Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1. Оценка риска влияния факторов окружающей среды на развитие кардиологических и ревматологических заболеваний
1.2. Хроническая сердечная недостаточность у больных с ревматическими пороками 29 сердца
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 39
2.1. Материалы и методы гигиенического исследования 39
2.2. Особенности подбора больных 43
2.3. Клинические методы исследования 45
2.4. Методы статистической обработки данных 48
ГЛАВА 3. ОБЩАЯ ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГОРОДА ИРКУТСКА 51 И ЕГО ОТДЕЛЬНЫХ ЖИЛЫХ РАЙОНОВ 68
3.1. Общая характеристика эколого-гигиенической ситуации в г. Иркутске 51
3.2. Проблемы эколого-гигиенического ранжирования территории г. Иркутска 57
3.3. Сравнительный анализ районов г. Иркутска контрастных по уровню загрязнения 63 ГЛАВА 4. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В ИРКУТСКЕ 79
4.1. Общая характеристика больных 68
4.2. Частота встречаемости тяжёлой формы хронической сердечной недостаточности -синдрома сердечной кахексии
ГЛАВА 5. ВЗАИМОСВЯЗЬ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ И КЛИНИЧЕСКИХ ДАННЫХ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА В РАЗНЫХ 85 РАЙОНАХ ГОРОДА ИРКУТСКА. 92
5.1. Взаимосвязь эколого-гигиенического ранжирования районов г. Иркутска с прогрессированием хронической сердечной недостаточности
5.2. Количественная оценка влияния эколого-гигиенических факторов на прогрессиро-вание хронической сердечной недостаточности при ревматических пороках сердца
5.3. Клиническая значимость антиоксидантов для предупреждения токсического
влияния техногенных факторов и улучшения качества жизни больных с хронической 99
сердечной недостаточностью при ревматических пороках сердца
ГЛАВА 6. ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ ЭКОЛОГО-ГИГИЕНИЧЕСКИХ
ФАКТОРОВ РИСКА И ПРОГРЕССИИ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИМИ ПОРОКАМИ СЕРДЦА 108
Выводы 119
Практические рекомендации 120
Приложение 1. Диагностические критерии острой ревматической лихорадки, 1992 121
Приложение 2. Диагностические признаки клапанных пороков сердца 121
Приложение 3. Критерии диагностики ХСН (Общество специалистов по сердечной недостаточности, 2003)
Приложение 4. Фремингемские критерии диагностики ХСН 125
Приложение 5. Шкала оценки клинического состояния больного ХСН В.Ю. Мареева
Приложение 6. Миннесотский опросник качества жизни больных ХСН (MLHFQ) 127
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 128
- Оценка риска влияния факторов окружающей среды на развитие кардиологических и ревматологических заболеваний
- Материалы и методы гигиенического исследования
- Общая характеристика эколого-гигиенической ситуации в г. Иркутске
- Частота встречаемости тяжёлой формы хронической сердечной недостаточности -синдрома сердечной кахексии
- Взаимосвязь эколого-гигиенического ранжирования районов г. Иркутска с прогрессированием хронической сердечной недостаточности
Введение к работе
Ревматизм (острая ревматическая лихорадка) по-прежнему является актуальной проблемой современной ревматологии, что связано с сохраняющимся высоким уровнем носоглоточных стрептококковых инфекций особенно в среде детей и подростков, снижением уровня жизни населения в России. Последний тезис подтверждает тот факт, что в 1994 г. (разгар войны в Чеченской республике) показатель заболеваемости ревматизмом на Северном Кавказе был почти в 3 раза выше, чем в среднем по России [15, 16, 94]. Именно в этот период шли наиболее активные миграционные процессы, люди жили во временных жилищах, а иногда и под открытым небом, часто малодоступной оказывалась и медицинская помощь. Аналогичные события имели место и в США немногим раньше [156, 257]. Вполне возможно, что подобного рода ситуации будут повторяться и в дальнейшем, требуя компетентности и настороженности внимания врачей первого контакта [15, 16, 160].
