Содержание к диссертации
Введение
Раздел 1. Обзор литературы 14
1.1 Эпидемиология хронических гепатитов разной этиологии . 14
1.1.1 Хронический вирусный гепатит С . 14
1.1.2 Неалкогольный стеатогепатит 16
1.1.3 Хронический алкогольный гепатит 17
1.2 Современное представление о фиброгенезе печени, значение цитокинов и СРБ 18
1.3 Роль ФНО-, ИЛ-6 при хронических гепатитах разной этиологии 27
1.3.1 Хронический вирусный гепатит С 27
1.3.2 Неалкогольный стеатогепатит 29
1.3.3 Хронический алкогольный гепатит 32
1.4 Терапевтические подходы к лечению фиброза печени . 34
Раздел 2. Материал и методы исследования 42
2.1 Общая характеристика больных хроническим гепатитом 42
2.2 Клинические методы обследования . 43
2.3 Инструментальные и лабораторные методы исследования 44
2.4 Определение концентрации ФНО- и ИЛ-6 . 47
2.5 Определение концентрации СРБ 49
2.6 Характеристика групп больных хроническим гепатитом 50
2.6.1 Группа ХВГ С 50
2.6.2 Группа НАСГ 52 2.6.3 Группа АГ 55
2.7 Общая характеристика группы больных, включенных в исследование по изучению антифибротического действия лозартана 58
2.8 Методы статистического анализа . 60
Раздел 3. Провоспалительные цитокины и фиброз печени у больных с хроническими гепатитами 61
3.1 Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с ХВГ С 61
3.2 Значимость ФНО- и ИЛ-6 для прогноза эффективности комбинированной противовирусной терапии у больных ХВГ С . 70
3.3 Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с НАСГ 78
3.4 Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с АГ 87
3.5 Эффективность применения лозартана при хронических гепатитах различной этиологии 98
Раздел 4. Обсуждение результатов исследования и заключение 112
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список использованных источников . 129
- Современное представление о фиброгенезе печени, значение цитокинов и СРБ
- Инструментальные и лабораторные методы исследования
- Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с ХВГ С
- Эффективность применения лозартана при хронических гепатитах различной этиологии
Введение к работе
Актуальность темы
Своевременная диагностика, лечение и прогноз заболеваний печени являются актуальными вопросами гепатологии, что обусловлено, широким распространением хронических гепатитов (ХГ), неуклонным ростом заболеваемости во всех возрастных группах, частой трансформацией ХГ в цирроз печени (El - Serag H.B., 2012; Williams C.D., 2011).
Известно, что особенности развития ХГ обусловлены иммунным состоянием макроорганизма, которое влияет на течение и исход болезни (Farci P., 2012).
В исследованиях показана роль цитокинов (ЦК) в этиопатогенезе ХГ (Li К., 2012; Chen J., 2010; Estep J.M., 2010), а также развитии их осложнений (Mortensen C., 2010; Saraswat V.A., 2011). Определение цитокинового статуса при ХГ играет особую роль для определения прогноза, так как уровень ЦК отражает интенсивность альтеративных и регенераторных процессов в печени, прогрессирование болезни (Gao В., 2012; Liu X., 2012). Повышенные сывороточные уровни провоспалительных ЦК соответствуют степени воспаления в печеночной ткани (Falleti E., 2007), также присутствует прямая связь между повышением сывороточного и тканевого содержания ЦК при ХГ (Falasca K., 2006).
Базисная терапия ХГ сопровождается у преобладающего числа больных снижением показателей ЦК, по сравнению со значениями до лечения (Chen J., 2010). Продолжающееся повышение сывороточных значений провоспалительных ЦК на фоне проводимых схем терапии свидетельствует о прогрессирующем характере патологического процесса (Gao B., 2011).
Установлено, что неблагоприятный прогноз ХГ определяется показателями, связанными с выраженностью и темпом образования фиброза (Farci P., 2012). Вместе с этим, конкретные механизмы вышеупомянутого процесса недостаточно изучены. В частности, при ХГ в полной мере не определено патогенетическое значение ЦК в развитии фиброза печени (ФП).
Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-) и интерлейкин-6 (ИЛ-6) играют первостепенную роль при неалкогольном стеатогепатите (НАСГ) (Степанов Ю.М., 2013; Das S.K., 2011), алкогольном гепатите (АГ) (Miller A.M., 2011; Буеверов А. О., 2011), хроническом вирусном гепатите С (ХВГ С) (Mishra P., 2010).
Существуют исследования, свидетельствующие о нарушениях в продукции данных ЦК на ранних стадиях патологических процессов в печени, зачастую до изменений ее функционального состояния, занимая ведущее место в патогенезе заболевания (Lesmana C.R., 2009; Miller A.M., 2011). Однако, в работах других авторов данная закономерность выявлена не была (Lucero D., 2011).
