Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 16
1.1. История вопроса 16
1.2. Структура постхолецистэктомического синдрома 18
1.3. Патогенетические аспекты желчнокаменной болезни 21
1.3.1. Избыточное насыщение желчи холестерином 22
1.3.2. Снижение моторики желчного пузыря 24
1.3.3. Кинетические белковые факторы 25
1.4. Птогенетические аспекты постхолецистэктомического синдрома 26
1.4.1. Нарушение моторной функции билиарного тракта 26
1.4.2. Нарушение химизма желчи 32
1.4.3. Синдром избыточного бактериального роста 34
1.4.4. Синдром нарушенного пищеварения 36
1.4.5. Органические поражения билиарного тракта 37
1.5. Клинические особенности течения ПХЭС 38
1.6. -Диагностика постхолецистэктомического синдрома 42
1.6.1 Лабораторная диагностика 42
1.6.2. Эндоскопические методы исследования 45
1.6.3. Сонографические методы исследования 47
1.6.4. Рентгенологические методы диагностики 50
Глава 2. Материалы и методы исследования 56
2.1. Материалы исследования 57
2.1.1. Клиническая характеристика больных с ПХЭС 57
2.1.2. Общая характеристика групп больных 67
2.2. Методы исследования 69
2.2.1. Клиническое обследование больных с ПХЭС 69
2.2. 2. Лабораторно-инструментальные методы исследования 70
Глава 3. Классификация клинических вариантов ПХЭС 90
Глава 4. Диагностические аспекты ПХЭС 96
4.1. Частота функциональных нарушений и органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных с ПХЭС 96
4.2. Информативность клинического метода исследования в диагностике ПХЭС 101
4.3. Информативность биохимических показателей крови в диагностике ПХЭС 110
4.4. Информативность ультразвуковых методов в выявлении органической патологии билиарного тракта при ПХЭС 115
4.5. Алгоритм обследования больных с ПХЭС 119
Глава 5. Анализ исходов хирургического лечения желчнокаменной болезни 122
5.1. Оценка результатов плановой холецистэктомии 124
5.2. Общая характеристика групп с различными клиническими исходами хирургического лечения ЖКБ 127
5.3. Анализ клинико-анамнестических данных при различых клинических исходах хиругического лечения ЖКБ 129
5.4. Ретроспективный анализ результатов ультразвукового исследования на дооперационном этапе при различных клиических исходах хирургического лечения ЖКБ 132
5.5. Варианты клинических исходов хирургическое лечения ЖКБ при различных виах холецистолитиаза 135
Глава 6. Биохимический состав операционной желчи при различных видах холецистолитиаза 137
6.1. Липидный состав операционной желчи при различных видах холецистолитиаза 138
6.2. Прогнозирование вариантов клинического исхода хирургичского лечения ЖКБ при различных видах холецистолитиаза 140
6.3. Изучение спектра желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза 142
6.4. Профилактика ПХЭС у больных с холестеринассоциированной патологией желчного пузыря 144
Глава 7. Особенности гуморальной регуляции билиарного тракта у больных с ПХЭС 148
7.1. Изменение концентрации холецистокинина и секретина у больных с ЖКБ и перенесших холецистэктомию 148
7.2. Изучение концентрации холецистокинина у больных ЖКБ 150
7.3. Изучение концентрации холецистокинина у больных с ПХЭС 153
7.4. Динамика изменений уровня у больных ЖКБ и перенесших холецистэктомию 158
Заключение 162
Выводы 179
Практические рекомендации 181
Список литературы 183
- Птогенетические аспекты постхолецистэктомического синдрома
- Лабораторно-инструментальные методы исследования
- Классификация клинических вариантов ПХЭС
- Информативность ультразвуковых методов в выявлении органической патологии билиарного тракта при ПХЭС
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) считается одним из самых распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, которое выявляется у 10-30 % населения преимущественно трудоспособного возраста, имеет четкую тенденцию к росту и расширению возрастного диапазона в сторону «омоложения». В последние два десятилетия повсеместное распространение и статус «золотого стандарта» хирургического лечения ЖКБ получила лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). Ежегодно в России проводится около 130-150 тыс. холецистэктомий (СИ. Рябов, 2004; Я.С. Циммерман, 2008). Бесспорными преимуществами ЛХЭ являются минимальная травматичность, сокращение в 2-3 раза койко-дня, уменьшение реабилитационного периода. Однако, важным критерием эффективности новых медицинских технологий является качество жизни больных в отдаленные после оперативного лечения сроки. По данным литературы, частота отличных отдаленных результатов после холецистэктомий составляет 4%, хороших — 60-90%, удовлетворительных 12-26%, неудовлетворительных 2-11% (П.Я. Григорьев, 2002; С.Г.Бурков, 2004; П.С. Жегалов, 2006; Федоров А.В. 2008). К сожалению, спустя 25 лет после внедрения в хирургическую практику ЛХЭ, следует признать, что хирургическое лечение ЖКБ, независимо от оперативного доступа, не компенсирует сложных патофизиологических нарушений, развивающихся при ЖКБ. Своевременно и технически грамотно —выполненная холецистэктомия исключает необходимость повторного оперативного вмешательства, но не исключает проведения постоянной или курсовой медикаментозной коррекции.
