Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы
1.1. Значение оценки качества жизни и симптомов у больных лимфомами при проведении трансплантации кроветворных стволовых клеток
1.2. Роль и место клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни в комплексной оценке эффективности ТКМ/ТКСК у больных лимфомами 14
1.3. Инструменты оценки качества жизни при ТКМ/ТКСК 16
1.4. Оценка симптомов при ТКМ/ТСКК
1.4.1. Оценка слабости у больных лимфомами 26
1.4.2. Оценка боли у больных лимфомами 30
1.5. Исследование качества жизни пациентов с лимфомами в длительной ремиссии заболевания 32
ГЛАВА 2. Материалы и методы
2.1. Общая клиническая и социально - демографическая характеристика больных 39
2.2. Характеристика инструментов исследования 42
2.3. Методы статистической обработки результатов
ГЛАВА 3. Результаты исследования
3.1. Показатели качества жизни и профиль симптомов у больных лимфомами до аутоТКСК 46
3.2. Показатели качества жизни у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК
3.3. Характеристика встречаемости и выраженности симптомов у больных лимфомами в ранние и отдаленные сроки после аутоТКСК 61
3.4. Показатели качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии заболевания в отдаленном периоде после аутоТКСК 71
3.5. Характеристика ответа на лечение, связанного с качеством жизни у больных лимфомами в разные сроки после аутоТКСК
3.6. Показатели качества жизни и профиль симптомов у больных лимфомами с разным клиническим ответом через 3 месяца после аутоТКСК 74
3.7. Индивидуальный мониторинг симптомов и показателей качества жизни у больного лимфомой Ходжкина на фоне лечения. Описание клинического наблюдения 78
Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 98
Список литературы 99
- Роль и место клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни в комплексной оценке эффективности ТКМ/ТКСК у больных лимфомами
- Оценка боли у больных лимфомами
- Методы статистической обработки результатов
- Показатели качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии заболевания в отдаленном периоде после аутоТКСК
Введение к работе
доктор медицинских наук профессор Чернов В.М.
Актуальность проблемы
В настоящее время трансплантация костного мозга/трансплантация кроветворных стволовых клеток (ТКМ/ТКСК) широко используется для лечения гематологических заболеваний, некоторых солидных опухолей и аутоиммунных заболеваний. Ежегодно в мире выполняется более 50000 ТКМ/ТКСК, причем количество операций постоянно увеличивается.
Высокодозная химиотерапия с ТКМ является агрессивным методом лечения, сопряженным с развитием осложнений, связанных как с побочными эффектами химиопрепаратов, так и с проблемами иммунологической несовместимости при аллогенной ТКМ. Осложнения наблюдаются в раннем и в позднем периоде после трансплантации, и, как правило, сопровождаются существенными нарушениями в физической и психосоциальной сферах жизнедеятельности больного.
Систематизируя завершенные к настоящему времени исследования качества жизни больных после трансплантации, можно выделить два основных направления. Первое направление посвящено изучению качества жизни больных в отдаленные сроки после ТКМ/ТКСК и определению того, насколько излечение болезни эквивалентно полному восстановлению физического, психического и социального функционирования больных. С этой целью проводилась сравнительная оценка качества жизни больных в отдаленные сроки после трансплантации с соответствующими показателями качества жизни здоровых. Однако эти исследования являлись ретроспективными и одномоментными («поперечными»), что не позволяло определить, в какие сроки и каким образом происходило восстановление ключевых функций больных. Другое направление исследований касается изучения качества жизни и симптомов в динамике у больных в раннем посттрансплантационном периоде. В литературе имеются единичные работы, посвященные комплексному мониторингу параметров качества жизни и спектра симптомов в различные сроки после ТКМ/ТКСК с учетом возникающих осложнений и эффективности их лечения.
Таким образом, комплексный мониторинг качества жизни больных в ранние и поздние сроки после ТКМ/ТКСК с оценкой качества жизни больного до трансплантации с целью выявления закономерностей динамики физического, психологического и социального функционирования больных в различные периоды после ТКМ/ТКСК, является актуальной задачей. Результаты данного мониторинга могут быть использованы в разработке адекватных реабилитационных программ и создании прогностических моделей течения посттрансплантационного периода.