Несмотря на достаточно большое количество работ по изучению механизма развития ХГ все еще нет четкого представления о зависимости провоспалительных ЦК от этиологии и активности заболевания, на ранних стадиях ФП, в том числе на фоне лечения.
Терапевтические стратегии при ХГ в настоящее время не решили всех вопросов излечения ХВГ С, НАСГ и АГ, в том числе из-за дороговизны, тяжелых побочных эффектов (противовирусная терапия) или ее отсутствия при АГ, и поэтому оправдан поиск новых направлений терапии ХГ.
Большое внимание уделяется разработке и внедрению новых схем терапии, влияющих на фиброгенез. В большинстве случаев препараты для устранения этиологических факторов ХГ препятствуют образованию ФП. Однако, по-прежнему, идет поиск лекарственных средств с антифибротическим действием. Перспективным представляется использование лозартана с этой целью, который уже продемонстрировал свой эффект в некоторых исследованиях (Yokohama S., 2006; Sookoian S., 2005).
Все вышесказанное диктует необходимость определения роли лозартана в качестве возможного антифибротического средства при ХГ. Имеющиеся данные создают теоретические предпосылки и обосновывают целесообразность назначения в комбинации с базисной терапией лозартана у больных ХВГ С, НАСГ и АГ.
Таким образом, на современном этапе необходимо дальнейшее совершенствование методов определения факторов, влияющих на течение ХГ и развитие ФП. Следует также сосредоточить внимание на влиянии изменений профиля ЦК на эффективность лечения и прогноз течения заболевания у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.
Цель исследования
Изучить влияние ФНО- и ИЛ-6 на прогноз и формирование ФП при ХГ и оптимизировать терапию у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ путем медикаментозной коррекции фиброза.
Задачи исследования
1.Изучить сывороточное содержание ФНО- и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С, НАСГ, АГ и проанализировать их связь с основными биохимическими и морфологическими показателями, которые определяют активность и стадию ХГ.
2.Выявить корреляцию провоспалительных ЦК с результатами 13С-метацетинового дыхательного теста (13С-МДТ) при ХГ.
3.Установить диагностическую ценность показателей ФНО- и ИЛ-6 у больных ХВГ С, НАСГ и АГ для интерпретации степени ФП.
4.Определить возможную прогностическую значимость ФНО- и ИЛ-6 для оценки эффективности противовирусной терапии (ПВТ) у больных ХВГ С.
5.Изучить антифибротическое действие лозартана и обосновать его применение в качестве медикаментозной коррекции ФП на фоне базисной терапии при изучаемых формах ХГ.
Научная новизна
Установлена патогенетическая роль провоспалительных ЦК в регуляции фиброгенеза печени при ХВГ С, НАСГ и АГ. Впервые определена роль ФНО- и ИЛ-6 как сывороточных маркеров ФП.
Доказано, что при ХВГ С, НАСГ и АГ чрезмерное повышение сывороточного уровня ФНО- и ИЛ-6 способствует усугублению повреждения печеночной ткани и развитию ФП.
Установлено, что у больных ХВГ С, НАСГ и АГ сывороточный уровень ФНО- и ИЛ-6 отражает степень повреждения печени.
Впервые обнаружено, что сывороточная концентрация ФНО- и ИЛ-6 ассоциирована с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения печеночной функции по результатам 13С-МДТ.
Указано, что у обследованных нами больных ХВГ С предикторами устойчивого вирусологического ответа (УВО) является исходная концентрация ФНО- менее 75,2 пг/мл и повышение на 1-ой неделе ПВТ сывороточного содержания ИЛ-6 более 21,1 % и ФНО- более 30,6 % от исходных показателей. Повышение сывороточного уровня ИЛ-6 менее 12,3 % и ФНО- менее 12,6 % или их снижение на 1-ой неделе лечения ассоциировано с отсутствием вирусологического ответа.
Впервые доказан антифибротический эффект лозартана в комплексной терапии пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ путем изучения сывороточных концентраций ФНО- и ИЛ-6, а также индекса PGAA, FibroTest.
Практическая значимость полученных результатов
Показана целесообразность определения сывороточных уровней ФНО- и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.
Предложены неинвазивные сывороточные маркеры - ФНО- и ИЛ-6, отражающие степень ФП, массу функционирующих гепатоцитов и степень нарушения функции печени у больных ХВГ С, НАСГ и АГ.
Результаты исследования позволили оптимизировать прогнозирование эффективности ПВТ у пациентов с ХВГ С.
Разработана система лечебных мероприятий, направленная на замедление процессов фиброзообразования у больных ХВГ С, НАСГ и АГ с применением базисной и антифибротической терапии.
Положения, выносимые на защиту
1.Течение ХВГ C, НАСГ, АГ, в том числе при ФП, сопровождается повышением концентрации ФНО-, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови, отражая степень воспаления печени.
