Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Аналитический обзор литературы 11
1.1. Современное представление о методе магнитно-резонансной томографии и возможном влиянии на здоровье . 11
1.2 Современные представления о влиянии электромагнитных полей на организм. 16
1.3. Современные представления о влиянии шума на организм в производственных условиях. 27
1.4. Профессиональные и производственно-обусловленные заболевания медицинских работников . 31
Глава II. Объекты, объем и методы исследований 44
2.1. Общая характеристика объектов исследований 44
2.2. Гигиенические методы исследований. 48
2.3 Методы оценки функционального состояния и здоровья медицинских работников. 51
2.4. Статистические методы исследований. 57
Глава III. Гигиеническая оценка условий труда медперсонала кабинетов МРТ . 58
Глава IV. Анализ функционального состояния и заболеваемости медперсонала 83
Глава V. Система обеспечения гигиенической безопасности условий труда в кабинетах МРТ 98
Обсуждение полученных результатов 109
Выводы 121
Список литературы 124
Приложение 146
- Современное представление о методе магнитно-резонансной томографии и возможном влиянии на здоровье
- Профессиональные и производственно-обусловленные заболевания медицинских работников
- Гигиеническая оценка условий труда медперсонала кабинетов МРТ
- Система обеспечения гигиенической безопасности условий труда в кабинетах МРТ
Введение к работе
з Актуальность исследования
Вопросы сохранения здоровья работающих являются приоритетным
направлением государственной политики в области трудовых отношений и
профилактики профессиональной заболеваемости (А.И. Потапов,
В.Н. Ракитский, 2012); до 70% трудового населения России за 10 лет до пенсионного возраста имеют серьезную патологию (Н.Ф. Измеров, 2012).
Последние технологические инновации предусматривают использование магнитных полей, мощность которых в тысячи раз превосходит мощность магнитного поля Земли, применяемых в научных и медицинских лечебно-диагностических целях, например, таких как магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография основана на получении информации о распределении протонов (атомов водорода) на воздействие постоянного магнитного поля и пульсирующего магнитного поля одновременно с радиочастотным излучением. В настоящее время данный метод нашел широкое применение и используется при диагностике травм, заболеваний центральной нервной и сердечно-сосудистой систем; проводятся также специальные исследования по изучению перфузии и диффузии головного мозга, фармакологии парамагнетиков, нейрогенезу, а также магнитно-резонансная спектроскопия и другие исследования.
Существенным преимуществом данного метода является отсутствие ионизирующей радиации. Вместе с тем, при работе МРТ возможно возникновение ряда вредных и опасных факторов, что требует научного обоснования мер гигиенической безопасности.
Несмотря на то, что решению проблемы обеспечения гигиенической безопасности населению и работающим при воздействии электромагнитных полей посвящено большое число исследований (З.В. Гордон 1956; М.Н. Садчикова, 1973; Е.И. Смурова, 1966; Б.И.Давыдов, 1984, Д.В.Марков, 2008), данное направление не потеряло своей актуальности. В частности, в настоящее время стоит задача гармонизации гигиенических регламентов
электромагнитных полей (Ю.П. Пальцев, Л.В. Походзей, Н.Б. Рубцова, 2012).
Кроме того, в последние годы за рубежом наметилась тенденция к ужесточению ПДУ техногенных ЭМП, что обусловлено возможностью их канцерогенного действия. Решением Международного агентства по изучению рака (МАИР) магнитное поле промышленной частоты (50Гц) отнесено к категории «2Ь»-потенциальным канцерогенам по риску развития лейкозов у детей (Ю.П. Пальцев, Л.В. Походзей, Н.Б. Рубцова, 2013).
Переменные магнитные поля вызывают стимуляцию периферической нервной системы, боль, дискомфорт (М. Bencsik at al., 2007), радиочастотные электромагнитные поля могут вызвать нагрев тканей (A. Boss at al., 2007).
Имеются противоречивые данные о влиянии постоянного магнитного поля на организм. A.M. Вялов (1973) установил, что при действии магнитных полей на рабочих выявляются следующие синдромы: периферический вазовегетативный, астено-вегетативный и смешанный синдромы. Ряд авторов полагают, что постоянное магнитное поле не оказывает существенного влияния на здоровье (J Besson at al., 1984; I. Atkinson at al., 2007). Так, Donald W. Chakeres и соавт. (2003) установили, что постоянное магнитное поле до 8 Тл не влияет на когнитивную функцию.
Вместе с тем, условия труда медицинского персонала в кабинетах МРТ изучены недостаточно. Имеются лишь отдельные исследования В.Н. Никитина и соавт. (2005) в России, Э.К. Казей и соавт. (2012) в Белоруссии.
С этих позиций определяется актуальность комплексной гигиенической оценки условий труда медицинского персонала в кабинетах МРТ, с выявлением наиболее неблагополучных факторов рабочей среды, совершенствование гигиенических и медико-профилактических мероприятий по сохранению здоровья работающих.
