Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные гигиенические и медико социальные аспекты изучения питания и пищевого статуса детей школьного возраста и обоснование коррекционных программ (обзор литературы) 17
1.1. Заболеваемость и дисгармоничность физического развития, как показатели дефицитного питания детей школьного возраста 18
1.2. Основные причины и распространенность гиповитаминозов и гипоэлементозов у современных школьников 23
1.3. Биохимические показатели пищевого статуса школьников 29
1.4. Структура питания детского и подросткового населения России и ряда зарубежных стран в начале 21 века 32
1.5. Проблемы обеспечения рациональным и безопасным питанием учащихся общеобразовательных школ 39
1.6. Гигиеническая обоснованность разработки государственных и региональных программ по коррекции школьного питания 43
ГЛАВА 2. Программа, объем и методы исследования 54
ГЛАВА 3. Состояние здоровья детей школьного возраста красноярского края на современном этапе 70
3.1. Заболеваемость детей и подростков Красноярского края 70
3.2. Характеристика заболеваемости детей и подростков, связанной с недостаточностью йода в организме 93
3.3. Уровни, структура и динамика общей и алиментарно-зависимой заболеваемости детей школьного возраста Красноярского края 104
3.4. Распространенность и структура клинических признаков микронутриентной недостаточности у школьников 125
Глава 4. Характеристика физического развития детей школьного возраста красноярского края 133
Глава 5. Оценка биохимических показателей пищевого статуса школьников 145
5.1. Характеристика витаминного статуса детей школьников 145
5.2. Особенности микроэлементного обмена учащихся по результатам исследования волос 157
5.3. Биохимические и гематологические показатели пищевого статуса 177
ГЛАВА 6. Гигиеническая оценка питания детей школьного возраста Красноярского края
6.1. Пищевое поведение детей школьного возраста как фактор риска утраты здоровья 180
6.2. Особенности пищевого поведения школьников и их влияние на частоту потребления отдельных продуктов и блюд {. 186
6.3. Характеристика продуктового набора современого школьника 203
6.4. Калорийность и химический состав пищевых рационов 207
6.5. Обеспеченность школьников йодом с пищевыми продуктами, реализуемыми на территории Красноярского края 216
ГЛАВА 7. Роль организованного школьного питания в сохранении здоровья учащихся 221
7.1. Гигиеническая оценка безопасности школьного питания 221
7.2. Гигиеническая оценка пищевой ценности школьного питания 232
7.3. Основные тенденции развития материальной базы школьных пищеблоков 236
ГЛАВА 8. Реализация результатов исследования 245
8.1. Пути коррекции питания, как меры по сохранению и укреплению здоровья детей школьного возраста. 245
Заключение 249
Выводы 254
Практические рекомендации 257
Список использованной литературы
- Основные причины и распространенность гиповитаминозов и гипоэлементозов у современных школьников
- Характеристика заболеваемости детей и подростков, связанной с недостаточностью йода в организме
- Особенности микроэлементного обмена учащихся по результатам исследования волос
- Характеристика продуктового набора современого школьника
Введение к работе
Актуальность исследования. Фундамент здоровья взрослого населения закладывается в детском возрасте, поэтому охрана здоровья подрастающего поколения является важнейшей государственной задачей (В.А. Тутельян, 2004; Г.Г. Онищенко, 2008).
В настоящее время примерно 70% детского населения России составляют дети школьного возраста. По данным ГУ Научный центр здоровья детей РАМН больше половины школьников имеют ослабленное здоровье. Доля здоровых детей к окончанию школы не превышает 20-25%; более 30% учащихся имеют полисистемную и полиорганную патологию, которая увеличивается со школьным стажем почти в 2 раза (В.Р. Кучма, 2004).
Одной из наиболее актуальных проблем сохранения и укрепления здоровья детей и подростков является обеспечение их полноценным питанием, отвечающим физиологическим и гигиеническим требованиям как в количественном, так и в качественном отношении (В.И. Покровский, 2004).
Актуальность настоящего исследования обусловлена широкой распространенностью у детей школьного возраста Красноярского края алиментарно-зависимой заболеваемости. Последние тридцать лет характеризуются стремительным ростом уровня гастроэнтерологической патологии, которая, несмотря на последние достижения в этой области педиатрии, имеет устойчивую тенденцию к дальнейшему увеличению. До 70-90% всей гастроэнтерологической патологии приходится на хронические гастриты, имеющиеся у каждого второго-третьего ребенка (Е.И. Прахин, В.Т. Манчук, 2006). В связи с чем, изучению вопросов пищевого поведения школьников придается сегодня особое значение.
По мнению отечественных и зарубежных ученых повышение алиментарно-зависимой заболеваемости детского населения обусловлено недостаточностью обменного пула витаминов и микроэлементов, его быстрой истощаемостью в период активного роста и созревания на фоне неадекватного поступления с пищей (А.В. Истомин, И.Я. Конь, 2006; R.K. Marwaha, N. Tandon, 2005).
