Введение к работе
Актуальность проблемы.
Анапластическая крупноклеточная АЛК-позитивная лимфома составляет от 15 до 30% всех неходжкинских лимфом у детей, и, всего лишь, 5% у взрослых пациентов. Вследствие редкой встречаемости заболевания до настоящего времени не разработаны единые протоколы лечения, не выделены достоверные значимые факторы прогноза, и, соответственно, дифференцированный подход к лечению взрослых пациентов.
Наиболее часто в лечении АККЛ АЛК-позитивной лимфомы взрослых применяют химиотерапию СНОР-21. Эффективность ПХТ не высока: удается достичь полной клинико-гематологической ремиссии в среднем у 60% больных, 5-летняя общая выживаемость составляет 40-50%. Программа CHOP-21 наиболее эффективна при I стадии после хирургического удаления опухолевого очага (обычно – 1 – 4 лимфоузла одного региона) и II стадии заболевания (по Ann Arbor). Недостаточную эффективность режимов CHOP-21 подтверждают исследования Семеновой А.А. с соавт. (2008г.): полные ремиссии получены у 40% больных (64% с I-II стадией заболевания, 24% - с III-IV стадией). У 50% с продвинутыми стадиями развились ранние рецидивы заболевания.
В связи с недостаточной эффективностью химиотерапии по программам СНОР-21, особенно в распространенных стадиях заболевания предпринимаются попытки улучшить результаты лечения путем интенсификации химиотерапевтического воздействия. Fanin R, Sperotto A, Silvestri F et al, 1999 г. применили химиотерапию по программе F-MACHOP с последующей лучевой терапией (полная ремиссия была достигнута у 80% больных, 5-летняя общая выживаемость составляла 70%); программе CHOP-21 с последующей трансплантацией аутологичных стволовых гемопоэтических клеток - полная ремиссия была достигнута у 69% пациентов, 5-летняя общая выживаемость составила 70%. Применяли также высокодозную терапию по программе LNH-87 (высокие дозы метотрексата), эффективность которой составила до 68-82% полных ремиссий с 5-летней общей выживаемостью 60-78 %.
В педиатрической практике группа немецких авторов (Berlin-Frankfurt-Munster) путем интенсификации терапии короткими импульсными курсами с большим количеством циклоспецифичных цитостатических препаратов создала протокол (NHL BFM) для лечения агрессивных лимфом детского возраста, в том числе АККЛ. Общая 5-летняя выживаемость детей с АККЛ АЛК+ III-IV стадии с наличием факторов неблагоприятного прогноза составляет 75-80%, а рецидивы (в основном ранние) развиваются в 20% случаев. Прогностически неблагоприятным считают поражения кожи, подкожной клетчатки, яичек, костного мозга, центральной нервной системы (ЦНС). У детей трансплантацию аутологичных стволовых клеток крови применяют в качестве терапии второй линии в рецидиве, либо при рефрактерности заболевания, что позволяет у части больных достичь длительной полной ремиссии.
Основываясь на успехах лечения детей по программе NHL BFM-90, есть основания применить протокол немецких авторов в лечении взрослых пациентов. Также, требуется дальнейший поиск дифференциации подходов к лечению, так как выделение неблагоприятных форм заболевания для определения групп высокого риска развития рецидива или прогрессии болезни только по клиническим фактором прогноза (В-симптомы, стадия заболевания, экстранодальная локализация) в настоящее время является недостаточным.
Интересным является тот факт, что у детей в периферической крови и/или аспирате костного мозга удалось обнаружить присутствие химерных транскриптов, образуемых в результате специфических транслокаций, при отсутствии гистологических признаков поражения костного мозга. Для детекции был использован метод полимеразной цепной реакции в реальном времени. Данное открытие, возможно, позволит определить молекулярные критерии риска развития рецидива. Так, например, наличие данного транскрипта в костном мозге и/или крови на момент установления диагноза у детей увеличивает риск развития рецидива на 50%.
Таким образом, обнаружение минимальной диссеминированной болезни (минимальная детекция специфического химерного транскрипта в образцах периферической крови и/или костного мозга методом ПЦР в реальном времени при отсутствии лабораторных изменений и гистологического поражения костного мозга) и мониторинг минимальной резидуальной болезни при помощи полимеразной цепной реакции количественным методом, позволит идентифицировать пациентов с высокой вероятностью развития рецидива и имеет большую прогностическую ценность, определяя новый критерий ремиссии.
