Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 11
1.1 .Патогенез формирования клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома 11
1.2. Микрофлора пищеварительного тракта и ее физиологическое 14
значение
1.3 .Патогенез синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 16
1.4.Основные клинические проявления синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 28
1.5. Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке 31
1.6. Антибактериальная терапия при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке 35
ГЛАВА 2. Материал и методы исследования 42
2.1. Клиническая характеристика больных 43
2.2. Лабораторные методы исследования 50
2.3.Инструментальные методы исследования 51
2.3.1. Трансабдоминальная ультрасонография 51
2.3.2. Водородный дыхательный тест 53
2.3.3.Исследование электромоторной активности тонкой кишки 57
2.3.4. Интрагастральная рН-метрия 58
2.4.Медикаментозная терапия при синдроме избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии 60
2.5. Методы статистической обработки результатов исследования 63
ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований 64
3.1. Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке при желчнокаменной болезни и после холецистэктомии 64
3.1.1. Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью 64
3.1.2. Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных после холецистэктомии 67
3.2. Электромоторная активность тонкой кишки у больных после холецистэктомии с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке 73
3.3.Эффективность антибактериальной терапии у больных постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке по динамике клинических симптомов и показателей водородного дыхательного теста 75
3.3.1. Эффективность терапии рифаксимином в дозе 800
мг/сут 75
3.3.2. Эффективность терапии рифаксимином в дозе 1200 мг/сут 86
3.4. Клинические примеры эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке в суточной дозе 800 и 1200 мг 96
3.4.1.Клинический пример эффективности рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в дозе 800 мг/сут 96
3.4.2.Клинический пример эффективности рифаксимина при синдроме избыточного бактериального роста в дозе 1200 мг/сут 100
Заключение 105
Выводы 115
Практические рекомендации 117
Список литературы 1
- Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
- Трансабдоминальная ультрасонография
- Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью
- Клинические примеры эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке в суточной дозе 800 и 1200 мг
Введение к работе
Актуальность проблемы
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) занимает одно из ведущих мест в патологии билиарной системы. Внедрение в широкую клиническую практику малоинвазивных хирургических технологий привело к тому, что холецистэктомия стала основным методом лечения желчнокаменной болезни и вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Однако известно, что в ряде случаев в послеоперационном периоде развиваются осложнения, связанные с оперативным вмешательством, а у 5-40% пациентов развивается постхолецистэктомический синдром (ПХЭС).
Устойчивый рост частоты метаболических нарушений в мире позволяет предполагать увеличение распространенности холелитиаза и в будущем. В связи с этим затраты на лечение холелитиаза и постхолецистэктомического синдрома достигают колоссальных цифр.
Определение ПХЭС, разработанное научным обществом гастроэнтерологов России и рекомендованное к применению в клинической практике V съездом НОГР, определяет основные причины его развития и обосновывает необходимость разработки методов коррекции нарушений в организме, развившихся после холецистэктомии.
Одним из не изученных вопросов является синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке (СИБР), развивающийся после холецистэктомии, так как с удалением желчного пузыря утрачивается его концентрационная функция, что сопровождается снижением бактерицидных свойств желчи и наряду с другими факторами создает условия для контаминации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и развития соответствующей клинической симптоматики (Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010). Однако сведения о частоте развития СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии отсутствуют.
Для изучения микрофлоры кишечника используют различные методы: культуральные; хроматографические и др. (Осипов Г.А., Парфенов А.И., 1999; Григорьев П.Я., Яковенко Э.П. 2004; Яковенко Э.П., 2008; Чернин В.В., 2010 и др.). «Золотым» стандартом в изучении считается аспирирование содержимого тонкой кишки с посевом на селективные питательные среды. Однако перечисленные методы имеют целый ряд недостатков, среди которых можно отметить инвазивность, трудоемкость, необходимость использования квалифицированного медицинского персонала, высокая стоимость исследования.
В последние годы в качестве альтернативного метода для диагностики СИБР все шире используется водородный дыхательный тест, который, как показали исследования (Шептулин А.А., 1999; Яковенко Э.П., 2008; Белоусова Е.А., 2009; Ардатская М.Д., 2009 и др.), является простым и чувствительным методом для выявления избыточного бактериального роста в тонкой кишке.