Несмотря на длительную историю изучения проблемы постхолецистэктомического синдрома (ПХЭС), многие вопросы, касающиеся важных клинических аспектов,-^включающих: распространенность, качество диагностики, меры профилактики остаются далеки от своего решения. Одним из ключевых вопросов проблемы является отсутствие специфичности клиническх проявлений органической патологии билиарного тракта, что приводит к ее поздней диагностике и осложняет прогноз. Отсутствие клинической классификации и объективных критериев диагностики функциональной и органической паталогии билиарного тракта создает сложности при попытке дифференцировать подход к лечению ПХЭС. Не разработаны вопросы, касающиеся прогнозирования и профилактики различных нарушений, имеющих место после холецистэктомии.
Таким образом, отсутствие единого представления о структуре диагноза, клинической классификации ПХЭС, противоречивость данных по его распространенности, алгоритма обследования, системы реабилитации и диспансерного наблюдения предопределили актуальность и обосновали цель и задачи исследования.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Совершенствование диагностики и мер профилактики постхолецистэктомического синдрома.
ЗАДАЧИ
1. Определить частоту постхолецистэктомического синдрома после плановойлапароскопической:Холецистэктомии и причины, его формирования.
2. Установить особенности клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств и на основании их анализа разработать клиническую классификацию постхолецистэктомического синдрома.
Определить особенности клинического течения постхолецистэктомического синдрома при функциональных и структурных нарушениях билиарного тракта.
Оценить информативность ультразвуковых методов исследования в диагностике функциональной и органической патологии билиарного тракта у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
5. На основании анализа данных клинического и лабораторно- инструментальных исследований разработать алгоритм диагностики различных вариантов постхолецистэктомического синдрома.
Установить особенности гуморальной регуляции у больных с постхолецистэктомическим синдромом.
По данным исследования липидного состава и спектра желчных — -кислот- операционной желчи- определить критерии, позволяющие прогнозировать клинический вариант постхолецистэктомического синдрома и на основании полученных результатов разработать меры профилактики. 8. Обосновать необходимость диспансерного наблюдения за больными после оперативного лечения желчнокаменной болезни. , ~ . л: и .. -с НАУЧНАЯ НОВИЗНА . . .... -.- . . _ -
Впервые проанализированы благоприятные исходы хирургического лечения ЖКБ и факторы, их определяющие. На основании сопоставления результатов клинического и ультразвукового исследования перед операцией и в отдаленные после холецистэктомии сроки показана взаимосвязь между особенностями течения желчнокаменной болезни и характером постхолецистэктомических расстройств.
Впервые на основании исследования большого клинического материала проведен анализ многообразия клинической симптоматики и определены основные варианты течения заболевания, что открывает перспективы для более качественной диагностики постхолецистэктомического синдрома.
Впервые на основании исследования липидного состава операционной желчи при различных видах холецистолитиаза доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.
Впервые изучен спектр желчных кислот операционной желчи при различных видах холецистолитиаза, на основании чего выделена группа с повышенным—содержанием - литохолиевой кислоты -и, соответственно,-повышенным риском агрегации желчи и рецидива камнеобразования после холецистэктомии.