Красноярский край характеризуется значительной территорией, малонаселенной в большей своей части, удаленностью от транспортных магистралей и труднодоступностью многих населенных мест. Поэтому регулярное обеспечение 300 тысяч школьников края достаточным количеством всех необходимых пищевых ингредиентов представляет собой на сегодняшний день сложную и малоизученную проблему. За последние годы в Красноярском крае проведен ряд научных исследований по проблемам профилактики болезней, связанных с нарушениями питания. Изучены особенности питания и здоровья детей коренных народов Севера, детей-дошкольников (В.Т. Манчук, Е.И. Прахин, 1977-2008; Н.С. Акимова, 2008), учащихся Красноярского кадетского корпуса (О.Ю. Скрыпник, А.В. Меняйло; Л.Г. Климацкая, 1998-2004), детей из районов, приравненных к Крайнему Северу (С.В. Куркатов, А.М. Василовский, 2006).
Несмотря на значительный объем полученных данных об особенностях питания отдельных групп детского населения, мало изученным остается пищевой статус детей школьного возраста, тогда как наиболее выраженное понижение показателей здоровья отмечается именно на этом возрастном отрезке жизни ребенка, характеризующемся активностью эндокринной системы (А.А. Баранов, Л.Г. Сухарева, 2003).
На современном этапе одним из важнейших задач, стоящих перед профилактической медициной, является научное обоснование методологии управления здоровьем детей школьного возраста, разработанной на базе комплексного подхода к оценке показателей здоровья и факторов, оказывающих на него наибольшее влияние (И.Ш. Якубова, С.В. Нагорный, 2006). Учитывая многофакторность негативного воздействия нерационального питания на организм детей необходима разработка качественно новых здоровье сберегающих технологий, таких как организация рационального школьного питания, внедрение новых методов производственного контроля, государственного надзора и социально-гигиенического мониторинга пищевого статуса учащихся (В.Р. Кучма, 2007).
На сегодняшний день в Красноярском крае отсутствуют единые подходы к организации школьного общественного питания, являющегося обязательным компонентом режима дня школьника, что затрудняет принятие управленческих решений на краевом и муниципальном уровнях. С целью реализации концепции государственной политики в области здорового питания населения Российской Федерации на период до 2005 года, в Красноярском крае проводятся комплексные мероприятия по рационализации питания населения, но особую значимость имеет разработка и внедрение организационно-методических мероприятий, направленных на коррекцию питания и пищевого статуса детей школьного возраста, что определяет актуальность настоящего исследования.
Цель исследования. На основе комплексного гигиенического и медико-социального исследования разработать, научно обосновать и внедрить на региональном уровне мероприятия, направленные на коррекцию питания и пищевого статуса детей школьного возраста в современных социально-экономических условиях Красноярского края.
Задачи:
-
Провести анализ общих закономерностей и тенденций динамики, структуры и распространённости алиментарно-зависимых патологий у детей школьного возраста Красноярского края.
-
Дать гигиеническую оценку фактическому питанию школьников на современном этапе с установлением причинно-следственных связей между показателями питания и здоровья.
-
С использованием комплексных клинико-биохимических методов изучить уровень, структуру и причины распространенности дефицита микронутриентов в организме современных школьников.
-
Научно обосновать и внедрить в систему социально-гигиенического мониторинга показателей питания и нутритивного статуса с использованием методов биологического тестирования для управления формированием здоровья учащихся общеобразовательных школ.
-
Проанализировать современные тенденции и уровень организации питания в образовательных учреждениях для обоснования гигиенических и медико-профилактических регламентов по его оптимизации.
-
Разработать, научно обосновать и внедрить на законодательном и ведомственном уровнях организационные, гигиенические и медико-профилактические мероприятия, направленные на снижение алиментарно-зависимых патологий у детей школьного возраста Красноярского края.
Научная новизна исследования. Получены новые сведения об уровнях и динамике алиментарно-зависимой заболеваемости, распространенности клинических признаков микронутриентной недостаточности у детей школьного возраста Красноярского края. На основании анализа энергетической и биологической ценности фактического питания, показателей процессов пищеварения и обмена веществ установлены зависимости уровней алиментарно-зависимых патологий от насыщенности организма школьников пищевыми веществами. При использовании социологических, аналитических и статистических методов установлено, что потенциальная опасность развития алиментарно-зависимых патологических состояний у детей школьного возраста, в том числе, связана с нарушениями режима питания и нерациональным пищевым поведением. Установлены взаимосвязи между уровнем организации школьного общественного питания и здоровьем учащихся. С учетом изученных показателей здоровья и фактического питания разработаны критерии оценки степени дефицита пищевых веществ в организме школьников с использованием методов биологического тестирования, что позволило ввести в региональную систему социально-гигиенического мониторинга параметры пищевого статуса. На основе полученных материалов разработаны методологические подходы к управлению здоровьем учащихся образовательных учреждений путем коррекции рационов питания и мониторинга пищевого статуса. Собраны, дополнены новыми блоками и изложены в удобной для организаторов школьного питания, санитарных врачей и экспертов последовательности методы изучения и коррекции фактического питания школьников края. Научно обоснован и внедрен на законодательном уровне комплекс мероприятий, направленных на профилактику и снижение уровня алиментарно-зависимых патологий у детей школьного возраста.
