Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные проблемы условий труда и состояния здоровья детских стоматологов (обзор литературы) 15
Глава 2. Материалы, объем и методы исследования 38
Глава 3. Гигиеническая характеристика условий труда детских стоматологов 55
3.1. Хронометраж трудовой занятости работников основных профессий детской стоматологической поликлиники... 55
3.2. Гигиеническая характеристика условий труда
3.2.1. Микроклимат 60
3.2.2. Освещение 63
3.2.3. Шум 65
3.2.4. Вибрация 66
3.2.5. Электромагнитное излучение 67
3.2.6. Тяжесть и напряженность трудового процесса 68
3.2.7. Комплексная гигиеническая оценка условий труда 77
3.3. Оценка индивидуального профессионального риска здоровью и профессиографическая характеристика условий труда детских стоматологов 78
Глава 4. Социально-психологическая характеристика состояния здоровья детских стоматологов 89
4.1. Социально-гигиеническая характеристика качества жизни детских стоматологов 89
4.2. Индивидуально-психологические особенности личности детских стоматологов 93
4.3. Особенности проявления профессионального стресса у детских стоматологов 109
ГЛАВА 5. Физиолого-гигиеническая характеристика состояния здоровья детских стоматологов 125
5.1. Донозологическая оценка уровня здоровья детских стоматологов 125
5.1.1. Функциональное состояние центральной нервной системы стоматологов в динамике рабочей смены и недели 125
5.1.2. Функциональное состояние сердечно сосудистой системы стоматологов в динамике рабочей смены и недели . 131
5.1.3. Особенности резервных возможностей и адаптированности организма стоматологов в динамике рабочей смены и недели к факторам производственной среды 143
5.2. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности детских стоматологов в динамике за 3
года 148
Глава 6. Причинно-следственная связь состояния здоровья детских стоматологов с уровнем производственных факторов рабочей среды 151
Практические рекомендации 157
Заключение 172
Выводы 174
Список литературы
- Гигиеническая характеристика условий труда
- Электромагнитное излучение
- Индивидуально-психологические особенности личности детских стоматологов
- Функциональное состояние сердечно сосудистой системы стоматологов в динамике рабочей смены и недели
Гигиеническая характеристика условий труда
ЛПУ статистической отчетной документации, также не решает нормативных вопросов организации труда врачей-стоматологов. По мнению Молдавской Н.А. (2006) на сегодняшний момент на территории Российской Федерации слабо внедряются в практику здравоохранения и рекомендации Минздрава России по определению условных единиц трудоемкости при внедрении новых технологий «по единому данной административной территории: методу хронометража или методу экспертных оценок» (Приказ Минздрава России от 15.01.01 № 408). Препятствием к выполнению этих рекомендаций служит, прежде всего, трудоемкость проведения нормативных работ, необходимость специальной подготовки кадров, отвлечения определенных ресурсов. Обращает на себя внимание тот факт, что в современной научной литературе отсутствуют работы по нормированию труда в детской стоматологической практике в связи с недостатком данных об истинных особенностях условий труда врачей этой специальности. A.M.Соловьева (1996, 1998, 1999), В.Л.Ковальский (2004) и Р.Axelsson (2000) отмечают, что особенностью работы врачей-стоматологов при оказании помощи детям является разный алгоритм действий врача в зависимости от возраста детей, физиологического состояния зубочелюстной системы, сроков прорезывания зубов и формирования корней. В практике врачей-стоматологов детских активно используются новые методы эндодонтического лечения, пломбирования зубов стеклоиономерными цементами; компомерами, композитными материалами, восстановления целостности коронок зубов методом художественной реставрации, штифтов, применение которых требует использование медицинского оборудования, что, в свою очередь влияет на тяжесть трудового процесса врачей-стоматологов (Садовский В.В., 1998; Allred Н., 1986; Bratthall D., 1996). Другой особенностью организации стоматологической помощи детям заключается в необходимости психологической подготовки детей и родителей к приему врачом-стоматологом. Становится очевидным, что это оказывает существенное влияние на напряженность трудового процесса детского врача стоматолога и может способствовать развитию профессионального стресса у врача (Замураева А.У., 1994).