Впервые установлены особенности гуморальной регуляции билиарного тракта в условиях отсутствия желчного пузыря, выявлена взаимосвязь концентрации холецистокинина_и -условий желчеоотока^сформировавшихся-в результате адаптации организма при различных исходах хирургического лечения ЖКБ. Доказана возможность использования уровня холецистокинина сыворотки крови в качестве диагностического теста для выявления функциональных и структурных нарушений билиарного тракта.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ
Предложенная классификация клинических вариантов заболевания дает возможность практическому врачу ориентироваться в многообразии клинических симптомов постхолецистэктомического синдрома.
Высокая частота клинических вариантов, нетипичных для органической патологии внепеченочных желчных протоков, нацеливает врача на более глубокий анализ клинических симптомов с целью исключения или подтверждения структурных нарушений билиарного тракта.
Результаты проведенных исследований позволили разработать алгоритм диагностического обследования больных с ПХЭС.
На основании сопоставления концентрации холецистокинина и клинико-диагностических данных обследования больных доказана -возможность использования- изменения-уровня холецистокинина- -сыворотки крови в качестве одного из критериев дифференциальной диагностики спазма общего желчного протока с его стенозом.
На основании результатов исследования липидного состава операционной желчи доказана необходимость коррекции билиарной недостаточности ,ю целесообразностью проведения^литолитическо№ терапии- с целью профилактики агрегации желчи у больных, оперированных по поводу холестеринассоциированной патологии желчного пузыря. Предложенные меры профилактики увеличивают процент благоприятных исходов хирургического лечения ЖКБ и позволяют уменьшить частоту осложнений. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Многообразие клинических проявлений и отсутствие специфичности клинической симптоматики у больных с ПХЭС создает сложности дифференциальной диагностики структурных и функциональных нарушений билиарного тракта, а также обосновывает необходимость разработки алгоритма обследования больных, оперированных по поводу холецистолитиаза.
Необходимо диспансерное наблюдение пациентов, оперированных по поводу ЖКБ, с целью своевременной терапевтической коррекции билиарной недостаточности и функциональных нарушений билиарного тракта в том числе больным, у которых отсутствуют какие-либо клинические проявления.
3. Снижение сократительной-функции-желчного пузыря вплоть до его «отключения» является прогностически благоприятным фактором в отдаленные после холецистэктомии сроки, что обусловлено постепенной адаптацией сфинктерного аппарата билиарного тракта к работе в условиях снижения сократительной функции или "отключенного" желчного пузыря. 4.- ..: Изменение,; уровня.. холецистокининач в. сыворотке-.крови; больных, оперированных по поводу ЖКБ, происходит в результате компенсаторно-адаптационных механизмов, формирующихся в новых условиях желчеоттока при отсутствии резервуарной и координирующей в отношении сфинктера Одди функции желчного пузыря.
При наличии пигментного холецистолитиаза благоприятный исход хирургического лечения ЖКБ более вероятен, поскольку исключается симптомокомплекс, обусловленный наличием билиарной недостаточности, которая в 100% случаев сопровождает холестеринассоциированную патологию желчного пузыря.
Наличие выраженной дисхолии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая и холестериновый холецистолитиаз, отражается на особенностях клинического течения в послеоперационном периоде и формировании вариантов ПХЭС.
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИГ. - - Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно-практических конференций, практических занятий и семинаров, включены в программу обучения клинических ординаторов «Новые технологии в гастроэнтерологии».
По материалам диссертации опубликовано 3 методических - рекомендаций: «Диагностика холедохолитиаза на дооперационном этапе» (М., 2004г.); «Профилактика и диспансеризация больных желчнокаменной болезнью» (М, 2008г.); «Холестероз желчного пузыря» (М.,2008г.).
По результатам исследования получено 2 патента: «Способ ранней диагностики холедохолитиаза» (2005г.); «Способ прогнозирования развития постхолецистэктомического синдрома» (2008г.).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены на IV, V, VI, VII, VIII съездах научного общества гастроэнтерологов России (Москва 2004, 2005, 2006, 2007, 2008гг.); выездных пленумах научного общества гастроэнтерологов России (Ижевск 2006г., Уфа 2008г., Тюмень 2008г.); на седьмой московской ассамблее «Здоровье столицы» (Москва 2008г.); на V, VI Международном Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург-Гастро-2004», «Санкт-Петербург-Гастро-2005», на IV конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении» (Лара, Турция 2006г.); на II Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения» (Москва 2008г.); на XVI Российском национальном конгрессе- «Человек и лекарство» (Москва 2009г.),~-на III Национальном Конгрессе терапевтов (Москва 2008г.). Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседании Ученого Совета ЦНИИГ 27.11.2009г. ПУБЛИКАЦИИ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертационной работы опубликовано 30 научных работ, из них 12 — статьи в ведущих рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК, 1 - в зарубежном журнале, 3 методических рекомендаций. Приоритетность полученных результатов подтверждена 2 патентами.
ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА
Подбор больных согласно критериям включения в исследование, проведение эзофагогастродуоденоскопии, эндоскопической ультрасонографии, макроскопическое исследование операционного материала, анализ полученных данных.
СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 220 страницах, иллюстрирована 21 таблицами и 33 рисунками. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, изложения материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 238 литературных источника, из них 128 отечественных и ПО зарубежных.
Птогенетические аспекты постхолецистэктомического синдрома
Основной удельный вес среди больных с ПХЭС приходится на пациентов с функциональными моторными расстройствами сфинктерного аппарата, і с которые являются и неотъемлемым, - звеном патогенеза ЖКБ_ и сохраняются после холецистэктомии [49, 69, 88, 148].
Боль у пациентов после оперативного вмешательства, в большинстве случаев связана с билиарной гипертензией, причиной которой является дисфункция сфинктера Одди [209, 220, 233,234].
Более 300 лет назад в 1887г. Ruggerri Oddi описал анатомо-морфологические особенности концевого отрезка билиарных и панкреатических протоков, как независимую от двенадцатиперстной кишки сфинктероподобную структуру [202].
Согласно современным представлениям [56], сфинктр Одди состоит из мелких мышечных фрагментов и включает: сфинктер желчного протока, окружающий терминальный отдел ОЖП; сфинктер панкреатического протока; сфинктер ампулы, окружающий общий канал или ампулу Самой важной частью во-всей мышечной структуре является сфинктер желчного протока, сфинктер панкреатического протока обнаружен в 10 % исследуемых препаратов.
Группа гладкомышечных волокон, представляющих сфинктр Одди фунционально независима от мышечной оболочки двенадцатиперстной кишки.- Морфологическими..исследованиями М.В.Яремы и СА;Муслова (2007г.) показано, что в стенке ОЖП в большинстве случаев отсутствуют гладкомышечные волокна. Авторы сделали вывод, что проксимальный отдел холедоха является пассивной трубкой и не может участвовать в отведении желчи. Основную функцию контроля проведения и поступления желчи и панкреатического сока в двенадцатиперстную кишку осуществляет сфинктер Одди. За счет его сокращения желчь направляется и в желчный пузырь; предотвращается так же ретроградный рефлюкс содержимого из просвета двенадцатиперстной кишки.
Считается, что сфинктр Одди является динамической структурой. Его сокращения варьируют в скорости и амплитуде, которые связаны с мигрирующим моторным комплексом (ММК) желудочно-кишечного тракта.
Каждые 90-120 минут происходит активация периодической моторики ЖКТ на протяжении от пищевода до подвздошной кишки. ММК состоит из 4х фаз. Выброс желчи в ДПК происходит в соответствии с фазами ММК. Частота сокращений сфинктр Одди достигает максимума в III фазе и быстро снижается в IV. Такая работа сфинктера является профилактикой аккумуляции- микрокристаллов - и- формирования камней в межпищеварительный период [191].
