленными, факторами. К их числу относятся сигнальные молекулы, запускающие апоптоз. (FAS, TNF, некоторые цитокины), рецепторы этих молекул, внутриклеточные мессенджеры, онкосупрессоры (р53; р21); протеинкиназы, протеинтирозинкиназы, фосфатазы, сериновые протеазы, стимуляторы, апоптоза (Вах, ВсГ-х, Bad), ингибиторы апоптоза (Bcl-2, Bcl-xl), эндонуклеазы [86]:
Тумор-некротический фактор-а, (TNF-a) - это полипептидный медиатор воспаления и. клеточного иммунитета. Источниками TNE-a являются активированные макрофаги; фибробласты, гранулоциты, NK-клетки; Т-иВ-лимфоциты. TNF в физиологических условиях существует в виде прогормона как белок клеточной мембраны, и,экспрессируется на поверхности моноцитов (макрофагов): Основными, медиаторами ответа,, индуцирующими TNF, -являются ИЛ-1, простагландины, фактора активации тромбоцитов; интерферон; комплемент. TNF-a, активирует гранулоциты, макрофаги, эндотелиальные клетки, оказывая; цитотоксическое действие на клетки опухоли либо, клетки, инфицированные вирусами. TNF-a является представителем эффекторных цитокинов; способных непосредственно воздействовать- на клетку-мишень, вызывая ее гибель. TNF-a стимулирует пролиферацию и дифференцировку нейтрофилов,. фибробластов, эндотелиальных клеток (ангиогенез), гемопоэтических клеток, Т- и В-лимфоцитов, гепатоцитов (синтез белков острой фазы),.является важнейшим регулятором воспалительных процессов посредством активации, пролиферации и дифференцировки клеток воспаления. Стимулирует продукцию ИЛ-Г и ИЛ-6 [20,44, 93]. Исследования, касающиеся экспрессии TNF-a в цервикальном эпителии, немногочисленны. При изучении Thl-цитокинов (TNF-a, у-интерферона, ИЛ-2, ИЛ-4, ИЛ-6) в эпителии шейки матки обнаружено повышение экспрессии TNF-a, у-интерферона, ИЛ-2, ИЛ-6 у пациенток с CIN по сравнению с контрольной группой независимо от присутствия ДНК ВПЧ в исследуемых образцах [166].
Лиганды апоптоза — FasL и TNF-опосредованный апоптоз-индуциирующий лиганд (TRAIL)-— инициируют апоптоз путем связывания с родственным поверхностным Fas-рецептором или рецепторами DR4 и DR5. В неизмененном эпителии шейки матки FasL, DR4 , DR5 и TRAIL определяются» главным образом в базальном: и парабазальном клеточных слоях, в то время как Fas-свечение определяется в более дифференцированных поверхностных эпителиальных слоях. Выраженность, экспрессии Fas снижается с возрастанием тяжести CIN-[169].
Суперэкспрессия, антиапоптотических генов BAG-1 р50, рЗЗ и Вс1-Х вызывает развитие резистентности к апоптозу посредством редукции активности каспазы-3 в клетках эпителия шейки матки [113].
В работе Isacson и« соавт., посвященной оценке корреляционной зависимости между активностью пролиферативных процессов, интенсивностью апоптоза и онкогенностью ВПЧ в образцах цервикальной неоплазии, было показано, что1 активность клеточной пролиферации возрастает по мере- повышения степени CIN; одновременно с этим увеличивается и количество клеток, подвергшихся апоптозу. Апоптотические клетки выявлялись в единичных случаях в образцах CIN I и отсутствовали в неизмененном эпителии. Статистически значимой зависимости уровня пролиферации и апоптоза от степени онкогенности ВПЧ выявлено не было [132].
О повышении апоптотического индекса по мере прогрессии CIN от низкой до высокой степени свидетельствуют также данные японских авторов, которые не выявили при этом корреляции между уровнем апоптоза и наличием папилломавирусной инфекции [180].