Ревматические пороки сердца (РПС) приводят к развитию хронической сердечной недостаточности (ХСН), резко снижают тем самым качество жизни больных и требуют проведения дорогостоящего лечения. По данным Международного исследования Euro Heart Servey Study (2001), в котором участвовала и Российская Федерация, в этиологии ХСН клапанные пороки сердца (в том числе и ревматические) стоят на 2 месте после ИБС, в то время как ранее они занимали 3-4 место [9, 171, 172]. По литературным данным достаточно хорошо известно, что у больных с РПС к утяжелению ХСН (декомпенсации) могут приводить в 26% случаев обострения ревматизма, в 22% - физическое перенапряжение, существенное значение также имеет отсутствие адекватной терапии, ин-теркуррентные заболевания. Однако среди причин декомпенсации ХСН около 50%) случаев составляют неизвестные факторы [196].
Смена распределения мест в этиологии ХСН позволяет сформулировать ключевой вопрос: с чем это связано? Для Европы и России характерна общая тенденция, выражающаяся в уменьшении удельного веса ревматизма в популяции, прежде всего за счёт его активных форм. Это было показано в многочис-
6 ленных массовых эпидемиологических исследованиях, в том числе и на территории г. Иркутска [113, 148]. При анализе имеющихся тенденций развития современного техногенного общества вполне возможным фактором риска про-грессирования сердечной недостаточности при РПС является изменение экологической ситуации, т.е. переход от экологически благоприятного природного фона к неблагоприятному. Изменение фона способствует резким сдвигам в функционировании единой кардио-респираторной функциональной системы человеческого организма. Основанием для такого предположения стали многочисленные исследования, показывающие влияние эколого-гигиенических факторов на иммунитет, риск заболеваний органов пищеварения, дыхания, сердечно-сосудистой системы, кожи и костно-мышечного аппарата, на канцерогенез, риск мутаций и т.д. [49, 53, 69, 79, 85, 91, 123, 150]. Нельзя исключить и роль непосредственного влияния факторов внешней среды на сердечно-сосудистую систему с развитием её токсического поражения. Описано такое действие, вызванное галогенизированными углеводородами (применяются для изготовления пестицидов, пластиков, красок и клея), оксидом азота, литием [176, 182], а также кобальтом и свинцом [76]. Также негативно на состояние органов кровообращения влияет экологически-индуцированный дисбаланс микроэлементов: дефицит селена, магния, калия, натрия и избыток никеля [82].
В населённых пунктах на территории Иркутской области сконцентрирована существенная доля промышленных предприятий и объектов энергетики, являющихся источниками интенсивного загрязнения объектов окружающей природной среды, в том числе атмосферного воздуха. Размещение промышленных комплексов и жилищной застройки в Иркутске, Ангарске, Братске, Шеле-хове в ряде случаев проведено без учёта эколого-гигиенических данных, а также климатических и ортографических особенностей, что является причиной формирования высокого техногенного воздействия на городскую среду. По данным текущего экологического контроля, проведённого в 1995 году наиболее крупные промышленные города области - Ангарск, Братск, Зима, Иркутск, Усолье-Сибирское, Шелехов и Черемхово внесены в список городов России с наибольшим уровнем атмосферного загрязнения воздуха (это 16% городов России включенных в этот список) [79, 127].
В 1997 году в воздушный бассейн населённых пунктов области 684 предприятиями выброшено в целом 715 тыс. тонн загрязняющих веществ более 150 наименований, в том числе 14,6% выбросов регистрируется в Иркутске. Для центра области характерно соотношение выбросов стационарных (предприятия) и передвижных (автотранспорт) источников примерно как 1:1 [79]. Отмечается, что далеко не все районы г. Иркутска имеют одинаковый уровень загрязнения воздушного бассейна. По суммарному показателю загрязнение выше в Правобережном округе и прилегающих к нему районах, наименее загрязнена территория Левобережного административного округа, а именно микрорайон Юбилейный [50, 134, 135]. По уровню комплексной антропогенной нагрузки, показателям здоровья и величине гигиенического ранга административные районы города можно разделить на две достоверно различающиеся группы: 1) более благополучные - Октябрьский и Ленинский, 2) менее благополучные -Свердловский, Кировский и Куйбышевский [6, 7, 55].