Однако возможность применения метода при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не изучена.
Для подавления избыточного бактериального роста в тонкой кишке, как правило, применяют антибиотики широкого спектра действия, большинство из которых являются всасываемыми, в связи с чем оказывают системное влияние в организме. Исходя из этого, большее предпочтение имеют антибиотики кишечной группы, не обладающие резорбтивным действием. Одним из таких препаратов является рифаксимин (Яковенко Э.П., 2008; Ардатская М.Д., 2009). Многочисленные исследования показали, что рифаксимин по сравнению с другими антибиотиками оказывает лучший санирующий эффект при СИБР (М. Di Stefano, 2000; H.L. Dupont, 2001; E.C. Lauritano, 2009). Однако клиническая эффективность рифаксимина при СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии не известна.
Таким образом, в настоящее время появились обоснования для изучения последствий холецистэктомии в виде формирования СИБР в тонкой кишке.
Отсутствие сведений о частоте СИБР в тонкой кишке у больных после холецистэктомии, обосновающих необходимость коррекции дисбиоза, а также разработанных схем лечения придают дополнительную актуальность проблеме.
Цель исследования:
Улучшение качества диагностики и лечения больных постхолецистэктомическим синдромом, ассоциированным с избыточным бактериальным ростом в тонкой кишке.
Задачи исследования:
-
По данным водородного дыхательного теста изучить частоту обнаружения синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью и постхолецистэктомическим синдромом.
-
Обосновать необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом.
-
По динамике клинических симптомов оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.
-
По динамике показателей водородного дыхательного теста оценить эффективность терапии рифаксимином через 7 и 30 дней после лечения.
-
Провести сравнительный анализ клинической эффективности рифаксимина в суточной дозе 800 и 1200 мг.
Научная новизна
Впервые изучена частота обнаружения синдрома избыточного бактериального роста у больных желчнокаменной болезнью и после холецистэктомии.
Впервые выделен новый клинический вариант
постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.
Впервые дана оценка клинической эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста.
Практическая значимость
Обоснована целесообразность обследования больных после холецистэктомии на наличие СИБР.
Обоснована целесообразность выделения нового клинического варианта постхолецистэктомического синдрома, ассоциированного с СИБР в тонкой кишке.
Обоснована необходимость медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста у больных постхолецистэктомическим синдромом и определены показания к проведению антибактериальной терапии СИБР.
Предложена схема медикаментозной коррекции синдрома избыточного бактериального роста, развившегося после холецистэктомии.
Апробация диссертации
Материалы диссертационного исследования и основные положения диссертации доложены и обсуждены на XIV международной Научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2009 г.), X юбилейном съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010 г.), XVII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010 г.)., XI съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2011 г.), XVIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2011 г.), Межрегиональной научно-практической конференции «Дисбактериозы желудочно-кишечного тракта» (Тверь, 2011 г.).
Апробация работы проведена в отделе патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 24 декабря 20 Юг, при участии сотрудников отдела патологии кишечника, отдела научных и клинико-диагностических лабораторных исследований.
Положения, выносимые на защиту:
-
По данным водородного дыхательного теста синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке после холецистэктомии встречается чаще по сравнению с больными желчнокаменной болезнью в 76% и в 20% случаев соответственно (р<0,05).
-
Потеря концентрационной функции желчного пузыря после холецистэктомии является одним из факторов, способствующих формированию СИБР в тонкой кишке и обосновывает проведение антибактериальной терапии.
3. У больных с бшгаарно-диспепсическим вариантом ПХЭС, ассоциированном с СИБР, наибольший терапевтический эффект оказывает рифаксимин в дозе 1200 мг/сут.
Объем и структура работы Диссертация состоит из введения, 3 глав, включающих обзор литературы, клиническую характеристику обследованных больных и методы исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 134 страницах машинописного текста, содержит 18 таблиц, 32 рисунка. Библиография включает 141 литературный источник (46 отечественных, 95 зарубежных). В исследовании представлено 2 клинических наблюдения. Основные положения исследования и выводы полностью отражены в опубликованных работах.
Диагностика синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке
Пищеварительный тракт - открытая экологическая система и заселен различными микроорганизмами, составляющими его микробиоценоз -сложное многокомпонентное микробное сообщество с собственными внутренними взаимоотношениями, способствующими сохранению жизнеспособности микробной популяции [46].
Нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) подразделяют на облигатную (главную, резидентную или индигенную), которая немногочисленна по видовому составу, но в количественном отношении составляет основу биоценоза; факультативную (сапрофитную) или сопутствующую (не превышает 5% от общей численности микроорганизмов) и транзиторную или случайную (в норме не превышает 0,01%) [3-8].
В состав облигатной микрофлоры входят анаэробы: бифидобактерии, пропионобактерии, пептострептококки и аэробы (лактобактерии, энтерококки, эшерихии) [38-40]. Факультативная микрофлора представлена сапрофитами (бактериоиды, пептококки, стафилококки, стрептококки, дрожжевые грибы) и аэро- и анаэробными бациллами [38-40]. К условно-патогенным энтеробактериям относятся представители семейства кишечных бактерий: клебсиеллы, протеи, цитробактеры, энтеробактеры и др. Основная масса бактерий фиксирована к специфическим рецепторам эпителиоцитов слизистой оболочки пищеварительного тракта (пристеночная или мукозная микрофлора), образуя микроколонии, покрытые биопленкой. Видовая «этажность» расселения микробов определяется величиной рН и концентрацией кислорода в отделах ЖКТ. По мере продвижения кишечного содержимого повышается рН среды и снижается парциальное давление кислорода. Это создает условия для жизнедеятельности в разных экологических нишах определенных видов бактерий. Наличие специфических рецепторов на эпителиоцитах позволяет им фиксироваться в своих «любимых» отделах ЖКТ. Следует отметить, что число рецепторов на эпителиальных клетках, к которым адгезируются бактерии, ограничено, что при избытке микрофлоры создает конкуренцию между микробами. Видовая и анатомическая специфичность адгезии представителей мукозной микрофлоры столь выражена, что, например, лактобациллы, выделенные из слепой кишки крыс, не способны фиксироваться к эпителиальным клеткам других животных [36]. В слизистой оболочке тонкой кишки имеются рецепторы для адгезии преимущественно аэробной флоры, в то время как в толстой кишке преобладают рецепторы для фиксации анаэробных штаммов. Основная масса микробов приходится на мукозную микрофлору, лишь незначительная часть нормальной кишечной микрофлоры находится внутри просвета кишки [14-16, 22, 39].
Физиологическое значение микрофлоры ЖКТ для организма человека многообразно, однако основная ее роль — защита организма от колонизации условно-патогенной микрофлорой. После рождения человека происходит постепенное заселение пищеварительного тракта различными микроорганизмами, наибольшее количество которых представлено в толстой кишке, где у здорового человека сконцентрировано около 60% всей микрофлоры. У большей части здоровых людей тощая кишка имеет низкую плотность заселения, увеличивающуюся по направлению к толстой кишке [23, 39]. Это условие обеспечивает нормальное пищеварение и всасывание нутриентов в тонкой кишке. При этом наиболее важная роль принадлежит двенадцатиперстной кишке, где происходит объединение пищеварительных секретов печени, поджелудочной железы и тонкой кишки.
Существует множество факторов, препятствующих колонизации слизистой оболочки тонкой кишки различными микробами. Наиболее мощным из них является нормальная двигательная функция тонкой кишки. Другие защитные механизмы включают иммунитет слизистой оболочки, интестинальную, панкреатическую и билиарную секрецию и илеоцекальный клапан, который предотвращает рефлюкс содержимого толстой кишки в терминальный отдел подвздошной кишки [3-8, 22, 32, 43, 109, 136].
Таким образом, любая причина, которая изменяет это динамическое равновесие, может привести к повышению бактериального роста в тонкой кишке и сопровождаться определенным симптомокомплексом.
Снижение барьерной функции желудка. Важным фактором, ограничивающим обсеменение тонкой кишки, является кислотный барьер желудка. Соляная кислота — главный механизм защиты организма от СИБР [67, 113]. Количество бактерий в аспирате содержимого желудка коррелирует с интрагастральной рН: увеличение числа микробов начинает отмечаться при рН больше 3, а максимальное их количество достигает при рН 6 — 7.5 [81]. In vitro при рН до 3 единиц большинство бактерий погибают в течение 30 минут. В физиологических условиях 99 % бактерий, попавших в желудок, гибнут в течение 5 минут [69]. Лишь определенные виды микроорганизмов являются кислотоустойчивыми (например, лактобактерии, хеликобактеры и др.), которые могут миновать желудок и колонизировать слизистую оболочку тонкой кишки.
