Введение к работе
Актуальность темы исследования
Успешное внедрение в клиническую практику метода аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (алло-ТГСК) позволило радикально изменить прогноз и результаты химиотерапии у детей и взрослых со злокачественными заболеваниями системы крови (Савченко В.Г. и соавт., 1993; Афанасьев Б.В., Зуба-ровская Л.С., 2002; Румянцев А.Г. и соавт., 2003; Gratwohl А. et al., 2005; Appelbaum F.R., 2007). Существенное улучшение показателей общей выживаемости пациентов после алло-ТГСК в 2000-х годах связано, в частности, со снижением числа осложнений, обусловленных токсичностью цитостатических препаратов и острой реакцией «трансплантат против хозяина» (Gooley Т.А. et al., 2010; Giebel S. et al., 2009; Horan J.T. et al., 2011; Remberger M. et al., 2011). Инфекционные осложнения остаются одной из основных причин летальности после алло-ТГСК, несмотря на применение агрессивной антибактериальной и антимикотической профилактической терапии, специфической профилактики цитомегаловирусной (ЦМВ) инфекции, подлежащей количественному мониторингу (Hebart H., Einsele H., 2004; Marr K.A., 2012).
На фоне иммунодефицитного состояния, связанного с основным заболеванием, предшествующей интенсивной цитостатической и иммуносупрессивной терапией у реципиентов ГСК происходит реактивация латентных герпесвирусных инфекций. Проблемы возникновения и профилактики ЦМВ-инфекции и ее осложнений после ТГСК широко обсуждались в течение последних двух десятилетий (George B. et al., 2012; Hiwarkar P. et al., 2013). Кроме того, в отечественной и зарубежной литературе имеются единичные сообщения о частоте и возможном клиническом значении реактивации вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов, а также вируса Эпштейна-Барр (ВЭБ) у пациентов после интенсивной химиотерапии, родственной и неродственной алло-ТГСК (Чеботкевич В.Н., Абдулкадыров К.М., 2006; Балашов Д.Н., 2011).
В соответствии со спецификой тропности различных герпесвирусов к определенным популяциям клеток в организме, основными клиническими проявлениями реактивации ВПГ являются кожные поражения и язвы слизистых, реже – патология центральной и периферической нервной системы (Ruping M.G. et al., 2011; Guimaraes A.L. et al., 2009; Beek M.T. et al., 2012, Масчан А.А., 2001). Патологические эффекты ВЭБ связывают с опухолевой трансформацией лимфоидных клеточных популяций и возникновением лимфопролиферативных заболеваний у пациентов после иммуносу-прессивных воздействий при алло-ТГСК (Patriarca F. et al., 2013; Балашов Д.Н. 2010).
Для диагностики реактивации герпесвирусов у реципиентов солидных органов и аллогенных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК) широко применяются высокочувствительные методы ПЦР-диагностики (Beek M.T. et al., 2012; Балашов Д.Н., Масчан А.А. и соавт., 2010). Для выявления реактивации герпесвирусов после ТГСК наиболее рационально применение методов качественной ПЦР-диагностики с применением коммерческих тест-систем. В то же время количественный ПЦР-мониторинг является стандартным подходом в некоторых клинических ситуациях, как, например, для оценки динамики реактивации ЦМВ после алло-ТГСК. В ряде центров определяют и вирусную нагрузку ВЭБ, и, в случае персистенции вируса,
применяют ритуксимаб в качестве превентивной терапии для предупреждения развития лимфопролиферативных заболеваний (Nourse J.P. et al., 2011).
В последние годы внедряется ряд дифференцированных подходов к проведению ТГСК. Так, в целях снижения токсичности цитостатической терапии активно используются режимы кондиционирования сниженной интенсивности при алло-ТГСК, что сделало возможным применение этого вида терапии у больных старших возрастных групп. Также началось применение алло-ТГСК от гаплоидентичных доноров. В связи с этим для контроля РТПХ все чаще используется антилимфоцитар-ный глобулин (АЛГ) и моноклональные антитела, что, возможно, также ведет к повышению риска реактивации латентных герпесвирусных инфекций в посттрансплантационном периоде (Angarone M. et al., 2008; Piret J., Boivin G., 2011; Marr K.A., 2012).