2.Сывороточные значения ФНО- и ИЛ-6 ассоциированы с количеством функционирующих гепатоцитов и степенью нарушения функции печени по данным 13С-МДТ у больных ХВГ C, НАСГ и АГ.
3.Определение у больных ХВГ C, НАСГ и АГ сывороточных показателей ФНО- и ИЛ-6 может быть использовано с целью определения прогностического риска развития ФП у данной группы пациентов.
4.Исходная концентрация ФНО- менее 75,2 пг/мл и повышение сывороточных значений ФНО- и ИЛ-6 у пациентов с ХВГ С на 1-ой неделе ПВТ, соответственно, более чем на 30,6 % и 21,1 % от исходных ассоциировано с УВО, что позволяет прогнозировать эффективность ПВТ у пациентов с ХВГ С с помощью определения этих цитокинов на ранних сроках терапии.
5.При ХВГ С, НАСГ и АГ в течение 6 месяцев целесообразно включать в базисную терапию лозартан в суточной дозе 50 мг в качестве антифибротического средства.
Внедрение результатов в практику
Основные результаты исследования внедрены в клиническую практику отделения гастроэнтерологии КТМО “Университетская клиника” ОСП КРУ КБ им. Н.А. Семашко, отделения терапии Симферопольского территориального районного медицинского объединения, отделения терапии Коммунального учреждения «Скадовская центральная районная больница», отделения терапии 2 городской клинической больницы соматического профиля г. Симферополь; используются в педагогическом процессе на кафедре терапии и семейной медицины ФПО Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского.
По результатам проведенных исследований получен патент на полезную модель: Стилиди Е.И. Патент № 82250 Украина, МПК 51 (2013.01), А61К 36/00 А61К 35/00. Способ лечения неалкогольной жировой болезни печени / Е.И. Стилиди, И.Л. Кляритская.- 25.07.2013. – Бюл. – 2013. - № 14. – 6 с.
Личный вклад автора
Диссертантом проведен патентный поиск и проанализирована научная литература по изучаемой проблеме, обоснована актуальность проведения данного исследования, сформулированы цель и задачи, определены методы и объем исследований. Автор самостоятельно проводил отбор, клиническое обследование и лечение больных; принимал участие в проведении инструментальных исследований, определения сывороточных показателей ФНО-, ИЛ-6, СРБ, которые проводились в отделении лабораторных исследований учебно-научно-лечебного комплекса Крымского государственного медицинского университета им. С. И. Георгиевского (заведующий – к. мед. н. О. В. Генералов), совместно с О. В. Генераловым, А. В. Сафоновой. Диссертантом самостоятельно проведена статистическая обработка и научный анализ полученных результатов, в полном объеме написаны все разделы диссертации и обеспечено внедрение результатов исследований в клиническую практику.
Апробация результатов диссертации
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании кафедры терапии и семейной медицины ФПО КГМУ им. С. И. Георгиевского 8 апреля 2014 года при участии сотрудников кафедр пропедевтики внутренних болезней, внутренней медицины № 1 и № 2 КГМУ им. С.И. Георгиевского.
Материалы диссертации были представлены на: научно-практической конференции “Медицина XXI века” (Харьков, 2010г.); 64-й международной научно-практической конференции “Актуальные проблемы современной медицины (Киев, 2010 г.); 8-й международной научно-практической конференции “Юбилейные пироговские чтения” (Севастополь, 2010 г.); научно-практической конференции “Клиническая эндотоксинология: итоги 10-летних исследований и дальнейшие перспективы” (Симферополь, 2010 г.);VI Международной (XV Всероссийской) Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2011 г.); научно-практической конференции “Актуальные проблемы заболеваний желудочно-кишечного тракта” (Донецк, 2011 г.); международной научной конференции “Молодежь - медицине будущего” (Одесса, 2011 г.); научно-практической конференции “Ежегодные терапевтические чтения: новые технологии и междисциплинарные вопросы в общетерапевтической практике ” (Харьков, 2011 г.); Всероссийской научно-практической конференции “Актуальные вопросы медицинской науки” (Ярославль, 2012 г.); XV Юбилейной и XVI Всероссийской конференции с международным участием “Фундаментальная наука и клиническая медицина – человек и его здоровье” (Санкт-Петербург, 2012 и 2013 гг.); 49-й ежегодной встрече Европейской ассоциации по изучению печени (Лондон, 2014 г.).
Публикации результатов исследования
По теме диссертации опубликовано 24 научные работы, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ, 9 статей в зарубежных изданиях, 12 тезисов; получен 1 патент на полезную модель. Совокупность материалов, которые содержатся в публикациях, в полном объёме отражает основные положения и выводы диссертационной работы.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа объемом 155 страниц машинописного текста состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов обследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список использованных литературных источников включает в себя 270 работ (65 кириллицей и 205 латиницей), что составляет 26 страниц. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 24 таблицами.