Анализ социологических исследований и обзор литературы показывает, что врачи-стоматологи подвержены профессиональному стрессу (Водопьянова Н.Е., 2002; Хубиев Х.М., 2005; Варгана С.А., 2007; Афанасьева О.Ю., 2008; Пуйда С.И., 2008). Профессиональный стресс – это многообразный феномен, выражающийся в психических и соматических реакциях на напряжённые ситуации в трудовой деятельности человека (Филимонов А. В., 2008). Среди полутора тысяч профессий врачи-стоматологи занимают четвёртое место по шкале профессионального стресса (Ларенцова Л. И., 2006; Меркулова А.В., 2012). По данным стоматологического сайта Dentistry.co.uk, каждый пятый врач-стоматолог в Великобритании испытывает стресс на работе.
Так, 36 % стоматологов заявили, что они испытывают профессиональный стресс практически каждый рабочий день, 19% респондентов считает, что они испытывают стресс почти каждый день; 28 % респондентов считает, что испытывают стресс от одного до трёх раз в неделю; 14 % респондентов испытывают стресс реже, чем один раз в неделю; и только 2 % никогда не испытывали стресс на работе. Одним из основных социальных факторов стресса является тот факт, что пациенты постоянно опаздывают к врачу-стоматологу, этот фактор указал каждый второй стоматолог в Великобритании. Другими социальными причинами являются жалобы пациентов (32 %), финансовые неудачи (29 %), нахождение баланса между личной жизнью и работой (26 %), конфликты в рабочем коллективе между коллегами (21%), тревожные пациенты или пациенты с фобиями (20 %) и недостаток профессиональной литературы по стоматологическим заболеваниям (20 %). Л.И. Ларенцова (2004) обращает внимание на то, что профессиональный стресс стоматологов обычно приводит к возникновению физических симптомов.
Электромагнитное излучение
Важно отметить, что стоматолог ортодонт находится в течение рабочего дня в фиксированной позе до 55% от общего бюджета времени рабочей смены, когда необходимо устанавливать ортодонтическую технику с большой точностью. Следует также подчеркнуть, что фактически врач-ортодонт не имеет регламентированных перерывов и смену позы производит редко и вынужденно, когда необходимо обратиться к коллеге или взять нужные инструменты, находящиеся на столе. В соответствии с «Руководством по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса» поскольку врач-ортодонт находится более половины своего рабочего времени в неудобной и одновременно фиксированной позе, то его труд расценивается как вредный, второй степени тяжести (3.2).
Неудобная рабочая поза стоматологов терапевтов и ортодонтов в положении «сидя» согласно данным В.А. Качесова (1998) приводит к напряжению мышц опорно-двигательного аппарата в течение рабочего дня (5 часов и более) и «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а также к быстрому формированию S образного сколиоза, что было подтверждено рентгенологическими данными. Также у стоматологов наблюдались цервикокраниалгия, плечелопаточный периартрит, боли в области шейного и грудного отделов позвоночника с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси и «хруст» при поворотах головы, связанные с длительным неудобным положением тела при работе. С течением времени у большинства стоматологов развивалась типичная поза и осанка, которой В.А.Качесов (1998) дал название «поза стоматолога». Эти данные были подтверждены и другими исследователями, которые показали, что в структуре общей заболеваемости стоматологов болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 4-е место (Лакшин А.М. с соавт., 2001).
Стоматологи хирурги 67,5% своего рабочего времени проводили в позе «стоя» с легким наклоном вперед и изгибом позвоночника в сторону больного и стоя с сильным наклоном тела и изгибом позвоночника в зависимости от вида выполняемой работы и 32,5% рабочего времени стоматологи хирурги проводили в позе «сидя», заполняя учетную документацию и проводя санитарно-просветительную работу с пациентом. С учетом представленных данных труд врачей стоматологов хирургического профиля можно отнести к вредному первой степени (3.1).
Трудовой процесс по показателям тяжести, согласно данным таблицы 5, у стоматологов хирургов и терапевтов оценен как вредный первой степени (3.1), а у стоматологов ортодонтов как вредный второй степени (3.2.).
Напряженность трудового процесса детских врачей стоматологов была обусловлена такими факторами как интеллектуальные, сенсорные и эмоциональные нагрузки (Табл.3). Так, работа детских врачей стоматологов характеризуется высокой степенью ответственности за результат собственной деятельности и важностью ошибки в условиях решения сложных задач с выбором наиболее рационального в каждом частном случае алгоритма действий. Важно отметить, что выполнение профессиональной деятельности врачей этой когорты сопровождается контактом с детьми-пациентами и их родителями, возбужденными острой зубной болью и боязнью предстоящих болезненных манипуляций в полости рта. В большинстве случаев, работа врачей стоматологов терапевтов и ортодонтов осуществляется в условиях дефицита времени.