Все вышеизложенное явилось основанием для проведения данных исследований, выполненных в рамках отраслевой научно-исследовательской программы «Гигиеническое обоснование минимизации рисков для здоровья населения России» (2011-2015 гг.).
Цель работы: научное обоснование и разработка комплекса профилактических мероприятий для сохранения здоровья медицинского персонала при действии вредных производственных факторов в кабинетах МРТ.
Задачи исследования:
-
Гигиеническая оценка условий труда персонала при работе с МРТ (постоянное магнитное поле, электромагнитные поля, шум, микроклимат, освещенность, тяжесть и напряженность труда) с выявлением приоритетных факторов риска производственной среды.
-
Оценка экспозиции вредных производственных факторов для медицинского персонала кабинетов МРТ.
-
Изучение состояния здоровья медицинского персонала на основе методов функциональной диагностики и анкетирования, а также по данным периодических медицинских осмотров. Оценка профессионального риска для здоровья медицинского персонала кабинетов МРТ.
-
Разработка профилактических рекомендаций по обеспечению гигиенической безопасности медицинского персонала при работе с МРТ, определение их результативности.
Научная новизна исследований:
Определены факторы риска производственной среды для здоровья медицинского персонала по данным комплексной гигиенической оценки условий труда медицинского персонала кабинетов МРТ с различными уровнями постоянных магнитных полей.
Установлены особенности состояния здоровья медицинского персонала кабинетов МРТ.
Научно обоснован комплекс профилактических мероприятий, направленных на обеспечение гигиенической безопасности рабочей среды, повышение адаптационных возможностей организма.
Практическая значимость.
Результаты исследований применены при разработке нормативных правовых документов, информационно-аналитических и методических материалов:
Методические указания «Гигиеническая оценка размещения магнитно-резонансных томографов» (документ одобрен на Заседании Учёного Совета ФБУН ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол № 7 , 21.10.2011 г).
Рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала при работе с высокопольными магнитно-резонансными томографами (Москва, 2013).
Рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала при работе с магнитно-резонансным томографом в Отделе лучевых методов диагностики НИИ неотложной детской хирургии и травматологии (Москва, 2013).
Информационное письмо «Гигиена труда и профилактика неблагоприятного действия шума и электромагнитных полей на медперсонал кабинетов МРТ» (Воронеж, 2013).
Информационное письмо «Профилактика неблагоприятного влияния факторов рабочей среды на функциональное состояние медперсонала кабинетов МРТ» (Воронеж, 2013).
Материалы исследования используются в учебном процессе на кафедре эпидемиологии ГБОУ ВПО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения РФ (акт внедрения от 17.05.2013 г.) и в практической деятельности ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Воронежской области» (акт внедрения от 16.08.2013 г.), НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы (акт внедрения от 15.08.2013 г.).
Положения, выносимые на защиту:
-
Гигиенические факторы риска производственной среды, оказывающие влияние на здоровье медицинского персонала в кабинетах МРТ: постоянное магнитное поле (ПМП) и шум выше ПДУ, повышенная напряженность и тяжесть труда, недостаточная естественная освещенность.
-
Особенности состояния здоровья медперсонала при работе с магнитно-резонансными томографами, проявляющиеся в снижении адаптационных резервов сердечно-сосудистой и нервной систем, напряжении зрительного анализатора.
-
Система профилактических мероприятий обеспечения гигиенической безопасности медицинского персонала, работающего в кабинетах МРТ.
Апробация материалов диссертации.
Апробация работы проведена на межотдельческой научной конференции ФБУН «Федеральный научный центр гигиены им. Ф.Ф.Эрисмана» 22 апреля 2013 г.
Результаты исследования доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием "Современные вопросы организации медицины труда и управления профессиональными рисками" (Екатеринбург, 2011); 2-ой Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Гигиенические и медико-профилактические технологии управления рисками здоровью населения» (г.Пермь, 2011); Всероссийской научно-практической on-line конференции молодых ученых «Охрана здоровья населения промышленных территорий» (г.Пермь, 2011), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы общей и военной гигиены» (г. Санкт-Петербург, 2011), XI Всероссийском съезде гигиенистов и санитарных врачей (Москва, 2012).
Публикации
По результатам исследований опубликовано 7 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.
Структура и объем диссертации
Современное представление о методе магнитно-резонансной томографии и возможном влиянии на здоровье
В настоящее время для целей диагностики, лечения, обработки информации широкое применение находят новые технические средства.
Важное место среди инновационных методов диагностики занимают магнитно-резонансные томографы (В.Н. Никитина, Г.Г. Ляшко, Н.И.Калинина, А.В. Орлова, 2005; С.A. Bassett, 1981, 1989; М. Bauchinger, 1981). К настоящему времени имеется достаточно много публикаций, в которых подробно рассматриваются вопросы применения MP-томографии в клинической медицине (С.К. Теровой и др., 1989; A.R. Margulis et al, 1983; Ch.B., Higgins, H. Hrisak, 1987; D. Baris at al., 1996).