Суммируя вышесказанное, можно заключить, что динамическое равновесие между процессами пролиферации, дифференцировки и апоптоза является ключевым моментом в обеспечении нормального функционирования любой ткани. Баланс про- и антиапоптозных факторов находится под влиянием стероидных гормонов. Изменение этого баланса, приводящее к снижению активности процессов апоптоза, может приводить к нарушению клеточного гомеостаза и вызывать патологические изменения эпителия шейки матки [83,117].
Несмотря на то, что многие клеточные и молекулярные механизмы развития патологических изменений в эпителии шейки матки до конца не ясны, современные исследования, на молекулярно-генетическом уровне будут способствовать более глубокому пониманию внутритканевых и внутриклеточных процессов, приводящих к их развитию.
Представленный материал свидетельствует о том, что в доступной отечественной и зарубежной литературе нам не- встретились данные, касающиеся исследования состояния шейки матки у девочек-подростков, не имевших опыта сексуальных контактов, изучения влияния гормонального статуса и его отклонений в подростковом периоде на эпителий шейки матки в отсутствии дополнительного влияния инфекционных агентов, а также изменения цервикального эпителия на фоне использования препаратов синтетических и натуральных половых стероидных гормонов (КОК и препаратов РПГТ) в лечебных целях.
Более того, экспрессия рецепторов и активность процессов пролиферации и апоптоза в эпителии шейки матки девочек-подростков, не имевших опыта сексуальных контактов, при отсутствии любых инфекционных агентов, а также изменение этих показателей при различных нарушениях ритма менструаций и гормональном дисбалансе, на фоне приема препаратов половых стероидных гормонов до настоящего времени в этой
Результаты комплексной оценки состояния шейки матки у пациенток исследуемых групп
Проведение цитологического исследования мазков-отпечатков у всех пациенток 1 группы позволило исключить предопухолевые и опухолевые процессы, шейки матки. Мы использовали описательную систему характеристики мазков и классифицировали их по методу Папаниколау.
При цитологическом исследовании мазков-отпечатков-, с наружной поверхности шейки матки, и цервикального канала нормальная цитологическая картина была выявлена у 37 (80,4%) пациенток 1-ой, 24 (64,9%) - 2-ой, у 21 (61,8%) - 3-ей и у 21 (87,5%) девочки, контрольной группы.
В. мазках определялись, эпителиальные клетки поверхностного и промежуточного типов, у части-пациенток с гипоэстрогенемией (17 (37,0%), 10 (27,0%)ш 7 (20,6%);девочек 1,2 и-3 групп сответственно) - парабазальные и базальные клетки плоского эпителия, изредка резервные клетки, а также клетки цилиндрического эпителия. Следует отметить, что парабазальные и базальные клетки у пациенток 1 группы выявлялись достоверно чаще, чем в группе контроля. (р=0,045). Клеткш имели небольшие ядра с равномерно распределенным хроматином и однородную- цитоплазму с умеренным содержанием гликогена. Отмечена тенденция к? более частому обнаружению резервных клеток в «мазках-отпечатках с шейки» матки у пациенток 2 группы по сравнению1 с 3-ей (р=0,09).
В отдельных случаях определялись метапластические клетки различной степени зрелости, что кольпоскопически соответствовало наличию зоны трансформации (как нормальной, так и атипической) в сочетании или без эктопии. Прослежена тенденция к более частому выявлению комплексов клеток, плоскоклеточной метаплазии у пациенток 2-ой группы (в 20,8%) по сравнению с 1-ой (р=0,06).
Эктопия шейки матки цитологически характеризовалась наличием клеток цилиндрического и многослойного плоского эпителия без признаков атипии. Определялись клетки поверхностного и промежуточного типов, парабазальные и базальные клетки плоского эпителия. Клетки ЦЭ располагались разрозненно- группами и пластами ввиде «пчелиных сот». В нескольких мазках обнаруживались резервные клетки. Отмечена тенденция к более частому обнаружению резервных клеток в мазках-отпечатках с шейки матки у пациенток 2 группы по сравнению с 3-ей (р=0,09);
Мазки, из цервикального канала шейки матки состояли из комплекса; клеток высокого- цилиндрического эпителия с базально-расположенными ядрами и обильной светлой: цитоплазмой. Фон цитологических препаратов был представлен нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами в небольшом количестве. Описанная цитологическая s картина наблюдалась у большинства пациенток с кольпоскопическойі картиной эктопии и нормальной зоны трансформации.