Пролонгированная фаза продолжительных сокращений сфинктера Одди соответствует I, II и IV фазам дуоденальной моторики, а короткая фаза -быстрой ритмичной сократительной активности сфинктера предшествует III фазе дуоденальной.моторикш.швременно связана-» с нейт-Прш приеме пищи тонус сфинктера снижается, а двигательная активность усиливается что позволяет желчи, изливающейся при сокращении желчного пузыря беспрепятственно и адекватно поступать в кишку. Физиологический контроль сфинктера Одди включает многие нервные и гормональные стимулы. Важную роль в регуляции процессов желчевыделения играют гастроинтестинальные гормоны, из которых особое значение принадлежит холецистокинин-панкреозимину (ХЦЕС-ПЗ) и секретину [16,21, 23, 32, 108]. Холецистокинин, как известно, является полипептидом, состоящим из 33 аминокислот и образующимся в хромаффинных клетках двенадцатиперстной кишки (І-клетки), в меньших количествах в тощей и подвздошной кишке. После пищевой нагрузки уровень гормона в крови может увеличиваться в три раза. ХЦК-ПЗ стимулирует панкреатическую секрецию, сокращение желчного пузыря, уменьшает тонус сфинктера Одди, снижает давление в билиарном тракте [107, 112, 129]. Сокращение желчного пузыря и синхронное расслабление сфинктера Одди способствует поступлению концентрированной желчи в двенадцатиперстную кишку. Одновременно выделяется стимулированный холецистокинином панкреатический сок, что создает оптимальные условия для расщепления пищевых продуктов. Холецистокинин обладает не только холекинетинекимі. .действием .ло. ҐИ;-.В-.некоторойі. Мере,-.холеретическим влиянием, способствуя выделению желчи гепатоцитами [191]. На мышечные волокна общего желчного протока он оказывает слабое влияние. Необходимо отметить, что помимо основного, холекинетического, ХЦК-ПЗ оказывает следующие эффекты: усиливает выделение инсулина и двигательную активность кишечника, стимулирует перистальтику желудка и сокращение пилорического сфинктера, замедляет эвакуацию пищи из желудка, ингибирует смыкание нижнего пищеводного сфинктера, всасывание жидкости, натрия, калия и хлора в тощей и подвздошной кишке [22, 196]. Высвобождение холецистокинина вызывает чувство насыщения, определяет окончание акта еды. Важно, что ХЦК-ПЗ стимулирует секрецию ряда гастроинтестинальных гормонов (панкреатического полипептида, соматостатина) [21]. Секретин синтезируется в S-клетках желудка, двенадцатиперстной (наибольшее количество) и тощей кишки. Этот гормон стимулирует секрецию воды, электролитов и бикарбонатов эпителием билиарных и панкреатических протоков, активирует образование желчи. Секретин стимулирует сокращение желчного пузыря, вызываемое ХЦК-ПЗ. Несмотря на то, что секретин усиливает эффект ХЦК-ПЗ, но в отличие от ХЦК-ПЗ он мало влияет на моторику билиарного тракта непосредственно. Холеретичекий эффект секретина во много раз превышает аналогичное действие ХЦК-ПЗ [129].
Лабораторно-инструментальные методы исследования
Для определения частоты функциональных и органических нарушений у больных с ПХЭС использовали лабораторные и инструментальные методы исследования, направленные на выявление прямых или косвенных признаков нарушения желчеоттока. Клиническое исследование крови проводили натощак проводилось всем больным (п=1856), в среднем дважды за время госпитализации пациента, с промежутком 7-10 дней. При необходимости (повторяющиеся болевые приступы, выявленные изменения показателей клинического анализа крови) исследование проводили многократно с целью оценки динамики исследуемых показателей, прежде всего острофазовых показателей крови (лейкоциты, СОЭ) и гемоглобина. В клиническом анализе мочи внимание акцентировали на присутствии билирубина. Биохимическое исследование крови, включающее определение уровня билирубина (БН), аспартатаминотрансферазы (АсАТ), аланинаминотрансферазы (АлАТ), щелочной фосфатазы (ЩФ), гамма глутамилтранспептидазы (ГГТП), амилазы, липазы, холестерина, белка, глюкозы, проводилось всем больным, составившим группы исследования (п=1856). Использован биохимический анализатор «OLYMPUS» с реактивами фирм «OLYMPUS» и «RANDEX». Исследование проводили натощак, в среднем дважды за время госпитализации пациента, с промежутком 7-10 дней. При необходимости (повторяющиеся болевые приступы, значительные изменения биохимических показателей) исследование проводили многократно с целью оценки динамики исследуемых показателей: БН, ЩФ, АлАТ, АсАТ, амилаза, ГГТП. С целью выявления взаимосвязи между холецистэктомией и концентрацией гастроинтестинальных гормонов сыворотки крови проанализирован уровень концентрации ХЦК-ПЗ и секретина 50 пациентов (38 женщин и 12 мужчин, 44-68 лет), перенесших в различные сроки холецистэктомию (от 1 до 10 лет назад). Группу сравнения составили 30 пациентов ЖКБ (21 женщина и 9 мужчин, 38-60 лет). Концентрация ХЦК-ПЗ и секретина в группах исследования - -сопоставлена- с концентрацией указанных гормонов в контрольной группе, которую составили 30 здоровых добровольцев.