Несмотря на то, что кислотный барьер желудка вполне достаточен, чтобы уничтожить большинство бактерий, динамические изменения уровня желудочной секреции, связанные с приемом пищи, создают возможность для прохождения микробов через этот барьер. Этот проход живых бактерий является физиологическим, и является источником для поддержания нормальной микрофлоры кишечника [115].
Ведущая роль в осуществлении барьерной функции желудка принадлежит фундальному отделу. При нормальной кислотообразующей функции желудка даже возникающие дуодено-гастральные рефлюксы не оказывают существенного влияния на уровень рН в этом: отделе желудка. Так, например, если 10 мл кишечного химуса с рН 7 попадает в фундальный отдел, содержащий 50 мл желудочного сока с рН 2.00, то увеличение рН до 2.08 выглядит незначительным с точки зрения снижения барьерной функции желудка [81].
Формированию СИБР способствует прием препаратов, снижающих барьерную функцию желудка. Исследованиями показано, что у здоровых людей на фоне приема антисекреторных препаратов происходит увеличение числа микробов в аспирате желудочного содержимого [81, 90]. При патологии этот эффект хорошо изучен на H.pylori. Блокаторы секреции соляной кислоты, из которых наиболее мощными являются ингибиторы протонной помпы, повышая рН, существенно подавляют кислотный барьер желудка. Именно с этим эффектом связана экспансия H.pylori из антрального
Трансабдоминальная ультрасонография
При сравнении с ципрофлоксацином в исследовании H.L. Dupont не отмечалось значительных различий по результатам лечения, однако переносимость рифаксимина была лучше [62]. Фторхинолоны оказывают селективный эффект в отношении условно- патогенной микрофлоры. Схожие результаты были выявлены и при исследовании эффективности норфлоксацина и амокициллин+клавулановой кислоты [49]. Однако к фторхинолонам и прочим системным антибиотикам быстро развивается резистентность бактерий, что делает их применение менее целесообразным. Быстрое развитие резистентности к фторхинолонам можно объяснить тем, что они оказывают селективный эффект в отношении условно-патогенной микрофлоры.
При сравнении с другими неабсорбируемыми антибиотиками, такими как неомицин, отмечались хорошие результаты применения и рифаксимина и неомицина, но у рифаксимина отмечалось меньше побочных эффектов [50, 92, 125].
Несмотря на большое количество исследований, посвященных эффективности рифаксимина, ни в одном из них не оценивалось его действие при билиарной недостаточности у больных постхолецистэктомическим синдромом.
Таким образом, анализ литературы позволяет заключить, что в клинической гастроэнтерологии появилась новая проблема, решение которой может быть осуществлено только с учетом анализа всего комплекса причин, способствующих формированию синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке и определения его места в общей концепции дисбиотических нарушений кишечника. Несмотря на большое количество исследований, проведенных по эффективности антибактериальной терапии СИБР, оптимальной схемы лечения его у больных с удаленным желчным пузырем не разработано, что обосновывает проведение дальнейших исследований. ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Для решения поставленных задач обследованы 50 больных желчнокаменной болезнью и 92 перенесших холецистэктомию по поводу холецистолитиаза, которые находились в отделении патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии за период с 2008 по 2010 год включительно.
Проведено обследование 142 больных (117 женщин и 25 мужчин) с холецистолитиазом и перенесших холецистэктомию по его поводу (таблица 1). Средний возраст мужчин составил 54±10,1 года; женщин - 60±9,4 лет.
Как видно из таблицы 1, наиболее часто ЖКБ и ПХЭС встречались в следующих возрастных категориях: 50 - 59 лет в 35,9%) случаев, 60 — 69 лет в 32,4% случаев, что составило в общей сложности 68,3%. К 70 - 84 годам доля больных уменьшилась — 14,1% случаев. Эти данные соответствуют распространенности холелитиаза в этих возрастных группах.