Магнитно-резонансная томография основана на принципе упорядочивания ядер атомов водорода в сильных магнитных полях. Так как человеческое тело в основном состоит из атомов водорода, изображение любой области тела может быть получено с помощью отраженных импульсов. Поскольку водород входит в состав воды, отраженные импульсы могут быть использованы для определения различий между тканями. Это дает возможность получить изображения костного мозга и мягких тканей. Водород, как основа для магнитно-резонансной томографии, выбран из-за его изобилия в человеческом теле и из-за известных магнитных характеристик. Возможно также использование и других элементов, таких как, например, натрий или фосфор (Пояснения к единой товарной номенклатуре внешнеэкономической деятельности содружества независимых государств, 2012 (ТН ВЭД СНГ).
В 1946 рядом исследователей независимо друг от друга установили, что некоторые ядерные частицы, расположенные в магнитном поле, под действием высокочастотных импульсов испускают часть поглощенной энергии в виде электромагнитного сигнала. Этот феномен стал известен как явление ЯМР (И.И. Дедов, Ю.Н. Беленков, О.И. Беличенко, О.А.Мельниченко, 1997).
Поначалу МРТ рассматривалась как методика, дополняющая УЗИ и КТ, однако позже, благодаря клиническим возможностям метода, была широко внедрена в практику медицинских учреждений всех стран мира (А.В.Шатов, Н.А.Огнерубов, 2003).
Электродиагностический магнитно-резонансный томограф, состоит из электромагнита, высокочастотного генератора и вычислительной машины для обработки. Магнит генерирует однородное постоянное (неизменяемое) магнитное поле с напряженностью от 0,04 до 4,0 Т, с которым суммируются изменяемые градиентные поля, создаваемые градиентными катушками. Для получения высокоэффективного магнитного поля требуемой напряженности необходимы электромагниты, охлаждаемые до сверхнизкой температуры жидким гелием. Протоны исследуемого объекта возбуждаются РЧ-импульсами, излучаемыми радиочастотными катушками, которые могут также воспринимать испускаемые протонами РЧ-сигналы, поступающие затем на вход приемника. С выхода приемника информация поступает в компьютер, где она кодируется и используется для реконструкции изображений (Пояснения к единой ТН ВЭД СНГ, 2012).
Существуют три типа магнитов: резистивные (электромагниты), постоянные (перманентные) и сверхпроводящие, или криогенные. В зависимости от напряженности создаваемого магнитом поля различают следующие магнитные системы (А.В. Шатов, 2003):
с ультранизкой напряженностью ( 0, IT);
с низкой напряженностью (0,1-0,5Т);
со средней напряженностью (0,5-1,ОТ);
с высокой напряженностью (1,0-2,0Т);
со сверхвысокой напряженностью ( 2Т).
К основным достоинствам MP-томографии относятся неинвазивность, отсутствие лучевой нагрузки, трехмерный характер получаемых изображений, естественный контраст от движущейся крови, отсутствие артефактов от костной ткани, высокая дифференциация мягких тканей (И.И.Дедов, Ю.Н. Беленков, О.И. Беличенко, О.А.Мельниченко, 1997); возможность прижизненного неинвазивного изучения структур человеческого тела.
Проведение дифференциальной диагностики, в том числе путем лабораторных исследований, дорогостоящие диагностические исследования (магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, и др.), консультации врачей-специалистов, входящие в федеральные стандарты оказания медицинской помощи по заболеваниям и видам медицинской помощи в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования, оплачиваются за счет средств обязательного медицинского страхования и подлежат межтерриториальным расчетам (Письмо Федерального фонда обязательного медицинского страхования N 3979/30-4/и, 2010).
Тем не менее, при работе МРТ возможно возникновение ряда вредных и опасных факторов, которые могут оказывать негативное воздействие на обслуживающий персонал, что требует обоснования мер безопасности.
Использование в клинической практике такого высокотехнологичного исследования как МРТ связано с непосредственным воздействием на медицинских работников комплекса вредных производственных факторов физической природы (Э.К. Казей, Т.М. Рыбина, Г.Е. Косяченко, С.С.Худницкий, 2012; S.F. Riches, 2007): постоянное магнитное поле, шум, ЭМП ПЧ, ЭМП РЧ, повышенная напряженность труда. По данным этих авторов при нахождении в зоне у постоянного магнита уровни магнитных полей в 10-100 раз превышают ПДУ. Воздействие вредных факторов приводит к снижению адаптационных резервов у 52% обследованных работников кабинетов МРТ. По данным аттестации рабочих мест, проведенных в Московских больницах основными неблагоприятными факторами, характеризующими условия труда физиотерапевтов, врачей УЗ-диагностики и отделения магнитно-резонансной томографии на уровне классов 3.1-3.3, признаны: биологический фактор, световая среда (20%), напряженность труда, у медсестер- тяжесть труда. Проводить АРМ следует с учетом СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность»; МУ «Гигиенические критерии и санитарно-эпидемиологическая оценка изделий медицинской техники и медицинского назначения» и Методическом пособии 2009г. «Санитарно-эпидемиологическая экспертиза изделий медицинской техники» (O.K. Кравченко, 2012).