Для определения уровня ХЦК-ПЗ, секретина сыворотки крови использовался метод иммуноферментного анализа с использованием тест систем «Peninsula Laboratories» (США) и «Biohit diagnostics» (Финляндия). Экстракцию гастроинтестинальных гормонов проводили по методу Porstmann Т, Keissig S.Tn., разработанному в 1992г. [208]. Результаты выражались в нг/мл. Для изучения возможности прогнозирования исходов хирургического лечения ЖКБ в зависимости от патогенетических особенностей ее возникновения проводились биохимическое исследование операционной желчи и макроскопическая оценка операционного материала (желчного пузыря и конкрементов) 52 больных ЖКБ. Группы исследования составили: 10 больных с пигментным (рис.2), 15 - с холестериновым холелитиазом (рис.3), 15 больных с сочетанием холестеринового холецистолитиаза и сетчатой формой холестероза (СФХ) желчного пузыря (рис.4), 6-е полипозно-сетчатой формой холестероза (ПСФХ) желчного пузыря (рис. 5). Контрольную группу составили 6 больных с аденоматозными и фиброзно-аденоматозными полипами (АЛ, ФАЛ) желчного пузыря (рис. 6). Биохимический анализ включал исследование липидного состава (ХС, ФЛ, ЖК, CSI) и спектра желчных кислот (ХК, ХДХК, ДХК, ЛХК) желчи, забор которой осуществлялся непосредственно во время холецистэктомии путем аспирации ее в шприц через тубус отсоса. "" " Концентрации основных компонентов желчи определяли после экстракции спиртом спектрофотометрическим ферментным методом.
Метод основан на способности предварительно охлажденного 0,1% раствора хлорного железа в смеси равных объемов ледяной уксусной и концентрированной серной кислот (основной раствор) реагировать с холестерином и желчными кислотами. При этом образуются продукты с максимумом поглощения при разных длинах волн, что позволяет исключить их взаимное влияние. В желчи определяли суммарное содержание желчных кислот (ЖК), фосфолипидов (ФЛ), холестерина (ХС). Исследование проводили спектрофотометрически ферментными методами с использованием реактивов следующих фирм: Randox (Англия) (определение ЖК), Sentinel (Италия) (определение ФЛ), Cormay (Польша) (определение ХС). На основании полученных результатов вычисляли индекс насыщения желчи ХС (Cholesterol saturation index-CSI), последний определяли по таблицам Carey [140]. Для исследования спектра желчных кслот операционной желчи использован метод высокоэффективной жидкостной хроматографии. -Для—изучения динамики показателей биохимического состава операционной желчи при холестеринассоциированной патологии на фоне урсотерапии исследован липидный состав операционной желчи 10 больных с сочетнием XX и СФХ ЖП. Больные в течение одного месяца перед холецистэктомией получали Урсосан или Урсофальк в стандартной дозировке (15 МГ/КЕ) однократно на ночьи Показатели биохимического -состава-желчи сопоставлялись с аналогичными показателями у пациентов, не получавших прапараты УДХК.
Классификация клинических вариантов ПХЭС
Клиническая симптоматика постхолецистэктомического синдрома характеризуется, широким полиморфизмом, гчто: обусловлено- прежде всего емкостью понятия «постхолецистэктомический синдром», включающего как органическую патологию билиарного тракта, так и функциональные нарушения, связанные с изменением моторики сфинктерного аппарата желчных путей и химического состава желчи.
В связи с необходимостью стандартизации оценки клинической симптоматики ПХЭС, которая позволит разработать дифференцированный подход к диагностике и лечению ПХЭС, предпринята попытка классифицировать все многообразие клинических симптомов в различные клинические варианты ПХЭС.
С целью определения основных клинических вариантов ПХЭС были проанализированы жалобы 1550 больных, прошедших курс стационарного лечения в Центральном научно-исследовательском институте гастроэнтерологии в период с 2004 по 2008 г. с диагнозом «постхолецистэктомический синдром», отобранных методом «случайной выборки». В -результате исследования- устанолены основные клинические симптомы, встречающиеся у больных с ПХЭС (табл.7).
