Введение к работе
Актуальность темы
Невынашивание беременности продолжает оставаться актуальной проблемой в современном акушерстве.
В качестве одной из причин невынашивания в первом триместре рассматривается урогенитальная инфекция. Отмечается увеличение роли условно-патогенных микроорганизмов, среди которых особое место занимают грибы рода Candida. Во время беременности заболеваемость кандидозным вульвовагинитом возрастает на 10–20% (Оразмурадов А.А., 2003,Тихомиров А.Л., 2005). Грибы рода Candida входят в состав нормальной микрофлоры влагалища и не всегда вызывают заболевание. Остается неясным, почему в одних случаях микотическая инфекция приводит к невынашиванию беременности, а в других–практически не влияет на ее течение. В большинстве имеющихся работ не учитывалась клиническая форма заболевания, концентрация, вид микроорганизма и состояние реактивности организма (Демичева О.Е.,2000, Учеваткина А.Е.,1999, Акопян Т.Э.,1996). Это вызывает необходимость поиска новых подходов к исследованию проблемы невынашивания беременности у женщин с кандидозным вульвовагинитом.
Важная роль в развитии данной патологии принадлежит иммунным механизмам, показателями которых являются цитокины и факторы неспецифической защиты, в частности нейтрофильная эластаза (Carrol T.P. et al., 2005). Нормальное течение процессов имплантации, роста и развития эмбриона возможно только при состоянии локальной иммуносупрессии, что ведет к формированию защитного барьера и предотвращает отторжение наполовину чужеродного плода (Тетруашвили Н.К.,2000, Klentzeris L.D.,1997). При нормально протекающей беременности в децидуальной ткани и сыворотке крови преобладают противовоспалительные цитокины (ИЛ-4, ИЛ-10), тогда как при патологическом течении гестационного процесса на фоне урогенитальной инфекции отмечается увеличение в периферической крови цитокинов с провоспалительной активностью, таких как ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-12, ФНО-a и ИФ-g (Clark D.A.,1996, Buxton D.,2002, Сумеди Т.Н., 2005). В патогенезе воспалительного процесса немалое значение играет секретируемая активированными нейтрофилами нейтрофильная эластаза (Hirche T.O.,2004). Она разрушает защитные компоненты, такие как естественные антибиотики, иммуноглобулины, иммунные комплексы, компоненты комплемента, структурные белки (Birrer P., 1994). По данным ряда авторов повышение нейтрофильной эластазы является прогностическим фактором, указывающим на опасность возникновения преждевременных родов (Nakai A. et al., 2005, Yamada T. et al., 1998).
Мы не встретили работ, посвященных исследованию цитокинового статуса и нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и кандидозной инфекцией в I триместре.
В настоящее время существенно возрастает интерес к применению местных иммунокорригирующих препаратов, так как существующие в настоящее время антибактериальные препараты и схемы лечения вагинального кандидоза во время беременности не отвечают всем требованиям и не имеют стопроцентную эффективность.
Одним из препаратов, использующихся в настоящее время с целью локальной иммунокоррекции, является иммуномодулятор «Кипферон», состоящий из комплекса иммуноглобулинов IgG,IgA, IgM и рекомбинантного 2-интерферона человека. Однако влияние данного препарата на цитокиновый статус женщин с невынашиванием беременности и генитальным кандидозом на ранних сроках гестации не изучено.
На основании вышеизложенного целью нашего исследования явилось: изучение цитокинового статуса и активности нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и наличием генитального кандидоза на ранних сроках гестации.
Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:
1.Выявить роль кандидозной инфекции в генезе невынашивания беременности.
2.Определить эффективность различных методов диагностики кандидозного вульвовагинита.
3.Исследовать активность нейтрофильной эластазы в слизи цервикального канала у женщин с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита на ранних сроках гестации.
4.Исследовать уровни про- и противовоспалительных цитокинов (интерлейкин-4, интерлейкин-10, интерлейкин-8, интерлейкин-12, фактор некроза опухоли a, интерферона–g) на локальном и системном уровнях в I триместре беременности у женщин с различными формами генитального кандидоза и невынашиванием беременности.
5.Изучить влияние антимикотического препарата «Пимафуцин» и имуномодулятора «Кипферон» на цитокиновый статус пациенток с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита.
Научная новизна
Определена роль кандидозной инфекции в генезе невынашивания беременности.
В результате комплексного анализа уровней цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФ -g, ФНО -a и нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи и сыворотке крови получены новые данные, связанные с патогенезом и диагностикой невынашивания беременности у женщин с кандидозной инфекцией в I триместре.
Впервые изучены и сопоставлены уровни цитокинов ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10, ИЛ-12, ИФ-g, ФНО-a в цервикальной слизи и сыворотке крови и нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи у беременных с кандидозной инфекцией в I триместре в зависимости от клинического течения заболевания.
Изучен цитокиновый статус пациенток с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита при сочетанном использовании антимикотического препарата «Пимафуцин» и иммуномодулятора «Кипферон».
Практическая значимость
Полученные данные об изменении концентрации цитокинов у беременных с кандидозным вульвовагинитом помогли расширить представление о патогенезе невынашивания беременности, что открывает новые возможности в лечении и профилактике данной патологии.
На основании полученных данных определены критерии риска по невынашиванию беременности в I триместре у пациенток с кандидозным вульвовагинитом.
Для лечения беременных с невынашиванием беременности и кандидозным вульвовагинитом целесообразно включение в комплексную терапию
сочетанное применение антимикотических препаратов и иммуномодуляторов.
-
Кандидозная инфекция у беременных является фактором риска невынашивания беременности.
-
Бактериоскопическое исследование является только скрининговым методом диагностики кандидозного вульвовагинита, для точной постановки диагноза необходимо проведение бактериологического анализа.
-
Повышение активности нейтрофильной эластазы в цервикальной слизи является прогностически неблагоприятным маркером активности воспалительного процесса.
-
Для беременных с невынашиванием беременности и наличием генитального кандидоза характерно изменение и дисбаланс уровней цитокинов как на локальном, так и на системном уровнях, что свидетельствует о нарушении реактивности организма и может быть причиной прерывания беременности.
-
Изменения уровней цитокинов в слизи цервикального канала при невынашивании беременности и кандидозном вульвовагините являются наиболее показательными и информативными в диагностике заболевания по сравнению с таковыми в плазме крови.
-
Сочетанное применение антимикотического препарата « Пимафуцин» и имуномодулятора « Кипферон» нормализует баланс и уровни про- и противовоспалительных цитокинов, а также активность нейтрофильной эластазы у женщин с невынашиванием беременности и наличием кандидозного вульвовагинита. Это может служить основанием для их использования в комплексной терапии данной патологии.
Внедрение в практику
Материалы диссертационного исследования используются в практике учебно-педагогического процесса на кафедре акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, в практической работе ГКБ №55 и ГБ №8 г.Москвы.
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, отражающих ее основное содержание.
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась на совместной конференции кафедры акушерства и гинекологии лечебного факультета РГМУ, врачей гинекологических отделений Московской городской клинической больницы № 55 и сотрудников МНИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского 26 августа 2006 года.
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, посвященных результатам собственных исследований и их обсуждению, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 296 источников, из них 156 -отечественных и 140-зарубежных. Диссертация иллюстрирована 17 рисунками, содержит 21 таблицы в тексте.