Из наиболее значимых загрязнителей воздушного бассейна г. Иркутска можно выделить вещества раздражающего действия (диоксид азота, серная кислота, формальдегид, диоксид серы, оксид хрома, ацетон, толуол, аммиак, озон, неорганическая пыль), общетоксического (оксиды углерода и азота, диоксид серы, фтористые соединения, оксиды хрома и марганца, формальдегид, ацетон, толуол, озон, фенол), мутагены (формальдегид, толуол, этанол, озон) [79]. Перечисленные вещества находятся в атмосфере города Иркутска в концентрациях в 2,1-10 раз превышающих ПДК. Вещества общетоксического действия могут оказывать влияние на все системы организма человека, в том числе и на кардио-респираторную функциональную систему, вещества раздражающего действия оказывают преимущественное влияние на дыхательный аппарат, а мутагены могут влиять двояко - снижая естественную резистентность организма больных и повышая устойчивость к факторам внешней среды бактерий группы стрептококка А - основного возбудителя острой ревматической лихорадки.
Существенный вклад в формирование экологического неблагополучия вносит и техногенное загрязнение вод. Загрязнение Ангары в районе г. Иркутска в наибольшей степени обусловлено сточными водами право- и левобережных очистных сооружений города, АО «Авиационный завод», дренажными водами Жилкинской нефтебазы. В 1990-е годы в большинстве контрольных створов реки на участке между городами Иркутск и Ангарск (в зоне Иркутского водозабора, выше сброса сточных вод Авиазавода, ниже сброса сточных вод ИТЭЦ-10 и завода химреактивов) качество воды по индексу суммарного загрязнения соответствовало 3 классу (умеренно загрязнённая). Зоной предельно высокого загрязнения на этом участке Ангары является створ на 2 км ниже Авиазавода, качество воды в котором соответствовало 4 классу (загрязнённая) [40].
Загрязнение почвы жилой зоны в Иркутске относится к разряду умеренного и в основном обеспечивается фторидными выбросами Иркутского алюминиевого завода, содержание фтора в Иркутске превышает фоновый уровень в 6 раз, при оценке загрязнения в динамике отмечается увеличение среднего содержания олова, цинка, молибдена [79].
Учитывая всё вышеизложенное, и соглашаясь с мнением Е.Е. Беляева и соавт. (2002), В.И. Чибураева и соавт. (2003) и ряда других исследователей, что оценка риска влияния факторов окружающей среды является важной составляющей гигиенической науки [17, 144, 145], было начато наше исследование.
Цель исследования. Определить влияние эколого-гигиенических факторов риска на прогрессирование хронической сердечной недостаточности (ХСН) при ревматических пороках сердца (РИС) в крупном городе (на примере г. Иркутска).
Задачи исследования:
Оценить эколого-гигиеническую ситуацию в различных районах крупного города по комплексному показателю (на примере г. Иркутска).
Изучить структуру РИС и ХСН при них в Иркутске.
Оценить наличие взаимосвязи между эколого-гигиенической ситуацией и выраженностью ХСН и её силу.
Количественно оценить относительный и абсолютный риск влияния эколо-го-гигиенических факторов на вероятность появление маркёров прогресси-рование ХСН у больных РПС.
Предложить пути уменьшения воздействия эколого-гигиенических факторов на прогрессирование ХСН.
Научная новизна.
Впервые изучены эколого-гигиенические факторы риска прогрессирова-ния ХСН у больных РПС. Выявлены сильные корреляционные связи между эколого-гигиеническим рангом районов крупного города и частотой I (г= -0,88, р=0,47) и III (г= 0,93, р=0,019) стадий ХСН, средним значением стадии ХСН в районе проживания (г= 0,93, р=Ю,021) и встречаемостью синдрома сердечной кахексии (г=0,966, р=Ю,007). Установлены значимые показатели риска влияния эколого-гигиенической ситуации на появление конкретных признаков прогрес-сирования ХСН: лёгочной гипертензии (ОР=1,4, АР=19%, р=0,05), аритмий (ОР=1,6, АР=20%, р=0,03), в частности мерцательной аритмии (ОР=1,9, АР=16%, р=0,05). Предложено патогенетическое обоснование воздействия эколого-гигиенических факторов риска на ХСН у больных РПС и применения ан-тиоксидантов для предупреждения этого негативного влияния. Обнаружено изменение частоты встречаемости поражения клапанного аппарата сердца в виде увеличения вовлечённости большого количества клапанов и уменьшения изолированного поражения аортального клапана при РПС. Установлен высокий риск возникновения синдрома сердечной кахексии и прогрессии ХСН у больных на фоне многоклапанного поражения.