Соответствие диссертации паспорту научных специальностей
Диссертация соответствует шифру специальности 14.01.28, формуле специальности: «Гастроэнтерология - область медицинской науки, занимающаяся изучением заболеваний органов пищеварительной системы», а так же соответствует области исследований согласно пунктам 7 и 12.
Современное представление о фиброгенезе печени, значение цитокинов и СРБ
Процесс фиброгенеза – основной путь течения хронических болезней печени, который не зависит от этиологического агента, приводящего к повреждению [5]. В развитых странах почти 45 % всех случаев смерти относятся к какому-либо типу хронических заболеваний, в патогенезе которых основное место занимает фиброз [267]. Завершающая стадия ФП, которая клинически манифестируется ЦП и его осложнениями, связана с плохим жизненным прогнозом.
Фиброз считается общим итогом хронических болезней печени любой этиологии, включая ХВГ С, НАСГ, заболевания биллиарного тракта, злоупотребление алкоголем, токсические факторы, в том числе применение лекарственных препаратов, накопление в печени железа/меди. Однако, данных причин не достаточно для развития ФП. Так, например, в случае инфицированности HCV, злоупотреблении алкоголем выраженный ФП развивается только у сравнительно небольшой части лиц [136, 248], что свидетельствует о наличии дополнительных факторов [56, 136].
В процесс развития ФП, включающий острое воспаление, синтез компонентов экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ) и ремоделирование ткани, вовлекаются многие клеточные и молекулярные события, которые приводят к изменению архитектуры печени [27]. В результате формируются фиброзные септы и узлы регенерации, что приводит к нарушению печеночной функции. Данное определение подразумевает, что ФП – явление необратимое. Однако, существуют доказательства обратимости данного процесса [58,129, 137, 178, 181]. Данные о том, что ФП может регрессировать при ликвидации фактора, провоцирующего фиброгенез, можно пояснить тем, что даже при ЦП процессы фиброгенеза и фибролиза носят динамический характер [1]. С другой стороны, вопрос о возможности обратимости ФП является достаточно спорным. Действительно, есть доказательства того, что, если ФП достаточно продвинутый, полное восстановление нормальной архитектуры ткани не представляется возможным [242].
На ранних стадиях ФП практически никаких явных клинических проявлений этого патологического процесса не отмечается и лишь морфологическое исследование биоптата позволяет выявить признаки минимальных структурных нарушений. Молекулярный состав соединительной ткани при ФП примерно одинаковый независимо от этиологии [175]. Прогрессирование ФП является естественным развитием хронического повреждения гепатоцитов, которое сопровождается высвобождением радикалов кислорода, фиброгенных медиаторов и активацией воспалительных клеток [4]. Многие повреждающие агенты, являясь триггерами фиброгенеза, запускают процессы образования фибриллярных структур или чрезмерного синтеза и накопления ЭЦМ [54, 182]. В процессе хронического воспаления увеличивается количество рецепторов к ЦК, стимулирующих пролиферацию и фиброгенез. В течение этого периода, лимфоциты и другие клетки активируются и начинают секрецию профибротических ЦК и факторов роста [209, 256, 267], что приводит к дальнейшей активизации макрофагов и фибробластов. После активации, миофибробласты содействуют процессу восстановления ткани. Однако, хроническое воспаление и репарация могут вызвать чрезмерное накопление компонентов ЭЦМ, что приводит к образованию постоянной рубцовой ткани. Сдвиги в синтезе по сравнению с катаболизмом ЭЦM регулируют увеличение или уменьшение коллагена в месте повреждения. Фиброз происходит тогда, когда синтез нового коллагена в миофибробластах превышает уровень его распада, в результате чего общее количество коллагена увеличивается с течением времени. [208]. Клетки воспаленияактивизируют звездчатые клетки печени (ЗКП), инициируя продукцию коллагена. Активированные ЗКП начинают секретировать воспалительные цитокины, экспрессируют адгезивные молекулы и модулируют активацию лимфоцитов, особенно Т-хелперных клеток, тем самым обеспечивая аутокринную регуляцию. Создается замкнутый круг из иммунных клеток и клеток Ито, взаимно активирующих друг друга [143]. Любое повреждение гепатоцитов сопровождается высвобождением свободных радикалов и фиброгенных медиаторов, в том числе и цитокинов, вовлечением лейкоцитов в воспалительный процесс, что усиливает клеточное повреждение. Кроме того, апоптоз поврежденных гепатоцитов стимулирует фиброгенную активность миофибробластов печени [86].
В норме некоторые органы, включая и печень, находится в состоянии воспаления «под контролем», что регулируется сложным балансом ЦК [17]. Цитокины – низкомолекулярные белки, которые обеспечивают передачу сигналов между разными типами клеток в пределах одного органа, взаимосвязь между органами при физиологических и патологических условиях [31, 246]. Описано более 100 цитокинов представляют собой целостную систему, главными компонентами которой считаются клетки-продуценты, белок-цитокин, воспринимающий его рецептор и клетка-мишень [65].