Теоретическая значимость работы. Полученные результаты вносят вклад в решение фундаментальной проблемы снижения негативного воздействия нерационального питания на здоровье детей школьного возраста, способствуют дальнейшему совершенствованию методологии мониторинга нутритивного статуса учащихся. Полученные сведения об особенностях формирования дефицитов микронутриентов в организме детей школьного возраста научно обосновывают решения по сохранению и укреплению здоровья учащихся образовательных учреждений на краевом, муниципальном и ведомственном уровнях.
Практическая значимость работы и внедрение результатов.
Материалы диссертационного исследования использованы при подготовке Законов Красноярского края: № 15-3672 от 05.07.05г. «Об установлении норм питания, обеспечения одеждой, обувью, мягким инвентарем и оборудованием детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, находящихся в краевых государственных образовательных учреждениях»; № 19-5023 от 06.07.06г. «Об установлении норм питания, обеспечения мягким инвентарем обучающихся, воспитанников в краевых государственных образовательных учреждениях»; № 21-5564 от 26.12.06г. «О краевой целевой программе «Обеспечение жизнедеятельности общеобразовательных учреждений» на 2007-2009гг.».
Результаты диссертационного исследования внедрены и используются в практической деятельности Министерства образования и науки Республики Бурятия (акт внедрения от 08.08.2007г.); Агентства образования администрации Красноярского края (акты внедрения от 12.07.2007г.); Агентства социальной защиты населения администрации Красноярского края (акт внедрения от 13.07.2007г.); в деятельности Управлений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и багополучия человека в Республике Алтай (акт внедрения от 08.08.2007г.), в Республике Тыва (акт внедрения от 06.09.2007г.), в Томской области (акт внедрения от 15.05.2007г.), в Красноярском крае (акт внедрения от 16.05.2007г.); Красноярского краевого Центра медицинской профилактики администрации Красноярского края (акт внедрения от 09.09.2007г.). Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр: профилактической медицины Санкт-Петербургской ГМА им. И.И. Мечникова (акт внедрения от 10.12.2007г.), гигиены труда и гигиены питания Иркутского ГМУ (акт внедрения от 24.10.2007г.), охраны здоровья и БЖД Рязанского ГУ им. С.А. Есенина (акт внедрения от 12.10.2007г.), гигиены Красноярской ГМА (акт внедрения от 18.09.2007г.). Материалы используются в деятельности Центра гигиенического обучения НО «ФСЭБ Красноярского края» (акт внедрения от 10.05.2007г.); НИИ Полярной медицины Северного ГМУ г. Архангельск (акт внедрения от 04.10.2007г.), клиники ГУ «Научный Центр медицинской экологии ВЦНЦ СО РАМН (акт внедрения от 09.08.2007г.). Результаты работы использованы в ходе Межрегионального совещания по изучению системного подхода к решению вопроса организации питания в образовательных учреждениях Сибирского Федерального округа (15-16.05.2007г.).
Положения диссертации, выносимые на защиту:
-
Сформировавшиеся на современном этапе пищевое поведение не обеспечивает оптимального поступления микронутриентов и энергии с пищевыми рационами, и является фактором риска развития алиментарно-зависимых патологий у детей школьного возраста.
-
Структура, динамика и уровни алиментарно-зависимой заболеваемости, клинических признаков микронутриентной недостаточности, пониженных и низких показателей физического развития, установленные взаимосвязи с дефицитом пищевых веществ в организме позволяют рассматривать питание, как важнейший фактор управления формированием состояния здоровья школьников.
-
Разработанные методы биологического тестирования позволяют использовать биохимические характеристики пищевого статуса в качестве объективных показателей степени насыщенности организма пищевым веществами, что повышает доказательность и обоснованность межведомственных программ, направленных на коррекцию питания учащихся.
-
Внедрение гигиенических и медико-профилактических регламентов в систему школьного питания позволяет повысить пищевую и биологическую ценность суточных рационов учащихся.
-
Разработанный комплекс гигиенических и медико-профилактических мероприятий обеспечивает координацию деятельности учреждений и ведомств по организации школьного питания и принятие обоснованных решений на законодательном уровне, направленных на снижение уровня алиментарно-зависимых патологий у детей школьного возраста.
