Введение к работе
Актуальность проблемы.
Синдром острой почечной недостаточности (ОІШ) - угрожающее жизни состояние, эрое возникает у больных во всех областях клинической медицины, значительно гощая течение основного заболевания и его исход (Кулаков Г. П., 1975; Зильбер А. П., 4;ТимоховВ.С, 1997;FischerederM., 1994;RoncoC, 1997).
Особенно актуальной проблема лечения острой почечной недостаточности стала в яедние годы в гематологической клинике, поскольку возросла агрессивность «химиотерапии, увеличилась продолжительность жизни и снизилась ранняя летальность ьных гемобластозами (Воробьев А.И., 1986; Городецкий В.М., 1998; Лосева М.И., 1991; ченко В.Г., 1993; Bnmet F., 1990; Cruss Е., 1995; Flombaum C.D.,1996; Irish A.B., 1997; ;d-Thomas, 1988).
У больных с заболеваниями системы крови самостоятельное значение для развития Я имеют сепсис, лейкемическая инфильтрация почек, нарушение реологических свойств ви и прямое токсическое действие парапротеинов, побочные эффекты лекарственной іпии (Полянцева Р.Р.1990; Мухин Н.А. 1986; 1995; Шелухин В.А., 1994; Bone R.G., 1991; Botton S., 1998; Bunchman Т.Е., Cooper К., Bennett W., 1987; Gupta A, 1990; Kremery V., 1). Причиной ОПН у этих больных также могут быть нарушения водно-электролитного и потно-щелочного гомеостаза, кристаллурия, обструкция мочевых путей лимфатическими іми, гематомами и пр (Воробьев А.И., 1975; Flombaum С, 1985; Murphy JL, 1992; Као PC, D; Knudsen L.M, 1993; Cohen LF, 1980; Pui CH, 1997).
Работы, посвященные вопросам этиологии и патогенеза острой почечной эстаточности в гематологической клинике, в основном носят характер описания іподений, без широкого обобщения особенностей клинического течения этого грозного эжнения (Atkinson К. et all., 1983; Bernsteyn L.. 1992; Clark AD, 1999; Comerma-Coma MI, 3; Cronin C, 1990; Endo Y.. 1984; Flombaum CD., 1996; Garnick MB., 1981; Harris GL., 1; Koolen MJ., 1988; Mehmet F., 1981). Отсутствует дифференцированный подход к блеме почечной недостаточности в зависимости от стадии болезни, принципов «химиотерапии, хотя отдельные авторы приводят клинические примеры благоприятного эда острой почечной недостаточности, обусловленной побочным действием грственных препаратов, водно-электролитными нарушениями, синдромом грвискозности (Lanore Л., 1991; Matsui М„ 1990; Mirabell R., 1996; Molby et all., 1994; chkeM. et all, 1997; Okada S., 1990).
Именно поэтому изучение принципов комплексного лечения больных с патологией
системы крови, включая полихимиотерапию, в условиях олигурической ОГШ являє насущной необходимостью.
На протяжении многих лет остается важной проблема ОГШ, возникающей і осложнениях гемотрансфузионной терапии. Высокая вероятность трансфузионн конфликта предопределена биолопгаески и сохраняется в настоящее время, несмотря усовершенствованную технику типирования доноров и реципиентов (Донское СИ., IS Мороков В.А., 1992; Оловникова Н.И., 2001; Wolker R.H., 1986). Отчасти эп способствует рост популяции реципиентов повышенного риска, обусловленн повторными трансфузиями, беременностями, трансплантацией органов и тканей (Умн М.А., 1967; Донское СИ., 2001; Lostumbo М.М., 1966; Мс Carty J.T., 1996; Wolker I 1987). При посттрансфузионном осложнении почки являются одним из основных оргш мишеней. Патогенетическими факторами развития ОГШ при гемотрансфузиок осложнении являются: иммунный конфликт с активированием системы комплеме гемолиз, реакция острого системного воспалительного ответа с повреждением эндотеш снижением эффективного почечного кровотока, диссеминированное внутрисосудек свертывание крови (СкачиловаН.Н., 1984;LePennecPY., 1996; Nicholls MD, 1993;Ramse 1994). Анализ литературы показывает, что в последние два десятилетия основное вниш уделялось исследованию причин иммунного конфликта (Донское СИ., 1996; Мороков I 1992; Contreras М, 1994; Мс Clelland DB., 1994; Schom TF., 1989; Taswell HF., 1981; W; RH., 1986). Вопросы комплексного патогенетического лечения посттрансфузион осложнений, включающие применение современных методов заместительной почеч терапии (гемофильтрация, гемодиафильтрация), совместимых с условиями шока, pea* острого системного воспаления, коагулопатии, высокого риска кровотечения, обсуждались.