Описанные цитологические картины, соответствовали I классу по классификацишИапаниколау.
У 9 (19 6%), 13 (35Ц%), 13 (38;2%) и 3(Щ5% пациенток 1,2,Ът контрольной? групп соответственно цитологические мазки были отнесены ко II классу. При этом онш характеризовались, наличием» дистрофических изменений: ядер- И: цитоплазмы как в отдельных клетках многослойного плоскогои,цилиндрического=эпителия;,так и в клеточных комплексах. В 1 группе дистрофические изменения- в сочетании с псевдодискариозом клеточных элементов обнаружены, у 2 девочек, дискератоцитозом - у X пациенток, койлоцитозом - у 1 девочки, а также присутствием двуядерных клеток и голых ядер - у 2 пациенток. Указанные цитологические особенности соответствовали, следующим кольпоскопическим картинам. Псевдодискариоз в одном случае выявлялся,у девочки с АЗТ, в другом - при наличии эктопии с НЗТ. Дискератоцитозимел место у ВПЧб, і7 - позитивной пациентки с эктопией шейки матки и ВПЧ -негативной девочки с эктопией с НЗТ. Единичные койлоциты в сочетании с дискератоцитами на фоне клеточных элементов плоскоклеточной метаплазии обнаруживались у пациентки с эктопией и НЗТ при отсутствии ВПЧ 6, 11, 16, 18 типов. Дистрофически измененные клеточные элементы, голые ядра и двуядерные клетки обнаруживались у двух ВПЧ; - негативных девочек с эктопией с АЗТ. У двух оставшихся девочек с атипическими кольпоскопическими картинами (эктопия с АЗТ и АЗТ) цитологическое исследование выявило лишь, наличие комплексов клеток плоскоклеточнош метаплазии; на фоне: дистрофически измененных эпителиальных клеточных элементов; У пациентки с кератозом в цитологическом, мазке определялось большое количество безъядерных клеток, плоского» эпителия; чешуек, которые: представляли собой прозрачные нечетко контурирующиеся; пластинки; различною величины и формы с подвернутыми краями; располагавшиесяютдельными группами.
У девочек 2" группы» цитологическая\ картина характеризовалась, наличием дистрофических изменений клеток МНОГОСЛОЙНОГО плоского; и цилиндрического, эпителия;, в сочетании? с псевдодискариозом; и дискератоцитозом у 2 пациенток, а также присутствием двуядерных клеток, голых ядер; ороговевших! клеток, в части случаев; на фоне клеточных элементов плоскоклеточной; метаплазии; Указанные; цитологические особенности соответствовали следующим? кольпоскопическим картинам. Псевдодискариоз выявлялся, у ВИЧінегативнош пациентки; с эктопией? в сочетании с АЗТ. Дискератоцитоз имел место у пациентки; с; эктопией с; НЗТ. Дистрофически измененные клеточные элементы, голые ядра, двуядерные клеткш обнаруживались у 8 пациенток с нормальной кольпоскопической картиной; которая,в 4 случаях была представлена с эктопией с НЗТ, в 3 — НЗТ, в Л - МИЭ и у 3 ВИЧ - негативных девочек с эктопией.в сочетании с АЗТ. У оставшейся; девочки с атипической кольпоскопической картиной (эктопия с АЗТ) цитологическое исследование; выявило лишь наличие комплексов- клеток плоскоклеточной: метаплазии на фоне эпителиальных клеток поверхностного, промежуточного, парабазального слоев и эндоцервикального эпителия. В 3 группе цитологическая картина характеризовалась наличием изолированных дистрофических изменений ядер и цитоплазмы клеток МПЭ и ЦЭ у 3 девочек, при кольпоскопии у которых обнаруживалась эктопия (в одном случае в сочетании с АЗТ, в одном - с НЗТ). Указанные изменения сочетались с псевдодискариозом клеточных элементов у 2 пациенток, дискератоцитозом - у 2 девочек, а также присутствием двуядерных клеток - у 1, голых ядер - у 3 пациенток, а также их сочетанием - у 2 девочек. Указанные цитологические особенности соответствовали следующим кольпоскопическим