Личный вклад автора заключается в анализе литературы по теме исследования, формулировании идеи, разработке программы, календарного плана исследования, определении объектов, методов, объемов, номенклатуры исследований. Автором лично разработаны и реализованы единые научные подходы к сбору данных, изучению и коррекции питания и пищевого статуса учащихся общеобразовательных школ Красноярского края. Произведен сбор и анализ данных о питании 1127 школьников. Автором научно обоснованы методы биологического тестирования по показателям пищевого статуса; статистически обработаны и опубликованы первичные материалы исследования, разработаны региональные стандарты гигиенически значимых показателей нутритивного статуса, обоснованы и внедрены нормативные и методические документы по коррекции питания школьников. Доля личного участия автора составляет 85%.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждались на Всероссийских и Международных конференциях и конгрессах: VII Всероссийском конгрессе «Государственная концепция «Политика здорового питания в России» (Москва, 2003); «Питание здорового и больного человека» (Санкт-Петербург, 2004); «Здоровье, обучение, воспитание детей и молодежи в ХХI веке» (Москва, 2004); «Проблемы формирования здорового образа жизни учащейся молодежи и детей дошкольного возраста» (Красноярск, 2005); VIII Всероссийском конгрессе «Оптимальное питание-здоровье нации» (Москва, 2005); Международной конференции «Улучшение, сохранение и реабилитация здоровья в контексте международного сотрудничества» (Брест, 2005); «Физическая культура и спорт в системе образования. Здоровье сберегающие технологии и формирование здоровья» (Гродно, 2005); Международном симпозиуме «Восток-Россия-Запад» (Красноярск, 2006); «Профессиональное гигиеническое обучение. Формирование здорового образа жизни детей, подростков и молодежи» (Москва, 2006); «Забота образовательных учреждений о здоровье детей» (Санкт-Петербург, 2006); III Всероссийском форуме «Здоровье нации - основа процветания России» (Москва, 2007), I Конгрессе Российского общества ШиУМиЗ (Москва, 2008); The XII International Simposium of the Japan-Russia Medical Exchange (Niigata, 2004); Internationaler Medizinischer Kongress (Hannover, 2006); Internationaler Medizinischer Kongress Fachmesse. Moderne Aspekte der Prophylahe, Behandlung und Rehabilitation (Hannover, 2007).
Публикации. Всего опубликовано 99 печатных работ, по теме диссертации – 53, из них: в журналах, рекомендованных ВАК РФ – 12 статей, в рецензируемых журналах и сборниках – 10 статей; монографий – 2; методических рекомендаций – 11; материалами конференций являются 18 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы описания программы и методов исследования, шести глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, раздела реализации результатов исследования, списка литературы и приложений. Работа изложена на 295 страницах, иллюстрирована 37 рисунками и 65 таблицами. Список использованной литературы содержит 365 источников, в том числе 187 – иностранных авторов.
Основные причины и распространенность гиповитаминозов и гипоэлементозов у современных школьников
Одной из важнейших задач профилактической медицины является раннее выявление отклонений в состоянии здоровья детей и подростков для наиболее эффективной организации оздоровительной и профилактической работы в детских образовательных учреждениях [5, 61, 99]. Установлено, что причинами снижения уровня здоровья детей и подростков является ежедневный дефицит в питании витаминов, минеральных веществ и других биологически активных компонентов [86, 116]. Постепенно накапливающийся дефицит микронутриентов приводит к снижению активности иммунной системы, сопротивляемости организма неблагоприятным факторам окружающей среды и формированию со временем полисистемной патологии [97, 101, 116, 187, 201].
За последние 10 лет в России и зарубежных странах поведены исследования причин снижения уровня здоровья детского и подросткового населения. Результаты обследования детей свидетельствуют о довольно широком распространении скрытых форм витаминной и микроэлементной недостаточности [21, 35, 52, 59, 116, 194, 217, 247, 256]. Дефицит витамина С регулярно выявляется у 27 % детей, А - у 36 %, Е - у 47 %, витаминов группы В - у 40 % обследованных детей [63, 80, 188].
Недостаточное потребление в пищу молочных продуктов, молочных жиров, резкое уменьшение последнее время потребления в пищу крупяных изделий и черного хлеба привели к хроническому дефициту витаминов А и В в рационах питания школьников, что, безусловно сказывается на насыщенности организма этими микронутриентами [72, 109, 116, 224, 321].
Гиповитаминоз С и А уже на этапе начальной школы встречается у 23,8-65,0 % учащихся; в крови и моче выявляется дефицит аскорбиновой кислоты у детей в среднем на 23-40 % от нормы; у 31 % детей наблюдается пониженное содержание в организме токоферола, у 15,4% - ретинола [72, 109, 224, 225, 292, 295, 303, 308]. Дефицит витаминов у школьников обнаруживается не только весной, но и в летне-осенний период года, и является постоянно действующим неблагоприятным фактором, способствующим снижению здоровья, потенцирующим возникновение патологических процессов как инфекционного, так и неинфекционного характера, выступая в качестве своеобразных факторов риска [48, 75, 231, 309, 320, 331].