Заместительная почечная терапия существенно изменила течение ОПН. С помощью проводится коррекция эндотоксемии, связанной не только с уремией, I синдромом острого воспаления, массивным цитолизом, ферментемией (Kirby S., 1 Pattison ME., 1988; Gibney RTN., 1998). Кроме того, методы очищения крови у больн ОПН обеспечивает возможность проведения объемных инфузий и гиперкалоричес парентерального питания при олигурии, когда больные неспособны самостояте. поддерживать водно-электролитный гомеостаз (Kjellstrand СМ., 1989; Kaplan АА., 1 Ronco С. et all, 1993; 1997; Wendon J, 1989). Успехи в изучении системы гемоста фибринолиза позволяют проводіггь у больных с коагулопатиями и высоким ри< кровотечения антикоагуляцию, необходимую для эффективной экстракорпорал перфузии крови (Schmitt GW., 1987; Mehta RL., 1992; Taenaka Net all, 1986). Одна
лых с заболеваниями крови данная проблема в литературе не освешена.
Важной проблемой лечения ОПН у больных в гематологической клинике является іка катаболического эффекта гемодиализа и гемофильтрации. ОПН сопровождается еинолизом, гиперкатаболизмом, неоглюкогенезом, что влияет на аминокислотный ав крови (Davenport А., 1986; 1989, Goldstein DJ., 1987, Koople JD., 1984). В процессе стительной почечной терапии уровень обмена белка возрастает, значительное мество аминокислот выводится из крови. При заболеваниях системы крови ОПН, как ило протекает на фоне глубокой анемии, органной дисфункции, и вопросы возмещения юкислотных потерь становятся жизненноважными.
В последние годы наметилась отчетливая тенденция к улучшению непосредственного їда и отдаленного прогноза у больных с гемобластозами, и в связи с этим особую альность представляет исследование возможностей заместительной почечной терапии лечении осложнений у этой категории больных.
Целью исследования является разработка тактики комплексного лечения больных с ой почечной недостаточностью, вызванной поеттрансфузионными осложнениями и леваниями системы крови, с учетом современных достижений в области заместительной ;чной терапии, трансфузиологии, гематологии 1чн исследования:
іровести сравнительный анализ клинического течения, осложнений и исхода ОПН у ольных с поеттрансфузионными осложнениями и заболеваниями системы крови; сследовать показатели системы гемостаза и фибринолиза у больных с коагулопатиями ри заместительной почечной терапии;
сследовать кинетику мочевины и оценить коррекцию азотемии при периодическом гмодиализе, постоянной гемофильтрации и гемодиафильтрации;
азраоотать условия проведения полихимитерапии онкогематологических заболеваний ри острой почечной недостаточности и заместительной почечной терапии; зучить аминокислотный состав плазмы крови и эритроцитов и определить потерю и етаболизм аминокислот в процессе гемодиализа у больных с ОПН, «пользовать ферментемию как показатель эндотоксемии и определить коэффициент росеивания и клиренс ряда ферментов при гемофильтрации у больных с ОПН.
Научная новизна работы. Впервые у 493 больных гематологической клиники шализированы клиническое течение и исходы острой почечной недостаточности, іедована кинетика мочевины при проведении постоянной гемофильтрации и эдиафильтрации, доказана высокая эффективность этих методов в коррекции азотемии.
Показано, что применение гемофильтрации и гемодиафильтрации сопровождаї существенной элиминацией ферментов с молекулярной массой от 48 до 1000 кД. Изучс кинетики аминокислот в плазме и эритроцитах при гемодиализе выявило, что нарад элиминацией аминокислот происходит их перераспределение между клетками и плазме использование их процессе неоглюкогенеза для усиленной генерации мочевины. Результ проведенных исследований позволили сформулировать принципы парентерального пита больных с ОПН при проведении заместительной почечной терапии. Получен первый о: проведения полихимитерапии у больных с онкогемобластозами в условиях уремиї заместительной почечной терапией. Впервые в отечественной практике показано, коагулопатия и высокий риск кровотечения не являются противопоказанием для проведе заместительной почечной терапии и антикоагуляции при условии мониторинга показате гемостаза и их трансфузионной коррекции. Разработан детальный алгоритм диагностик лечения нарушений водно-осмотического гомеостаза, включающий применение медлен постоянной ультрафильтрации, интенсивной диализной ультрафильтрации, инфузион терапии сбалансированными растворами.
