Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Лапароскопия в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников (обзор литературы). 11
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 52
ГЛАВА 3. Медико-социальное исследование: Результаты и обсуждение
ГЛАВА 4. Результаты исследования 96
4.1. Клиническая характеристика пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
4.2.Результаты исследования состояния маточных труб и вьфаженности спаечного процесса в малом тазу, полученных при гистеросальпингографии и лапароскопии. 106
4.3. Эффективность реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу лечения трубно-перитонеального бесплодия 112
4.4.Достижения и нерешенные вопросы реабилитации после операций, выполняемых по поводу трубно-перитонеального бесплодия. 128
4.5. Клиническая характеристика пациенток с наружным генитальным эндометриозом 138
4.6.Лечение наружного генитального эндометриоза. 146
4.7.Клиническая характеристика больных с СПКЯ. 156
4.8. Состояние репродуктивной системы у больных с СПКЯ по данным клинико-лабораторных методов исследования . 165
4.9. Хирургическое лечение синдрома поликистозных яичников 169
4.10. Эффективность комплексного лечения СПКЯ. 175
ГЛАВА 5. Обсуждение полученных результатов 187
Выводы 216
Практические рекомендации 218
Список литературы 220
- Клиническая характеристика пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
- Эффективность реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу лечения трубно-перитонеального бесплодия
- Клиническая характеристика пациенток с наружным генитальным эндометриозом
- Состояние репродуктивной системы у больных с СПКЯ по данным клинико-лабораторных методов исследования
Введение к работе
Бесплодие - неспособность зрелого организма воспроизводить потомство.. Эта, на первый взгляд, биологическая характеристика человека в настоящее время становится не просто серьезной проблемой общего здоровья населения, но и важной составляющей демографического роста.
Нарушение репродуктивного здоровья затрагивает интересы наиболее активной части населения, от которой зависит естественное воспроизводство -население фертильного возраста (15-49 лет). Бесплодие в браке, как наиболее серьезная форма репродуктивных нарушений приводит к неустойчивости семейных отношений, ухудшению социальной и трудовой активности человека, и, как следствие, к снижению качества жизни [Кулаков В.И.,1994; 2003]. Эти индивидуальные проблемы, в конечном счете, оказывают отрицательное влияние на общество в целом.
Социальная значимость проблемы бесплодия существенно зависит от демографической ситуации, поэтому в России она стала особенно актуальной в начале 90х г.г. прошлого столетия, когда процессы естественной убыли населения (депопуляции) приобрели устойчивую динамику. По оценкам ВОЗ, в России частота бесплодных браков значительно превышает критический уровень и приобретает значение государственной проблемы. По официальной статистике, женское бесплодие устанавливается в 381,7 случаях на 100 тыс. соответствующего населения, частота бесплодных браков в нашей стране составляет 15-17% и имеет тенденцию к росту [Гаврилова Л.В., 2002] *
Частота бесплодия в городской популяции Центрального региона Российской Федерации в 1994-96 г.г. составила 8,2%. [Селезнева И.Ю., 1999]. Исследование проведенное в Томской области, свидетельствует, что данный показатель в г. Томске составляет 16,7%, а в регионе в целом-17,0% [Радионченко А.А., Филиппов О.С., 2002]. Эти данные превышают критические
цифры, определенные проблемной группой ВОЗ как 15%. В связи с этим, бесплодие может расцениваться как ведущий фактор, влияющий на демографические показатели в стране.
Стратегические задачи в этой сфере определены "Концепцией охраны репродуктивного здоровья населения России на 2000-2004 гг. и планом мероприятий по ее реализации", которые были приняты межведомственной коллегией Министерства здравоохранения РФ, Министерства образования РФ, Министерства труда и социального развития РФ в 2000 г.
В структуре бесплодного брака репродуктивное здоровье женщин имеет особое значение, так как оно непосредственно связано со здоровьем будущих поколений, следовательно - с будущим государства и нации. За последние пять лет отмечен рост показателей гинекологической заболеваемости у женщин репродуктивного возраста. Заболеваемость на 100 тыс. женского населения генитальным эндометриозом возросла в 1,5 раза, хроническими воспалительными заболеваниями придатков матки - на 13,4%. О серьезных проблемах репродуктивного здоровья свидетельствует значительный объем операций на женских половых органах. Общее их число по стране составило в 2000 г. 1 398 108, или 16,3% от всех оперативных вмешательств, проведенных в стационарах [Гаврилова Л.В , 2002].