Одним из приоритетных направлений является изучение влияния физических факторов на здоровье населения. Кроме того, увеличение количества оборудования, мощности и разрешающей способности, численности занятых медработников и производственной нагрузки приводит к тому, что данный персонал подвергается многократному воздействию производственных факторов, для которых характерна кумуляция биологического эффекта, что определяет формирование профессионального риска (Э.К. Казей, Т.М. Рыбина, Г.Е. Косяченко, С.С. Худницкий, 2012; R.K.Adair, 1991, 1993; К. Caputa, 1995, 1996; T.D. Bracken, 1993, 1997; T.Bjerkedal, 1987; D.S. Beniashvili, 1991, 1993; M.-A. Al-Akhras, 2001; A.Ahlbom at al. 2000; A. Auvinen at al. 2000).
Более того, изменения в состоянии здоровья обусловлены длительной интенсивной нагрузкой психологической значимости; характеризуются дисфункцией регуляторных физиологических систем организма. Наиболее исследованными являются ментальные нарушения. Причиной различных изменений, вызванных неправильным, неумелым дозированием нагрузки, является утомление (Н.В. Зайцева, Е.М. Власова, Н.Н. Малютина, 2011).
Профессиональные и производственно-обусловленные заболевания медицинских работников
Труд был и остается важнейшим социальным фактором и основой существования любого общества. Государство гарантирует работнику защиту его права на труд в условиях, соответствующих требованиям охраны труда (Н.Ф. Измеров, 2006). Трудовая деятельность в медицинской отрасли предъявляет высокие требования к организму человека. Медицинский персонал подвергается воздействию комплекса вредных производственных факторов физической, химической, биологической природы, нервно-эмоциональным и физическим перегрузкам (В.Н. Никитина, Г.Г. Ляшко, Н.И. Калинина, А.В. Орлова, 2005), что, в том числе, приносит ущерб здоровью человека (Ю.А. Рахманин и др., 2006).
Наиболее неблагоприятными факторами производственной среды медицинских организаций являются физические факторы- 84%, химические вещества - 61,3%, напряженность труда- 46% (А.В. Лебедева, Н.А. Рослая, О.Ф. Рослый, 2012).
Труд целого ряда категорий медицинских работников отнесен к работе во вредных и опасных условиях. В последние годы наблюдается рост профессиональной заболеваемости медицинских работников. Профессиональные аллергозы диагностированы у 52.5%), ведущее место занимает бронхиальная астма (64%). Основными вредными производственными факторами, приводящими к развитию профессиональных заболеваний медицинских работников, являются аллергены и возбудители инфекционных заболеваний (вирусного гепатита и туберкулеза) (Н.В. Дудинцева, 2012).
Охрана здоровья работника обеспечивается по медико-социальным критериям на принципах оптимизации коллективной защиты и строгого ограничения индивидуального риска для каждого. Чем выше риск, тем больше должно быть профилактики (Н.Ф. Измеров, 2006).
Е.П. Королева, И.А. Храпунова (2012) при ретроспективном анализе профессиональной заболеваемости медицинских работников выявили, что начиная с 90-х годов прошлого века, она непрерывно росла, достигнув пика в 2002 году, затем - начала снижаться. Первое место занимают болезни от биологического фактора до 74,7%, от химического фактора -до 25,9%, от физического от 1 до 2,1%о , от эргономического от2,4 до 6,2%). В структуре профессиональной заболеваемости первое место занимают туберкулез, второе место- аллергические заболевания, третье- гепатит В, четвертое -заболевания опорно-двигательного аппарата.
Проблема оценки ущерба здоровью населения от воздействия факторов среды является одним из важных напрвлений современной гигиенической науки (Human and Ecological Risk Assessment, 2002; W. Payne at al., И.А. Тогунов, 2000). Международное сообщество и отечественная наука используют такие показатели ущерба, как число заболеваний у лиц разного возраста, госпитализаций, обращений за скорой медицинской помощью, число дней с временной нетрудоспособностью, число недожитых лет, число лет с пониженным качеством жизни (QALYs) и др. (A.J. Cohen at al., 2005; Eun-Hee На at al., 2003; WHO, 2000; Science Research and Development, 1995, 1998; G. Huges at al., 2002; D.F. Cella, 1992; R. Cossutta at al., 2000; A. Morris at al., 1998). В то же время измерение уровня здоровья может заменить показатель качества жизни в оценках социально-экономического развития (World Bank, 1995). Так, основными формами заболеваний у медработников за 10 летний период явились инфекционные и паразитарные болезни, болезни органов дыхания, болезни кожи и подкожной клетчатки. В расчете на 10 тысяч работающих в здравоохранении показатели составили среди врачей - 13,8 случаев, среди среднего медицинского персонала -16,2 случаев, среди младшего персонала - 4,5 случаев, прочего-1,2 случаев (Т.И. Кудинова, Л.А. Гультяева, И.М. Марченко, 2012).