Практическая ценность работы. Внедрены современные методы заместитель почечной терапии в гематологическую клинику для лечения критически тяжелых больнь поеттрансфузионными осложнениями и заболеваниями системы крови. Показано, успешное лечение этих больных возможно при условии ранней госпитализации в клині оснащенные методами заместительной почечной терапии, и кооперации специалис различного профиля, прежде всего нефрологов, реаниматологов, гематологов, акушер гинекологов, хирургов. Обосновано активное применение методов заместитель почечной терапии у больных с гемобластозами, что позволяет им пережить кригичес период анурии и продолжить полихимиотерапию. Показана необходимость проведе парентерального питания у больных с острой почечной недостаточностью с уче особенностей аминокислотного состава плазмы крови и эритроцитов. Доказ возможность применения гепарина при экстракорпоральной перфузии у больны? коагулопатиями.
Положения выносимые на защиту:
-
Комплексная терапия острой почечной недостаточности, обусловлен] гемотрансфузионными осложнениями, в подавляющем большинстве случаев (92,! обеспечивает благоприятный исход, что во многом предопределено применением мето, экстракорпорального очищения крови.
-
Клинически острая почечная недостаточность при заболеваниях системы кр
7
характеризуется тяжелым течением, опасными осложнениями,
продолжительным периодом анурии, высокой частотой летального исхода, что
было следствием распространенного опухолевого процесса, резистентностью его
к проводимой терапии, сепсиса и полиорганной недостаточности.
-
Нарушения водно-электролитного гомеостазе занимают важное место в этиологии и патогенезе острой почечной недостаточности и требуют дифференцированного диализного и инфузионного лечения, рассчитанного на основе лабораторного мониторинга.
-
Диализные и метаболические потери аминокислот необходимо учитывать при парентеральном питании критически тяжелых больных с острой почечной недостаточностью
-
Ввиду высокой вероятности острой почечной недостаточности гематологическая клиника должна располагать всеми современными методами экстракорпорального очищения крови - от гшазмафереза до гемодиафильтрации.
ярение в практику. Программа лечения больных с острой почечной недостаточностью меняется в гематологических отделениях ГНЦ РАМН, отделениях гемодиализа ПСБ им. .Боткина, Онкологического научного центра РАМН. Вопросы этиологии и лечения юй почечной недостаточности в гематологической клинике включены в лекции для нических ординаторов, аспирантов и практических врачей, проходящих стажировку в J, РАМН, а также курсантов кафедры гематологии и интенсивной терапии Российской ицинской академии последипломного образования. Результаты работы доложены на яаниях гематологической и нефрологической секциях Московского научного общества шевтов (1995, 1998, 1999 гг.), на II Всесоюзном съезде гематологов и трансфузиологов !5 г.), III Всесоюзном съезде нефрологов (1986 г.), на международной конференции гдицина катастроф» (1990 г.), Международном конгрессе патофизиологов (1990 г), III іде гематологов и трансфузиологов (1991 г.), съезде нефрологов России (1992 г.), Ш то - практической конференции «Внепочечные методы очищения крови в анализированной медицинской помощи» (1997 г.), международном симпозиуме істоянная заместительная почечная терагои и антикоагуляция» (1998 г.), П российской конференции «Актуальные вопросы экстракорпорального очищения крови в енсивной терапии» (2000 г.), Международном конгрессе гематологов (Мехико, 1994 г.).
По материалам диссертации опубликовано 39 научных работ, в числе которых глава в юграфии «Практическая трансфузиология» (1997 г.).
Диссертация апробирована на совместном заседании проблемных коми «Гемобластозы и депрессии кроветворения», «Клиническая и экспериментал трансфузиология, анестезиология и интенсивная терапия» и <(Иммуногематология» ] РАМН 27 сентября 2001 г.
Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 211 страж машинописного текста, иллюстрирована 23 рисунками и 36 таблицами. Работа состоя обзора литературы, 5 глав, содержащих материалы, методы и результаты собствен исследований, заключения и выводов. Библиографический указатель включает литературных источника: 35 отечественных и 315 зарубежных.
Работа выполнена в Гематологическом научном центре (директор академик t Воробьев) в отделении интенсивной терапии почечной недостаточности и гемодиали научном содружестве с другими лабораториями и отделениями ГНЦ РАМН.