По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, уровень женского бесплодия с 1998 по 2002 гг. вырос на 4%. Как свидетельствуют данные исследования И.Е. Корнеевой (2003), частота женского бесплодия по данным обращаемости в специализированный стационар составляет 62%.
В структуре женского бесплодия лидирующее положение занимает
трубно-перитонеальное - 50-60%, эндометриз-ассоциированное - 20 - 50%,
эндокринная форма, сопровождающаяся ановуляцией вследствие нарушения
механизмов реализации гипоталамо-гипофизарно-яичниковых
взаимоотношений-20-30% [Кулаков В.И., Гаспаров А.С., 2000].
Последние десятилетия характеризуются значительными успехами в области диагностики и лечения различных форм патологии репродуктивной
4 системы, которые позволили считать проблему женского бесплодия принципиально решенной. Этому способствовали расшифровка механизмов эндокринного контроля репродуктивной системы женщины, промышленный выпуск гормональных препаратов, разработка новых высокотехнологичных методов диагностики и лечения.
В нашей стране лечение бесплодия традиционно складывается из двух этапов: амбулаторно - поликлинического, при котором осуществляются консервативные диагностические и лечебные мероприятия, и стационарного. Однако, до сих пор остается нерешенным вопрос о том как долго может продолжаться амбулаторный этап лечения и когда следует переходить к стационарному. При этом следует учитывать, увеличение биологического возраста женщины, длительности периода бесплодия и возрастание риска присоединения дополнительных факторов бесплодия.
Внедрение в клиническую практику эндоскопических методов с использованием современных технических средств явилось новым этапом в лечении бесплодия. Несостоятельность консервативных методов лечения привела к расширению показаний для оперативного лечения. Незначительная операционная травма, минимальная кровопотеря, сокращение длительности операции и срока госпитализации, уменьшение риска образования спаек являются очевидными преимуществами этого метода, повышающими эффективность реконструктивно-пластических операций на органах малого таза [Пшеничникова Т.Я., 1991; Кулаков В.И., Овсянникова Т.В., Волков Н.И.1997; Кулаков В.И., 1999; Reich Н.,1998]. Диагностическая ценность эндоскопических методов в выявлении причины женского бесплодия чрезвычайно высока и достигает 97,6%. Совершенствование техники эндоскопических операций позволило проводить этим методом практически все вмешательства на органах малого таза у женщин репродуктивного возраста.
Данные об эффективности эндоскопических вмешательств достаточно противоречивы. Частота наступления беременности после оперативного вмешательства лапароскопическим методом при трубно- перитонеальной форме бесплодия, обусловленной распространенным спаечным процессом и
5 выраженными изменениями маточных труб колеблется в широких пределах -от 5 до 40% [Краснопольская К.В., 2002].
В настоящее время общепризнанным методом диагностики и лечения эндометриоза также является лапароскопия. Современная эндоскопическая аппаратура, дающая 3-5-кратное оптическое увеличение, позволяет визуализировать даже минимальные очаги поражения. Многие авторы считают, что хирургическое лечение должно предшествовать гормональному., поскольку данная схема терапии обладает наибольшей эффективностью [Гаспаров А. С, 1996; Волков Н.И.,1996; Адамян Л.В. 1998; Donnez J. et al.,1996].
Однако, использование методов вспомогательных репродуктивных технологий нередко ставит под сомнение целесообразность реконструктивно-пластических операций на органах малого таза, и этот вопрос широко обсуждается в литературе [Кулаков В.И.,1999]. Так, по данным Е.А. Калининой (2002), наиболее высокие показатели после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона наблюдаются у пациенток с СПКЯ, которым ранее не проводилось лечение, частота наступления беременности -36,4%. А пациентки с ранее проведенной клиновидной резекцией расцениваются наименее перспективными, частота наступления беременности -9,5%.
