Введение к работе
Актуальность темы исследования. Хирургическая коррекция сколиотических деформаций позвоночника сопровождается неизбежной значительной кровопотерей [Михайловский М. В., Фомичев Н. Г., 2002; Захарин Р. Г., 2003; Кулешов А. А., 2003; Фищенко В. Я., 2005; Михайловский М. В. и соавт., 2007; Ежевская А. А., 2008; Лебедева М. Н., 2010], объем которой за последние десятилетия существенно не изменился и обусловлен особенностями вертебрологических операций: высокой травма-тичностью, продолжительностью, многоэтапностью [УльрихГ. Э., 2005]. В связи с резким снижением числа доноров в России и возникновением дефицита донорской крови, проведение таких операций требует четкой организации их трансфузиологиче-ского обеспечения [Вершинина О. А., 2004; Гришина О. В., 2009].
Несмотря на совершенствование методов тестирования донорской крови, внедрение методов лейкоредукции гемокомпонентов, карантинизации и вирусинактива-ции плазмы, компенсация кровопотери с использованием компонентов донорской крови остается связанной с риском инфекционных и иммунологических осложнений [Голосова Т. В., 2003; Хватов В. Б., 2003; Касьянова А. Д., 2007; ЖибуртЕ. Б., 2009; Селиванов Е. А., 2009]. Необходимо учитывать и иммунодепрессивное действие алло-генных гемокомпонентов, что в условиях имплантации в организм инородного материала (эндокорректора) может увеличить риск инфекционных осложнений [Тарич-ко Ю. В., 2003, 2004; Godshall С. J., 2003]. Таким образом, с одной стороны, гемо-трансфузионная терапия является неотъемлемым компонентом лечения пациентов травматолого-ортопедического профиля, с другой - осложнения, связанные с переливанием аллогенной донорской крови, диктуют необходимость пересмотра стереотипов к назначению гемокомпонентов и развитию методов, альтернативных ее переливанию [Бирюкова Е. Е., 2002; Румянцева А. Г., 2002; Грегори Д. А., 2003; Таричко Ю. В., 2003; УльрихГ. Э., 2005; ЛихонинА. Г., 2008; MatotL, 2002]. К таким методам, в частности, относится резервирование собственной крови пациента - аутодонорство. Значительное количество работ отечественных и зарубежных авторов посвящено аутогемотрансфузионным методам у взрослых пациентов, однако исследований по применению этих методик в педиатрической практике недостаточно, как и публикаций, посвященных комбинированию нескольких кровосберегающих методов и оценке их эффективности при операциях на позвоночнике.
Необходимо учитывать, что каждая кроводача может рассматриваться как кро-вопотеря, сопровождающаяся потерей железа, вызывая его ятрогенный дефицит [Шумилова Л. Л. и соавт, 2001; Погорелов В. М., 2004]. В то же время пациенты со ско-лиотическими деформациями позвоночника могут иметь исходные нарушения ферро-
кинетики, которые широко распространены у данной категории пациентов подросткового и юношеского возраста в форме латентного и прелатентного дефицита железа [Коколина В. Ф., 2002; Уварова Е. В., Веселова Н. М., 2004; Красильнико-ва М. В., 2006; Самсыгина А. Г., 2006; Казюкова Т. В., 2009]. В связи с вышеизложенным, исследование процессов метаболизма железа у пациентов-аутодоноров является актуальным.
Цель исследования. Изучить особенности кровопотери и оптимизировать методы резервирования аутологичной крови при хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.
Задачи исследования
Провести анализ кровопотери и эффективности ее компенсации с использованием компонентов донорской крови и аутокрови при хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника в зависимости от объема оперативного вмешательства.
Оценить показатели гемограммы и обмена железа у пациентов-аутодоноров в процессе резервирования аутогемокомпонентов и в послеоперационном периоде.
Проанализировать эффективность назначения железосодержащих препаратов на этапах сохранения собственной крови.
Создать алгоритм заготовки аутокрови с учетом объема оперативного вмешательства, предполагаемой кровопотери и состояния феррокинетики.
5.Дать сравнительный анализ экономической эффективности использования аутокрови и аллогенных гемокомпонентов при трансфузиологическом обеспечении хирургической коррекции сколиотических деформаций позвоночника.
