Введение к работе
Актуальность темы исследования. Переливание компонентов крови -неотъемлемая составляющая оказания специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи в многопрофильных стационарах (Шевченко Ю.Л., 1995-2008; Румянцев А.Г., 1999 - 2009; Селиванов ЕА., 2003-2010).
При этом обязательным условием является модернизация деятельности по заготовке крови, использование для трансфузионной терапии гемокомпонентов, в максимальной степени эффективных и безопасных.
Решение клинических, технологических и организационных задач региональной станции переливания крови обусловлено необходимостью адаптации к техническому прогрессу, развития безвозмездного донорства, повышения эффективности и конкурентоспособности (Кузьмин Н.С., 2000-2008).
Обзор работы службы крови России ежегодно выполняется под руководством главного специалиста Минздравсоцразвития России (Селиванов Е.А., 2001-2010). Диссертационные исследования по вопросам клинической и производственной трансфузиологии в последние годы посвящены работе отдельной организации (Лазаренко М.И., 2008; Исмаилов Х.Г., 2008; Мазова А.В., 2008; Варламова СВ., 2008; Шестаков Е.А., 2008; Хайлачев Е.Е., 2009; Копченко Т.Г., 2009; Вергопуло А.А., 2009), службе крови субъекта Российской Федерации (Попкова Н.Г., 2008; Губанова М.Н., 2008; Лаврова В.А., 2009) или ведомственной службе крови (Сидоркевич СВ., 2002; Гришина О.В., 2008; Кузьмин НС, 2008; Рыжкова Т.В., 2008; Данилова А.В., 2009). Вместе с началом реализации государственной программы развития службы крови появляется необходимость решения вопросов модернизации деятельности станции переливания крови в интересах адекватного обеспечения эффективными и безопасными компонентами крови клиник, эффективности и конкурентоспособности, повышения качества оказания медицинской помощи, в том числе расширения объема высокотехнологичной медицинской помощи с использованием трансфузионной терапии.
Нуждается в совершенствовании порядок получения компонентов крови, регламентированный 15-25 лет тому назад.
Другим требованием времени становится использование ограничительной стратегии гемотрансфузионной терапии, определение целевого уровня показателей гомеостаза, достаточных для адекватного функционирования системы крови (Шевченко Ю.Л., 2002-2008).
В условиях реформирования здравоохранения, которое осуществляется на фоне экономического кризиса, одной из проблем является поиск путей для оптимизации управления региональным здравоохранением с целью сохранения и укрепления состояния здоровья населения с учетом выделяемых ресурсов. В этой связи особо важное значение приобретает разработка оптимальных вариантов управления медицинской помощью населению исходя из особенностей социально-экономического уровня развития региона, состояния здоровья населения, деятельности и ресурсного обеспечения учреждений здравоохранения соответствующего уровня. В условиях дефицита ресурсов, вьщеляемых на здравоохранение, все большее значение приобретает управление здравоохранением на основе системного подхода, системного мониторинга, многоуровневого моделирования с выделением приоритетных направлений в зависимости от их значимости для общества с медицинской, социальной или экономической точки зрения (Мурузов В.Х., 2009).
В отечественной клинической трансфузиологии не внедрены доказательные показания к переливанию крови, а также отсутствует задача оптимизации эффективности и избежания ненужных переливаний - меры, рекомендованные Комитетом министров государств - членов Совета Европы (Council of Europe. Recommendation Rec(2002)l 1).
С другой стороны, дефицитом крови нередко объясняют неблагоприятный исход лечения. Общество озабочено рекрутированием дополнительного количества доноров. В то же время, очевидно, что оптимальное клинически эффективное использование компонентов крови позволит сократить непроизводительный расход компонентов крови и избежать избыточного расхода донорского ресурса.
Таким образом, для реализации государственной задачи обеспечения качества гемотрансфузионной терапии становится актуальной
Цель исследования Обеспечение качества получения и применения гемотрансфузионных сред путем совершенствования клинической и производственной деятельности станции переливания крови.
Задачи исследования
1. Определить особенности заготовки плазмы крови в России.
-
Определить мероприятия совершенствования лабораторного обследования доноров.
-
Определить мероприятия эффективного внедрения оборудования службы крови, закупленного по национальному проекту «Здоровье».
4. Оптимизировать получение и хранение концентратов клеток донорской крови.
5. Предложить мероприятия по повышению эффективности применения
компонентов крови.
Научная новизна
Выявлена гетерогенность качества плазмы, поступающей в российские клиники и биопредприятия по производству препаратов из донорской крови поступает шесть типов плазмы. Определены направления и мероприятия совершенствования заготовки и повышения качества плазмы.