ЦК имеют общие свойства [30]:
- продуцируются при реализации иммунных механизмов;
- активны при минимальных концентрациях;
-обладают свойствами медиаторов иммунно-воспалительных реакций и имеютэндокринную аутокринную, паракринную и активность;
-действуют как факторы клеточной дифференцировки и факторы роста;
-составляют регуляторную сеть, отдельные элементы которой обладают синергизмом или антагонизмом. ЦК иммунной системы можно условно классифицировать на следующие группы [30]:
- Гемопоэтические факторы (эритропоэтин, ИЛ-3,-7, колониестимулирующие факторы-G,-M)
-Регуляторы естественных иммунных процессов – провоспалительные цитокины (ИФН-, , ФНО-, ИЛ-1,6, хемокины - ИЛ-8).
-Цитокины, принимающие участие в специфических иммунных реакциях (ИЛ-2,4, ТФР-b и др.).
-Цитокины, принимающие участие в воспалительных реакциях специфического иммунного ответа (ИФН-, ИЛ-5, 10, лимфотоксин и др.).
У здоровых лиц ЦК содержатся в минимальных концентрациях, достаточных для реализации биологических эффектов. При патологических состояниях общий спектр и содержание отдельных цитокинов существенно возрастает [31], тем самым регулируя клеточный ответ на внешние стимулы [93]. Цитокины имеют каскадный характер действия, который объясняется индукцией выработки одним цитокином другого, а также синергизмом (например, интерферон (ИФН-) с ФНО-) и антагонизмом (например, ИЛ-4 с ИФН-) во взаимодействии. Разбалансированность цитокиновой регуляции и нарушение равновесия альтернативных по биологической активности пулов молекул способствует развитию патологии [23]. Основой иммунокомплексных реакций признаны изменения цитокинового статуса; ЦК непосредственно участвуют в развитии воспаления, иммунных реакций и регенераторных процессах печени [60]. Данные многих исследователей о патогенезе гепатитов и ФП свидетельствуют о том, что повреждение печени практически всегда сопровождаются дисфункцией иммунной системы [36, 80, 116, 200, 217], а именно нарушением регуляции выработки провоспалительных и противоспалительных ЦК [23]. Инактивация ЦК крови происходит в печени, поэтому нарушение этого механизма при патологии печени может явиться причиной для иммунных нарушений [30].
Инструментальные и лабораторные методы исследования
Каждому пациенту выполняли УЗИ органов брюшной полости для оценки структуры и размеров печени, селезенки, воротной и селезеночных вен. проведен FibroTest / ActiTest. У 51 больных для оценки выраженности ФП использован индекс PGAА (таблица 1). Определение уровней альфа-2-макроглобулина, аполипопротеина A1 в сыворотке крови осуществлялось тестовыми наборами ИФА в отделении лабораторных исследований учебно-научно-лечебного комплекса (зав. ОЛИ УНЛК, доцент О.В. Генералов). Стадии ФП в соответствии с индексом PGAA определяли следующим образом: 0 баллов- F0;1-3 балла- F1; 4-7 баллов- F2; 8-11 баллов–F3; 12-16 баллов-F4.
Пункционная биопсия печени проведена 46 пациентам. Исследование биоптатов печени выполнено в патологоанатомическом отделении (заведующий – к. мед. н., доцент Н. Ю. Новиков). Активность гепатита оценивали согласно критериям индекса гистологической активности (ИГА). Степень ФП определяли по системе METAVIR (1996).
13С-метацетиновый дыхательный тест проведен 57 пациентам. Принцип метода заключается в том, что меченный нерадиоактивным изотопом 13С-метацетин (является производным фенацетина) в печени подвергается ферментативному декарбоксилированию и деметилированию при участии микросомальных ферментов системы цитохрома Р 450. Продуктом метаболизма 13С-метацетина является 13СО2. По интенсивности выделения 13СО2 через легкие можно определить функциональное состояние гепатоцитарных ферментных микросомальных систем.
Процедура 13С-МДТ:
В ходе теста получают девять дыхательных проб: исходная, до тест-завтрака (75 мг 13С-метацетина, который растворен в 200 мл фруктового чая без сахара); шесть проб в течение первых 60 минут и три – в течение следующих 60 минут. Дыхательные пробы анализировали на инфракрасном спектроскопе Iris Wagner (Германия). Выводы о наличии или отсутствии нарушения функции печени были сделаны на основании сопоставления кривой суммарной концентрации 13СО2 к исходу 120 минут исследования с кривыми, полученными при обследовании здоровых добровольцев, которые отражают верхнюю и нижнюю границы нормы.
В таблице 2 приведены показатели суммарной концентрации 13СО2 и ее соотношение с массой функционирующих гепатоцитов (МФГ).