В связи с изложенным выше, была определена цель исследования:
Оценить эффективность современных репродуктивных технологий с использованием эндоскопического метода в диагностике и лечении наиболее распространенных форм женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза и синдрома поликистозных яичников. Определить медицинские и социальные аспекты женского бесплодия на современном этапе.
Для выполнения этой цели, были поставлены следующие задачи:
Задачи исследования:
Определить количественные и качественные параметры потребности в лечении бесплодия (по данным о возрасте респондентов, их образовании, семейном состоянии, числе имеющихся и желаемых детей, уровне дохода, приоритетов в жизненных целях) и определить степень доступности существующей в стране системы диагностики и лечения бесплодия.
Исследовать структуру женского бесплодия по обращаемости на основании анализа поступления больных в специализированный стационар (в отделение сохранения и восстановления репродуктивной функции).
Определить роль и место эндоскопических методов в диагностике и лечении трубно-перитонеального бесплодия, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников.
Оценить эффективность хирургического лечения бесплодия, проведенного с использованием эндоскопии.
Определить факторы, влияющие на эффективность оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников.
Оптимизировать алгоритм обследования и лечения женщин с трубно-перитонеальным фактором бесплодия, наружным генитальным эндометриозом, синдромом поликистозных яичников.
Научная новизна работы
В результате исследования было выявлено, что на современном этапе, медико-социальные проблемы бесплодия обусловлены, в первую очередь, неэффективной организацией репродуктивной помощи, в результате чего существенно снижается уровень желаемого деторождения. В работе доказано, что решение данных проблем должно быть направлено на то, чтобы эти нарушения были своевременно выявлены; бесплодные пары получили квалифицированную консультацию по диагностике, лечению и перспективах возникшей патологии.
Проведенное исследование позволило оценить эффективность
применения эндоскопических методов в диагностике и лечении трубно-
перитонеального фактора бесплодия, наружного генитального эндометриоза и
синдрома поликистозных яичников. Показана целесообразность использования
реконструктивно-пластических операций только у больных с первой и второй
степенью распространения спаечного процесса и неперспективность такого
вмешательства при выраженных анатомических изменениях в малом тазу.
Подтверждены данные о необходимости дальнейшего использования
комбинированного лечения у больных с наружным генитальным
эндометриозом. Представлены результаты, свидетельствующие о
необходимости дифференцированного подхода к хирургическому лечению синдрома поликистозных яичников, что позволит избежать необоснованных оперативных вмешательств, которые у части больных приводят к выраженному спаечному процессу.
Также, было доказано, что лидирующее место в структуре женского бесплодия стало занимать сочетанное. У 56% пациенток диагностировано сочетание факторов бесплодия (от 2 до 4), "чистые" формы бесплодия диагностированы у 44% больных. В работе продемонстрировано, что сочетание факторов бесплодия в 5 раз снижает эффективность восстановления репродуктивной функции. Показано, что наиболее перспективными в плане
8 наступления беременности являются женщины в возрасте до 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, не имеющие длительного анамнеза лечения по поводу бесплодия. Также доказано, что наличие условий для проведения всех диагностических и лечебных мероприятий, включая методы ВРТ в едином специализированном стационаре является фактором способствующим восстановлению фертильности.
Практическая значимость работы
Анализ результатов применения эндоскопии в диагностике и лечении свидетельствует, что данный метод высоэффективен, малотравматичен и позволяет значительно снизить число послеоперационных осложнений.
В результате проведенного исследования, определены показания для применения эндоскопического метода лечения у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников. Их использование позволит оптимизировать применение эндоскопического метода в восстановлении фертильности у данного контингента больных, что способствует повышению эффективности лечения. Определена тактика ведения пациентов с указанными нарушениями репродуктивной системы, что позволит сократить сроки обследования и лечения, повысить частоту восстановления фертильности. Результаты исследования подтверждают целесообразность применения эндоскопического метода в лечении основных форм женского бесплодия и необходимость дальнейших исследований в этой области.
Положения, выносимые на защиту:
1. Стремление к реализации репродуктивной функции является доминирующей мотивацией супружеской пары, и не зависит от социального и экономического положения семьи.