Вышеуказанные причины обусловливают актуальность исследований перечисленных факторов реактивации ВПГ и ВЭБ, наряду с изучением взаимосвязей между реактивацией указанных вирусов и развитием осложнений в посттрансплантационном периоде.
Степень разработанности темы исследования
В настоящее время, по данным зарубежных исследований, частота выявления ВПГ на фоне применения стандартной профилактической противовирусной терапии ацикловиром составляет от 4% до 21% (Erard V. et al., 2007; Morfin F et al., 2004; Chakrabarti S. et al., 2000) и не связана с повышенной летальностью в посттрансплантационном периоде (Marr K.A., 2012). Однако, в работах Eisen D. et al. (2003), Morfin F. et al. (2004), Beek M.T. et al. (2012) было показано, что тяжелое и затяжное течение мукозита после аллогенной ТГСК, его язвенно-некротические формы часто связаны с реактивацией ВПГ. В отдельных случаях на фоне недостаточности клеточного звена иммунитета после ТГСК может происходить генерализация герпетической инфекции с развитием энцефалита, пневмонии, гепатита (Kitabajashi A et al., 2000). При этом до сих пор не проводилось систематического исследования связей между реактивацией ВПГ и ВЭБ, и развитием цистита, неврологических осложнений, пневмонии у реципиентов аллогенных ГСК.
В связи с высокой частотой реактивации ВПГ после аллогенной ТГСК и эффективностью ацикловира, доказанной в работах Gluckman E. et al. (1983), Saral R. et al. (1983), в настоящее время этот препарат применяют в большинстве трансплантационных центров в качестве стандартной профилактической противовирусной терапии. Исследователями Yahav D. et al. (2009); Erard V. et al. (2007) было показано, что применение ацикловира после трансплантации не только уменьшает риск развития симптоматической реактивации вируса простого герпеса и цитомегаловируса, но также улучшает общую выживаемость реципиентов аллогенных ГСК. Однако, проведено лишь ограниченное число исследований, оценивающих факторы риска и сроки выявления реактивации ВПГ и ВЭБ после аллогенной ТГСК при динамическом наблюдении (до 4-6 мес.) у больных разных возрастных групп, в зависимости от интенсивности режима кондиционирования, вида трансплантации, тяжести реакции «трансплантат против хозяина» (РТПХ) и других параметров трансплантации (Morfin F. et al., 2004; Guimaraes A.L. et al., 2009). Исследователями недостаточно полно изу-
чена зависимость реактивации вирусов ВПГ и ВЭБ от сроков после трансплантации, вопросы сочетанной реактивации различных видов герпесвирусов. Сравнительные исследования клинических последствий герпесвирусных инфекций после аллоген-ной ТГСК, проводимой в различных режимах, также носят фрагментарный характер. Все перечисленные факторы определяют актуальность данного исследования.
Цель работы
Изучение частоты реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток для прогнозирования посттрансплантационных осложнений и эффективного планирования противовирусной терапии.
Задачи исследования:
-
Оценить частоту развития и временную динамику реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр после аллогенной трансплантации гемопоэтиче-ских стволовых клеток.
-
Оценить влияние типа трансплантации, различных источников гемопоэ-тических стволовых клеток, возраста больных, интенсивности используемых режимов кондиционирования, серологического статуса реципиента и донора на вероятность развития реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр.
-
Определить частоту совместной реактивации нескольких герпесвирусов и влияние на прогноз у пациентов после аллогенной трансплантации гемопоэтиче-ских стволовых клеток.
-
Определить влияние различных режимов профилактической терапии ацикловиром на частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса.