картинам. Псевдодискариоз в обоих случаях выявлялся у пациенток с эктопией в сочетании с АЗТ. Дискератоцитоз имел место у ВПЧ - негативной пациентки с АЗТ и у девочки эктопией шейки, матки в сочетании с НЗТ. Следует отметить, что дискератоциты выявлялись достоверно чаще в цитологических мазках пациенток 3 группы по сравнению с 1 (р=0,03); та же тенденция отмечена при сравнении пациенток 3 группы с контролем (р=0,07). Дистрофически измененные клеточные элементы, голые ядра, двуядерные клетки обнаруживались у двух ВПЧ - негативных девочек с АЗТ и эктопией в сочетании с АЗТ, а также у 4 пациенток с нормальной кольпоскопической картиной, которая в трех случаях была представлена эктопией, в.том числе в одном - в сочетании с НЗТ, и в одном случае - НЗТ.
У 3 девочек контрольной группы (12,5%) часть клеточных элементов плоского эпителия были с дистрофическими изменениями, присутствовали ороговевшие безъядерные и единичные двуядерные клетки, в том числе у одной из пациенток в, мазке-отпечатке выявлялись клетки с псевдодискариозом на фоне комплексов клеток плоскоклеточной метаплазии. У описанной пациентки при кольпоскопическом исследовании была обнаружена эктопия в сочетании с атипической зоной трансформации.
Оценка влияния гормональной терапии на состояние шейки матки при нарушениях ритма менструаций
Полученные результаты согласуются с мнением ряда авторов, указывающих на 5-6-тикратное превышение частоты патологических. процессов эпителия шейки; матки у женщин репродуктивного возраста с нарушениями, менструального" цикла и бесплодием; различного генеза [8;81,34,52], а также подтверждаются;исследованиями- TLB\ Богдановой; и F.С. Сорокиной [4,68]!, показавших, что заболевания? шейки матки могут возникать, на фоне измененного1 функционального состояния! яичников и нарушения секреции половых гормонов. ; Вышесказанное; позволяет предположить,, что девочкигподростки; с HPMj особенношоїтипу МКШШшолигоменореи;. составляют группу риска по развитию патологических изменений эпителшкшейки матки.
Воспалительные изменения; влагалища и шейки? матки у обследуемых пациенток были; исключены; на. основании проведенного1 комплексного-микробиологического исследования: Мйкроэкологические параметры вагинального и цервикального биотопов! соответствовали; критериям нормы пубертатного периода у большинства обследованных пациенток, варьируя от 70 6% в-. 3 группе до? 100% в группе контроля; без статистически значимых различий при; сравнении групп между собой. Интересной показалась выявленная тенденция к более частому выделению лактобацилл из влагалищного отделяемого в монокультуре у пациенток с МКПП (75%) по сравнению с другими группами (54,5%, 55,2% в 1 и 2 группах и 62,5% в контрольной) (р 0,05); В то же время, обнаружены статистически значимые отличия между пациентками; исследуемых групп в. отношении частоты БВ. Во всех случаях у пациенток с НРМ отмечена тенденция; к более частому выявлению влагалищного дисбиоза по сравнению с группой контроля. В частности, у пациенток 1 группы БВ выявлялся достоверно чаще (28,3%), чем во 2-ой группе (21,6%) и группе контроля (р 0,05), что по всей видимости объясняется негативным влиянием дефицита эстрогенов на функциональное состояние поверхностных слоев эпителия, сдвигом рН вагинальной среды и нарушением жизнедеятельности лактобацилл, что согласуется с данными ряда авторов (Зубакова О.В., 2001; Московкина А.В., 2002; Султанова Ф.Ш., 2003). БВ чаще обнаруживался у пациенток 3 группы (29,4%) по сравнению со 2-ой (21,6%) и контрольной группами, однако выявленные различия были статистически значимы лишь во 2-ом случае (р 0,05).