При распределении участников исследования по возрастным группам была использована классификация, принятая ВОЗ. Полученные результаты представлены в таблице 2. Таблица 2 Характеристика больных ЖКБ в зависимости от возраста и пола (п=50)
Выявлено, что наиболее часто ЖКБ встречалась в следующих возрастных категориях: 50 — 59 лет в 34% случаев, 60 - 69 лет в 32% случаев, что составило в общей сложности 66%. К 70 годам и старше доля больных ЖКБ уменьшилась - 20% случаев. Эти данные соответствуют распространенности холелитиаза в этих возрастных группах.
При распределении больных ПХЭС по возрастным группам и анализе полученных результатов руководствовались теми же принципами, что и в случае с группой больных ЖКБ. Полученные результаты представлены в таблице 3. Таблица З Характеристика больных ПХЭС в зависимости от возраста и пола
Выявлено, что наиболее часто ПХЭС встречался в следующих возрастных категориях: 50 — 59 лет в 36,9% случаев, 60 — 69 лет в 32,6% случаев, что составило в общей сложности 69,5%. К 70 годам и старше доля больных ПХЭС уменьшилась — 15,2% случаев. Эти данные соответствуют статистическим данным продолжительности жизни среди мужчин и женщин в РФ и возрастному распределению больных ЖКБ.
Частота синдрома избыточного бактериального роста в тонкой кишке у больных желчнокаменной болезнью
При анализе рисунка 14 и таблицы 5 выявлено, что наиболее часто СИБР и степень выраженности ВДТ приходится на 3-6 год после холецистэктомии. Однако полученные данные можно трактовать как тенденцию, т.к. при статитстической обработке достоверных различий выявлено не было.
Полученные результаты позволяют предполагать, что холецистэктомия, сопровождающаяся снижением концентрации желчных кислот, не сразу приводит к развитию СИБР, а по мере создания условий для колонизации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и ослабления факторов, сдерживающих его развитие. Дополнительными факторами, способствующими колонизации тонкой кишки, являются хронический билиарный панкреатит, часто сопутствующий ЖКБ, а также дуоденогастральный рефлюкс, развивающийся у большинства больных после холецистэктомии. Дуоденогастральный рефлюкс в сочетании с возрастными изменениями слизистой оболочки желудка способствует снижению кислотообразующей функции желудка и развитию СИБР [19].
Как отмечено выше, одним из факторов,способствующих снижению бактерицидных свойств желчи, является внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы [88, 99, 103]. В связи с этим проводилось изучение частоты хронического панкреатита у 70 больных после холецистэктомии с СИБР по данным ТУ С и уровню амилазы в крови. Полученные данные представлены на рисунке 15.
Исследования показали, что хронический панкреатит у больных ГГХЭС, ассоциированным с СИБР, встречается у 50 из 70 больных (71,4%). При этом у 30 больных отмечалась мелкоячеистая структура поджелудочной железы и у 20 было увеличение размеров головки поджелудочной железы более 30 мм. Еще у 15 больных дополнительно выявлено незначительное увеличение уровня амилазы крови (от 110 Ед/л и до 140 Ед/л, в среднем 126,6+10,4 Ед/л)
Несмотря на то, что нами не изучалась степень внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы у этих больных, столь высокая частота обнаружения хронического панкреатита не позволяет исключить участие поджелудочной железы в снижении бактерицидных свойств желчи и в сочетании с БН, может способствовать формированию СИБР в тонкой кишке.
При копрологическом исследовании отмечалось наличие всех видов жиров, растительной клетчатки, что характерно для хронического панкреатита и недостаточности желчных кислот.
Для оценки влияния кислотопродуцирующей функции желудка у 70 больных ПХЭС с СИБР оценивались результаты интрагастральной рН-метрии (рис. 16).
Характеристика кислообразующей функции желудка у больных ПХЭС, ассоциированном с СИБР. При анализе результатов выявлено, что у 60 (85,7%) больных в этой группе выявлено снижение кислотопродуцирующей функции, из них у 57,1% была гипоацидность, у 28,6% - анацидность.
Эти данные свидетельствуют о том, что снижение кислотообразующей функции желудка в сочетании с утратой концентрационной функции желчного пузыря может играть роль в развитии СИБР.
