Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1. Особенности пищевого поведения и фактическое питание детей с глютеновой энтеропатией, их физическое развитие и микронутриентный статус 13
1.2. Продукты питания для детей с глютеновой энтеропатией 21
1.3. Фортифицированные продукты питания для детей с глютеновой энтеропатией 27
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 34
ГЛАВА 3. Пищевое поведение и пищевой статус детей с глютеновой энтеропатией 40
3.1. Характеристика обследованных детей с глютеновой энтеропатией 40
3.2. Характеристика режима питания детей с глютеновой энтеропатией 41
3.3. Анализ пищевых привычек и частоты потребления основных продуктов питания 46
3.4. Характеристика физического развития детей с глютеновой энтеропатией 49
3.5. Характеристика трофического статуса детей с глютеновой энтеропатией по данным лабораторно-биохимических исследований 51
3.6. Изменение мягких и твердых тканей полости рта как показатель нарушений трофического статуса детей с глютеновой энтеропатией 54
ГЛАВА 4. Микронутриентная недостаточность детей с глютеновой энтеропатией 57
4.1. Макро- и микроэлементный статус детей с глютеновой энтеропатией 57
4.2. Витаминный статус детей с глютеновой энтеропатией 64
ГЛАВА 5. Продукты питания для детей с глютеновой энтеропатией 69
5.1. Безопасность продуктов питания местных производителей для детей с глютеновой энтеропатией с позиций явного и скрытого глютена 70
5.2. Использование обогащенных продуктов питания в рационе детей с глютеновой энтеропатией 79
5.3. Микроэлементные особенности продуктов питания в Иркутской области 86
Заключение 94
Выводы 106
Практические рекомендации 108
Список литературы 108
- Продукты питания для детей с глютеновой энтеропатией
- Анализ пищевых привычек и частоты потребления основных продуктов питания
- Витаминный статус детей с глютеновой энтеропатией
- Использование обогащенных продуктов питания в рационе детей с глютеновой энтеропатией
Продукты питания для детей с глютеновой энтеропатией
По данным других исследований, дети с установленным диагнозом ГЭ строго соблюдают безглютеновую диету в 31 % случаев; соблюдают безглютеновую диету с нарушениями и употребляют продукты, содержащие скрытый глютен, в 47 % случаев; не соблюдают безглютеновую диету в 22 % случаев. Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение 5 лет отмечено у 60 % детей, более 5 лет – у 40 % детей. Эти показатели примерно соответствуют как детям из Санкт-Петербурга и Москвы, так и детям из США [143]. Исследования, проведенные C. Olsson в Швеции, позволили выделить 3 основные группы подростков: комплаентные, частично некомплаентные и некомплаентные. У комплаентных подростков имелись подробные знания о немедленных последствиях поступления глютена в организм, которые они испытывали. У подростков из частично некомплаентной группы симптомы после нарушения диеты не возникали немедленно или их выраженность была недостаточной, чтобы сформировать четкий стереотип пищевого поведения. В группе некомплаентных подростков отмечалось в большой степени протестное поведение, даже если они были проинформированы о последствиях употребления глютенсодержащей пищи или у них немедленно возникали симптомы нарушения безглютеновой диеты [161].
Длительное наблюдение (28 лет) C. O Leary et al. показало, что только 50 % пациентов полностью комплаентны к безглютеновой диете, 32 % регулярно и 18 % эпизодически употребляют глютенсодержащие продукты [143]. Основываясь на этих данных, L. Leggio et al. изучили психологический статус нарушающих безглютеновую диету пациентов и выявили, что с началом ее соблюдения купируются проявления тревоги, а симптомы депрессии сохраняются. Своевременная психологическая поддержка, по мнению авторов, может способствовать повышению комплаентности и уменьшению количества эпизодов нарушения диеты [145, 146].
Как правило, нарушения диеты не влияют на показатели физического развития и редко сопровождаются появлением клинических симптомов. Безглютено-вая диета строже соблюдается детьми с рано выявленной и типично протекающей ГЭ, по сравнению с больными с поздно выявленным заболеванием. Диету лучше соблюдают девочки, дети более раннего возраста, по сравнению с подростками, хорошо адаптированные к школе и контролирующие свой рацион [90].