Эндоскопия является методом выбора в диагностике основных факторов женского бесплодия - трубно-перитонеального, наружного генитального эндометриоза, синдрома поликистозных яичников. Эффективность эндоскопических методов диагностики составляет 93,6%.
Эффективность оперативного лечения лапароскопическим доступом в восстановлении фертильности у больных с трубно-перитонеальным бесплодием, наружным генитальным эндометриозом и синдромом поликистозных яичников достаточно высока: при трубно-перитонеальном бесплодии и спаечном процессе в малом тазу 1-2 степени распространения, частота наступления беременности -34,6%. Комплексное лечение наружного генитального эндометриоза -лапароскопия с последующей гормональной терапией способствует восстановлению фертильности в 45-74% случаев, только хирургическое - в 15%. У группы больных с синдромом поликистозных яичников восстановление репродуктивной системы диагностировано в 52,9% случаев.
Наличие выраженных структурно-анатомических изменений органов малого таза, в сочетании с более старшим возрастом женщины и длительным бесплодием, предполагает применение эндоскопической хирургии в качестве подготовительного этапа программы применения вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).
Комплекс лечебно-диагностических мероприятий бесплодным супружеским парам необходимо осуществлять в специализированных лечебных учреждениях, последовательно выполняя диагностические и лечебные этапы. Оптимальным сроком для обследования и выявления причин бесплодия является 4 месяца; для восстановления репродуктивной функции 12-24 мес. лечения. Фактором, снижающим
10 эффективность лечения бесплодия, является недостаточная доступность квалифицированной помощи, в результате чего увеличивается возраст пациенток, длительность периода бесплодия, формируются дополнительные причины бесплодия.
Структура работы
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 249 страницах машинописного текста; содержит 36 таблиц и 13 рисунков. Библиография включает 322 источника, в том числе 150 отечественных и 172 зарубежных авторов.
Клиническая характеристика пациенток с трубно-перитонеальным фактором бесплодия
Семидесятые годы двадцатого столетия ознаменовались внедрением в гинекологическую практику новых фиброоптических систем, разработкой инструментария и техники выполнения пневмоперитонеума, прогрессом в области анестезиологических средств, что привело к расширению показаний сначала для диагностической лапароскопии, а затем и оперативной, особенно при выполнении малых операций - стерилизации маточных труб, биопсии и аспирации кист яичников.
Согласно данным различных авторов и клиник в структуре женского бесплодия выделяют трубно-перитонеальное бесплодие - 50-60%; эндокринные формы бесплодия - 30-40%;сочетанные формы бесплодия 20-50% [44].
Патология маточных труб является одной из наиболее распространенных причин инфертильности у женщин репродуктивного возраста. Изменения в трубах обнаруживается у 35-74% больных с бесплодием [6,58,89,100,117]. При этом трубная непроходимость обуславливает первичное бесплодие в 30-70% и вторичное - в 42-83% случаев [10,43,44,64,123].
У большинства больных причиной, предопределяющей возникновение трубно- перитонеального бесплодия (ТПБ), является воспалительный процесс, инициируемый генитальной инфекцией.
Существует прямая зависимость между вероятностью возникновения ТПБ и частотой перенесенных в прошлом обострений воспалительных заболеваний внутренних половых органов. Так, при одном эпизоде острого сальпингита репродуктивная функция остается интактной почти у всех больных (97%), тогда как при повторных атаках частота ТПБ прогрессивно возрастает и достигает 75% [14,104].
Исследования этиологии инфекционно-воспалительных поражений половой системы и, в частности, маточных труб показывает, что возбудители патологического процесса могут принадлежать к широкому спектру достаточно разных инфекций, обусловливаемых бактериями, грибами, вирусами, простейшими, хламидиями и микоплазмами. Практически все эти виды возбудителей могут иметь множество штаммов, в том числе и со слабой иммуногенностью и высоким аффинитетом к различным отделам полового тракта, что создает предпосылки для длительной персистенции в организме больной [25,26,131,147].
По современным представлениям, при поражении МТ хронической инфекцией с образованием выраженных анатомических изменений, ведущая роль принадлежит хламидиям [9,14,29,59, 73,81,84,104,118].