Цель исследования
Изучить динамику показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в различные сроки после аутологичной трансплантации кроветворных стволовых клеток (аутоТКСК).
Задачи исследования:
-
Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами до аутоТКСК в группах с разным клиническим ответом на предшествующее лечение.
-
Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в течение первого года после аутоТКСК.
-
Изучить показатели качества жизни и спектр симптомов у больных лимфомами в отдаленном периоде после аутоТКСК.
-
Оценить ответ на лечение, связанный с качеством жизни, у больных лимфомами после аутоТКСК.
Научная новизна работы
Впервые проведена оценка показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами до и в разные периоды после аутоТКСК с использованием стандартизированных опросников SF-36 и MDASI.
Изучены закономерности изменения качества жизни больных злокачественными лимфомами в разные сроки после аутоТКСК. Показано, что сроки обследования Д+90 и Д+180 являются информативными для изучения качества жизни больных в ранние сроки после трансплантации. При этом обязательным является оценка качества жизни больных в предтрансплантационный период.
Наглядно продемонстрировано, что в ранние сроки после аутоТКСК (через 3 и 6 месяцев) показатели качества жизни у больных лимфомами незначительно отличались от соответствующих значений до трансплантации, а существенное их улучшение происходило в поздние сроки после аутоТКСК.
Показано, что клинический ответ на лечение не всегда коррелирует с показателями ответа на лечение, связанного с качеством жизни, что свидетельствует о том, что определение показателей качества жизни и спектра симптомов является неотъемлемой составляющей комплексной оценки эффективности аутоТКСК у больных лимфомами.
Научно-практическая значимость работы и ее реализация
Показана возможность применения общего опросника оценки качества жизни SF-36 и опросника оценки симптомов MDASI как в клинической практике, так и в научных исследованиях у больных лимфомами при использовании в лечении аутоТКСК.
Дополнительная информация о степени выраженности симптомов и их влиянии на качество жизни больных наряду с традиционными методами клинического, лабораторного и инструментального обследования позволяет расширить клиническое представление о больном.
Оценка спектра симптомов позволяет индивидуализировать лечение больных лимфомами при применении аутоТКСК и разрабатывать программы сопроводительной терапии. Данные о качестве жизни больных лимфомами в отдаленные сроки после трансплантации могут быть использованы для определения отсроченных эффектов лечения и имеют существенное значение в комплексной оценке (оценке клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни) эффективности лечения у данной категории больных.
Методологические подходы к изучению показателей качества жизни и спектра симптомов у больных лимфомами при применении высокодозной химиотерапии с аутологичной ТКСК с использованием вышеуказанных опросников внедрены в практическую работу клиники гематологии и клеточной терапии им. А.А. Максимова Национального медико-хирургического центра им. Н.И. Пирогова.
Положения, выносимые на защиту
1. Показатели качества жизни у больных лимфомами до аутоТКСК ниже соответствующих показателей в популяционной норме. Показатели качества жизни и спектр симптомов до трансплантации отличаются у больных с разным ответом на противоопухолевую терапию: у больных, имеющих полный или частичный ответ на предшествующую противоопухолевую терапию, показатели качества жизни выше, а выраженность симптомов ниже, чем у больных со стабилизацией или прогрессированием.
2. Показатели качества жизни у больных лимфомами в ранние сроки после аутоТКСК незначительно отличаются от соответствующих значений до трансплантации. Улучшение показателей по шкалам физического, психологического и социального функционирования, а также интегрального показателя качества жизни по сравнению с предтрансплантационными показателями отмечено через 1 год после аутоТКСК.
3. В ранние сроки после аутоТКСК встречаемость и выраженность ряда симптомов увеличилась по сравнению с предтрансплантационным периодом. Через 1 год после аутоТКСК отмечена тенденция к снижению встречаемости и выраженности ряда симптомов. В отдаленный посттрансплантационный период большинство симптомов выражены в меньшей степени, чем до трансплантации.
