Введение к работе
Актуальность темы исследования
Поражения печени выявляются у 10-58% больных опухолевыми заболеваниями системы крови, при этом частота выявления нарушений функций печени зависит от тяжести состояния больных. У онкогематологических больных в гематологических отделениях клинически значимые поражения печени определяется в 10% случаев, в то время как среди онкогематологических больных, госпитализированных в отделения интенсивной терапии, - уже в 58,3% случаев [Домникова Н. П.2008, Evison J. М.2001].
Причины развития поражений печени и острой печеночной недостаточности (ОПечН) у онкогематологических больных различны. Инфильтрация печени опухолевыми клетками отмечается при острых лейкозах [Greer JP. 1988, Zafrani ES.1983], В-клеточном хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе [Ghosh Р. 1995, Ma МС.2008] и других лимфопролифиративных заболеваниях [Avlonitis VS. 1999, Morali G A. 2001]. Причиной острой печеночной недостаточности при опухолевых заболеваниях системы крови могут быть вирусные гепатиты [Гармаева Т.Ц. 2012, Троицкая В. В. 2004], высокодозная химиотерапия [Ермолаева Л. А. 2008, Andrade R.J. 2005], применение гепатотоксичных антибиотиков [Казюлин А.Н 2012], тяжелые инфекционные осложнения, сепсис [Reich G. 2001], реакция «трансплантат против хозяина» после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
Сочетание острой печеночной недостаточности с острой почечной недостаточностью (ОПН) - острая печеночно-почечная недостаточность (ОППН) - утяжеляет состояние больных и ухудшает прогноз [Ярустовский М.Б. 2009]. Смертность при острой печеночной недостаточности достигает 60%, при фульминантной печеночной недостаточности (ФПН) - 80% [Журавель СВ. 2004], при острой печеночно-почечной недостаточности (ОППН) - 85%- 100%. [Шерлок Ш. 1999].
Перспективным методом лечения острой печеночной и острой печеночно-почечной недостаточности является экстракорпоральная гемокоррекция с
применением сепарации и адсорбции фракционированной плазмы (САФП) и высокообъемной гемодиафильтрации (ВОГДФ). Однако их эффективность у больных гемобластозами не установлена, нет данных об их безопасности, не определены критерии начала их применения, остается открытым вопрос о выборе метода антикоагуляции у больных с патологией системы крови.
Цепь исследования - изучить эффективность и безопасность применения экстракорпоральных методов очищения крови для лечения больных с заболеваниями системы крови при развитии у них острой печеночной и острой печеночно-почечной недостаточности.
Задачи исследования
1.Выявить факторы риска неблагоприятных исходов при острой печеночной и острой печеночно-почечной недостаточности у больных с заболеваниями системы крови, при проведении сепарации и адсорбции фракционированной плазмы и высокообъёмной гемодиафильтрации.
-
Оценить эффективность проведения сепарации и адсорбции фракционированной плазмы и высокообъёмной гемодиафильтрации при острой печеночной и острой печеночно-почечной недостаточности у больных с заболеваниями системы крови.
-
Оценить безопасность использования сепарации и адсорбции фракционированной плазмы и высокообъёмной гемодиафильтрации при лечении острой печеночной и печеночно-почечной недостаточности у больных с заболеваниями системы крови.
4.Разработать подходы к проведению антикоагуляции для выполнения сепарации и адсорбции фракционированной плазмы и высокообъёмной гемодиафильтрации при печеночной и печеночно-почечной недостаточности у больных с заболеваниями системы крови.
Научная новизна
Впервые выявлены независимые факторы риска летального исхода, установлена прогностическая ценность критериев гепатотоксичности, гематотоксичности и сепсиса у больных с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью при заболеваниях системы крови. Изучена динамика показателей эндотоксикоза и органной дисфункции у больных с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью на фоне заболевания системы крови при проведении экстракорпоральной детоксикации. Доказана возможность применения сепарации адсорбции фракционированной плазмы и высокообъемной гемофильтрации в комплексном лечении пациентов с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью при заболеваниях системы крови. Показана эффективность и безопасность использования сепарации и адсорбции фракционированной плазмы и высокообъемной гемофильтрации у больных с заболеваниями системы крови. Показана возможность применения концентрата антитромбина III в качестве системного антикоагулянта для адекватной и безопасной антикоагуляции при выполнении экстракорпоральной детоксикации.
Научно-практическая значимость
Разработаны показания и методика проведения экстракорпоральной детоксикации (САФП, ВОГДФ и их комбинации), схема применения системной антикоагуляции при САФП и ВОГДФ с использованием нефракционированного гепарина и концентрата антитромбина III у больных с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью при заболеваниях системы крови.
Положения, выносимые на защиту
-
У гематологических больных возможно эффективное и безопасное использование методов экстракорпоральной детоксикации при условии благоприятного прогноза гематологического заболевания.
-
Информативными показателями прогноза являются исследования состояния больных по шкалам гепатотоксичности, гематотоксичности, шкале сепсиса - SOFA, шкале печеночной энцефалопатии.
-
При выполнении экстракорпоральной детоксикации у гематологических больных с острой печеночной и печеночно-почечной недостаточностью возможно проведение системной антикоагуляции гепарином.
-
При повышенной тромбогенности на фоне низкой плазменной активности антитромбина III в качестве системного антикоагулянта возможно применение концентрата антитромбина III.
Внедрение В практику. Тактика проведения экстракорпоральной детоксикации при ОПечН и ОППН на фоне заболеваний системы крови разработана и внедрена в клинической практике в ФГБУ ГНЦ МЗ РФ и может быть использована во всех гематологических отделениях.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 11 работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на V Международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2006; на V международном симпозиуме «Современные аспекты заместительной почечной терапии», Кипр, 2007; на VI международном симпозиуме «Современные аспекты заместительной почечной терапии», Марокко, 2008; на VI международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2008; на XVI международной нефрологической конференции, Санкт-Петербург, 2008; на VI Всероссийской конференции «Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечно-сосудистой хирургии», Москва, 2009; на московской областной конференции «Актуальные вопросы экстракорпоральной гемокоррекции», Коломна, 2009; на VII международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2010; на конференции «Возможности экстракорпоральной детоксикации при лечении печеночной недостаточности», Москва, 2011; на VIII международной конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2012.
Апробация диссертации состоялась на заседании проблемных комиссий ФГБУ ГНЦ МЗ РФ: «Гемопоэз, молекулярная биология, биотехнология,
иммуногематология; гемобластозы и депрессии кроветворения»; «Проблемы клинической трансфузиологии, патологии гемостаза, хирургической гематологии, анестезиологии и интенсивной терапии» 18 июня 2013 года.
Объем и структура диссертации Диссертационная работа изложена на 121 страницах текста, иллюстрирована 23 таблицами, 33 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 170 источников (38 отечественных и 132 иностранных автора).