При сальнингоофоритах хламидийной этиологии особенно часто отмечается ноющая, тупая боль внизу живота, пояснично-крестцовой области, промежности, нередко появляются кровотечения в межменструальный период.
Кроме того, помимо поверхностных воспалительных явлений, приводящих к спайкообразованию в малом тазу, патологический процесс может распространяться в глубину яичника, вызывая изменения его внутренней структуры [121]. Следует отметить, что при этом могут поражаться и другие органы, как за счет попадания хламидий в брюшную полость из маточных труб, так и за счет последовательного поражения всех слоев их стенок, а затем и брюшины [122,201].
По данным ВОЗ, 25% женщин, перенесших острый хламидийный сальпингит, становятся бесплодными. Ежегодно в Европе около 1 млн женщин заболевают сальпингитом, из них 600 тыс. случаев обусловлены Chl.trachomatis. Следствием этого является развитие бесплодия у 120 тыс. женщин. При клиническом обследовании больных с урогенитальным хламидиозом, частота бесплодия достигает 14,7% [168], в то же время частота обнаружения хламидий у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия достигает 49,5% [П7,123].При хламидийной инфекции может происходить как полная облитерация просвета маточных труб, так и частичная их непроходимость, но и в том и в другом случае, за счет хронического воспаления будет нарушена перистальтика маточных труб, что может явиться причиной развития внематочной беременности. Хламидий часто ассоциируются с гонококками и трихомонадами, причем возможно одновременное присутствие всех трех типов возбудителей инфекции у одной пациентки. Ассоциации хламидий гонококков с трихомонадами особенно неблагоприятны и плохо поддаются лечению. Это объясняется тем, что трихомонады обладают способностью включать в себя, но не переваривать бактериальные клетки, обеспечивая, таким образом, их интратрихомонадную персистенцию и транспорт, а также защиту от контакта с антибиотиками.
По-прежнему достаточно широкое распространение имеет гонорейная инфекция. Ежегодно в мире регистрируется 250 млн. больных гонореей, последствия которой аналогичны урогенитальному хламидиозу [62, 6]. Эпидемиологическая опасность гонореи усугубляется тем, что данное заболевание в настоящее время часто характеризуется торпидным, бессимптомным течением, что связано с появлением малоиммуногенных штаммов, сохраняющих прежнюю инвазивность [124,146J.
Эффективность реконструктивно-пластических операций, выполненных по поводу лечения трубно-перитонеального бесплодия
Следует подчеркнуть, что мы ни в коей мере не сомневались, что при применении эндохирургии указанное соотношение между терапевтической эффективностью рассматриваемых типов эРПО сохранится, и лишь хотели уточнить в конкретном цифровом выражении терапевтический потенциал каждого из типов эндоскопических реконструктивно-пластических операций на маточных трубах, выполняемых именно с использованием оперативной лапароскопии именно у больных с «чистым» трубно-перитонеальным бесплодием.
Таким образом, как следует из данных таблицы 9, с учетом объема произведенного оперативного вмешательства и основного типа выполненной эндоскопической операции, эффективность фимбриопластики оценивалась в группе А (406 больных), сальпингостомии - в группе Б (126 больных); и сальпингэктомии - в группе С (99 больных). Среди всех оперированных больных (631 женщина) пациентки группы составили 64,4%, 19,3%, 15,7%.