4. Установлено сходство большинства показателей качества жизни у больных лимфомами, имеющих полную ремиссию заболевания, в отдаленном периоде после трансплантации с соответствующими показателями популяционной нормы.
5. У большинства больных лимфомами после аутоТКСК зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения или стабилизации. Данные ответа на лечение, связанного с качеством жизни, у больных лимфомами после аутоТКСК не во всех случаях соответствовали показателям клинического ответа.
Апробация работы
Диссертация была апробирована, обсуждена и рекомендована к защите межкафедральным заседанием Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 4 печатных работы.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 121 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, анализа собственных результатов исследования и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 10 рисунками и 23 таблицами. Библиографический указатель содержит 12 отечественных и 108 зарубежных источников.
Роль и место клинического ответа и ответа, связанного с качеством жизни в комплексной оценке эффективности ТКМ/ТКСК у больных лимфомами
Опросник SF-36 является общим опросником оценки качества жизни первого поколения и может применяться как у здоровых людей, так и у больных хроническими заболеваниями, в том числе у онкологических и онкогематологических больных [53]. Опросник разработан корпорацией RAND (Research and Development Corporation) как часть многолетнего крупномасштабного проекта Medical Outcomes Study (Оценка результатов лечения).
В 2006 г. в рамках совместного российско-американского проекта создан общий опросник качества жизни 2-го поколения NJ QoL-29. Опросник разработан совместно специалистами Межнационального центра исследования качества жизни (Санкт-Петербург) и Центра исследования качества жизни и здоровья New Jersey Center for Quality of Life and Health Outcomes Research (New Jersey, США) и апробирован на популяции онкологических больных. Опросник NJ QoL-29 состоит из 29 вопросов, которые формируют 7 шкал опросника. Его можно применять у респондентов в возрасте 18 лет и старше. Количество вопросов в каждой из шкал варьирует от 2 до 7, на каждый вопрос предлагаются 3 или 4 варианта ответов. Ответы на вопросы представлены в виде шкал Ликерта. Формат опросника предусматривает характеристику различных аспектов жизнедеятельности респондента за последние 4 недели. Каждая шкала имеет размерность от 0 до 100: чем выше балл по шкале опросника, тем лучше показатель качества жизни. Результаты по всем шкалам могут быть сведены к единому интегральному показателю качества жизни, который, в свою очередь, имеет размерность от 0 до 1. Опросник NJ QoL-29 эргономичен, удобен и прост для заполнения.
Опросник оценки качества жизни Европейской группы качества жизни - EuroQol EQ-5D можно использовать в клинических и популяционных исследованиях. Это общий опросник качества жизни, разработанный совместно группой исследователей из Великобритании, Финляндии, Нидерландов, Норвегии и Швеции. EuroQol EQ-5D - многомерный инструмент оценки качества жизни, которое может быть выражено с помощью одного показателя -индекса, поэтому опросник называется также индексом здоровья. EuroQol EQ-5D состоит из двух частей. Первая - опросник, включающий 5 компонентов, связанных со следующими аспектами жизни: подвижность, самообслуживание, активность в повседневной жизни, боль (дискомфорт и беспокойство), депрессия. Каждый компонент разделен на 3 уровня в зависимости от степени выраженности показателя. Комбинирование уровней по 5 компонентам позволяет получить 243 варианта «состояния здоровья». Эта часть опросника может быть представлена как профиль - EQ-5D profile, состоящий из 5 компонентов, или как индекс здоровья - EQ-5D utility - последний удобен для фармакоэкономических расчетов.
Вторая часть опросника представляет собой визуально-аналоговую шкалу и служит количественной оценкой общего статуса здоровья. Это так называемый «термометр здоровья» - вертикальная линейка от 0 (самое плохое состояние здоровья) до 100 (самое хорошее состояние здоровья). Обследуемый делает отметку на «термометре» в месте, отражающем состояние его здоровья на момент заполнения. Эта часть опросника представляет собой количественную оценку общего статуса здоровья.