Д.В. Марков (2008) выявил, что на рабочих местах медперсонала физиотерапевтических кабинетовотмечается значительное превышение ПДУ ЭМП в диапазоне чатот 22 кГц до 2,45 ГГц как для всего рабочего дня, так и для условий даже кратковременного воздействия.
Социально-экономические преобразования последних лет, происходящие в России, приводят к резкому возрастанию психосоциального напряжения на рабочих местах. Рабочий стресс может быть причиной сердечно-сосудистных заболеваний, психических расстройств, в некоторых случаях приводит к алкоголизму, увеличивает уровень производственного травматизма (Л.М. Фатхутдинова, P.P. Залялов, 2011).
Ежедневное взаимодействие с компьютерной техникой требует учета особенностей психических реакций (памяти, внимания, скорости), где, по мнению ряда исследователей, наряду с энергетическими в биологических процессах существенную роль играют информационные воздействия (Н.В. Зайцева, Е.М. Власова, Н.Н. Малютина, 2011). Вместе с тем современное состояние условий и охраны труда в России оставляет желать лучшего (Н.Ф.Измеров, 2006).
А.А.Натарова, В.И.Попов, А.П.Смелянец (2012), изучая психофизиологические показатели здоровья среднего медицинского персонала, выявили профессиональное «выгорание» у 15% медсестер, а формирующиеся признаки у 25%.
Одним из важнейших разделов медицины труда является профессиональная патология. В настоящее время наблюдаются трансформации характера и течения основных форм профессиональных заболеваний, ускорение сроков развития общих болезней, их прогрессирующее течение с частыми осложнениями, приводящими к стойкой инвалидизации больных. Характерной особенностью современных форм профессиональной патологии также нередко является полисистемное поражение организма (при этом у больного может диагностироваться несколько заболеваний). Именно условия труда способствуют трансформации форм профессиональных заболеваний и расширению спектра производственно обусловленной патологии (Н.Ф. Измеров, 2006).
Производственно обусловленная патология определяется комбинированным и потенцирующим воздействием производственных факторов, в том числе малой интенсивности, в сочетании с другими неблагоприятными факторами: умственно-эмоциональным напряжением, гипокинезией, или монотонным трудом (А.С. Байдина, М.А. Сафонова, В.Б. Алексеев, 2012; Т. Itani at al., 1989; О. Ostbeerg, 1980), что часто сопровождается жалобами на возникновение зрительного и общего утомления (В.М. Матюхин и соавт., 2010).
Особое беспокойство вызывает неудовлетворительная организация профилактики профессиональных заболеваний среди медицинских работников. Большое количество грубых нарушений санитарного законодательства выявляется на предприятиях малого и среднего бизнеса, на которых часто нарушаются требования в части планировочных решений, использования несовершенных технологических процессов и оборудования, сроков и периодичности проведения медосмотров, обеспечения работников средствами индивидуальной и коллективной защиты, обеспечения эффективной работы систем вентиляции, очистки воздуха, канализации, освещения, соблюдения размеров санитарно-защитных зон (СЗЗ), организации производственного контроля за условиями труда. Основными причинами по-прежнему являются низкое качество выпускаемых отечественных средств, недостаточный объем их выпуска, отсутствие финансовых средств у предприятий на их приобретение (Государственный доклад «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2011 году»). Ухудшение здоровья населения всех возрастных групп, сокращение средней продолжительности жизни создают реальную угрозу сохранению трудового потенциала государства, что диктует необходимость разработки приоритетных решений по снижению опасности воздействия факторов риска на здоровье (О.В. Каменева, 1999).
Практически свернуты программы по охране и улучшению условий труда, воспитанию здорового образа жизни; значительно сократились объемы ассигнований на выполнение коллективных договоров. Снизилась обеспеченность работающих средствами индивидуальной защиты, лечебно-профилактическим питанием; нерегулярно проводятся периодические медицинские осмотры; не соблюдаются режимы труда и отдыха; увеличена продолжительность рабочего дня, особенно на предприятиях среднего и малого бизнеса и т. д. (Н.Ф. Измеров, 2006).
Гигиеническая оценка условий труда медперсонала кабинетов МРТ
В диагностической находится сам аппарат, в пультовой - основные рабочие места врача и среднего медперсонала, в диагностической также имеется рабочее место возле томографа, где наблюдаются наиболее неблагоприятные условия труда с максимальной экспозицией 1-1,5 часа в смену; в технической установлены генерирующие электроустановки и вентиляционное оборудование.
Основные рабочие места врача и среднего медперсонала находятся в пультовой и в диагностической комнате возле томографа. Наиболее неблагоприятные условия труда медперсонала с максимальной экспозицией 1-1,5 часа в смену наблюдаются в диагностической.