Новизна исследования. Впервые на основании анализа кровопотери при ортопедических операциях по коррекции деформаций позвоночника разработан алгоритм выбора программы и количества резервирования крови пациента с учетом объема хирургического вмешательства. Доказана высокая эффективность трансфузиологическо-го обеспечения операций с применением собственной крови пациентов за счет существенного сокращения использования компонентов донорской крови, что обеспечивает повышение качества и безопасности хирургического лечения. Установлено, что аутодонорство улучшает течение послеоперационного периода за счет стимуляции эритропоэза, снижения степени тяжести постгеморрагической анемии. Выявлено, что состояние фондов обмена железа оказывает влияние на эффективность реализации программы аутодонорства, а неоднократные эксфузии аутокрови сопровождаются снижением показателей запасного, транспортного и функционального фондов железа, что делает необходимым назначение железосодержащих препаратов в качестве составляющей медикаментозного сопровождения предоперационного резервирования
аутокрови. Научно обоснованы рекомендуемые дозы препаратов железа в зависимости от состояния феррокинетики пациента на этапе реализации программы резервирования аутокрови.
Практическая значимость. Разработанный алгоритм заготовки аутокрови позволяет рационально составить программу аутодонорства и заготовить необходимое количество гемокомпонентов для компенсации прогнозируемой кровопотери с учетом объема оперативного вмешательства.
Использование аутогемокомпонентов для коррекции кровопотери обеспечивает экономию донорской крови, повышение качества и безопасности трансфузионной терапии, исключая риски, связанные с переливанием аллогенных гемокомпонентов.
Предоперационная заготовка аутокрови улучшает течение послеоперационного периода за счет стимуляции гемопоэза .
Назначение железосодержащих препаратов в рекомендуемых дозах папиентам-аутодонорам обеспечивает стабильность феррокинетики и гемопоэза пациента в периоперационном периоде.
Выявление и коррекция железодефицитных состояний на догоспитальном этапе повышает эффективность аутодонорства на этапе предоперационной подготовки к хирургическому лечению.
Положения, выносимые на защиту
Выбор метода и количества резервирования аутологичной крови у больных со сколиотическими деформациями позвоночника определяется объемом операции (одно- или двухэтапная коррекция деформации) и особенностями кровопотери: при одноэтапной коррекции деформации послеоперационная и общая кровопотеря достоверно меньше, чем при двухэтапной.
Применение аутодонорства при хирургической коррекции деформаций позвоночника сокращает использование компонентов донорской крови и расходы на трансфузиологическое обеспечение операций аллогенными гемокомпонентами.
Исходное состояние метаболизма железа оказывает влияние на эффективность реализации программы аутодонорства и определяет дозу железосодержащих препаратов на этапе подготовки пациентов-аутодоноров к хирургическому лечению.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертации были представлены на IV съезде анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада России (Санкт-Петербург, 2007), на конференции «Современные аспекты анестезиологии и интенсивной терапии» (Новосибирск, 2009), на Всероссийской научно-практической конференции «Илизаровские чтения» (Курган, 2010), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Цивьяновские чтения» (Новосибирск, 2010), на II Российской (Итоговой) ежегодной научно-практической конкурс-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» - 2011" (Новосибирск, 2011).
Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в работу отделения переливания крови и детского травматолого-ортопедического отделения Научно-клинического центра охраны здоровья шахтеров Министерства энергетики РФ (г. Ленинск-Кузнецкий), отделения переливания крови и травматологического отделения Городской больница № 1» (г. Барнаул), в лечебную деятельность клиники детской и подростковой вертебрологии Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии, в учебный процесс и научную работу кафедры травматологии, ортопедии и медицины катастроф лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них 3 —
в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций
основных результатов исследований. Получен патент по теме диссертационного
исследования «Способ инфузионно-медикаментозного обеспечения операций на
позвоночнике у детей».
Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материал и методы исследования», четырех глав собственных результатов исследования, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 244 источника, из которых 168 отечественных и 76 зарубежных авторов. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, содержит 24 таблицы и 15 рисунков.
Личное участие автора. Материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.
Исследование одобрено комитетом по биомедицинской этике Новосибирского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии.