Всем пациентам проводилось лабораторное обследование, включавшее общеклиническое исследование периферической крови; исследование биохимических показателей крови с помощью унифицированных методов; определение маркеров аутоиммунных гепатитов и маркеров вирусных гепатитов В, С и D методом ИФА; определение РНК HСV в сыворотке крови методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).
Кровь для исследования брали из периферической вены натощак в период с 8.00 до 9.00. При взятии венозной крови учитывался ряд факторов способных оказать влияние на результаты гематологического исследования: – взятие венозной крови осуществлялось после отдыха обследуемого (15 минут);
– пациент во время забора крови находился в положении сидя, у тяжелых больных забор крови осуществлялось в положении лежа;
–прием алкоголя и пищи, курение непосредственно до исследования исключались. Забор венозной крови производился из локтевой вены при помощи одноразовых шприцев. Образцы крови доставлялись в лабораторию в течение не более 60 минут.
Венозная кровь отстаивалась в стеклянной пробирке при комнатной температуре (+15C...+20С) до образования сгустка 30 минут. Затем сгусток удалялся, после чего образцы крови центрифугировались. Полученная сыворотка помещалась во вторичные пластиковые пробирки объемом 10 мл и подвергалась хранению в морозильной камере при температуре -25С.
Активность гепатита оценивали по уровню АЛТ: минимальная при повышении до 3-х норм, умеренная от 3-х до 10 норм, высокая - более 10 норм.
Тяжесть течения АГ оценивалась с помощью индекса Maddrey, который рассчитывается следующим образом: индекс Maddrey = 4,6 x (протромбиновое время (ПВ) пациента - ПВ контроль) + сывороточный билирубин (мг %). Больных с индексом Maddrey 32 в исследование не включали.
Расчет индекса НОМА проводился по формуле [34]: индекс НОМА= ИП х ГП / 22,5, где ИП- инсулин плазмы, ед/ мл; ГП - глюкоза плазмы, ммоль /л. Значение индекса НОМА 2,5 расценивалось как инсулинорезистентность.
Фактор некроза опухоли альфа и интерлейкин-6 у пациентов с ХВГ С
В настоящее время считается, что иммунноопосредованные механизмы связаны с формированием ХВГ C. При этом ключевое место в регуляции звеньев местной иммунной реакции и общего ответа организма на патогенный агент принадлежит ЦК. В этом процессе первостепенную роль играют ФНО- и ИЛ-6, проявляющие биологические действия классических провоспалительных ЦК. В клинических исследованиях показана роль данных ЦК в патогенезе хронических вирусных гепатитов [80, 120, 149, 172, 199].
Установлено, что неблагоприятный прогноз течения ХВГ С определяется, в значительной мере, показателями, характеризующими темп и выраженность фиброзирования печени [223]. Вместе с этим, конкретные механизмы данного процесса остаются недостаточно изученными.
Хотя существует достаточно большое число работ по изучению механизмов патологического процесса при ХГ, все еще нет четкого представления о зависимости провоспалительных цитокинов от этиологии, активности гепатита и стадии ФП.
Таким образом, изучение роли провоспалительных ЦК, таких как ФНО- и ИЛ-6 в патогенезе и прогрессировании ХВГ С представляет несомненный интерес.
По результатам иммуноферментного анализа были установлены сывороточные концентрации ФНО- и ИЛ-6, которые были повышены у преобладающего числа больных ХВГ С. Средний показатель ФНО- составил (81,78±4,97) пг/мл , от 12,5 до 170,4 пг/мл, т.е. был достоверно (р 0,01) выше, чем в контроле. У большинства больных (67,35 %) отмечалось значительное повышение (от 2-х до 5-ти раз по сравнению с контролем), у 28,57 % была выраженная гиперпродукция ФНО- (выше, чем в контроле, в 5–10 раз) и у 4,08 % – умеренное повышение (не более чем в 2 раза) (рис. 7).
Сывороточный уровень ИЛ-6 у больных составил (55,78±5,08) пг/мл, от 0 до 161,8 пг/мл, что достоверно (р 0,01) превышало показатель в контроле, (15,40±1,72) пг/мл. Среди пациентов с повышенным сывороточным уровнем ИЛ-6 у большинства (56,25 %) было значительное повышение (выше, чем в контроле, в 2–5 раз), у 20,83 % – умеренное (в 2 раза) и у 22,92 % больных отмечалось наличие выраженной гиперпродукции ИЛ-6 (повышение по сравнению с контрольной группой в 5–10 раз).
Средняя сывороточная концентрация СРБ у больных ХВГС составила (8,09±0,8) г/л, превысив в 17 раз показатели СРБ в контрольной группе, где средняя сывороточная концентрация СРБ – (0,46±0,08) г/л.