Здесь следует еще раз отметить, что, например, фимбриопластика или сапьпингостомия могли выполняться только на одной из двух маточных труб, а с контрлатеральной стороны производился только салышнголизис, т.е потенциально более эффективная операция, позволяющая с большей долей вероятности преодолеть бесплодие, чем фимбриопластика и, тем более, салышнгостомия. В группу А включались пациентки, перенесшие в качестве основной эндоскопической операции фимбриопластику, дополняемую или нет салышнголизисом В группу Б были включены больные с произведенной салышнгостомией, дополняемой или нет салышнголизисом. В группу С были включены пациентки с произведенной сальпингэктомией, которая послужила подготовительным этапом для применения программы вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО и ПЭ). Эффективность оперативного лечения трубно-перитонеального бесплодия с применением эндоскопии. Эффективность проведенного оперативного лечения с применением эндоскопической хирургии оценивалась по результатам гистеросальпингографии и частоте наступления беременности. Литературные данные о результатах проведенных реконструктивно-пластических операций достаточно разноречивы от 10% до 32% [ Алиев М.А., 1995; Гаспаров А.С.; 1999; Мачанските О.В..2001; Белкина А.А., 2002] Анализ эффективности хирургического лечения бесплодия, произведенного лапароскопическим методом, выявил четкую взаимосвязь между объемом оперативного вмешательства, длительностью бесплодия и предварительного лечения, степенью распространения спаечного процесса и частотой наступления беременности. Сведения о результатах проведенного комплексного лечения были получены от 113 пациенток, из них от 89 из ретроспективной группы и 34 -проспективной. Изучение эффективности различных типов эндоскопических реконструктивно-пластических операций при устранении трубно-перитонеального бесплодия позволило установить следующее . При отсутствии дистальной окклюзии хотя бы на одной МТ, выполнение на ней сальпинголизиса с одновременным произведением на контрлатеральной трубе аналогичной или потенциально менее эффективной операции (фимбриопластики или сальпингостомии) обеспечивает наилучшие результаты эндохирургического лечения бесплодия. Так, среди пациенток, перенесших только салышнголизис, который можно было расценивать у них как основной тип операции, частота маточной беременности (ЧМБ) составили 39,0%. Это статистически значимо превышало аналогичный показатель у больных с произведенной фимбриопластикой, салыгангстомией ( или салышнгонеостомией) - 22,3% (р 0,05) и 8% (р 0,001), соответственно. Частота наступления эктопической беременности (ЧЭБ) в группах с произведенными только сальпинго- или сальгошгоовариолизисом, фимбриопластикой и сальшшгостомией или сальпингонеостомией составили соответственно 6,7%, 9,5% и 4%, при этом межгрупповые различия по этому показателю оказывались недостоверными (р 0,05).
Таким образом, в результате использования в качестве основных типов эндоскопических реконструктивно-пластических операций не сальпинголизиса, а фимбриопластики и, в особенности, салышнгостомии, частота восстановления функции труб, обеспечивающая возможность наступления маточной беременности значительно уменьшается. Однако при этом параллельно сохраняется практически такая же, как и после сальпинголизиса, вероятность возникновения ЭБ, что собственно и обусловливает возрастание частоты этого осложнения. Это означает, что фимбриопластика и салышнгостомия в случаях, когда с их помощью удается добиться наступления беременности, значительно чаще, чем сальпинголизис, обусловливают неполное восстановление функции МТ, создающее предпосылки для возникновения эктопической, а не маточной беременности.
Полученные данные позволяют заключить, что применение эндохирургического лечения для преодоления трубно-перитонеального бесплодия в наибольшей степени оправдано в клинических ситуациях, когда функцию хотя бы одной из двух (у женщин с 2 МТ) или единственной трубы (у женщин с 1 МТ) представляется возможным восстановить с помощью только сальпинголизиса.
Крайне низкая эффективность двухсторонней сальпингостомии, к тому же сопровождающаяся практически такой же, как после сальпинголизиса, частотой ЭБ, вполне очевидно обосновывает нецелесообразность использования оперативных вмешательств при двухсторонних ГдС. Пациенткам с такими изменениям обеих или вообще единственной трубы, по нашему мнению следует изначально рекомендовать ЭКО.
Клиническая характеристика пациенток с наружным генитальным эндометриозом
Восстановление естественной фертильносте у больных с трубным бесплодием, даже при условии филигранной техники выполнения любых из применяемых сегодня реконструктивно-пластических операций, во многом зависит от успешности осуществления реабилитационной терапии, направленной на предотвращение спайкообразования и реокклюзии маточных труб, а также восстановление нормальной функции труб в послеоперационном периоде.
Традиционно отмечается, что первостепенное значение для профилактики повторного спайкообразования после пластических операций на маточных трубах имеет тщательное выполнение хирургических манипуляций, обеспечивающих минимизацию тканевых повреждений. Согласно этой точке зрения, полезными считаются все технические новшества, обеспечивающие интраоперационное решение этой задачи - более широкое использование лапароскопических операций, применение инструментов и технологийг позволяющих уменьшить операционную травму и осуществить тщательный гемостаз. Тем не менее, целесообразность некоторых из интраоперационных приемов, используемых и в раннем послеоперационном периоде для предупреждения образования спаек, получает весьма неоднозначную оценку.
