Введение к работе
Актуальность проблемы. Облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) страдает около 10% населения (Белов К.В. и др., 1987; Бельков Ю.А., 1995), что составляет 20% от всех видов сердечно сосудистой патологии или 2-3% от общей численности населения (Dormandy J.A., 2000). Лишь у 25% больных ОААНК выполняются реваскуляризирующие операции из-за тяжести сопутствующей патологии (Брискин Б.С. и др., 2000), но все они нуждаются в постоянном консервативном лечении. Недостаточная результативность фармакотерапии, не превышающая 85 % даже в лучших ангиологических центрах, а в районных поликлиниках 40% (Кошкин В.М. и др., 2005), затруднения в подборе эффективных гиполипидемических препаратов у некоторых категорий больных (Colhoun Н.М. et al, 2004; Fax К.А., 2007), наличие противопоказаний: полиаллергии, тяжёлые заболевания печени (Faergeman О., 2004), предрасположенность к развитию рака (Sheferd J. et al, 2002; Sever P.S. et al, 2003; Dale K.M. et al, 2006) и фатальных инфекций, связанных с приёмом статинов (Преображенский Д.В. и др., 2007; SPARCL investing 2006), и их высокая стоимость, диктуют все более частое применение высокотехнологичных методов лечения - методов гемокоррекции (ГК), позволяющих улучшить качество жизни наиболее тяжёлых больных.
Несмотря на успехи оперативного лечения, достигнутые в последние годы (Киримов В.И., 2009; Шор Н.А., Жданов В.И., 2009; Conrad M.F. et al, 2011; Kashyap V.S. et al, 2011; Korhonen M. et al, 2011), постоянное усовершенствование фармакологических препаратов (Аскерханов Г.Р. и др., 2007; Затевахин И.И. и др., 2007; Shalhoub J., Davies А.Н., Franklin I.J. 2009), отдаленные результаты лечения ОААНК не могут удовлетворить клиницистов (Fowkes F.G. et al, 2010; Varu V.N. et al, 2010). Методы экстракорпоральной ГК и фотогемотерапии позволяют селективно и многофакторно воз-
действовать на организм и суммировать полученные эффекты поэтому, часто бывают более результативны. Однако не до конца изучены механизмы их воздействия на патологический процесс, приводящие к положительному результату.
Четкие показания к сочетанному проведению процедур ГК при атеросклеротическом поражении различных сосудистых бассейнов, артерий нижних конечностей и коронарных артерий, не определены до сих пор.
Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с ОААНК за счёт использования модифицированных методов гемокоррекции.
Задачи исследования.
1. Обосновать показания к сочетанному и раздельному
применению методов гемокоррекции на основании оценки
состояния микроциркуляции и липидного обмена в
зависимости от распространённости атеросклероза и тяжести
ишемии конечностей
-
Разработать методику проведения сочетанных процедур гемокоррекции у больных с ОААНК.
-
Оценить эффективность применения различных методов гемокоррекции у больных с ОААНК и ОААНК в сочетании с ишемической болезнью сердца (ИБС).
-
Оценить эффективность гемокоррекции у больных, перенёсших различные реваскуляризирующие операции.
-
Выявить характер изменения адсорбционных свойств модифицированных фуллереном силикагелей с целью увеличения их ёмкости по липопротеидам низкой плотности (ЛИНИ) в эксперименте.
Научная новизна. Впервые разработана медицинская технология, предназначенная для лечения больных с ОААНК, использующая методы гемокоррекции в сочетании с ультразвуковым контролем микроциркуляции (МЦ), позволяющая оперативно обследовать больных с помощью отечественного высокочастотного микроциркуляторного
допплера «Минимакс-допплер-К», индивидуализировать план и контролировать эффективность лечения.
Определены особенности МЦ и липидного обмена, характерные для различных степеней ишемии нижних конечностей.
Обосновано сочетанное применение различных методов гемокоррекции у больных с ОААНК.
Выявлено наличие регрессии артериоловенулярного шунтирования у больных с тяжёлой ишемией конечностей под воздействием лечения с применением плазмафереза (ПФ).
Изучены отдалённые результаты лечения по состоянию периферического кровотока ишемизированных тканей стоп у больных с ОААНК. При этом показано, что при регулярном применении лечения с использованием методов ГК не происходило значимого ухудшения показателей МЦ и степени тяжести ишемии конечности.
Впервые разработан способ лечения больных с ОААНК с сочетанным применением ПФ и внутрисосудистого лазерного облучение крови (ВЛОК).
Впервые разработан способ ПФ для лечения ОААНК в сочетании с ИБС.
В эксперименте исследована адсорбционная способность и возможность её повышения разработанного ранее фуллеренизированного плазмосорбента (ФП), селективного по отношению к J111H11, и доказан диффузионный механизм адсорбции J111H11 на нём.
Практическая значимость. Определены показания к изолированному и сочетанному применению различных методов ГК, таких как ПФ, ВЛОК и внутрисосудистого ультрафиолетового облучения крови (ВУФОК) в лечении больных с ОААНК при различных степенях ишемии, а также при сочетании ОААНК с ИБС для индивидуализации режима процедур и коррекции эффекта лечения.
Определены показания к сочетанному применению методов ГК таких как ПФ, ВЛОК и ВУФОК в лечении
больных с ОААНК при различных степенях ишемии, а также при сочетании ОААНК с ИБС для индивидуализации режима процедур и коррекции эффекта лечения.