Недостаточное поступление в организм человека витаминов приводит к появлению различных гиповитаминозов. Начальные признаки недостаточности витаминов могут проявляться уже через несколько месяцев полного или частичного отсутствия в рационе овощей и фруктов, молочных продуктов [41, 53, 141, 324, 355]. По данным проведенных исследований у детей выявляются признаки витаминной недостаточности: исчерченность ногтей - у 5,27 %, гиперкератоз - у 3,52 %, трещины языка - у 10,95 %, хейлоз - у 5,5 %, географический язык - у 3,6 % осмотренных детей [193, 195, 344].
Такие признаки гиповитаминоза С, как бледность кожного покрова, слизистых оболочек, конъюнктив, являются наиболее распространенными среди учащихся младших классов общеобразовательных школ. Частично бледность и сухость кожи свидетельствует о недостатке в пище ретинола (витамина А); так как гиповитаминозы С и А являются в настоящее время самыми актуальными, широкая распространенность таких признаков, как бледность кожного покрова, слизистых оболочек, конъюнктив свидетельствует о недостаточности в питании детей основных витаминов, необходимых для нормального обмена веществ [332, 347, 358].
Гиперкератоз является одним из ранних признаков гиповитаминоза аскорбиновой кислоты, а также признаком недостаточности всех витаминов группы В, особенно никотиновой кислоты, недостаток которой вызывает шелушение рук, пигментацию, сухость и бледность губ.
Ломкость и исчерченность ногтей являются признаками гиповитаминоза А (ретинола) [358]. «Географический язык» является одним из признаков общей недостаточности витаминов группы В, особенно рибофлавина, пиридоксина, ниацина и биотина. Гипертрофия сосочков языка происходит при общей недостаточности витаминов группы В, особенно рибофлавина, пиридоксина, ниацина. Хейлоз нижней губы является одним из признаков недостаточности пиридоксина и рибофлавина, а также ниацина.
Ангулярный стоматит, ангулярные рубцы (трещины, корочки и папулы в углах рта) появляются у детей при недостаточной насыщенности организма рибофлавином и пиридоксином. Рыхлые кровоточивые десны, набухшие межзубные сосочки являются признаками недостаточности витаминов С и Р.
Увеличение эпифизов трубчатых костей конечностей является признаком рахита у детей, возникает при недостаточной обеспеченности организма витамином Д и кальцием [27, 142, 204, 349, 354]. Полигиповитаминоз ретинола и рибофлавина проявляется возникновением у детей многих соматоскопических признаков микронутриентной недостаточности, в том числе интерстициального кератита и перикорнеальной инъекции. Известно, что не только витамины, но и микроэлементы, такие как цинк, селен, кальций, железо, медь обладают защитными свойствами организма от вредных воздействий факторов окружающей среды [29, 203, 254, 257, 260, 261, 365].
Патологии человека, обусловленные дисбалансом микроэлементов, получили название «микроэлементозы», а нарушения здоровья, обусловленные недостаточностью в организме микроэлементов, соответственно -«гипоэлементозы» [67, 220, 222, 237, 243, 305, 362].
Несмотря на то, что некоторые заболевания этой природы давно и хорошо известны клиницистам (эндемический зоб, железодефицитная анемия, флюороз), все же большинство болезней и синдромов этого класса не регистрировались медицинской статистикой, так как они фигурировали под маской других заболеваний [22, 57, 96, 101, 108].
Исследования гипо- и гипермикроэлементозов, проведенные за последнее десятилетие в России и за рубежом, показали, что эссенциальные микроэлементы выполняют важные функции в организме животных и человека: регулируют активность метаболических систем и геномного аппарата клеток [34, 66, 139, 150, 202, 207, 211, 339, 364].
Такие из них, как железо, марганец, селен, цинк, никель, оказывают действие на уровне мессенджерных внутриклеточных систем, индуцируя продукцию и потенцируя действие целого ряда клеточных цитокинов [323].
Иммуноцитокины обеспечивают эффективность киллерного цитолизиса и способствуют снижению резистентности к нему опухолевых клеток [38, 323, 325, 363]. Хроническая микроэлементная недостаточность вызывает выраженные иммунные нарушения, сопровождающиеся снижением иммунной резистентности организма. Исходом являются эндокринопатии, воспалительные и неопластические процессы [68, 77, 100, 193, 200, 317, 322].