Таким образом, полученные результаты подтверждают литературные данные о том, что при нефункционирующем желчном пузыре или после холецистэктомии снижаются концентрация желчных кислот и бактерицидные свойства желчи, которые усугубляются внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы при хроническом панкреатите, что в совокупности со снижением кислотопродуцирующей функцией желудка способствует колонизации тонкой кишки условно-патогенной микрофлорой и создают условия для развития СИБР.
Полученные нами данные о высокой частоте СИБР после холецистэктомии позволили дополнить классификацию Е.В.Быстровской новым клиническим вариантом ПХЭС — билиарно-диспепсический вариант ПХЭС, ассоциированный с СИБР в тонкой кишке (рис. 17). В основе патогенеза этого варианта лежит снижение концентрации желчных кислот, ведущее к снижению бактерицидности дуоденального содержимого и нарушению переваривания жиров, что приводит к нарушению тонкокишечной микрофлоры. Холецистэктомия
Описанные ранее механизмы действия рифаксимина и данные иностранных авторов по его применению позволили найти обоснование для использования препарата у больных с СИБР после холецистэктомии в качестве возможного альтернативного лечения.
С целью оценки эффективности терапии больным на 8-й и 30-й день наблюдения после окончания лечения оценивали динамику клинических симптомов (боль в околопупочной области, метеоризм, диарея) и динамику показателей водородного дыхательного теста.
В связи с тем, что по нашим данным у части больных показатели значительно превышали диагностический уровень, нами было выделено 3 степени повышения уровней водородного теста: повышение на 20-50 ррт — 1 степень, повышение на 50-100 ррт - 2 степень, повышение на 100 ррт и больше - 3 степень.
Анализ показателей водородного дыхательного теста, проведенного до лечения у 70 больных ПХЭС, по сравнению с нормой показал, что начиная с 45 минуты отмечается статистически достоверная разница в полученных показателях (р 0,05), что связано с достижением лактулозы тонкой кишки и ее метаболизацией условно-патогенной микрофлорой (рис.18).
Клинические примеры эффективности рифаксимина при постхолецистэктомическом синдроме, ассоциированном с синдромом избыточного бактериального роста в тонкой кишке в суточной дозе 800 и 1200 мг
Анамнез заболевания: считает себя больной с 2000 года, когда стали беспокоить боли в правом подреберье. При амбулаторном обследовании в поликлинике по месту жительства при ТУС выявлен конкремент в желчном пузыре, по поводу чего проведена лапароскопическая холецистэктомия. После операции в течение года жалоб не было. Затем начали беспокоить вздутие живота, периодически послабление стула, ноющие боли в околопупочной области. В течение последнего года беспокоит неоформленный стул до 4-х раз в сутки, усилились вздутие живота и боли в околопупочной области. Больная была направлена в ЦНИИГ для обследования и лечения.
При осмотре состояние удовлетворительное. Нормального питания (рост-160 см, вес-55кг.). Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без особенностей. ЧСС- 70 ударов в минуту. АД — 130 и 70 мм рт.ст. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен белым налетом. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания, в околопупочной области имеется послеоперационный рубец.. При пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментального обследования:
Общий анализ крови: гемоглобин - 121 г/л; эритроциты - 4,1 х 1012/л: лейкоциты — 7,2 х 109/л; нейтрофилы: п/я - 2%, с/я - 58%, эозинофилы -3%,базофилы - 0, лимфоциты - 33%, моноциты - 5%, СОЭ - 15 мм/час.
Общий анализ мочи: прозрачная, плотность - 1020, эпителий - нет, лейкоциты — нет, эритроциты — нет, белок — отрицательный, соли — нет. Биохимический анализ крови: билирубин общий - 20 мкмоль/л, холестерин - 5,61 ммоль/л, ГГТП - 20,2 МЕ/л, ЩФ - 71,6 МЕ/л, АСТ-23,1 МЕ/л, АЛТ - 9,8 МЕ/л, глюкоза - 5,67 ммоль/л. Маркеры вирусных гепатитов В и С не выявлены.
При ЭГДС - признаки поверхностного гастрита. ТУ С: Печень — не увеличена, эхогенность паренхимы не изменена, сосудистый рисунок не изменен. Общий желчный проток 5 мм в Д, свободен, стенки его не уплотнены. Поджелудочная железа - обычной формы, головка 24 мм (норма до 30 мм), эхогенность паренхимы мелкоячеисто неоднородна. Вирсунгов проток 1 мм в Д. Почки - не изменены. Селезёнка 9x4 см, паренхима эхооднородна. Заключение: хронический панкреатит.