Индивидуально-психологические особенности личности детских стоматологов
Для характеристики донозологического состояния здоровья стоматологов и получении научно обоснованного ответа на вопрос о том, как далеко от возможной дизадаптации и развития заболевания находится врач, нами было проанализировано функциональное состояние центральной и вегетативной нервной систем, сердечно-сосудистой системы, функциональные резервы и биологическая адаптация стоматологов.
Функциональное состояние центральной нервной системы стоматологов в динамике рабочей смены и недели
Согласно классификации трудовой деятельности - труд медицинских работников, в частности труд детских стоматологов относится к умственному труду, связанный с приемом и переработкой информации, требующий участия сенсорных систем, внимания, памяти, активизации мышления, эмоциональной сферы. В связи с этим, умственный труд характеризуется большим напряжением деятельности ЦНС, особенно второй сигнальной системы, а если учесть тот факт, что центральная нервная система также является важным звеном в процессе адаптации, её изучение на функциональном уровне позволит нам судить о влиянии условий труда на организм в целом детских врачей стоматологов.
Как видно из таблицы 9, достоверных различий в показателях функционального состояния центральной нервной системы в зависимости от профессиональной группы нами не выявлено. Таблица 9 Показатели функционального состояния центральной нервной системы у детских стоматологов основных профессий Показатели Времяизмеренияпоказателя Профессиональные группы стоматологи-хирурги стоматологи-терапевты врачи-ортодонты ФУС,усл.ед. начало раб.недели
Отмечено, что достоверное снижение показателей функционального состояния ЦНС отмечалось только у стоматологов терапевтов и ортодонтов в течение рабочей смены в конце недели. Так, среди стоматологов-терапевтов ФУС был снижен с 2,72±0,08 усл.ед. до
Описанная выше динамика по всей вероятности, объясняется особенностями профессиональной деятельности стоматологов терапевтов и ортодонтов, связанная с тем, что врач вынужден одновременно общаться с двумя субъектами - ребенком и сопровождающим его лицом и с каждым из них на его уровне. Зачастую поведенческие реакции ребенка, общение с родителями приводят к возрастанию эмоционально-психологической нагрузки на врача (Ларенцова Л.И., 2006). Эффективность труда стоматолога терапевта и ортодонта в больше степени, чем хирурга, является производной не только от собственно профессиональных знаний и навыков, но и от умения сбалансировать комплекс взаимно-психологических отношений, в том числе и у детей с негативным отношением к лечению зубов (Сосульникова Е.А., 2011). К тому же у врача стоматолога терапевта наиболее широкий спектр профессиональных задач – лечение кариеса, проблем с каналами, пломбирование отдельных участков зубов, где конечный результат зависит не только от мастерства специалиста, но и от степени разрушения зуба. Похожая картина по вариации и успеха выполнения профессиональных задач стоит и перед ортодонтом.
Стоматолог-хирург же занимается лечением заболеваний ротовой полости, и в основном в плановом порядке по установленному алгоритму действий, когда все предыдущие методы бесполезны.
В рамках исследования функционального состояния центральной нервной системы, нами была проанализирована динамика изменения интегрального показателя - уровень работоспособности врачей (Рис.17). У стоматологов хирургов, как в течение рабочей смены, так и недели, колебания удельного веса врачей, имеющих нормальную, незначительно сниженную и существенно сниженную работоспособность, были в пределах 10%, тогда как врачей со сниженной работоспособностью в течение недели увеличилось на 20%, а в течение рабочей смены в конце недели — это колебание составило 30%.
Среди стоматологов-терапевтов обращает на себя внимание тот факт, что к концу недели уменьшилось число врачей, имеющих нормальную и незначительно сниженную работоспособность на 20% и 10-30%, на фоне градиентного роста удельного веса стоматологов терапевтов со сниженной и существенно сниженной работоспособностью, соответственно, на 20% и 10-30%. Данное процентное распределение врачей в зависимости от уровня их работоспособности не изменилось в течение смены.
Функциональное состояние сердечно сосудистой системы стоматологов в динамике рабочей смены и недели
На всех рабочих местах стоматологов определено снижение общей искусственной освещенности относительно гигиенических норм на 15-400Лк у ортодонтов; на 20-310Лк у терапевтов и 12-120,8Лк у хирургов. Коэффициент пульсации был от 2,6 до 4,5 раза выше гигиенических требований у ортодонтов; от 2,7 до 3,6 раза у терапевтов и от 2,6 до 3,5 раза у хирургов.