Практическая значимость. Проведён аналитический обзор методов ранжирования территории г. Иркутска, выделена соответствующая современным требованиям схема ранжирования. Показана негативная динамика загрязнения окружающей среды в г. Иркутске за последние 10 лет по показателю Р. Отмечена важность учёта эколого-гигиенической обстановки в прогнозирова- ний прогрессирования ХСН у больных с РПС. Приведены примеры использования количественных методик оценки состояния больных с ХСН (шкала клинического состояния В.Ю. Мареева, Миннесотский опросник качества жизни) при РПС в научных исследованиях и реальной клинической практике. Определены подходы к уменьшению негативного эколого-гигиенического влияния на проявления ХСН путём применения антиоксидантных препаратов, по данному вопросу подготовлены методические рекомендации для практических врачей. Положения, выносимые на защиту:
Комплексная эколого-гигиеническая оценка городской среды является необходимым условием определения влияния эколого-гигиенических факторов риска на прогрессирование хронической сердечной недостаточности среди больных ревматическими пороками сердца.
Наличие высокой прямой корреляционной связи между эколого-гигиеническим загрязнением среды и III стадией ХСН, средним значением стадии ХСН и частотой встречаемости синдрома сердечной кахексии у больных ревматическими пороками сердца.
Обоснование патогенетической взаимосвязи между эколого-гигиеническими факторами и прогрессированием ХСН при ревматических пороках сердца.
Маркёры прогрессирования хронической сердечной недостаточности у больных с ревматическими пороками сердца (лёгочная гипертензия, аритмии, синдром сердечной кахексии и III стадия хронической сердечной недостаточности) выявляются чаще в более загрязнённых зонах территории крупных городов, о чём свидетельствуют показатели относительного и абсолютного риска.
Необходимость использования антиоксидантых препаратов для уменьшения интенсивности негативного эколого-гигиенического воздействия на больных с ревматическими пороками сердца и хронической сердечной недостаточностью.
Апробация работы.
Материалы диссертации были доложены и обсуждены на:
II Международной Российско-Монгольской конференции (Иркутск, ноябрь 2001 г.),
Заседаниях Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России (Иркутск, 26 февраля 2003 г.),
Конференции в рамках Международной выставки «Сибздравоохранение-2002» (Иркутск, 23 октября 2002 г.), X Российско-Японском международном медицинском симпозиуме «Якутия-2003» (Якутск, 22-25 августа 2003 г.)
Всероссийской научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва,
18-19 ноября 2003 г.), X (юбилейной) конференции с международным участием «Актуальные проблемы кардиологии» (Тюмень, 27-28 ноября 2003 г.),
IV ежегодная конференция «Спорные и нерешённые вопросы сердечной недостаточности» (Москва, 9-10 декабря 2003 г.),
Заседаниях проблемных комиссий «Механизмы развития острого и хронического воспаления, разработка методов диагностики и лечения воспалительных и инфекционно-воспалительных заболеваний» (Иркутск, 3 февраля 2003 г.) и «Социально-гигиенические, природно-климатические факторы и здоровье населения Восточной Сибири, экологическая перинатология и педиатрия» при Иркутском государственном медицинском университете (Иркутск, 5 февраля 2003 г., 28 апреля 2004 г.).
Публикации.
По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ.
Сведения о внедрении в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы Иркутского ревматологического центра и Муниципального учреждения здравоохранения «Клинической больницы №1» г. Иркутска, используются в педагогическом процессе на элективе ревматологии кафедры пропедевтики внутренних болезней и на кафедре общей гигиены Иркутского государственного медицинского университета. Для практических врачей подготовлены методические рекомендации по применению антиоксидантных препаратов при ХСН у больных, проживающих в крупном городе.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 152 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, глав с результатами собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, 6 приложений и списка литературы, включающего 150 отечественных и 112 иностранных источников, иллюстрирована 23 таблицами, 10 рисунками, 3 клиническими примерами. Прилагаются 3 акта о внедрении результатов научных исследований.