Показатели водородного дыхательного теста до лечения по сравнению с нормой. Диагноз: Постхолецистэктомический синдром: холецистэктомия в 2000 г. Дисфункция сфинктера Одди по смешанному типу. Билиарный панкреатит. Синдром избыточного бактериального роста в тонкой кишке 3 степени.
Больной проведено лечение рифаксимином в дозе 800 мг/сут в течение 7 дней. Сразу после окончания лечения степень ВДТ снизилась до 2 (рис. 28), купировался болевой синдром, уменьшились диарея и метеоризм.
Показатели водородного дыхательного теста через 1 месяц после терапии по сравнению с исходными. Таким образом, на фоне терапии СИБР в тонкой кишке, развившемся после холецистэктомии, рифаксимином в дозе 800 мг/сут произошла недостаточная деконтаминация микрофлоры тонкой кишки.
В качестве иллюстрации приводим клинический пример, свидетельствующий об успешном лечении больной СИБР, развившемся после холецистэктомии, рифаксимином в дозе 1200 мг/сут.
Больная С, 50 лет, не работает, впервые поступила в отделение патологии желчных путей Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии г.Москвы в апреле 2010 года. При поступлении предъявляла жалобы на боли в околопупочной области, выраженное вздутие живота, диарею до 4-5 раз в сутки, общую слабость.
Анамнез заболевания: считает себя больной с 2007 года, когда стали беспокоить боли в правом подреберье. При амбулаторном обследовании в поликлинике по месту жительства при ТУС неоднократно выявляли «неоднородность желчи», по поводу чего принимала желчегонные препараты без эффекта. В январе 2008 г был выявлен конкремент в желчном пузыре, по поводу чего проведена лапароскопическая холецистэктомия. После операции больная в течение некоторого времени (точно указать не может) жалоб не отмечала. В течение последнего года беспокоят вздутие живота, боли в околопупочной области, неоформленный стул до 4-х раз в сутки. При обследовании амбулаторно в поликлинике по месту жительства при проведении ТУС диагностирован хронический панкреатит. Проводилось лечение ферментами, миотропными спазмолитиками, различными антибактериальными препаратами, в том числе и рифаксимином в дозе 800 мг/сут в течение 5-ти дней. Однако, существенного улучшения самочувствия не отмечалось. Больная была направлена в ЦНИИГ для обследования и лечения.
При осмотре состояние больной удовлетворительное. Нормального питания (рост-168см, вес-59кг.). Кожные покровы обычной окраски, умеренно влажные, чистые. Костно-мышечная система без особенностей. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы без особенностей. ЧСС- 75 ударов в минуту, АД — ПО на 70 мм рт.ст. Глотание свободное, безболезненное. Слизистая полости рта розовая, влажная, чистая. Язык обложен белым налетом. Живот обычной величины и формы, участвует в акте дыхания, в околопупочной области отмечается наличие послеоперационного рубца. При пальпации безболезненный. Печень пальпируется у края реберной дуги по правой средне-ключичной линии. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Данные лабораторно-инструментального обследования: Общий анализ крови: гемоглобин - 130 г/л; эритроциты - 4,57 х 1012/л; лейкоциты - 7,9 х 109/л; нейтрофилы: п/я - 2%, с/я - 57%, эозинофилы -3%,базофилы - 0, лимфоциты - 33%, моноциты - 5%, СОЭ - 5 мм/час. Общий анализ мочи: прозрачная, плотность - 1020, эпителий - нет, лейкоциты - нет, эритроциты - нет, белок — отрицательный, соли - нет.
ТУС: Печень — не увеличена, эхогенность паренхимы не изменена, сосудистый рисунок не изменен. Общий желчный проток 3-2 мм в Д, стенки его не уплотнены, свободен. Поджелудочная железа — обычной формы, головка 31 мм (норма до 30 мм), эхогенность паренхимы мелкоячеисто неоднородна. Вирсунгов проток 1,5 мм в Д. Почки — не изменены. Селезёнка 9x4 см, паренхима эхооднородна. Заключение: хронический панкреатит.