Возможно, дисбиотические изменения вагинального микроценоза у пациенток с НРМ способствуют нарушению процессов плоскоклеточной метаплазии и частично обусловливают формирование атипических кольпоскопических картин, вызывая дистрофические изменения эпителия шейки матки и выступая в. последующем значимым фактором риска ВПЧ-инфекции. Высказанное предположение согласуется с сообщениями последних лет об эпидемиологической связи БВ с неопластическими процессами шейки матки (CIN). Подобную ассоциацию ряд авторов. объясняют тем, что нитрозамины, продуцируемые облигатно-анаэробными микроорганизмами, при взаимодействии с ВПЧ выступают в роли кофакторов неоплатической трансформации эпителия шейки матки [103].
Положительный результат ПЦР-диагностики ИППП отмечен у 23 (16,3%) из 141 обследованной пациентки, причем в 3 группе этот показатель был достоверно выше по сравнению с 1, 2 и контрольной группами (12,9%, 10,8%, 35,3% и 4,2% в 1,2,3 и контрольной группе соответственно). Чаще остальных обнаруживалась ДНК Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis - у 17 (12,1%) пациенток, причем у пациенток 3 группы (26,5%) указанные микроорганизмы выявлялись достоверно чаще по сравнению с контролем (4,2%) (р 0,05). Обнаружение ДНК Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma hominis в отделяемом из влагалища во всех случаях имело место у девочек с диагностированным БВ и не определялось при контрольном обследовании после комплексной терапии антианаэробными препаратами.
Отмечена тенденция к более частому обнаружению ДНК Herpes simplex virus II у двух пациенток 3 группы (5,9%) по сравнению с 1, 2 и группой контроля (р=0,06), в которых вирус не выявлялся. При кольпоскопическом1 исследовании у описываемых пациенток обнаруживались эктопия больших размеров» и МПЭ. При цитологическом исследовании патологических изменений эпителия шейки матки обнаружено не было.
Cytomegalovirus выявлен у 1 пациентки 19 лет с олигоменореей с кольпоскопической картиной эктопии шейки матки больших размеров и нормальными показателями вагинального биотопа. При цитологическом исследовании патологических изменений эпителия шейки матки у данной пациентки обнаружено не было. Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Trichomonas vaginalis не были выявлены ни в одном случае.
Human Papillomavirus 6, 11 выявлен у 2 (4,3%) пациенток 1 группы, при вульвоскопии у которых были, обнаружены- остроконечные кондиломы. Кольпоскопическая картина при? этом характеризовалась наличием эктопии (в сочетании с НЗТ в одном случае). Представляется интересным обнаружение при цитологическом исследовании мазков-отпечатков с неизмененной шейки матки у одной из указанных пациенток с эктопией в сочетании с НЗТ помимо поверхностных, промежуточных клеток МПЭ и клеток эндоцервикального эпителия, дискератоцитов, единичных многоядерных клеток и голых ядер.
Human Papillomavirus 16, 18 был обнаружен у 1 (2,9%) сексуально неактивной пациентки с МКПП, при вульвоскопии и кольпоскопии у которой какие-либо патологические изменениям обнаружены не были. Кольпоскопическая картина у описываемой девочки характеризовалась наличием эктопии в сочетании с НЗТ. Однако при цитологическом исследовании мазков-отпечатков с визуально неизмененной шейки матки у
Похожие диссертации на ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ У ДЕВОЧЕК-ПОДРОСТКОВ С НАРУШЕНИЕМ РИТМА МЕНСТРУАЦИЙ
![Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс]](/i/i/4471/190718.png "Ультразвуковые критерии состояния шейки матки при двойне. Прогнозирование преждевременных родов [Электронный ресурс] Герасимова Анастасия Альлеровна")