Так, с 80-х годов в публикациях многих авторов активно пропагандируется методика создания «искусственного асцита» путем оставления после операции 150-400 мл (по разным данным) декстрана (полиглюкина, реополиглюкина) в брюшной полости.
Некоторые хирурги в дополнение к искусственному асциту оставляют в брюшной полости микроирригатор для дозированного введения декстрана еще в течение 10-14 суток. В раствор декстрана при этом могут добавляться антибиотики, десенсибилизирующие и ферментные препараты, кортикостероиды.
Однако в других работах вывод о полезности использования для профилактики спаечного процесса введения в брюшную полость раствора декстрана подвергается сомнению.
Так же критично в настоящее время оцениваются производившиеся ранее попытки использования различных поверхностно действующих веществ -протекторов для предупреждения спайкообразования - жидкого силикона, оксидированной целлюлозы - суржицеля, фибринового клея - берипласта.
В публикациях последних лет некоторыми исследователями ставится под вопрос и целесообразность интраоперационного проведения перитонеального лаважа изотоническим раствором хлорида натрия и любыми другими жидкостями. Считается, что такая процедура приводит к уменьшению концентрации перитонеальных макрофагов, способствующих, как известно, более физиологическому заживлению тканей. Тем не менее, другие авторы продолжают рекомендовать активное орошение операционного поля, что, по их мнению, способствует более надежному удалению микросгустков крови, а при применении открытого доступа еще и частиц талька, попадающих в операционную рану из перчаток, а также предохраняет ткани от высыхания.
Также весьма противоречиво отношение хирургов к контрольным отсроченным лапароскопиям (на 4-5 сутки после операции) с помощью специальных эндоскопических канюль или дренажных трубок, оставляемых в брюшной стенке. Сторонники этого метода утверждают, что он позволяет производить осмотр тазовых органов в динамике, контролировать состояние маточных труб и швов, осуществлять разделение свежих спаек в случаях их образования, а также проверить проходимость труб раствором индигокармина, вводимого в матку, через специальную канюлю или катетером типа Фолей. Другие исследователи подчеркивают, что процесс повторного образования спаек значительно чаще "запускаетсяи в более поздние сроки, не охватываемые тем периодом, в котором проводится контрольная лапароскопия. Это означает, что данная процедура по своей сути не может быть достаточно эффективным средством предупреждения послеоперационного спайкообразования. Для профилактики реоклюзии МТ в послеоперационном периоде ранее обязательным было назначение гидротубаций (ГТ). Было предложено много схем использования ГТ, различающихся: 1) сроком их назначения; 2) количеством процедур; 3) техникой проведения; 4) составом перфузионной жидкости. Однако среди многообразия вариантов применения гидротубаций так и не было выделено такого, который безоговорочно признавался бы как наилучший. Кроме того, выявленная впоследствии многими исследователями коррелятивная связь между частотой проведенных в прошлом гидротубаций и вероятностью возникновения трубных изменений по типу гидросалышнксов, явилось косвенным указанием отрицательного воздействия данной процедуры на состояние МТ, по крайней мере, у части больных (94). Все это явилось причиной того, что в последние годы ГТ практически перестали использоваться , хотя отдельные публикации, сообщающие об их использовании в раннем послеоперационном периоде все еще продолжают появляться и в настоящее время.
Учитывая, что наибольший процент непроходимости МТ обуславливается неспецифическим сальпингоофоритом, а также не исключая вероятность интраоперационного заноса инфекции, общепринятым является проведение превентивной терапии для предупреждения постоперационных инфекционно-воспалительных осложнений. Несмотря на то, что при этом традиционно рекомендуется исследование спектра микробной флоры в генитальном тракте с оценкой ее чувствительности к антибактериальным препаратам, на практике по причине трудоемкости и (довольно часто) малоинформативности таких исследований, используются антибиотики широкого спектра действия последних поколений.