Выявлен годовой ритм низкой концентрации гемоглобина у потенциальных доноров юга России.
Определена доля увеличения временного отвода доноров при внедрении скрининга гематологических показателей.
Установлено, что скрининг активности сывороточной аланинаминотрансферазы и определение антигена Келл до начала донации позволяют повысить экономическую эффективность центра крови.
Показана эффективность рекрутирования добровольных безвозмездных доноров в сокращении риска гемотрансмиссивных вирусных гепатитов В и С.
Установлена динамика доли эритроцитов, криоконсервированных при умеренно низкой температуре, несоответствовующих европейскому стандарту содержания гемоглобина.
Выявлены преимущества качества концентратов тромбоцитов, полученных методом аппаратного афереза.
Определена связь отличий протоколов массивных трансфузий в России и за рубежом с различным качеством применяемой плазмы.
Установлена вариабельность подхода практических врачей к определению показаний к переливанию эритроцитов и выбору объема трансфузии детям.
Практическая значимость
Обоснованы меры повышения эффективности получения и обеспечения качества плазмы крови.
Сформулированы предложения по совершенствованию порядка обследования доноров крови (отсутствие значимости максимально допустимого уровня гематокрита, возможность отказа от скрининга концентрации ретикулоцитов).
Обоснован порядок предварительного обследования доноров крови, позволяющий сократить выбраковку компонентов крови.
Обоснована необходимость разработки дифференцированных алгоритмов выбраковки крови (по результатам двухэтапного иммуноферментного скрининга) и менеджмента доноров (по результатам подтверждающего исследования).
Определены условия эффективной эксплуатации оборудования службы крови, закупленного по национальному проекту «Здоровье».
Определены ограничения клинического потенциала эритроцитов, криоконсервированных при умеренно низкой температуре.
Обоснована возможность повышения российского норматива количества тромбоцитов в концентратах, полученных аппаратным аферезом, до 3 х 1011 клеток.
Определены критические точки процессов получения, хранения, транспортировки и применения плазмы.
Показано, что систематическое проведение учебных семинаров и других программ способствуют формированию современных знаний у врачей, переливающих кровь (на примере Краснодарского края).
Положения, выносимые на защиту
-
Условием повышения эффективности лечебного применения плазмы является модернизация ее заготовки: отказ от большеобъемных гемоконсервантов, дискретного плазмафереза, повышение загрузки аппаратов плазмафереза.
-
Задачей станций переливания крови, включенных в национальный проект «Здоровье» является подготовка кадров и помещений к работе получаемого оборудования, обеспечение энергооснащенности.
3. Развитие безвозмездного донорства, совершенствование лабораторного
обследования доноров крови, модернизация получения и хранения концентратов
клеток крови повышают безопасность, экономическую и клиническую эффективность
деятельности станции переливания крови.
Внедрение результатов в практику
Результаты работы внедрены в практику медицинской и образовательной деятельности ФГУ «Национальный медико-хирургический центр имени Н.И.Пирогова Росздрава», практику службы крови Краснодарского края.
Апробация диссертации
Основные материалы исследования представлены на научно-практических форумах: международной научно-практической конференции научно-практической конференции I и II Всероссийских конгрессах «Анестезия и реанимация в акушерстве и неонатогогии» (Москва, 2008 и 2009), 17-й научно-практической конференции Московского общества гемафереза «Актуальные вопросы гемафереза, хирургической
гемокоррекции и диализа» (Москва, 2009), научно-практической конференция хирургов Центрального федерального округа РФ (Орел, 2009), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов» (Санкт-Петербург, 2009), 3-м Беломорском симпозиуме (Архангельск, 2009), конференции «Актуальные проблемы гематологии и трансфузиологии» (Санкт-Петербург, 2009), международной научной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от функциональных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009), XX региональном конгрессе Международного общества переливания крови (Нагоя, Япония, 2009), конференции «Актуальные вопросы трансфузиологии: материалы научно-практической конференции, посвященной 75-летию Службы крови Удмуртской Республики» (Ижевск, 2009), конференции «Актуальные вопросы клинической медицины» (Москва, 2009), Всероссийской конференции с международным участием «Тромбозы, кровоточивость, ДВС-синдром: современные подходы к диагностике и лечению» (Москва, 2009), конференции «Актуальные проблемы трансфузиологии» (Душанбе, 2009), совещаниях руководителей учреждений службы крови России и стран СНГ (Москва, 2006 - 2010).
Результаты исследования использованы при подготовке «Правил назначения компонентов крови Российской ассоциации трансфузиологов». Публикации
Результаты исследования опубликованы в 40 печатных работах, в том числе 17 статей - в центральной печати, в том числе 9 статей - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.
Объем и структура диссертации