Полученные результаты исследования свидетельствуют об увеличении уровней ФНО-, ИЛ-6 и СРБ в сыворотке крови больных ХВГ С (таблица 7). Отмечены достоверные различия между уровнями ФНО- и ИЛ-6 в группах с разной активностью АЛТ (р 0,01), что указывает на наличие зависимости биологических эффектов ФНО- и ИЛ-6 от их концентрации (таблица 8). У пациентов с ростом уровня АЛТ 3 норм зафиксирована наиболее высокая концентрация ФНО-, ИЛ-6. На фоне низкого уровня АЛТ (до 1,5 нормы) также наблюдается значительная продукция провоспалительных цитокинов. Сходная тенденция выявлена для СРБ. Как видно из графика, у пациентов с повышением значений АЛТ более 3 норм были зафиксированы наиболее высокие концентрации ФНО- (103,45±6,17) пг/мл и ИЛ-6 (71,55±7,85) пг/мл. На фоне умеренной активности АЛТ (до 3 норм) также наблюдается значительная продукция провоспалительных цитокинов: средние значения ФНО- составили (70,24±6,54) пг/мл, ИЛ-6 – (47,60±7,52) пг/мл.
Средние значения СРБ составили: (4,6±0,8) г/л при уровне АЛТ до 1,5 норм; (8,4±1,9) г/л при уровне АЛТ до 3 норм; (9,2±0,8) г/л при уровне АЛТ более 3 норм (рис. 8).
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что концентрация ФНО- и ИЛ-6 ассоциированна с активностью АЛТ в сыворотке крови, что не противоречит мнению других авторов [149, 174]. Следует отметить, что подъем сывороточной концентрации цитокинов наблюдается на фоне низких и нормальных значений АЛТ, указывая на то, что ФНО- и ИЛ-6 являются более ранними маркерами повреждения печени.
У больных ХВГ С, которым был проведен 13С-МДТ, с ростом активности АЛТ происходило снижение кумулятивной дозы 13СО2 (таблица 8), что свидетельствует о нарушении функции печени и уменьшении процента функционирующих гепатоцитов. При уровне АЛТ до 1,5 норм кумулятивная доза 13СО2 составила (19,97±0,45) %; при уровне АЛТ до 3 норм – (16,99±0,35) %; при уровне АЛТ более 3 норм – (9,34±0,24) %. У этих больных снижение кумулятивной дозы 13СО2 сопровождалось ростом концентрации ФНО- (r=-0,87; р=0,001) и ИЛ-6 (r=-0,65; р=0,001).
Был проведен корреляционный анализ между лабораторными, морфологическими параметрами, показателями 13С-МДТ и уровнем провоспалительных цитокинов. Характер и выраженность корреляционных взаимоотношений между изучавшимися показателями у больных ХВГ С представлены в таблице 9. При анализе уровня изучаемых цитокинов выявлена прямая значительная связь между ФНО- и ИЛ-6 (r=0,62; р 0,01).
В ходе исследования обнаружена прямая корреляция между сывороточным уровнем ФНО- и ИГА (r=0,86; р 0,01); стадией ФП (r=0,80; р 0,01); АЛТ (r=0,71; р 0,01); АСТ (r=0,56; р 0,01); ГГТП (r=0,59; р 0,01); общим билирубином (r=0,41; р 0,01); -глобулинами (r=0,46; р 0,01); СРБ (r=0,78; р 0,01) и обратная корреляция ФНО- с результатами 13С-МДТ (r=-0,87; р 0,01).
Эффективность применения лозартана при хронических гепатитах различной этиологии
Блокаторы рецепторов ангиотензина II широко применяются в качестве лекарственных препаратов с антифибротическим действием у пациентов с хроническими заболеваниями почек и сердца и являются достаточно безопасными при длительном назначении. Также существуют работы в отношении применения БРА у пациентов с хроническими заболеваниями печени.
БРА уже продемонстрировали антифибротический эффект во многих исследованиях на животных моделях [79, 91, 170, 193, 203].
Предварительные пилотные исследования подтверждают, что БРА могут осуществлять влияние на прогрессирование фиброза [148, 194].
Учитывая потенциальные терапевтические эффекты БРА, у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ уже проведены исследования с лозартаном [171, 241, 253, 270], однако их результаты противоречивы. Именно по этой причине существует необходимость продолжать исследовать эту группу препаратов для определения роли БРА в качестве возможного антифибротичного средства при ХВГ С.
Имеющиеся данные создают теоретические предпосылки и обосновывают целесообразность назначения в комбинации с базисной терапией (в зависимости от этиологии заболевания) лозартана у пациентов с ХВГ С, НАСГ и АГ.
Среди больных преобладали пациенты с умеренно выраженным ФП. У более половины обследованных был выявлен фиброз печени F2- F3.
У всех больных были обнаружены повышенные сывороточные уровни ФНО-, ИЛ-6 и СРБ и в сравнении с контрольной группой (таблица 20).