Характеристика заболеваемости детей и подростков, связанной с недостаточностью йода в организме
Гигиеническая оценка показателей, характеризующих уровень, динамику и структуру общей и алиментарно-зависимой заболеваемости детей школьного возраста, проводилась за период 2001-2005гг. Анализу подвергались данные отчетных форм №12 «Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных в районе обслуживания лечебного учреждения» (60 отчетных форм, 720 показателей). Оценка здоровья учащихся по результатам медицинских осмотров проведена в соответствии с руководством для врачей [2, 5]. Источниками информации являлись формы №31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам» (19 отчетных форм, 57 показателей). Изучение результатов медицинских осмотров (нарушение осанки, сколиоз, понижение остроты зрения) проведено у 290122 учащихся (97,3%).
Частота отклонений в биологическом и физическом развитии, распространенность инвалидности, часто и длительно болеющих детей (ЧДБ), детей, отнесенных к разным группам здоровья, физкультурным группам проведен по данным КГУЗ «Красноярский краевой медицинский информационно-аналитический центр» по результатам Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году. Анализу подвергались выкопировки из форм 030д/у «Медицинская карта Всероссийской диспансеризации детей в 2002 году» (12 отчетных форм, 72 показателя). Оценено здоровье 290122 учащихся или 97,4% от численности когорты школьников.
Часто и длительно болеющими детьми (ЧДБ) считались дети, болеющие 4 и более раз в году; а также, болеющие более 25 дней подряд.
Распределение детей по группам здоровья проводилось в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения и социального развития № 621 от 30.12.2003г. по следующим признакам: -1 группа здоровья - здоровые дети, имеющие нормальное физическое и психическое развитие, не имеющие различных анатомических дефектов и функциональных или морфофункциональных отклонений; - II группа здоровья - относительно здоровые дети, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые морфофункциональные отклонения, реконвалесценты, перенесшие тяжелые или средней тяжести инфекционные заболевания, дети с общей задержкой физического развития, часто и длительно болеющие ОРЗ; - III группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии с резкими обострениями с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями (при отсутствии осложнений основного заболевания), имеющие физические недостатки при условии компенсации соответствующих функций, не ограничивающих возможности обучения; - IV группа здоровья - дети с хроническими заболеваниями в активной стадии, либо в стадии ремиссии с частыми обострениями с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями; дети с физическими недостатками, ограничивающими возможности ребенка к обучению и труду; - V группа здоровья - дети, страдающие хроническими заболеваниями с частыми обострениями и редкими ремиссиями, с непрерывно рецидивирующим течением с выраженной декомпенсацией функций; дети-инвалиды.
Распространенность клинических признаков гиповитаминозов, зоба I-II степени у школьников изучена по результатам медицинских осмотров; для сбора данных использовалась специально разработанная и внедренная «Карта медицинского обследования школьника» (820 карт).
Анализ показателей физического развития детей производился по 5-ти уровневой шкале: «высокий», «выше среднего», «средний», «ниже среднего», «низкий» с расчетом интегрального показателя физического развития, оцениваемого по 3-х балльной системе» гармоничное (среднее), дисгармоничное (пониженное), дисгармоничное (повышенный уровень).
Номенклатура исследования физического развития принята в соответствии с перечнем морфологических и функциональных показателей физического развития, определенных Соглашением об информационном взаимодействии Минздрава России, Госкомспорта России, Минобразования России в области общероссийского социально-гигиенического мониторинга физического развития детей, подростков и молодежи: длина тела, масса тела, окружность грудной клетки, кистевая динамометрия. Измерения проводилось обученным персоналом при помощи общепринятых методик изучения физиометрических показателей у детей [2, 5]. Мышечная сила определялась троекратно по показателям максимальной силы сжатия правой руки с регистрацией максимального результата. Длина тела детей определялась при помощи вертикального ростомера с точностью до 0,5 см, масса тела детей определялась медицинскими весами типа Фербенкс с точностью до 0,05 кг.
Полученные показатели сопоставлялись с официальными нормативами для оценки физического развития детей и подростков [81, 87].
Режим питания, частота потребления отдельных продуктов и блюд, калорийность и химический состав пищевых рационов изучены у 1127 детей школьного возраста, в том числе у 602 девочек и у 525 мальчиков из общеобразовательных школ, расположенных в 6-ти городских и 6-ти сельских муниципальных образованиях Красноярского края (города Лесосибирск, Игарка, Красноярск, Канск, Ачинск, Минусинск, села Канского, Ачинского, Березовского, Минусинского, Шушенского, Краснотуранского районов).
Изучаемая группа состояла из 624 детей младшего школьного возраста (7-10 лет) и 503 детей среднего школьного возраста (11-14 лет). Возраст детей определялся в соответствии с общепринятой методикой [2, 5]. Целесообразность проведения исследования среди учащихся данного возраста обусловлена сенситивностью периода развития, когда организм наиболее чувствителен к изменениям окружающей среды, отсутствием у детей сложившегося определенного типа пищевого поведения [57].