Цель исследования
Определение эффективности и безопасности высокодозной терапии анапластической крупноклеточной АЛК-позитивной лимфомы у больных старше 18 лет по протоколу NHL BFM-90; детекция и мониторинг минимальной резидуальной болезни иммуногистохимическим методом и методом полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Задачи
-
Выделить клинические и молекулярные факторы неблагоприятного прогноза.
-
Определить эффективность и токсичность терапии по программе NHL BFM-90.
-
Оценить результаты детекции минимальной диссеминированной болезни с использованием иммуногистохимического метода и полимеразной цепной реакции в реальном времени.
-
Определить возможность осуществления мониторинга минимальной резидуальной болезни методом количественной оценки химерных продуктов АЛК.
Новизна исследования
Впервые применен протокол NHL BFM-90 в лечении взрослых пациентов с анапластической Т-крупноклеточной АЛК-позитивной лимфомой.
Разработана методика определения минимальной диссеминированной болезни c детекцией химерного гена NPM-ALK и других редких химерных генов, образуемых в результате вариантных транслокаций.
В случае обнаружения химерных транскриптов в костном мозге и/или периферической крови произведен мониторинг минимальной резидуальной болезни для выявления прогностически неблагоприятной группы пациентов.
Оценена роль иммуногистохимического метода выявления минимального поражения костного мозга в дебюте заболевания на парафиновых блоках с использованием антител к CD30 и ALK.
Произведена оценка токсичности проводимого протокола в зависимости от дозы метотрексата в лечении взрослых пациентов.
Научно-практическая ценность работы
Разработаны методы количественной оценки экспрессии химерных транскриптов (NPM-ALK, ATIC-ALK, TPM4-ALK, TPM3-ALK, CTCL-ALK, SEC31А-ALK, MYH9-ALK, MSN-ALK, ALO17-ALK) с помощью полимеразной цепной реакции в реальном времени.
Показана целесообразность использования показателей экспрессии химерных транскриптов ALK для выявления минимального диссеминированного поражения с последующим мониторингом минимальной резидуальной болезни у больных АККЛ АЛК+.
Разработан алгоритм мониторинга минимальной резидуальной болезни.
Оценены результаты иммуногистохимического метода определения минимальной диссеминированной болезни.
Определена высокая эффективность протокола NHL BFM-90 в лечении взрослых пациентов.
Проанализирована токсичность программы NHL BFM-90 у пациентов старше 18 лет.
Положения, выносимые на защиту
-
Применение протокола NHL BFM-90 показало высокую эффективность в лечении взрослых пациентов с анапластической крупноклеточной АЛК-позитивной лимфомой: полные ремиссии достигнуты у 96% больных, 5-летняя общая и бессобытийная выживаемость составила 90±6% и 78±21: соответственно.
-
Использование методики ПЦР в реальном времени на наличие химерных транскриптов с целью детекции минимальной диссеминированной болезни позволяет существенно увеличить возможность выявления поражения костного мозга в сравнении со стандартными методами исследования (57,1% против 8%).
-
Наличие минимальной резидуальной болезни после завершения лечения является крайне неблагоприятным фактором риска развития рецидива.
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 17 научных работ, 8 в журналах рекомендованных ВАК.
Апробация работы. Основные положения диссертации использовались в лекциях для клинических ординаторов и практических врачей, проходивших стажировку в ГНЦ, результаты работы доложены на Гематологическом декаднике (Москва 2009-2012 гг.), III форуме медицины и красоты (2010 г), съезде гематологов России (2012 г), международных конференциях: American Society of Hematology (Сан-Диего, декабрь 10-13, 2011).
Апробация диссертации состоялась на проблемной комиссии ФГБУ ГНЦ Минздрава России “Клинические исследования в гематологии (гемобластозы, депрессии кроветворения; ТКМ; миело- и лимфопролиферативные заболевания; опухоли лимфатической системы; патология красной крови; ИТП; порфирии)” 8 октября 2012 г. (Протокол №6).
Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, двух глав собственных результатов, заключения, выводов и списка литературы, включающего 4 отечественных и 191 иностранных источников. Работа иллюстрирована 10 таблицами, 23 рисунками.
Диссертация выполнена в научно-клиническом отделении химиотерапии и интенсивной терапии гематологических заболеваний (заведующий отделением к.м.н., доцент Кравченко С.К.) ФГБУ ГНЦ Минздрава России (директор – академик Савченко В.Г.).