Оценка риска влияния факторов окружающей среды на развитие кардиологических и ревматологических заболеваний
Человеческая цивилизация в последние годы своего развития отличается существенным прогрессивным ростом объёмов промышленного и сельскохозяйственного производства, увеличением энергопотребления, избыточным расходованием энергоносителей, созданием новых технологий - клонирование, генная инженерия, биотехнологии и ряд других. Такая антропогенная активность приводит к появлению новых химических соединений, возникновению новых видов биологической жизни (клоны), формированию целого спектра радиоактивных веществ. Окружающая человека среда, составляющая его жилище и место обитания, оказалась в необычном положении. Повсеместно идут трансформации течения традиционных природных процессов: меняется газовый состав атмосферы, реальна угроза исчезновения озонового слоя Земли, предохраняющего от пагубного воздействия солнечной радиации, происходит концентрация в ближайшем от человека окружении токсических продуктов химической промышленности, радиоактивных отходов, которые с течением времени загрязняют пищу, воду и воздух, необходимые для жизнедеятельности, мутируют, окружающие человека микроорганизмы, что приводит к вспышкам неизвестных заболеваний или утяжелению течения привычных нозологических форм [2]. Все эти процессы, безусловно, оказывают существенное влияние на организм человека и отдельные его органы и системы. Масштабы воздействия человека на природу возрастают, поэтому необходимо прогнозировать какие изменения оно может вызвать и в природе, и в человеке [68].
По данным Ю.П. Гичева, основанным на результатах антропоэкологиче-ских экспертиз и клинико-гигиенических исследований, проводившихся в городах Сибири, из современного материала по проблеме «Экология-человек» можно сделать 3 принципиально важных вывода [36, 37]:
1. вокруг промышленных городов и крупных предприятий возникают антропогенные очаги социально-экологической напряжённости и экологически обу словленной патологии, имеющие свою специфику, строение и динамику распространения;
2. население, проживающие в указанных очагах отличается по состоянию здоровья, распространённости и выраженности индикаторной и экологически обусловленной патологии взрослых и детей, по основным демографическим показателям, показателям смертности различных групп населения и средней продолжительности жизни;
3. в результате возникновения антропогенных гелиобиохимических аномалий всё большее распространение получает загрязнение внутренней среды организма большого числа людей, которое достигает уровней, представляющих угрозу биохимическим и биологическим основам жизнедеятельности человека и способствующих изменению характера возникновения, течения и па-томорфоза многих заболеваний человека.
Материалы и методы гигиенического исследования
Крупный город представляет собой в настоящее время зону тесной концентрации промышленных предприятий с их инфраструктурой, учреждений жилищно-бытового хозяйствования, пищевой сферы, жилых домов и т.д. Смешение различных сфер антропогенной активности неумолимо приводит к возникновению ситуации, когда человек оказывается в двойственной ситуации - с одной стороны он производит какие-либо полезные продукты, а с другой стороны испытывает негативное воздействие, возникающее от сопутствующих полезным продуктам загрязнителей окружающей среды. Для оценки реальных влияний ксенобиотиков, поступающих в окружающую среду, требуется выбрать правильную модель - крупный город, где имеется переплетение различных сфер человеческой активности и солидная численность населения.
Иркутск является как раз таким объектом. Это один из крупнейших городов Восточной Сибири, важный промышленный, административно-территориальный и культурный центр, через него проходят крупные автомагистрали, Восточно-Сибирская железная дорога, имеется крупный речной порт и аэропорт. Город располагается на юге Среднесибирского плоскогорья, по берегам реки Ангары в месте впадения в неё рек Иркут и Ушаковка, климат характеризуется как резко-континентальный. Численность населения города по оценке на начало 2002 г. составляет 578,1 тыс. жителей. Площадь территории по оценкам 1990 г. равняется 175,0 км .
Дополнительным фактором, подтвердившим выбор г. Иркутска являются данные исследования, выполненного И.Г. Погореловой, Л.П. Игнатьевой и Л.И. Лобковой (2003), посвященного комплексной оценке состояния территории на основании системного анализа. Авторами были вычислены интегральные показатели, отражающие реальную ситуацию с качеством медицинской помощи, социально-экономическим развитием и демографической ситуации по крупным населённым пунктам Иркутской области. Установлено, что Иркутск имеет высокий уровень социально-экономического развития и качества медицинской помощи, а также хорошую демографическую ситуацию. Сочетание таких характеристик позволяет говорить об этом городе, как об идеальной модели для проведения медицинского исследования влияния эколого-гигиенического фона на здоровье [107].