Уровень провоспалительных ЦК и СРБ возрастал в зависимости от стадии ФП. Так, у больных с F1 уровень ФНО-а повышался в 3 раза, F2 - в 4,7 раз, F3 - в 6,3 раза в сравнении с контрольной группой.
У пациентов с различными стадиями ФП средняя концентрация ФНО-а при F0 составила (37,43±4,64) пг/мл, при F1 - (55,84±4,89) пг/мл, при F2 -(84,75±6,42) пг/мл и при F3 - (114,57±8,51) пг/мл. Сывороточные значения ИЛ-6 также возрастали по мере прогрессирования ФП: (31,68±3,17) пг/мл при F0, (40,50±4,69) пг/мл при F1, (58,32±5,19) пг/мл при F2 и (86,93±8,22) пг/мл при F3.
Сходная тенденция наблюдалась в отношении СРБ, который возрастал с (8,06±1,08) г/л при F1 до (12,80±0,92) г/л при F3.
Следует также отметить, что степень повышения концентрации ЦК имела зависимость от этиологии заболевания. При ХВГ С средние значения ФНО-а составили (85,04±6,92) пг/мл, ИЛ-6 - (60,34±6,95) пг/мл и СРБ-(9,05±1,15) г/л. При НАСГ сывороточные показатели ФНО-а были (64,18±5,99) пг/мл, ИЛ-6 - (43,67±3,82) пг/мл и СРБ- (7,83±0,66) г/л. Для больных АГ были выявлены следующие показатели: ФНО-а - (82,52±9,16) пг/мл, ИЛ-6 - (66,27±6,78) пг/мл и СРБ - (15,16±0,71) г/л.
Таким образом, наибольшие концентрации данных цитокинов были обнаружены в крови больных АГ и ХВГ С.
У больных ХВГ С, НАСГ и АГ, которые принимали базисную терапию, наблюдалась тенденция к снижению изучаемых провоспалительных ЦК в сыворотке крови (таблица 21).
В группе пациентов с ХВГ С уровень ФНО- после лечения базисными препаратами составил (57,59±7,00) пг/мл, в группе НАСГ – (45,23±7,16) пг/мл и в группе АГ – (47,24±6,47) пг/мл. До лечения средние значения данного ЦК были значительно выше: (76,55±10,07) пг/мл при ХВГ; (63,14±10,44) пг/мл при НАСГ и (69,32±15,02) пг/мл при АГ.
Концентрация ИЛ-6 также снижалась после лечения базисными препаратами: с (51,72±10,36) пг/мл до (39,60±7,79) пг/мл в группе ХВГ С; с (44,89±6,88) пг/мл до (33,40±4,63) пг/мл в группе НАСГ и с (62,06±9,98) пг/мл до (48,64±6,89) пг/мл в группе АГ.
Как видно из таблицы 21 наибольшее снижение концентрации СРБ на фоне лечения базисными препаратами было обнаружено у больных АГ, где его уровень уменьшился в 2 раза, с (14,35±1,00) г/л до (6,99±0,52) г/л.
При изучении результатов 13С-МДТ до лечения и после завершения 24 недельного курса базисной терапии было обнаружено повышение кумулятивной дозы 13СО2 в подгруппах пациентов с различными стадиями ФП, что свидетельствует об эффективности применяемой терапии и улучшении функции печени (таблицы 22). Показатели 13С-МДТ до и после лечения базисными препаратами при F1 составили (22,40±1,96) % и (26,83±1,49) %; при F2 - (15,50±1,90) % и (21,08±2,06) %; при F3 – (12,92±1,63) % и (17,46±1,78) %, соответственно.
Из данных таблицы 22 отчетливо видно, что на фоне применения базисных препаратов в подгруппах пациентов с различными стадиями ФП (F1-F3) наблюдается снижение концентраций провоспалительных ЦК и СРБ. При F2 уровень ФНО- снизился с (73,68±11,91) пг/мл до (49,47±5,85) пг/мл; ИЛ-6 – с (55,04±7,93) пг/мл до (43,47±6,10) пг/мл. В подгруппе пациентов с F3 средние значения ФНО- и ИЛ-6 после лечения базисными препаратами составили (70,87±8,35) пг/мл и (56,46±8,25) пг/мл, соответственно, по сравнению с (103,08±13,53) пг/мл и (79,13±11,28) пг/мл до лечения. При F0 и
F1 снижение концентрации было незначительное: средняя концентрация ФНО-а до и после лечения базисними препаратами при F0 составила (33,25±5,79) пг/мл и (26,88±4,73) пг/мл, при F1 - (49,34±4,96) пг/мл и (40,65±4,72) пг/мл; сывороточные уровни ИЛ-6 при F0 - (34,55±4,03) пг/мл и (29,30±4,00) пг/мл, при F1- (30,75+5,91) пг/мл и (24,76+4,87) пг/мл.