В качестве предикторов хорошей приверженности к соблюдению диеты рассматривают доверительные семейные (88,7 %) и социальные взаимоотношения (91,2 %), интеграцию в школьную жизнь (88,2 %), членство в обществе целиакии, регулярный анализ диеты и необходимые разъяснения врачом [89, 102].
Соблюдение безглютенового питания, где используются продукты местных производителей, не маркированные на наличие глютена, при анонимном анкетировании показало: на строгой беглютеновой диете находились только 3 из 112 детей, 39 родителей детей (35 %) признали, что диетотерапия проводится с погрешностями, 68 родителей (65 %) умолчали о строгости элиминационной диетотерапии [3].
В результате исследований установлено, что в целом для фактического питания этой группы населения характерно недостаточное потребление следующих продуктов питания: хлебобулочных изделий (90,9 % от нормы), рыбы (27 %), яиц (12,8 %), овощей и фруктов (12 %), мяса (11,2 %) и молочных продуктов (1,2 %). Отмечено, что уровень потребления в существенной степени зависит от доходов семьи [143, 152].
Исходя из вышеизложенного, приобретают интерес исследования, проведенные под руководством М. О. Ревновой в области качества жизни людей с ГЭ. Она отмечает, что безглютеновая диета улучшает качество жизни даже у тех людей, чье заболевание было выявлено при проведении скрининга во взрослом возрасте. Рекомендации по безглютеновой диете детей, страдающих ГЭ, давались при многофакторной оценке состояния их здоровья [1, 48].
В связи с этим необходимо изучение закономерностей формирования макроструктуры потребления пищевых продуктов с обязательным исследованием особенностей пищевого поведения больных ГЭ, что позволит выйти на обоснование программы гигиенического обучения и воспитания указанных групп. Пищевое поведение детей с ГЭ решающим образом влияет на их пищевой статус. При классическом варианте течения заболевания отмечается значительное снижение массы тела ребенка (нередко гипотрофия П-Ш степени) [47], а также отставание в росте. Однако около 30 % больных нелеченной ГЭ имеют избыточный вес.
Оценивая физическое развитие (масса и рост) детей, больных ГЭ, можно сказать, что детей с отставанием по массе тела от 18 и более значительно больше (127 детей (52,7 %)), чем больных с отставанием по росту (66 детей (27,9 %)). Важным наблюдением является то, что дети с ГЭ в 11,4 % случаев превышают сверстников по массе на 18 и более, и в 28,4 % случаев обгоняют их по росту [47]. Важную информацию представила О. А. Анциферова в своем исследовании, когда показала задержку роста у 50 % пациентов с антителами класса А к тканевой трансглутаминазе и у 3,3 % детей с чувствительностью к глютену (антитела к глиадину (АГА)) [3].
Симптомы пищевой недостаточности имеют свои клинические проявления со стороны начального отдела органов пищеварения - полости рта. Поражение слизистой оболочки полости рта и дефекты зубной эмали могут быть единственными характерными чертами ГЭ [117, 134, 158]. Актуальность и сложность проблемы диагностики стоматологической патологии у детей обусловлена, с одной стороны, вариабельностью клинических форм ГЭ, с другой стороны - наличием лишь единичных работ в этом направлении [27, 55, 63, 139].
В литературе имеются данные о том, что у больных с синдромом мальаб-сорбции, в том числе и с ГЭ, часто наблюдаются различные болезни ротовой полости, по механизму возникновения которых нет однозначного мнения [22, 26, 27, 55, 63, 163].
Анализ пищевых привычек и частоты потребления основных продуктов питания
В лаборатории пробы волос подвергались специальной обработке по снятию поверхностного загрязнения и обезжиривания способом, рекомендованным МАГАТЭ, а также МУК 4.1.1482-03, МУК 4.1.1483-03.
Все образцы пищевых продуктов подвергались пробоподготовке, согласно требованиям методических указаний «Определение химических элементов в биологических средах и препаратах методами атомно-эмиссионной спектрометрии с индуктивно связанной плазмой и масс-спектрометрии с индуктивно связанной плазмой» [52, 53].