Профиль влияния заболевания - Sickness Impact Profile (SIP) применяют с 1976 г. Опросник является одним из наиболее информативных инструментов, созданных в США. В 1982 г. в Великобритании разработан его эквивалент - опросник Functional Limitations Profile (FLP). Опросник SIP оценивает восприятие респондентом своего здоровья и пригоден для оценки результатов различных лечебных и реабилитационных программ. Он может быть использован как у здоровых людей, так и при широком спектре заболеваний в различных демографических и популяционных группах. Опросник акцентирует внимание респондента в основном на проблемах, связанных с общими аспектами здоровья, и не ориентирован на специфические проявления каких-либо заболеваний. SIP оценивает влияние этих проблем на повседневную активность и поведение респондента. В английскую версию (FLP) внесены лишь некоторые лингвистические поправки. В целом оба варианта (американский и английский) имеют сходные психометрические свойства. Существенным недостатком опросника SIP является его большой формат - он включает 136 вопросов, формирующих 12 шкал, при этом только одна шкала физических функций состоит из 45 вопросов. Опросник может быть заполнен самостоятельно больными или путем интервьюирования. Для его заполнения требуется 20-30 минут.
Ноттингемский профиль здоровья - Nottingham Health Profile (NHP) создан в Великобритании в 1986 г. Инструмент используют в клинических исследованиях и клинической практике. К преимуществам опросника относят его краткость и очень хорошие психометрические свойства, однако, как отмечается в ряде исследований, он недостаточно чувствителен в случаях, когда состояние респондентов изменяется незначительно. Опросник состоит из двух частей: первая включает следующие шкалы - эмоции, сон, энергия, боль, подвижность, социальная изоляция; вторая - работа, домашнее хозяйство, социальная сфера, семейная жизнь, сексуальная сфера, увлечения, отдых.
Оценка боли у больных лимфомами
Для получения демографических и клинических данных на каждого больного заполнялась клиническая карта, которая содержала информацию о заболевании, лечении, общесоматическом статусе согласно критериям ВОЗ.
Обследование качества жизни и симптомов проводили в следующие сроки: Т-скрининг - перед проведением аутологичной ТКСК, ТІ - через 90 дней после трансплантации, Т2 - через 180 дней трансплантации, ТЗ - через 360 дней трансплантации и Т4 - в отдаленные сроки, более чем через 360 дней после трансплантации. Выбор точек ТІ и Т2 обусловлен их соответствием раннему пострансплантационному периоду, на который приходится большинство осложнений данного вида лечения, проявляющимися симптомами различной выраженности. Обследование в сроки ТЗ и Т4 позволило оценить отдаленные результаты лечения с использованием оценок, данных пациентами
Опросник SF-36 является общим опросником оценки качества жизни первого поколения и может применяться как у здоровых людей, так и у больных хроническими заболеваниями, в том числе у онкологических и онкогематологических больных [53]. Опросник разработан корпорацией RAND (Research and Development Corporation) как часть многолетнего крупномасштабного проекта Medical Outcomes Study (Оценка результатов лечения).
Инструмент состоит из 36 вопросов, которые формируют 8 шкал. Количество вопросов в каждой из шкал опросника варьирует от 2 до 10, на каждый вопрос предлагаются различные варианты ответов. В таб. 2 представлены шкалы опросника SF-36. Количество возможных ответов варьирует от 2 до 6. Ответы на вопросы представлены в виде шкал Ликерта.
После проведения шкалирования результаты исследования выражаются в баллах от 0 до 100 по каждой из восьми шкал. Чем выше балл по шкале опросника SF-36, тем лучше показатель качества жизни. Таблица 2. Структура опросника SF- № п/п Шкала Количество вопросов в шкале Сокращение тринадцать цифровых (0-10) оценочных шкал для определения выраженности боли, слабости, тошноты, рвоты, сухости во рту, одышки, сонливости, нарушения сна, нарушения аппетита, нарушения памяти, чувства подавленности, грусти, а также онемения (покалывания) за последние 24 ч (от О - полное отсутствие симптома до 10 - максимальная выраженность симптома, которую можно представить); шесть цифровых (0-10) оценочных шкал для определения степени влияния симптомов на различные аспекты жизни больного за последние 24 ч -на общую активность, настроение, отношения с другими людьми, работу, способность двигаться и радоваться жизни (от 0 - отсутствие влияния симптомов на ту или иную составляющую жизнедеятельности до 10 -симптомы полностью изменяют один из аспектов жизни). Ценным качеством инструмента является сочетание простой структуры и полномерности получаемой информации. Опросник MDASI переведен на русский язык в соответствии с международными требованиями; русская версия опросника обладает необходимыми психометрическими свойствами [2].