Состояние репродуктивной системы у больных с СПКЯ по данным клинико-лабораторных методов исследования
Гистеросальпингография произведена всем больным с СПКЯ и выявила относительно высокую частоту патологии маточных труб (21%)— непроходимость одной или обеих маточных труб, деформацию маточных труб спаечный процесс в малом тазу. Уменьшение размеров полости матки было диагностировано у 65 (23%) пациенток, у 23 (8,3%) выявлена седловидная матка. Гиперплазия и полипоз эндометрия были выявлены у 54 (19%) пациенток.
Нарушение менструального цикла у женщин с бесплодием и СПКЯ сочетается с изменениями в костях черепа и турецкого седла. Изменения на краниограммах у больных с поликистозными яичниками наблюдались в 74% случаев. Наиболее характерными являются: внутренний гиперостоз пластинки лобной кости, усиление пальцевых вдавлений, усиление сосудистого рисунка, уменьшение размеров турецкого седла, круглое турецкое седло, гиперпневматизация основного синуса, гиперостоз передних и/или задних клиновидных отростков спинки турецкого седла, синдром Морганьи-Стюарт-Мореля (гиперостоз свода черепа, ожирение, гирсутизм).
При маммографическом исследовании молочных желез у большинства пациенток (79%) с поликистозными яичниками выявляются патологические изменения по типу фиброзно-кистозной мастопатии. Таким образом, результаты ГСГ свидетельствуют о том, что у больных с СПКЯ в относительно высоком проценте обнаруживается патология матки, маточных труб и спаечный процесс в малом тазу Данные краниографии также свидетельствуют о нарушениях нейро» эндокринной системы, возникающими в период формирования структур черепа, которые во многом зависят от нарушения продукции эстрогенов и андрогенов. Ультрасонографическое исследование органов малого таза было проведено всем пациенткам данной группы. Во время исследования оценивались состояние и размер яичников, матки. У большинства пациенток отмечалось уменьшение переднее - заднего размера матки и увеличение объема яичников.. Оценивалась локализация кистозных образований (по периферии или в паренхиме яичника). Яичниково-маточный индекс более 3,5 обнаружен у 95% наблюдений. Особое внимание уделялось исследованию капсулы яичников. У здоровых женщин она не визуализируется. При СПКЯ она определяется как гиперэхогенное образование толщиной 0,2-0,6 см. Утолщение капсулы было отмечено у 42% пациенток. У 121 (42,6%) пациентки данной группы также были выявлены ультразвуковые признаки, свидетельствующие о наличии спаечного процесса в малом тазу. Эти больные имели в анамнезе клиновидную резекцию яичников, проведенную лапаротомическим доступом. У 8 пациенток были обнаружены небольшие миоматозные узлы (табл.26). Таким образом, результаты ультрасонографического исследования позволили определить признаки, характерные для поликистозных яичников: яичниково-маточный индекс более 3,5, уменьшение передне-заднего размера матки, увеличение объема яичников, множество кистозно измененных фолликулов, расположенные в паренхиме яичников. Также, у 42,6% была выявлена сочетанная патология - спаечный процесс в малом тазу. Состояние гипоталамо - гипофизарно - яичниковой и надпочечниковой системы изучалось по данным менограмм, базальной температуры, проведения электроэнцефалографии, результатам исследования эндометрия, лапароскопического исследования яичников, опеределения концентрации стероидных и гонадотропных гормонов в плазме крови, 17 кетостероидов и дегидроэпиандростерона в суточной моче. Электроэнцефалография была проведена 58 больным. Их них, у 12 была обнаружена соответствующая норме ЭЭГ. Общемозговые изменения, выражающиеся в редукции альфа-ритма и снижении амплитуды колебаний у 36 бальных, вовлечение в патологический процесс каудальных отделов ствола мозга - у 16, вовлечение мезодиэнцефальных структур - у 33. Функциональное состояние яичников оценивалось по данным УЗ сканирования, лапароскопии. Эти данные сопоставлялись с днями подъема базальной температуры, состоянием эндометрия и результатами гормонального исследования. Данные анамнеза, клиническое обследование, результаты гормонального обследования позволили исключить больных с гиперпролактинемией, с подозрением и наличием синдрома Кушинга, нейро-эндокриным синдромом, адреногенитальным синдромом.