Для оценки эколого-гигиенической ситуации в г. Иркутске было предпринято аналитическое исследование Государственных статистических докладов о состоянии окружающей среды в Иркутской области за несколько лет и данных отслеживания состояния окружающей среды, осуществляемого Иркутским межрегиональным территориальным управлением по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды [40-44, 127]. При этом оценивалась динамика эколого-гигиенической характеристики среды в г. Иркутске по таким разделам как атмосферный воздух, водопотребление и водоотведение. Составлены погодовые таблицы, отражающие динамику показателей загрязнения территории г. Иркутска, воздействия тех или иных факторов.
Изучены данные различных гигиенических исследований, выполненных на территории г. Иркутска за последние 15 лет, посвященных ранжированию территорий г. Иркутска по эколого-гигиенической ситуации [6, 7, 39, 50, 55, 86, 119, 120, 124, 134, 135]. Оценена корректность полученных в них данных путём сопоставления их результатов.
Общая характеристика эколого-гигиенической ситуации в г. Иркутске
Необходимо подчеркнуть, что, по данным М.Ф. Савченкова и Е.П. Леме-шевской (1995), выброс отходов в атмосферу городов Сибирского региона составляет 34,2% от валового выброса городов России. В среднем на 1000 жителей городов Сибири и Дальнего Востока приходится 3,7 тонны выбросов в сутки, а для жителей европейской части России - 0,7 тонны [122]. Иркутск - это один из городов России, отнесённых по данным текущего контроля к «Приоритетному списку городов с наибольшим загрязнением атмосферного воздуха» (с 1996 г. по настоящее время), к числу этих территорий причислены и другие города Иркутской области - Ангарск, Братск, Зима, Усолье-Сибирское, Шелехов, Черемхово (16% городов России, внесённых в этот список) [40-44, 79, 135, 136].
По данным Государственных статистических докладов о состоянии окружающей природной среды в Иркутской области и ежегодных отчётов Иркутского межрегионального территориального управления по гидрометеорологии и мониторингу окружающей среды [40-44, 127] можно отметить следующие особенности г. Иркутска.
Определяющее значение в условиях формирования состояния воздушной среды над территорией города имеют характеристики воздушного переноса и устойчивости приземного слоя атмосферы. Ухудшение экологической обстановки, связанное с увеличением концентраций загрязняющих веществ, особенно в нижних слоях атмосферы, находится в прямой зависимости от повторяе-мостей слабых ветров и штилей (0-1 м/с), приземных и приподнятых инверсий температуры, туманов и малого количества осадков. С увеличением процента слабых ветров и штилей, туманов, приземных и приподнятых инверсий происходит ухудшение состояния воздушного бассейна. Повторяемость слабых ветров и штилей (0-1 м/с) в Иркутске очень высока - 50% в среднем за 2003 год, до 71% в декабре. Повторяемость приземных инверсий за год составила 65%, достигая в зимний период 90-97%. Сочетание инверсий с высокой повторяемостью штилей и слабых ветров создает опасность повышенного скопления выбросов в нижних слоях атмосферы и их оседания на подстилающую поверхность вблизи источников выбросов. Наиболее неблагоприятная ситуация создается в нижнем двадцатиметровом слое в связи с сосредоточением здесь значительной части выбросов: загрязнение атмосферного воздуха выхлопными газами автотранспорта, обилие отопительных систем и предприятий с выбросом ниже 24 м. На пространственное распределение выбросов промышленных предприятий влияет и направление ветра. Для г. Иркутска характерно снижение уровня загрязнения воздуха в городе при ветрах южного и юго-восточного направлений, дующего с озера Байкал и более высокое загрязнение при северозападных ветрах, приносящих выбросы с промышленных районов Иркутско-Черемховской равнины.
Индекс загрязнения атмосферы в г. Иркутске в 2003 г. очень высокий и составил 19,47, ежегодно отмечается тенденция к его увеличению (табл. 4). Среднегодовые концентрации превышали санитарные нормы по взвешенным веществам в 1,3 раза, бенз(а)пирену в 1,6 раза и формальдегиду в 4,3 раза; диоксиду азота и оксиду углерода достигали ПДК.