Для определения содержания химических элементов использовались приборы для атомно-эмиссионного (Optima 2000 DV, PerkinElmer Inc.) и масс-спектрального (ELAN 9000, PerkinElmer Inc.) анализов с индуктивно связанной плазмой.
Электролитный состав сыворотки крови на содержание ионов Са, Р, К, Na и сывороточного Fe проведен в биохимической лаборатории ИМДКБ. 136 результатов получены путем копирования из ф. 3. Сравнительные анализы электролитов крови и сывороточного железа для детей контрольной группы получены нами в той же лаборатории путем выкопировки базы данных 2013 г. Из результатов были исключены дети, лечившиеся в гастроэнтерологическом и нефро-логическом отделениях. Всего получено 300 результатов.
Для характеристики витаминного статуса детей с ГЭ была исследована активность в сыворотке крови детей 25(OH)D3 как представителя жирорастворимых витаминов. Среди обследованных были только дети дошкольного возраста. В качестве контрольных использовали показатели активности 25(OH)D3 у 35 детей дошкольного возраста, предоставленные лабораторией «Инвитро».
Для детекции статуса водорастворимых витаминов была выбрана фолиевая кислота, т. к. в рекомендации для практикующих врачей включено обязательное тестирование детей с ГЭ на предмет дефицита ФК [107].
Референтные показатели обеспеченности ФК, по данным различных авторов, достаточно противоречивы (5–20 нг/мл), так же, как и нижние границы нормы [15,19, 45], поэтому на первых этапах мы проанализировали базу данных ИДЦ по имеющимся у них 502 аналитическим показателям ФК детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Возрастные параметры содержания фолата у 23 здоровых детей дошкольного возраста, равные 10,6–14,23 нг/мл, мы признали нормативными. Содержание витамина D и ФК определено с помощью ЭХЛ метода.
Безопасность продуктов питания для детей с ГЭ проведена путем идентификации в них скрытого глютена. На первом этапе были изучены ТУ и рецептура приготовления продуктов животного происхождения (мясных и молочных) местными производителями. В первую очередь это касалось продуктов детской молочной кухни (ДМК) г. Иркутска, ООО «Лактовит» (г. Ангарск), Иркутского молочного завода, Иркутского мясокомбината, ОАО «Белореченское» и Усольского свинокомплекса. Всего проанализировано 270 ТУ и рецептур продуктов (Приложение № 4,5). При наличии в них крахмалов и загустителей проведено тестирование с помощью йода. На завершающем этапе проведено тестирование на глютен с помощью тест-систем «Хемо-тест «Глютен» (Россия) полуколичественным методом. Основой метода является иммунохроматография. Для проведения исследования не требуется наличия специального оборудования, навыков или реактивов: всё необходимое входит в поставляемый набор, а последовательность действий подробно описана в прилагаемой инструкции. Методика является полуколичественной, т. к. чувствительность данного метода составляет около 1 ppm (1 мкг на 1 г продукта). Проведено тестирование 52 образцов продуктов.
Во время проведения теста глиадин связывается специфическими антителами, нанесёнными на тест-полоску на поверхность окрашенных микрочастиц. В результате их взаимодействия образуется комплекс, видимый в форме цветной линии.
Содержание тест-набора: 2 пакета из фольги с тест-полоской и пакетиком осушителя; 1 флакон с буфером для образца 4,40 мл (перед применением буфер необходимо разбавить 95%-м спиртом); 2 пробирки для экстракции; 2 одноразовые пипетки; 2 пробирки для анализа, содержащие буфер для анализа, по 0,5 мл.
Подготовка образцов: все образцы перед анализом необходимо довести до температуры +15 – +35 С (низкие температуры снижают чувствительность теста, анализ горячих образцов невозможен). Жидкие образцы (бульон, напитки, экстракты, смывы) могут быть проанализированы непосредственно.
Выполнение теста: 1) 1 мл исследуемого образца помещается в пробирку для экстракции, к нему добавляется 4 мл буфера для образца; 2) производится отстаивание образца в течение 1–3 мин для осаждения микрочастиц; 3) после осаждения частиц 40–50 мкл экстракта помещается в пробирку для анализа и интенсивно перемешивается; 4) в пробирку для анализа до отметки на 5–10 с погружается тест-полоска, которая затем помещается на чистую горизонтальную поверхность; 5) учёт результатов проводится через 15 мин после погружения полоски в образец.