Для характеристики распределения проведен анализ данных с использованием тестов Колмогорова-Смирнова и Шапиро-Уилка. Данные представлены в виде количества наблюдений в группе, среднего арифметического значения, стандартного отклонения. Категориальные данные представлены в виде процентных долей.
Выбор критерия проверки статистической значимости различий между анализируемыми показателями основывался на характере распределения данных. При сравнении двух групп, в случае связанных выборок, использовали парный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог - критерий Вилкоксона, в случае несвязанных выборок использовали непарный t-критерий Стьюдента и/или его непараметрический аналог - критерий Манна-Уитни. Оценка статистической значимости различий показателей при количестве сравниваемых групп больше двух проводилась при помощи дисперсионного анализа повторных измерений и/или рангового критерия Фридмана для повторных измерений с последующим использованием критериев post hoc.
Кроме этого значимость различий показателей определяли на основании величины эффекта (effect size, ES). Величина эффекта характеризует наличие или отсутствие клинической значимости различий показателей. Величина эффекта - стандартизованная разность между двумя средними исследуемых показателей. Используют следующие градации величины эффекта: 0- 0,2 - нет эффекта; 0,2- 0,5 - малый эффект; 0,5- 0,8 - средний эффект; 0,8 - большой эффект. Все тесты являлись двусторонними; различия между сравниваемыми группами признаны статистически значимыми при уровне р 0,05; статистическая мощность критериев составляла не менее 0,80. Статистический анализ проведен с использованием программного обеспечения: SPSS 13.0.
Методы статистической обработки результатов
Через 3 месяца после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 13 (26,5 %) больных и стабилизации - у 15 (30,5 %) больных. Ухудшение отмечено у 21 (43 %) больных. При этом в группе пациентов, у которых была зафиксирована стабилизация, четыре пациента характеризовались критическим значением ИП качества жизни. Через 6 месяцев после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 17 (36 %) больных и стабилизации - у 15 (32 %) больных. Ухудшение отмечено у 12 (26 %) больных. Через 12 месяцев после аутоТКСК ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 16 (42 %) больных и стабилизации - у 12 (32 %) больных. Ухудшение отмечено у 8 (21 %) больных.
В отдаленные сроки после трансплантации (более 1 года) зарегистрированы следующие характеристики ответа на лечение, связанного с качеством жизни: улучшение - 18 (53 %) больных, стабилизация - 10 (29 %), ухудшение -5 (15 %) больных. При этом в группе пациентов, у которых была зафиксирована стабилизация, один пациент характеризовался критическим значением ИП качества жизни.
Следует отметить, что клинический ответ на лечение не всегда совпадал с ответом на лечение, связанным с качеством жизни. Некоторые пациенты при наличии противоопухолевого ответа характеризовались ухудшением качества жизни, что могло свидетельствовать о неэффективной поддерживающей терапии. Также не у всех пациентов, имеющих прогрессирование заболевания, отмечалось ухудшение качества жизни, что может указывать на эффективную поддерживающую терапию, проводимую у данных больных.
В анализ включены 50 пациентов, заполнивших опросники в Д+90. В зависимости от клинического ответа пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - с наличием противоопухолевого ответа (полный ответ, частичный ответ) в сроки Д+90, п=44; 2-я группа - с отсутствием противоопухолевого ответа (стабилизация и прогрессирование), п-6 (Табл. 19).
Анализ качества жизни показал, что показатели в 1-й группе выше по всем шкалам опросника по сравнению с показателями 2-й группы. При анализе различий на основании величины эффекта было установлено, что различия показателей по всем шкалам, кроме шкалы физического функционирования и ИПКЖ «большому эффекту», по шкале физического функционирования -«среднему эффекту». Статистический анализ сравнения двух групп двух групп не проводили ввиду малого количества пациентов во 2-й группе.