Ведущим фактором трудового процесса врачей стоматологов по его тяжести являлась рабочая поза. Длительность работы врача-стоматолога терапевта сидя на стуле стоматологической установки, составляла 43-49% рабочей смены. Стоматолог ортодонт находился в течение рабочего дня в фиксированной позе до 55% от общего бюджета времени рабочей смены. Следует также подчеркнуть, что фактически врач-ортодонт не имел регламентированных перерывов и смену позы производил редко и вынужденно. Стоматологи хирурги 67,5% своего рабочего времени проводили в позе «стоя» и 32,5% рабочего времени - в позе «сидя», заполняя учетную документацию и проводя санитарно-просветительную работу с пациентом.
Работа детских врачей стоматологов характеризуется высокой степенью ответственности за результат собственной деятельности и важностью ошибки в условиях решения сложных задач с выбором наиболее рационального в каждом частном случае алгоритма действий. Профессиональная деятельность врачей стоматологического профиля также сопряжена с напряжением зрения, под контролем которого стоматологи выполняют свыше 80% трудовых операций, где операционное поле составляет обычно не более 1см2, а объекты различения составляют 0,1-0,3мм.
Комплексная гигиеническая оценка условий труда хирургов, терапевтов и ортодонтов детской стоматологической поликлиники, свидетельствует о том, что условия труда врачей исследованных профессий являются вредными, а степень вредности составляет у хирургов 3.1, у терапевтов 3.3 и у ортодонтов 3.2.
Дополняет характеристику производственной среды врачей данные интегральной оценки условий труда по методике Н.Ф. Измерова, Л.В.Прокопенко, Н.И. Симоновой и др. (2010), согласно которой стоматологи хирурги, терапевты и ортодонты находятся в неприемлемо вредных условиях труда. Определено, что среди ортодонтов, в отличие от стоматологов других специальностей, нет врачей, имеющий средний индивидуальный профессиональный риск, а также на 10% меньше выявлено врачей, имеющих очень высокий профессиональный риск здоровью. В тоже время, в 90% случаев среди ортодонтов определен высокий профессиональный риск, тогда как среди хирургов удельный вес таких врачей составил 50%, а среди терапевтов лишь 30%.
Отрицательное воздействие факторов производственной среды на организм стоматологов, в первую очередь, может отразиться на функционировании органов и систем, в частности, центральной, вегетативной нервной и сердечно-сосудистой систем. Отмечено, что достоверное снижение показателей функционального состояния ЦНС отмечалось только у стоматологов терапевтов и ортодонтов в течение рабочей смены в конце недели. Так, среди стоматологов-терапевтов ФУС был снижен с 2,72±0,08 усл.ед. до 2,52±0,06 (р0,05); УР с 1,07±0,16 усл.ед. до 0,75±0,27 (р0,05); УФВ с 2,38±0,19 усл.ед. до 1,94±0,29(р0,05). Среди ортодонтов в течение смены в конце недели ФУС снизился с 2,68±0,10 усл.ед. до 2,59±0,06 (р0,05); УР с 1,25±0,24 усл.ед. до 0,92±0,21 (р0,05); УФВ с 2,54±0,29 усл.ед. до 2,18±0,25 (р0,05). Описанная выше динамика по всей вероятности, объясняется особенностями профессиональной деятельности стоматологов терапевтов и ортодонтов, у которых наиболее широкий спектр профессиональных задач, где конечный результат зависит не только от мастерства специалиста, но и от успешности выстраивания взаимоотношений с пациентом и его родителями. Стоматолог-хирург же занимается более узким спектром лечения, и в основном в плановом порядке по установленному алгоритму действий.
Тезис об ухудшении в течение рабочей смены функционального состояния ЦНС врачей подтверждается фактом увеличения удельного веса стоматологов хирургов на 20% со сниженной работоспособностью; уменьшения числа стоматологов терапевтов, имеющих нормальную и незначительно сниженную работоспособность на 20% и 10-30%, на фоне градиентного роста удельного веса стоматологов терапевтов со сниженной и существенно сниженной работоспособностью на 20% и 10 30%; снижением удельного веса ортодонтов с нормальной работоспособностью на 20% и одновременным ростом числа врачей этой специальности со сниженной работоспособностью на 20-30%.