-
Оценить влияние реактивации вируса простого герпеса и вируса Эпштейна-Барр на развитие клинических осложнений в посттрансплантационном периоде.
Научная новизна исследования
В результате проведенного исследования показано, что применение миелоаб-лативных режимов кондиционирования является фактором повышенного риска реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после алло-ТГСК.
Впервые обнаружено, что реактивация ВПГ происходит более часто у пациентов в возрасте до 18 лет, с максимальной частотой в возрастной группе 10-14 лет. Впервые в репрезентативной группе пациентов проведен анализ влияния реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр на развитие геморрагического цистита, мукозита, пневмонии и неврологических осложнений после аллогенной трансплантации ГСК. Впервые показано, что реактивация вируса Эпштейна-Барр ассоциирована с развитием кишечной формы острой РТПХ в посттрансплантационном периоде.
Теоретическая и практическая значимость
В результате исследования определена частота реактивации ВПГ и ВЭБ у пациентов после аллогенной трансплантации ГСК в разных возрастных группах и при различных режимах кондиционирования, выявлены сроки наиболее вероятной реактивации указанных инфекций, что позволяет прогнозировать развитие данных вирусных инфекций в посттрансплантационном периоде и более эффективно планировать противовирусную терапию. Показано, что назначение профилактической противовирусной терапии ацикловиром со дня проведения трансплантации снижает частоту как симптоматической, так и бессимптомной реактивации ВПГ. Применение миелоаблативных режимов кондиционирования является фактором риска реактивации ВПГ и ВЭБ, при этом ВПГ реактивируется чаще у пациентов в возрасте до 18 лет, а ВЭБ более часто выявляется у больных, получивших ГСК от доноров мужского пола. Показано, что реактивация ВПГ связана с более тяжелым и длительным течением мукозита в посттрансплантационном периоде. Частота реактивации ВЭБ существенно повышается при развитии кишечной формы острой реакции «трансплантат против хозяина».
Методология и методы исследования
В работе использовался комплексный системный исследовательский подход, включающий эмпирические (наблюдение, сравнение, измерение, счет) и статистические методы исследования.
Положения, выносимые на защиту:
-
Проведение миелоаблативного режима кондиционирования является фактором риска для реактивации вирусов простого герпеса и Эпштейна-Барр в посттрансплантационном периоде.
-
Назначение профилактической терапии ацикловиром с дня 0 снижает частоту симптоматической и бессимптомной реактивации вируса простого герпеса после аллогенной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток.
-
Реактивация вируса простого герпеса связана с более тяжелым и длительным течением мукозита после аллогенной ТГСК.
Степень достоверности
Степень достоверности результатов проведенного исследования подтвержает-ся большим объемом наблюдений, адекватным набором оцениваемых показателей, выбором для обработки материалов методов статистического анализа, соответствующего цели и задачам исследования, и современному уровню науки.
Основные результаты работы внедрены в практическую деятельность в отделении химиотерапии для онкологических и гематологических больных городской больницы №31 (СПб), клиники НИИ ДОГиТ им. Р.М. Горбачевой, отделении онко-гематологии областной клинической больницы г. Санкт-Петербурга.
По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 – в изданиях, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов дис-
сертационных исследований. Материалы и основные положения работы доложены на 6 научных конференциях.
Апробация результатов исследования
Апробация диссертации проведена на совместном заседании проблемной комиссии «Онкология, молекулярная медицина и трансплантология» и кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии ФПО ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова 25 декабря 2013 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав, описывающих собственные исследования, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 167 страницах машинописного текста. Текст иллюстрирован 18 таблицами и 47 рисунками. Библиографический указатель включает 186 литературных источников, из них – 17 отечественных и 169 зарубежных авторов. Исследование проведено на базе кафедры гематологии, трансфузиологии и трансплантологии, лаборатории молекулярно-биологических методов исследования отделения клинической микробиологии, НИИ детской гематологии, онкологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова МЗ РФ (директор – доктор медицинских наук, профессор Б.В. Афанасьев).