Определены показания к сочетанному применению методов ГК (ПФ и ВЛОК) и некоторых традиционных реологических препаратов (трентал, реополиглюкин) в лечении различных степеней ишемии при ОААНК и при ОААНК в сочетании с ИБС.
Предложены оригинальные методики ПФ для лечения больных с ОААНК в сочетании с ИБС и лечения больных с ОААНК с сочетанным применением ПФ и ВЛОК.
Доказана эффективность ПФ при всех степенях ишемии при ОААНК, что позволяет рекомендовать метод к широкому клиническому применению. Установлено, что использование метода при сочетании ОААНК и ИБС наиболее целесообразно при ишемии конечностей II и III степени по классификации Фонтейн-Покровского.
Доказана целесообразность и эффективность применения ПС у больных со II степенью ишемии, перенёсших реваскуляризирующие операции.
Работа выполнена в клинике факультетской хирургии и кафедре патологической физиологии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России, в городском центре экстракорпоральной очистки крови при больнице им. Великомученника Святого Георгия.
Экспериментальные исследования выполнены на кафедре биохимии ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова, совместно с А.С. Кузнецовым и Н.Г. Подосёновой, статистическая обработка данных выполнена в сотрудничестве с лабораторией математического моделирования Центра технического сопровождения образовательных программ СПбГУ, которым автор выражает свою благодарность.
Основные положения, выносимые на защиту. 1. Нарушения микроциркуляции определяют тяжесть ишемии конечностей, при распространенном атеросклерозе они более
выражены, чем при атеросклеротическом поражении только артерий нижних конечностей и не коррелируют с изменениями липидного обмена, которые наименее выражены у больных со II степенью ишемии и наиболее у больных с начальными проявлениями ОААНК.
2. Преимущественным методом при лечении больных с
ОААНК, по сравнению с некоторыми фармакологическими
препаратами и другими методами гемокоррекции является
плазмаферез, который значимо улучшает микроциркуляцию в
ишемизированных тканях.
-
Разработанная методика проведения сочетанных процедур -плазмафереза и внутрисосудистого лазерного облучения крови позволяет значительно улучшить микроциркуляцию у больных с ОААНК и со II степенью ишемии нижних конечностей.
-
Фотомодификация крови ультрафиолетовым и лазерным излучением (632 нм) у больных с ОААНК при индивидуальном подборе дозы облучения улучшают состояние микроциркуляции, но обладают различным сроком лечебного эффекта.
-
У больных со II степенью ишемии, перенёсших реваскуля-ризирующее операции, применение плазмафереза с последующей плазмосорбцией эффективно улучшает периферический кровоток, но не позволяет значимо улучшить показатели липидного обмена при использовании неселективного сорбента «КАУ».
-
Фуллеренизированный плазмосорбент обладает электроно-акцепторной способностью, диффузионным механизмом адсорбции ЛПНП и является селективным по отношению к ним.
Публикации и апробация работы. Апробация работы состоялась 3 июня 2011 г. на совместном заседании проблемной комиссии №2 «Сердечно-сосудистая хирургия» и кафедры факультетской хирургии и ГБОУ ВПО СПбГМУ им. И.П.Павлова Минздравсоцразвития России.
По теме диссертации опубликовано 39 научных работ, 14 из которых в журналах рекомендованных ВАК, приведённых в конце автореферата.
Получен патент РФ № 2387458 от 27 апреля 2010 г. «Способ лечебного плазмафереза» и разрешение Росздравнад-зора на применение новой медицинской технологии ФС № 2010/169 от 17 мая 2010 г. «Способ лечения больных обли-терирующим атеросклерозом нижних конечностей, основанный на индивидуальном подборе режима плазмафереза в сочетании с внутрисосудистым лазерным облучением крови».
Материалы диссертации доложены и обсуждены на международной конференции по гемореологии (Ярославль, 2001); на Всемирном сосудистом конгрессе (Токио, 1998); на Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 1998); на 1-ом объединённом конгрессе «Актуальные проблемы экстракорпорального очищения крови, нефрологии и гемафереза» (Москва, 2002), на I и II Всероссийских научных конференциях с международным участием «Микроциркуляция в клинической практике» (Москва, 2004, 2006), на 20-й Международной конференции Российского общества ангиоло-гов и сосудистых хирургов „Хирургические методы лечения аневризм брюшного отдела аорты. Диагностика и коррекция нарушений регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинической практике" (Саратов, 2008), на заседании научного совета СПбГМУ им. И.П.Павлова (СПб, 2009).
Личное участие автора в получении результатов. Автором разработан способ ПФ для лечения больных с ИБС и ОААНК, новая медицинская технология лечения ОААНК с применением ПФ в сочетании с ВЛОК. Основу клинического материала составили 474 больных. Автор непосредственно участвовал в обследовании и лечении всех больных, самостоятельно проводил сбор, обработку и анализ полученного научного материала.
Внедрение. Результаты исследования нашли применение в лечении больных и используются в учебном процессе на кафедре факультетской хирургии СПБГМУ им. акад. И. П. Павлова (197022, СПб, ул. Л.Толстого д. 6/8).
Объём и структура диссертации. Диссертация состоит
из введения, обзора литературы, описания материалов и
методов исследования, 6 глав с изложением результатов и их
обсуждения, заключения, выводов, практических
рекомендаций, библиографического списка. Диссертация изложена на 214 страницах, иллюстрирована 64 таблицами и 39 рисунками. Библиографический указатель содержит 128 отечественных и 111 иностранных источников.
Работа выполнена по плану НИР СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова в рамках темы «Разработка и усовершенствование методов хирургического лечения заболеваний сердца и сосудов».