Особенности микроэлементного обмена учащихся по результатам исследования волос
Изменения структуры питания населения Красноярского края, произошедшие с начала 21 столетия, могли оказать позитивное влияние на уровень йодного дефицита в популяции, и, как следствие, на распространенность заболеваний, связанных с недостаточностью йода у детей и подростков. Для этого нами были проведены исследования распространенности зоба и уровня йодурии у детей школьного возраста.
Заболеваемость, связанная с недостаточностью йода в организме, в 1,4-2,1 раза повышается с возрастом, и у подростков на протяжении всего периода значимо превышает показатели детей (t=2,4; р 0,01).
Общая заболеваемость, связанная с недостаточностью йода в организме значимо превышает первичную заболеваемость (р 0,01), что позволяет сделать предположение о переходе болезней в хронические формы.
Динамика показателей заболеваемости в сельской местности и городах также аналогичная. К 2001 году, как в городских, так и сельских муниципальных образованиях, происходит понижение показателей. Затем происходит значительный прирост заболеваемости на 269 случаев в городах и на 257 случаев заболеваемости (на 100000) в селах, причем, достигнутый подъем заболеваемости, как в городах, так и в селах края остается на повышенном уровне в течение 2002 и 2003 года и только в 2004 году несколько понижается до уровня 1341,0+69,5 в городах и до уровня 1191,4+51,7 (на 100000) в селах. И темп снижения заболеваемости в городах выше, чем темп снижения заболеваемости в селах (табл. 13).
К 2005 году продолжается динамика снижения показателей заболеваемости, как у городских, так и у сельских детей, но в 2005 году уровень заболеваемости вновь возрастает в городах на 187,3 (на 100000 детей), а в сельских населенных местах заболеваемость остается на прежнем уровне.
В структуре общей заболеваемости, связанной с микронутриентной недостаточностью, на первом месте находится эндемический зоб, как у детей (91,5 %), так и у подростков (90,3 %); на втором месте у детей находится субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности (2,8 %); у подростков - многоузловой (эндемический) зоб (3,4 %); тиреоидиты находятся на третьем месте в обеих возрастных группах (2,45 % и 3,2 %); тиреотоксикоз (гипертиреоз) занимает пятое и шестое место по распространенности у детей и подростков края (0,65 % и 1,4 %) (табл. 14). Таблица 14 - Структура общей заболеваемости, связанной с недостаточностью йода, у детей и подростков Красноярского края (на 100000) Классы болезней Среднемноголетний показатель за 2001-2005 годы (М±т) Подростки Дети уровень ранг уровень ранг Всего заболеваний, в том числе: 2925, 7±41,1 - 1228,3±15,1 синдром врожденной йодной недостаточности 8,7±2,3 6 13,5±1,6 5 диффузный (эндемический) зоб 2650,8±39,2 1 1125,5±14,4 1 многоузловой (эндемический) зоб 92,9±7,4 2 18,7+1,9 4 субклинический гипотиреоз вследствие недостаточности йода 41,4±5,0 4 34,5±2,5 2 тиреотоксикоз (гипертиреоз) 40,9±4,9 5 8,0±1,2 6 тиреоидит 90,9±7,4 3 28,1±2,3 3 Несмотря на снижение в целом всех заболеваний, связанных с дефицитом йода, распространенность тиреотоксикоза (гипертиреоза) у детей возросла от 2001 года к 2005 году в 2 раза и по среднемноголетнему показателю занимает ведущее место в структуре эндокринных заболеваний у детей после ожирения.
В структуре йодозависимой заболеваемости по всем основным классам болезней уровень заболеваемости подростков статистически значимо превышает уровень заболеваемости детей, что свидетельствует об отсутствии или малой эффективности профилактических мероприятий по снижению йодного дефицита у детского населения края.
Так, если распространенность диффузного (эндемического) зоба в детском возрасте составляет 1125,5±14,4 (на 100000), то к подростковому возрасту увеличивается до 2650,8±39,2 (на 100000) (р 0,01).
Распространенность многоузлового (эндемического) зоба в детском возрасте составляет 18,7±1,9 (на 100000), и к подростковому возрасту увеличивается до 92,9±7,4 (на 100000) (р 0,01). Распространенность тиреотоксикоза (гипертиреоза) в детском возрасте составляет 8,0±1,2 (на 100000), и к подростковому возрасту увеличивается в пять раз - 40,9±4,9 (на 100000) (р 0,01).
Распространенность тиреоидита возрастает при переходе в старшую возрастную группу более, чем в четыре раза. Более высокий уровень заболеваемости у детей имеет синдром врожденной йодной недостаточности, и различия значимые (р 0,05).
Таким образом, заболеваемость детей и подростков, связанная с дефицитом йода, в городах имеет более высокие показатели распространенности и меньшие темпы снижения уровня заболеваемости. В сельских территориях показатели общей заболеваемости все годы находятся на более низком уровне, а темп снижения заболеваемости у сельских детей выражен более значимо, чем у городских.