В таб. 20 представлены показатели выраженности симптомов у больных лимфомами в зависимости от клинического ответа в сроки Д+90. Таблица 20. Выраженность симптомов в группах больных в зависимости от клинического ответа через 3 месяца после аутоТКСК
Рвота 0,2 0,9 0,7 1,3 Онемение/покалывание 1,3 1,8 1,9 3,1 Анализ выраженности симптомов показал, что показатели во 2-й группе выше практически для всех симптомов по сравнению с показателями 1-й группы. При анализе различий на основании величины эффекта было установлено, что величина различия (ES) выраженности симптомов боль, слабость, снижение аппетита и сонливость соответствует «большому эффекту», для симптомов сухость во рту и чувство печали - «среднему эффекту». Для симптомов нарушение сна, чувство подавленности, одышка и снижение памяти величина различий (ES) соответствует «малому эффекту». Статистический анализ сравнения двух групп двух групп не проводили ввиду малого количества пациентов во 2 группе. В таб. 21 представлены показатели встречаемости симптомов у больных лимфомами в зависимости от клинического ответа в Д+90.
При анализе встречаемости симптомов было установлено, что пациенты 2-й группы чаще испытывают симптомы по сравнению с пациентами 1-й группы. Ведущими симптомами в обеих группах являлись боль и слабость. Эти симптомы испытывали большинство пациентов. Статистический анализ сравнения двух групп двух групп не проводили ввиду малого количества пациентов во 2 группе. Таким образом, выраженность и встречаемость симптомов были меньше у больных, у которых зарегистрирован клинический ответ на лечение через 3 месяца после аутоТКСК, чем у больных с отсутствием клинического ответа.
В качестве иллюстрации динамического мониторинга симптомов и показателей качества жизни приводится следующее клиническое наблюдение.
В описании данного случая представлены клинические данные, динамика спектра и выраженности симптомов, а также ИП качества жизни у больного с лимфомой Ходжкина на фоне разных этапов противопухолевой терапии, включая высокодозную химиотерапию с аутологичной ТКСК. Пациент П., 27 лет. В декабре 2008 г. был установлен диагноз: лимфома Ходжкина ПВ стадии с поражением средостения. Проведено 4 курса химиотерапии по программе ВЕАСОРР-14; констатирован опухолевый ответ в виде частичной ремиссии. В дальнейшем пациенту проведено два курса химиотерапии по программе DHAP и консолидирующая высокодозная химиотерапия по программе BEAM с аутоТКСК (23.09.2009). При контрольном обследовании через 1 месяц после аутоТКСК при ПЭТ-исследовании сохранялась остаточная опухоль в средостении. На заключительном этапе в ноябре 2009 г. проведена лучевая терапия на область средостения. При контрольном обследовании после завершения программы лечения констатирована полная ПЭТ-негативная ремиссия заболевания. Через 12 месяцев после аутоТКСК у пациента развился асептический некроз головки бедренных костей, сопровождающийся болевым синдромом при физической нагрузке. На рис. 10 представлена динамика спектра и выраженности симптомов у больного П. в процессе лечения.
Показатели качества жизни у больных лимфомами в полной ремиссии заболевания в отдаленном периоде после аутоТКСК
Через 6 месяцев ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 17 (36%) больных, стабилизации - у 15 (32%). Ухудшение отмечено у 12 (26%) больных. При этом в группе пациентов, у которых было зафиксировано ухудшение, 5 пациентов характеризовались критическим значением ИП качества жизни. Следует отметить, что среди пациентов с летальным исходом на данном сроке наблюдения, критического снижения ИП качества жизни зафиксировано не было.
Через 12 месяцев ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения зарегистрирован у 16 (42%) больных, стабилизации - у 12 (32%). Ухудшение отмечено у 8 (21%) больных. При этом в группе пациентов, у которых было зафиксировано ухудшение, 3 пациента характеризовались критическим значением ИП качества жизни. Следует отметить, что среди пациентов с летальным исходом на данном сроке наблюдения, критического снижения ИП качества жизни зафиксировано не было.