Генерирующие электроустановки и вентиляционное оборудование, установленные в технической комнате, являются источником постоянного шума в смежных помещениях: операторской и в диагностической комнатах.
3.1. Данные хронометражных исследований
Основные обязанности и режим работы лаборанта: подбор магнитных катушек весом до 18 кг. для сканирования и их установка, укладка пациента, контроль процедуры сканирования пациента. Хронометражные исследования показали, что лаборант 1-1,5 часа находится в диагностической комнате, что составляет 12-18,7% времени смены; 6,5 часов в операторской (таблица 4). Продолжительность рабочего дня лаборанта 8 часов. Регламентированного обеденного перерыва нет. График работы день/через день. За смену проводится до 10 исследований. Длительность исследований в среднем составляет 15-60 мин. Время пребывания в диагностической 60-90 минут за смену во время укладки пациента. Основное рабочее место - пультовая. Время воздействия повышенных уровней магнитной индукции постоянного магнитного поля (ПМП) от 60 мин до 1,5 часов. Во время проведения исследований лаборант находится в пультовой.
Основные обязанности и режим работы врача: контроль безопасности процедуры и правильности укладки пациента, наблюдение за показателями мониторов жизнеобеспечения, анализ изображений на экранах видеотерминалов. Врач находится в диагностической комнате около 30 минут за смену.
Режим работы: одна смена 8 часов. График работы день/через день. За смену проводится до 10 исследований. Длительность исследований в среднем составляет 15-60 мин. Время пребывания в диагностической 30 минут за смену - во время укладки пациента, что составляет 6% времени смены (таблица 3). Время воздействия повышенных уровней ПМП до 30 минут в смену. В ординаторской врач находится от 34,59 % времени смены. Во время проведения исследований врач находится в пультовой.
Медсестры и врачи-анестезиологи также находятся в диагностической комнате во время укладки и проведении анестезии тяжелобольным пациентам и подвергаются воздействию постоянного магнитного поля выше ПДУ. Во время проведения сканирования весь медперсонал находится в пультовой.
Основная деятельность в структуре рабочего дня врача кабинета МРТ составляет 82,25±2,4% и включает изучение изображений и постановку диагноза. На работу с документацией врач затрачивает 10,5±2,01% времени смены (таблица 5).
Основная деятельность в структуре рабочего дня врача-терапевта составляет 66,44±1,1% и включает обследование, постановку диагноза и назначение лечения, что согласуется с данными А.А. Каштальяна (2007) по анализу затрат труда врачей амбулаторно-поликлинического приема.
3.2. Гигиеническая оценка неионизирующих электромагнитных полей и излучений
Гигиеническая оценка постоянного магнитного поля (ПМП) Ведущим вредным производственным фактором при работе магнитно-резонансных томографов является постоянное магнитное поле (ПМП).
Наиболее неблагоприятные условия труда медперсонала наблюдаются при подготовке пациента к обследованию в диагностической возле пульта управления (уровни магнитной индукции постоянного магнитного поля до 200-300 мТ), при этом максимальное воздействие оказывается преимущественно на руки и верхнюю часть туловища на высоте 0,5-1 м (Таблица 6). Время воздействия постоянного магнитного поля на лаборанта составляет около 5-10 минут на одного пациента, при укладывании тяжелобольного пациента до 15-40 мин, за смену обычно составляет 60-90 минут. Время воздействия повышенных уровней ПМП на врача до 30 минут за смену при нахождении в диагностической комнате. Условия труда медперсонала по действию постоянных магнитных полей оцениваются как вредные 3 класс 1-2 степени.
Наиболее высокие уровни ПМП выявлены в диагностических помещениях кабинетов с магнитно-резонансными томографами с высокой (от 1,0 до 2,0 Т) и сверхвысокой ( 2 Т) магнитной индукцией (таблица 7;8). С удалением от магнита мощность магнитной индукции значительно уменьшается: на расстоянии 1м у стола уже не более 30 мТ, а в пультовой ниже ПДУ.
В диагностических комнатах отделений (кабинетов) с МРТ с магнитно-резонансными томографами менее IT максимальные значения магнитной индукции постоянного магнитного поля в диагностической также превышали ПДУ (33-150 мТ).
Гигиеническая оценка электромагнитных полей радиочастот (ЭМП РЧ), электромагнитных полей промышленной частоты (ЭМП ПЧ), электромагнитных полей, создаваемых ПЭВМ.
В кабинетах МРТ кроме постоянного магнитного поля присутствуют поля промышленной частоты, замеры которых осуществлялись измерителем напряженности поля промышленной частоты ПЗ-50 (таблица 9).
Средние уровни ЭМП промышленной частоты (50 Гц) по показателям напряженности переменного электрического и магнитного поля на рабочих местах медицинского персонала не превышали ПДУ напряженности электрического поля и индукции магнитного поля промышленной частоты 50Гц.