Интерпретация результатов: тест считается положительным, если появились 2 цветные линии. При этом не важно, какая из линий сформировалась первой. Тест считается отрицательным, если сформировалась одна цветная линия. Если не сформировалась ни одна видимая цветная линия, тест считается недействительным.
Проведен поиск ФПП для обогащения рационов питания больных детей. На первом этапе анализированы каталоги специализированных продуктов детского питания промышленного выпуска [11]. Кроме того, были обследованы 15 торговых точек, преимущественно супемаркетов, с большим разнообразием ассортиментов продуктов питания (в Октябрьском районе – 4, в Свердловском – 4, в Кировском – 3, в Куйбышеском – 2, в Ленинском – 2).
Витаминный статус детей с глютеновой энтеропатией
Совокупность форм поведения по отношению к пище и ее приему, определяемые кратностью, темпом приема пищи, предпочтением потребления отдельных видов продуктов, субъективным отношением к процессу питания и др., характеризует пищевое поведение человека. Интенсификация образа жизни современного человека, социально-экономические, психологические и другие факторы изменяют пищевое поведение. В настоящее время в популяции прослеживаются негативные тенденции в сторону снижения разнообразия потребляемых продуктов питания, фиксируются нарушения режима питания, рационы с преобладанием высококалорийных, богатых насыщенными жирами и рафинированными углеводами продуктов питания [5, 29, 43, 72]. Изменение пищевого поведения является первоочередной причиной наблюдаемого роста показателей заболеваемости по классам болезней эндокринной системы, расстройств питания и нарушений обмена веществ, органов пищеварения, сердечно-сосудистой системы [23].
Нарушение пищевого поведения детей и подростков следует рассматривать как серьезный фактор риска потери здоровья. Например, недостаточное потребление молочных продуктов при избыточном потреблении продуктов, способствующих выведению кальция из организма, нарушение соотношения кальция и фосфора при избыточном белковом питании способствует развитию сложнейших нарушений метаболизма [37, 73].
Модель пищевого поведения ребенка формируется в семье, коллективе в раннем возрасте посредством воспитания отношения к процедуре приема пищи (режиму, темпу, последовательности блюд и др.), в этом же возрасте закладываются устойчивые вкусовые предпочтения. Это особенно важно учитывать при формировании правильного пищевого поведения у детей с ГЭ. Выявлено, что дети и подростки с типично протекающей ГЭ, выявленной в раннем возрасте, чаще соблюдают безглютеновую диету, в сравнении с теми, кому данный диагноз был установлен при достижении подросткового возраста [1, 47].
Для гигиенической оценки пищевого поведения детей и подростков методом анкетирования был проведен опрос родителей детей с ГЭ и родителей практически здоровых детей. В контрольную группу вошли 300 детей и подростков: 210 детей дошкольного возраста (184 из них посещают ДОО, 26 – не посещают) и 90 школьников, обучающихся в общеобразовательных учреждениях (таблица 5). Количество детей с ГЭ и практически здоровых детей, посещающих ДОО, находилось на одном уровне.
Как показывают исследования, проведенные в различных регионах России, кратность приемов пищи у детей дошкольного возраста составляет 3,9 раза в сутки, у школьников – 3,5 раза [19, 44, 69, 72]. По данным наших собственных исследований, среднее число приемов пищи у детей дошкольного возраста составляло 3,9 раза в сутки, у школьников – 3,3 раза.
Питались не менее 4 раз в сутки 93,7 % детей с ГЭ, из них 52,9 % – 5 и более раз. Аналогичный показатель в контрольной группе был существенно ниже (12 %) (2 = 48,07; р = 0,001). Редкие приемы пищи (2 раза и менее) отмечались у 11 % детей контрольной группы (исключительно дети старшего школьного возраста), среди детей с ГЭ таковых выявлено не было (2 = 10,81; р = 0,029). Редкие приемы пищи и длительные перерывы (более 4–5 часов) между приемами у детей школьного возраста отмечены и других исследованиях [59, 72].