В отдаленные сроки после аутоТКСК (более 1 года), ответ на лечение, связанный с качеством жизни, в виде улучшения качества жизни зарегистрирован у 18 (53%) больных, стабилизации - у 10 (29%). Ухудшение отмечено у 5 (15%) больных. При этом в группе пациентов, у которых было зафиксировано ухудшение, 2 пациента характеризовались критическим значением ИП качества жизни. Следует отметить, что среди пациентов с летальным исходом на данном сроке наблюдения, критического снижения ИП качества жизни зафиксировано не было.
Следует отметить, что клинический ответ на лечение не всегда совпадал с ответом на лечение, связанным с качеством жизни. Некоторые пациенты, при наличии противоопухолевого ответа характеризовались ухудшением ответа, связанного с качеством жизни, что могло свидетельствовать о неэффективной поддерживающей терапии. Также не у всех пациентов, имеющих прогрессирование заболевания, отмечалось ухудшение качества жизни, что свидетельствует об эффективной поддерживающей терапии, проводимой у данных больных.
Таким образом, у большинства больных через 6, 12 месяцев и далее после аутоТКСК зарегистрирован ответ на лечение, связанный с качеством жизни в виде улучшения или стабилизации. Ухудшение качества жизни наблюдалось у 21% больных через 12 месяцев после трансплантации и у 15% больных в отдаленный посттрансплантационный период. При этом данные клинического ответа на лечение и ответа, связанного с качеством жизни, совпадали не во всех случаях. Полученные результаты свидетельствуют о важности комплексного подхода к оценке эффективности лечения у данной категории пациентов и возможности использования информации об ответе на лечение, связанном с качество жизни, для разработки индивидуальных программ поддерживающей терапии.
Четвертым этапом исследования была оценка параметров качества жизни и спектра симптомов в зависимости от клинического ответа на предшествующее трансплантации лечение. В зависимости от клинического ответа пациенты были разделены на 2 группы: 1-я группа - больные с химиочувствительной опухолью и имеющие противоопухолевый ответ в вилле полной или частичной ремиссии (в эту группу вошло 77 человек); 2-я группа - больные с химиорезистентной опухолью и с отсутствием противоопухолевого ответа на предшествующее лечение(в группу пошло 26 человек). Группы сравнивали между собой и с показателями качества жизни в популяционнои норме. Группа сравнения была репрезентативна основной группе по полу и возрасту.
Анализ качества жизни показал, что показатели в 1-й группе выше по всем шкалам опросника по сравнению с показателями 2-й группы. Статистический анализ не проводили ввиду малого количества больных во 2-й группе. При сравнении показателей качества жизни пациентов с показателями популяционнои нормы выявлены статистически значимые различия для обеих групп по шкалам физического функционирования, ролевого физического функционирования и жизнеспособности. Кроме этого, показатели во 2-й группе статистически ниже, чем в популяционнои норме по шкалам общего здоровья, социального функционирования и ролевого эмоционального функционирования.
Сравнительный анализ выраженности симптомов показал, что выраженность всех симптомов у больных с отсутствием клинического ответа выше, чем в группе больных, у которых зарегистрирован клинический ответ на лечение. Статистически значимые различия между группами найдены для симптомов слабость, нарушение сна, снижение памяти и сонливость, которые были более выражены у больных с химиорезистентной опухолью.
При сравнительном анализе встречаемости симптомов было установлено, что пациенты с отсутствием опухолевого ответа на предшествующее аутоТКСК лечение, чаще испытывали симптомы, чем пациенты, у которых был клинический ответ на лечение. При этом ведущим симптомом в обеих группах являлась слабость. Этот симптом испытывали большинство пациентов.
Различия в параметрах качества жизни между сравниваемыми группами были наиболее наглядны при сопоставлении их с популяционнои нормой. В группе с отсутствием противоопухолевого ответа особо пристального внимания требует контроль таких симптомов, как слабость, нарушение сна, снижение памяти и сонливость.