Для получения изображения используются ЭМП радиочастотного диапазона 10-60 МГц, но данные инструментальных замеров показали, что плотность потока энергии ЭМП (ППЭ) не превышали ПДУ для населения.
Результаты измерений интенсивности электромагнитного поля от ПЭВМ также не выявили превышений ПДУ (таблица 10).
При проведении инструментальных замеров в кабинетах врачей контрольной группы источники ПМП отсутствовали в связи с чем, уровень ЭМП соответствовал естественному фону, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния рабочей среды, в отличие от врачей из основной группы.
Вместе с тем, в диагностической при проведении сканирования значения магнитной индукции переменного магнитного поля от градиентных магнитных катушек на частоте от 0,2 до 2000Гц составили до 10 мТ, что требует дальнейшего изучения, т.к. до последнего времени в РФ не были установлены гигиенические нормативы для ряда частотных диапазонов и в настоящее время разработан проект СанПиН «Электрические и магнитные поля в диапазоне частот 1Гц-30кГц на рабочих местах».
Таким образом, в диагностической зафиксированы существенные превышения уровней магнитной индукции постоянного магнитного поля (ПМП). Наиболее неблагоприятные условия труда медперсонала наблюдаются при подготовке пациента к обследованию в диагностической возле пульта управления (уровни магнитной индукции постоянного магнитного поля до 200-300 мТ), при этом максимальное воздействие оказывается преимущественно на руки и верхнюю часть туловища на высоте 0,5-1 м.
Время воздействия постоянного магнитного поля на лаборанта составляет около 5-10 минут на одного пациента, при укладывании тяжелобольного пациента до 15-40 мин, за смену обычно составляет 60-90 минут. Время воздействия повышенных уровней ПМП на врача до 30 минут за смену при нахождении в диагностической комнате. Условия труда медперсонала по действию постоянных магнитных полей оцениваются как вредные 3 класс 1-2 степени. Гигиеническая оценка ЭМП РЧ и ЭМП ПЧ, ЭМП от ПЭВМ на рабочих местах персонала, работающих с магнитно-резонансными томографами не выявили превышений ПДУ. Вместе с тем требуют дальнейшего изучения переменные магнитные поля в диапазоне частот 1Гц-30кГц на рабочих местах, т.к. в настоящее время имеется недостаток приборного обеспечения для данного диапазона.
Система обеспечения гигиенической безопасности условий труда в кабинетах МРТ
Система обеспечения безопасности при проведении магнитно-резонансной томографии включает ряд организационных, инженерно-технических и лечебно-профилактических мероприятий, направленных на предотвращение возникновения вредных факторов при работе магнитно-резонансных томографов и последствий возможного их неблагоприятного воздействия на здоровье человека.
В РФ действуют документы: «Информационно-методическое письмо Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 01.08.2007 N 9-05/122-486 «Санитарно-гигиенические требования к магнитно-резонансным томографам и организации работы», где даны характеристики некоторых томографов, применяемых вг. Москве, вредные факторы: ПМП, шум, микроклимат, освещенность и др. Однако, с введением в действие ряда нормативных документов некоторые разделы утратили актуальность.
В Белоруссии утверждены Санитарные нормы и правила «Требования к условиям труда медицинских работников, занятых в кабинетах магнитно-резонансной томографии» 21.01.2013г., где предложены регламентированные перерывы до 15 мин дважды в течение смены и 20 минут перерыв на обед.
В Корнельском университете (Cornell University) США (2009) наряду с нормированием постоянных магнитных полей (60 мТ- для всего тела, 600 мТ для конечностей и 0,5 мТ - для лиц, имеющих кардиостимуляторы и другие импланты) нормируется переменное магнитное поле ( 1-300 Гц - 60 мТл все тело, конечности 600 мТ; от 300 Гц до 30 кГц не более 0,2 мТ; для частоты 50-60 Гц не более 0,5 мТ (5 Гаусс).
В наших исследованиях установлено, что в диагностической при проведении сканирования значения магнитной индукции переменного магнитного поля от градиентных магнитных катушек на частоте от 0,2 до 2000 Гц составили до 10 мТ, что требует дальнейшего изучения, т.к. до последнего времени в РФ не были установлены гигиенические нормативы для ряда частотных диапазонов и в настоящее время разработан проект СанПиН «Электрические и магнитные поля в диапазоне частот 1Гц-30кГц на рабочих местах». В настоящее время актуальным является гармонизация нормативных документов. В соответствии с Директивой Евросоюза 2004/40/ЕС (European Union (EU) Directive 2004/40/EC (the Directive) работадатель должен информировать работника о возможных рисках электромагнитных полей (Hill DL, К. McLeish , S.F. Keevil, 2005).
СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» (утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 18 мая 2010 г. N 58) устанавливают санитарно-эпидемиологические требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность.