Достоверных гендерных различий по кратности приема пищи нами не выявлено как в контрольной, так и в основной группе.
В основном дети с ГЭ предпочитают завтракать дома (80,7 %), в контрольной группе завтракают дома только 11,1 % детей (2 = 128,6; р = 0,000). Завтракают в ДОО или школе 76,0 % детей контрольной группы (2 = 73,70; р = 0,001). Отсутствие завтраков у детей с ГЭ как среди дошкольников, так и среди школьников нами не отмечалось. В контрольной группе не завтракает каждый третий школьник (36,6 %). Эти данные сопоставимы с результатами, полученными и в других исследованиях подобного рода [59, 72]. Полноценный горячий обед, состоящий из двух-трех блюд, едят 84,6 % детей с ГЭ (в т. ч. супы присутствуют в рационе 67,5 % детей) и 63,0 % детей в контрольной группе (2 = 9,253; р = 0,055). По данным опроса, это дети дошкольного возраста, младшие школьники, получающие организованное питание в школе, дети из семей, в которых у самих родителей или других родственников есть возможность накормить ребенка обедом. Около 30 % детей контрольной группы питаются на обед полуфабрикатами (пельмени, позы, вареники), продуктами «фаст-фуда» (гамбургер, сосиска в тесте, пицца и т. п.), лапшой быстрого приготовления. В группе ГЭ не выявлено лиц, не получающих обед, в контрольной группе не обедают 4,3 % детей (таблица 6).
Полдник получали 88,4 % детей с ГЭ и 53,6 % детей контрольной группы (2 = 26,56; р = 0,001). В основном на полдник дети получали молоко и молочные продукты, кондитерские изделия (печенье, вафли и т. п.), фрукты и фруктовые соки.
Различий в ассортименте получаемых на полдник продуктов питания между группами не выявлено. Молоко и молочные продукты получали 76,4 % детей в обеих группах, кондитерские изделия – 81,7 % детей, фрукты и фруктовые соки – 39,2 %.
Ужинают все дети, у старших школьников, по данным опроса, это самый любимый прием пищи, т. к. «он бывает в кругу семьи, сопровождается общением». У 65,2 % школьников последний прием пищи был непосредственно перед сном – как у страдающих ГЭ, так и у их сверстников из контрольной группы.
Общий недостаток в режиме питания почти всех детей, как дошкольников, так и школьников, с ГЭ и в контрольной группе вне зависимости от кратности и полноценности рациона заключается в том, что 36,8 % от энергетической ценности суточного рациона большинство обследованных потребляли в вечернее время (после 2000 часов).
Как одно из основных нарушений пищевого поведения современного человека большинство исследователей отмечают употребление пищи «всухомятку» [43, 59, 60, 62, 72]. Среди опрошенных детей контрольной группы число питающихся «всухомятку» составляет 83,3 %, и преимущественно это школьники. Среди детей с ГЭ данный показатель почти в 5 раз меньше и составляет 15,3 % (2 = 11,33;
Использование обогащенных продуктов питания в рационе детей с глютеновой энтеропатией
Надежным путем, гарантирующим эффективное решение, по которому идут все столкнувшиеся с этой проблемой страны, является регулярное включение в рацион питания детей специализированных пищевых продуктов, обогащенных необходимыми микронутриентами. Добавление микронутриентов к продуктам, вырабатываемым пищевой промышленностью, в процессе их производства обеспечивает доведение этих необходимых веществ до самых широких масс населения, повышает питательную ценность пищи без какого-либо увеличения ее калорийности, что особенно важно для профилактики нарушений жирового обмена и сердечно-сосудистых заболеваний [14].
Для обогащения пищевых продуктов следует использовать те микронутри-енты, дефицит которых реально имеет место, достаточно широко распространен и опасен для здоровья.
В условиях России это, прежде всего, витамин С и витамины группы В, в том числе фолиевая кислота; из минеральных веществ – йод, железо и кальций. Обогащать витаминами и минеральными веществами следует, прежде всего, продукты массового потребления, доступные для всех групп детского и взрослого населения и регулярно используемые в повседневном питании. К таким продуктам в первую очередь относятся мука и хлебобулочные изделия, молоко и молочные продукты, соль, сахар, напитки, специальные продукты для детского питания.