Частота зоба в популяции является количественным, непрямым показателем выраженности йодного дефицита в течение предыдущих лет.
При клиническом исследовании (проведении пальпации) щитовидной железы школьников у 19,4 % обнаружено увеличение щитовидной железы I степени. Удельный вес детей школьного возраста с увеличением щитовидной железы I степени значимо больше в городах (23,8%), чем ву селах (16,9%) (р 0,05). У 3,4% школьников выявлено увеличение щитовидной железы II степени. Удельный вес городских учащихся с зобом II степени (4,4%) статистически значимо превышает аналогичный показатель сельских детей (2,7%) (табл. 15).
Наибольший удельный вес детей с увеличением щитовидной железы I степени выявлен в селах Ачинского района - 26,2%, Канского - 22,4% и Шушенского района - 23,3%; в городах Лесосибирске - 25,9%, Игарке - 34,4%, Ачинске - 38,6% и Канске - 25%.
Медиана показателей уринарной экскреции йода у детей школьного возраста Красноярского края составляет 70,0 мкг/л, что соответствует легкой степени йодной недостаточности в популяции школьников (табл. 16).
Характеристика продуктового набора современого школьника
В географическом аспекте распространенность гастрита и дуоденита наибольшая выявлена в северной группе территорий края (СГТ) - 70,4%о, наименьшая - в южной группе территорий (ЮГТ) - 47,3%о. В центральной группе территорий (ЦГТ) показатель заболеваемости гастритом и дуоденитом составляет 57,2%с. Более высокие уровни заболеваемости гастритом и дуоденитом выявлены у городских учащихся (57,5%о), чем у сельских (52,7%о).
Распространенность болезней желчного пузыря и желчевыводящих путей в когорте школьников составляет 51,2±0,4%с, функциональных расстройств желудка - 21,5±0,3%о, неинфекционного энтерита и колита - 2,8±0,1 %о, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки - 2,9±0,1%о. Вклад болезней органов пищеварения в общую заболеваемость в младших классах составляет 6,2±0,1%, в средних классах - 7,7±0,1% (р 0,05), в связи с чем можно сделать вывод, что возрастная группа учащихся средних классов находится в более худших с точки зрения состояния питания условиях и нуждается в усиленном медицинском наблюдении и социальной поддержке.
На шестом месте по распространенности у школьников находятся болезни нервной системы, включающие болезни глаз и уха (114,9±0,3%о). На седьмом ранговом месте у школьников находятся болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ за счет высоких уровней зоба I-II степени (101,1±0,6%о). Болезни кожи и подкожной клетчатки у школьников находятся на восьмом ранговом месте (47,7±0,4 %6). Среди болезней кожи и подкожной клетчатки наиболее часто врачами-дерматологами выявляются: атопический дерматит (32,7%), стрептодермия (32,5%), кератоз (12,1%), микроспория (9,9%), пигментный невус (7,1%), себорея (5,7%).На девятом ранговом месте находятся болезни крови и нарушения, вовлекающие иммунный механизм (2,8±0,1%о).
При кластерном анализе городов и сел Красноярского края по совокупности показателей распространенности 9-ти наиболее часто встречающихся заболеваний учащихся (ОРВИ, гастрит, нарушение осанки, плоскостопие, дерматит, понижение остроты зрения, астигматизм, вегето-сосудистая дистония, увеличение щитовидной железы) наиболее подобную группу составили малые города Лесосибирск, Игарка расположенные на севере края, и село Березовское, расположенное в центральных широтах края (кластерные расстояния - 86,6 и 94,2), имеющие наиболее высокие многолетние показатели детской и подростковой заболеваемости в крае.
В самостоятельные кластеры выделились города Красноярск, Канск, Ачинск, Минусинск и село Шушенское и Краснотуранское, расположенные в центральных и южных районах края (рис. 14).
Объединение таких административных территорий, как города Игарка и Лесосибирск в одну группу (кластер) по совокупности девяти наиболее характерных для школьного возраста заболеваний, позволило разработать Методические рекомендации «Гигиенические рекомендации по организации рационального питания детей в школах городов Лесосибирск, Енисейск, Игарка», включающие комплекс профилактических мероприятий, направленных на коррекцию питания детей-северян.
Полученные результаты кластерного анализа могут быть использованы для выравнивания территорий мероприятиями, компенсирующими выявленные различия.
Снижение неспецифической резистентности в детской популяции сказывается на повышении уровня патологической пораженности детей. Распределение по группам здоровья позволило дать интегральную оценку состоянию здоровья в когорте детей школьного возраста (рис. 15). В когорте детей школьного возраста Красноярского края к первой группе здоровья отнесено 20,0±0,1%, ко второй группе здоровья - 65,3±0,1%, к третьей - 13,2±0,1% и к четвертой - 1,5±0,01% учащихся, различия между группами статистически значимые (р 0,05).