Частота встречаемости тяжёлой формы хронической сердечной недостаточности -синдрома сердечной кахексии
Среди 322 больных с РПС, участвовавших в исследовании, проводилось активное выявление пациентов с синдромом сердечной кахексии (ССК). Важность этой клинической формы ХСН подчёркивается многими исследователями в частности Г.П. Арутюновым (2001) и Е. Braunwald (1987). Это маркёр неблагоприятного жизненного прогноза и вероятности быстрого прогрессирования заболевания [5, 164, 165]. В связи с этим нам представляется важным тщательно исследовать эту проблему. аортальном пороке. Распределение ОР выглядело практически аналогично. Отмечено увеличение риска возникновения синдрома сердечной кахексии при трёхклапанном пороке в 6,2 раза, при митрально-аортальном пороке в 1,03 раза, при сочетанном митральном и митральном стенозе - в 0,3 раза (все показатели статистически значимы по критерию Мак-Нимара) (табл. 16). Выявленные данные требуют проведения комплекса профилактических мероприятий среди пациентов с высоким риском развития синдрома сердечной кахексии, направленных на улучшение показателей пищевого статуса (своевременную ликвидацию дефицита массы тела, восполнение белковой, витаминной и минеральной недостаточности) и правильное лечение ХСН.
Для иллюстрации тяжести течения синдрома сердечной кахексии приводим следующее клиническое наблюдение.
Больная X., 63 лет, жительница Октябрьского района г. Иркутска, обратилась на амбулаторный приём в ГРЦ с явлениями тяжёлой декомпенсации, в связи, с чем была госпитализирована. Поступила с жалобами на одышку ин-спираторного характера, возникающую при умеренной физической нагрузке (подъём по лестнице на 1 этаж:, ходьба около 200 м по ровной местности), перебои в работе сердца, сердцебиение, боли в области сердца сжимающего характера при умеренной физической нагрузке, увеличение живота в объёме, боли и тяжесть в правом подреберье. Также беспокоило наличие трофической язвы левой голени.
В детстве перенесла скарлатину. В 14 лет ревматическая атака с начальными проявлениями формирующегося порока митрального клапана. В 20 лет диагностирован митральный стеноз. Нерегулярно получала бициллино-профилактику. В 40 лет предлагалось оперативное лечение по поводу ревматического порока сердца, однако от него больная отказалась. В последние 10 лет появилась постоянная мерцательная аритмия. В связи с этим в 1993 году перенесла острое нарушение мозгового кровообращения по типу ишемического инсульта, лечилась в неврологическом отделении.
Взаимосвязь эколого-гигиенического ранжирования районов г. Иркутска с прогрессированием хронической сердечной недостаточности
Имеющиеся данные Иркутского территориального центра по мониторингу загрязнения окружающей среды показывают чёткие различия в состоянии атмосферного воздуха в двух районах г. Иркутска: Октябрьском и Свердловском. Эти же данные нашли подтверждение в работе З.А. Зайковой (1999), которая провела гигиеническое ранжирование территории г. Иркутска и установила, что комплексная антропотехногенная нагрузка исследуемых районах составляет в Октябрьском - 5,85 (более чистый), Свердловском - 6,23 (более загрязнённый) [55, 127].
Примечание: данные о распределении больных с различными видами РПС по двум районам г. Иркутска незначимы (критерий % =0,122 (использовалась поправка Йейтса), число степеней свободы 4, р=0,998).
Выбор именно этих районов был обусловлен, не только контрастностью по эколого-гигиеническим характеристикам, но и репрезентативностью по среднему возрасту (М±т=48,5±3,8 и 54,3±4,2 г. соответственно, t-критерий=1,02, dfM29, р=0,31), половому соотношению, условиям жизни (социальный статус, уровень заработной платы, особенности питания), частотам встречаемости сопутствующих заболеваний. Число лиц, проживающих в частных домах составило 15 (22%) в Свердловском и 7 (11%) чел. в Октябрьском районах (х =2,1 в таблице 2x2, df=l, р=0,15).
При анализе распределения больных с различными видами РПС в избранных районах Иркутска значимых различий выявлено не было, что позволяет утверждать, что значимость количественного преобладания того или иного вида порока на прогрессирование ХСН нивелирована (табл. 19). При проведении сопоставления выраженности ХСН, которая была оценена у больных с РПС различными методами, выявлены существенные различия (табл. 20).
![Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс]](/i/i/4299/193282.png "Характеристика гемореологических нарушений при хронической сердечной недостаточности, обусловленной ревматическими пороками сердца [Электронный ресурс] Шумакова Вера Анатольевна")