В дополнение к данному документу предложены Методические указания «Гигиеническая оценка размещения магнитно-резонансных томографов» (документ одобрен на Заседании Учёного Совета ФБУН ФНЦГ им. Ф.Ф.Эрисмана, протокол №7, 21.10.2011 г), Рекомендации по улучшению условий труда медицинского персонала при работе с высокопольными магнитно-резонансными томографами (г. Москва, 2013) и ряд других документов, которые устанавливают основные требования к размещению МРТ - отделений, мерам обеспечения безопасности персонала, пациентов и населения при проведении медицинских процедур с использованием магнитно-резонансных томографов и контролю уровня потенциально опасных факторов на рабочих местах обслуживающего медицинского персонала. Оценка условий труда персонала кабинетов МРТ должна включать учет как вредных производственных факторов, которые способны вызывать при определенном воздействии функциональные нарушения в деятельности различных систем организма, так и непосредственно наступающие опасности проявления их воздействия.
При несоблюдении требований безопасности: например, использование металлического оборудования (канистры с кислородом, металлические швабры); наличие металлических предметов на одежде, в карманах; наличие в организме человека кардиостимулятора и др.- может привести к возможным непосредственным опасностям воздействия факторов таких как опасность получения травмы и даже вероятность смертельного исхода.
Для снижения риска возникновения и развития негативных факторов рабочей среды, согласно СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность», отделения магнитно-резонансной томографии не допускается размещать в жилых зданиях и во встроенно-пристроенных к ним помещениях. Магнитно-резонансный томограф (МРТ) может размещаться в составе отделения лучевой диагностики. Диагностическое помещение МРТ - кабинетов (отделений) не допускается размещать смежно (по горизонтали и вертикали) с палатами для беременных, детей и кардиологических больных. Экранирование осуществляется с помощью клетки Фарадея с учетом мощности томографа. Конструкция стен, потолка, пола, дверей, окон в помещении диагностической должна обеспечивать снижение уровней электромагнитного поля в прилегающих помещениях до допустимых значений. Звукоизоляция стен, потолка, пола, дверей, окон технического помещения и диагностической должна быть выполнена в соответствии с расчетами акустического влияния оборудования и обеспечивать гигиенические требования по шуму в смежных помещениях.
В действующем лечебно-профилактическом корпусе рекомендуется размещать подразделение магнитно-резонансной томографии на первом этаже изолированного отсека или в пристройке к нему, либо в изолированном здании, специально возведенном для этого подразделения. МРТ - кабинет целесообразно размещать в составе диагностического отделения, на стыке стационара и поликлиники. Входы в МРТ- кабинет для пациентов стационара и поликлинического отделения выполняются раздельными. Предпочтительней размещать МРТ- кабинет в торцовых частях здания. Отделение не должно быть проходным.
Не рекомендуется размещать МРТ-кабинеты под помещениями, откуда возможно протекание воды через перекрытие (бассейны, душевые, уборные и др.); технические помещения МРТ - кабинетов (является основным источником шума) не следует размещать в смежных помещениях с пультовой, кабинетом врача и палатами для больных. Пультовую необходимо размещать в отдельном помещении с естественным освещением. Не допускается использование пультовой для приема пациентов.
Для корректного и безопасного функционирования кабинетов МРТ рекомендуется предусматривать типовой набор помещений с определенной площадью:- диагностическая - 40 - 46 м2; - пультовая - 14-17 м2 - техническая -20-24 м2;- фотокомната -10 м2 (при необходимости);- комната персонала -12 м2 (м. б. вынесена за пределы производственных помещений);- кабинет врача — 12 м2;- туалеты для персонала и посетителей - 3 м2;- гардеробные с индивидуальными шкафчиками. Площадь диагностической комнаты может приниматься соответственно паспортным данным томографа, но не менее 12 м2.
В связи с тем, что все ферромагнитные предметы, внесенные в постоянное магнитное поле, могут представлять опасность для жизни и здоровья пациентов и персонала вследствие поломки магнита или затягивания в магнит, а также привести к поломке оборудования, на все оборудование рекомендуется наносить специальный знак, разрешающий его использование в МРТ - отделении; подобная маркировка существует для химических веществ для их транспортировки и безопасных правил хранения.
Более того, необходимы дополнительные знаки опасности. Перед входом в процедурную должно быть устройство, определяющее наличие ферромагнитных предметов. Табло автоматически должно загораться при включении напряжения. У входа в процедурную и в комнату управления МРТ- кабинета на высоте 1,6 - 1,8 м от пола или над дверью рекомендуется размещать световое табло (сигнал): «Не входить!» бело-красного цвета.
Приемка в эксплуатацию МРТ - кабинета (отделения) должна осуществляться с проведением инструментальных исследований уровней физических факторов, создаваемых изделиями медицинской техники, установленные СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность». Измерения должны проводиться организациями, имеющими соответствующую аккредитацию.
![Антропогенные риски здоровью населения малого промышленного города [Электронный ресурс]](/i/i/4413/178959.png "Антропогенные риски здоровью населения малого промышленного города [Электронный ресурс] Васильев Александр Александрович")