Количество витаминов и минеральных веществ, дополнительно вносимых в обогащаемые ими продукты, должно быть рассчитано с учетом их возможного естественного содержания в исходном продукте или сырье, используемом для его изготовления, а также с учетом потерь в процессе производства и хранения с тем, чтобы обеспечить их на уровне не ниже регламентируемого в течение всего срока годности обогащенного продукта.
Данная работа ориентирована на привлечение внимания к проблеме дефицита биоэлементов и витаминов, а также на рассмотрение одного из способов ее решения для нашего региона.
При выполнении работы были оформлены рекомендации для потребителей, составлены примеры сбалансированного рациона питания детей на основе содержания элементов в ФПП. Эти результаты могут быть использованы в практической работе врачей и распространены среди родителей с целью коррекции дефицитных состояний в регионе.
Результаты исследования биоиндикаторных сред детей – волос – свидетельствуют об ассоциированном многоэлементном дефиците микроэлементов у детей с глютеновой энтеропатией. Поэтому для них имеет значение обогащенное мик-ронутриентами питание.
В ходе выполнения исследований был проведен многоэлементный анализ содержания эссенциальных макро- (Ca, Mg, K, Na, P), микро- (Co, Cr, Cu, Fe, I, Mn, Se, Zn), условно эссенциальных (As, Ni, Li, Si, V), потенциально токсичных (B, Sn, Sr) и токсичных (Al, Cd, Hg, Pb) элементов в местных продуктах питания, произведенных в контрастных по геохимическим характеристикам территориях Иркутской области. Предшествующими исследованиями показана низкая пищевая ценность продуктов, используемых КДП для детей дошкольных и школьных учреждений [69].
Универсальная микроэлементная недостаточность у детей Прибайкалья, обусловлена биогеохимическими особенностями региона с кислыми лесными почвами и гидрохимией, связана с ультрапресной байкальской и ангарской водой с дефицитом жизненно важных элементов питания [39, 50, 69]. Однако территория Иркутской области контрастна по макро- и микроэлементным ландшафтным особенностям. Такие территории, отнесенные к внутри-платформенным, как Заларинский, Усть-Ордынский, Качугский районы, расположенные в естественных ландшафтах Предбайкальской впадины с мерзлотными и дерново-карбонатными оподзоленными почвами, содержат повышенные количества Ca, Si, Sn. Подземные воды этих территорий, используемые населением для питания, полива огородов и для питья животных, отличаются высоким содержанием Ca, Co, Cr, Cu, Mg, Fe, Zn [18, 50, 74].
Элементный состав молока может значительно отличаться и зависит от геохимических различий территорий [87].
На продуктовом рынке г. Иркутска в больших количествах представлены молочные и растительные продукты (картофель и белокочанная капуста), произведенные в Усть-Ордынском Бурятском автономном округе (УО БАО). Мы провели сравнительное исследование элементного состава продуктов (молока, овощей), выращенных на этих территориях и полученных из разных населенных пунктов УО БАО (Баяндаевский, Боханский, Осинский районы).
Для сравнения взяты результаты исследований коровьего молока КДП и ДМК гг. Иркутска и Ангарска. Результаты исследования микроэлементного состава цельного коровьего молока, капусты белокочанной, картофеля представлены в таблицах 24, 25, 26.
Как видно из таблицы 24, коровье молоко из УО БАО по пищевой мак-роэлементной ценности превосходит молоко из КДП г. Иркутска – по Са, Mg, P. Кратность увеличения содержания Са – 1,8 раза, Mg – 1,5 раза (рисунок 8). Также в молоке из УО БАО выше и содержание эссенциальных микроэлементов: I – в 2,4 раза, Fe – в 3 раза, Cr – в 2 раза, Mn – в 4 раза (р 0,05). Различий по содержанию Zn в молоке УО БАО и в молоке г. Иркутска не выявлено, содержание цинка составило 3,09 ± 0,31 и 3,11 ± 0,31 мкг/г соответственно (рисунок 8).