Из- данных,- представленных в- таблице- видно,- что наиболее часто в исследуемой группе больных встречаются следующие клинические симптомы: боль в правом подреберье, связанная или не связанная с приемом пищи (89,7%), и ощущение горечи во рту (42,9%). Указанные клинические симптомы принято относить к диспепсии билиарного типа [12,15].
Анализ частоты выявления симптомов билиарной диспепсии и их сочетания у пациентов с ПХЭС показал, что изолированно синдром правого подреберья встречался у 43,7% (п=678) больных, изолированно ощущение горечи во рту сопровождало течение ПХЭС у 3,6% (п=52) больных. Сочетание болевого синдрома с ощущением горечи во рту - у 45,9% (п=613) больных, с тошнотой - у 3,1% (п=47). Нарушения стула в виде запоров и поносов или их чередования отмечались у 26,9% (п=418) больных и в 100% (п=418) случаев сочетались с болевым синдромом в правом подреберье и/или в верхних отделах живота.
В связи с необходимостью ситематизации сочетания указанных клинических симптомов выделены билиарно-диспепсический и болевой клинические варианты ПХЭС.
Боли в правом подреберье и/или в верхних отделах живота в 4,6% (п=71) случаев сопровождались субиктеричностью кожных покровов и склер, а в 2,5% (п=39) - желтухой и лихорадкой. С учетом степени выраженности клинической симптоматики были выделены желтушный вариант и вариант Шарко. Обращает на себя внимание отсутствие какой-либо клинической симптоматики у 3,2% (п=50) больных. Не смотря на отсутствие жалоб, госпитализация данной группы больных была обусловлена наличием изменений биохимических показателей крови и данных ультразвукового исследования, указывающих на патологию билиарного тракта. Больные с отсутствие. .-. клинической-- симптоматики .. составили асимптомный клинический вариант ПХЭС. Таким образом, в результате проведенных исследований выделены следующие клинические варианты ПХЭС (табл.8). Как видно из представленной диаграммы, среди больных с ПХЭС преобладают больные с билиарно-диспепсическим (45,9%) и болевым (43,7%) вариантами течения, что в общей сложности составляет 89,6%.
Обращает на себя внимание то, вариант Шарко (2,5%) и желтушный вариант (4,6%) встречаются лишь в 7,1 % случаев. Низкий процент больных с характерной для органической патологии желчных протоков клинической симптоматикой обусловлен спецификой лечебного учреждения, на базе которого проводилось данное исследование, куда больные поступают исключительно в плановом порядке. Вероятнее всего предположить, что если бы исследование проводилось на базе хирургического отделения скоропомощной больницы, процент указанных групп больных был бы значительно выше. Больные с желтушным вариантом и вариантом Шарко госпитализировались в ЦНИИГ, имея классические приступы болей и/или желтуху в анамнезе, а не на момент поступления. Большинство из них были обследованы в различных клиниках. -Как правило, не диагностировав механического препятствия желчеоотоку, указанные симптомы объясняли острым панкреатитом, причину развития которого до конца установить не могли по ряду объективных обстоятельств. Очевиден тот факт, что даже при наличии характерной для «механической желтухи» клинической симптоматики не всегда удается, верифицировать ее причину. Как-правило, это объясняется недостаточным для диагностики техническим оснащением стационара большинства городских больниц. Отсутствие возможности проведения ЭУС, МРТ, а в некоторых случаях и ЭРХПГ объясняет низкое качество диагностики.
Таким образом, на основании анализа жалоб больных с ПХЭС сделано заключение о широком диапазоне клинических проявлений ПХЭС: от минимальных до состояния, требующего незамедлительной врачебной помощи. В результате изучения клинических проявлений постхолецистэктомических расстройств установлены пять клинических вариантов постхолецистэктомического синдрома: билиарно-диспепсический, болевой, желтушный, клинически асимптомный и вариант Шарко. По данным литературы, частота повторных оперативных вмешательств на желчных протоках после ХЭ достигает 10-15% [8, 76, 87, 210]. Очевидно, что необходимость.в:их.выполнении возникает вследствие диагностических, тактических, а так же технических ошибок, допущенных на этапе предоперационного обследования и во время операции [114, 116. Для снижения частоты таких ошибок необходим единый алгоритм обследования больных ЖКБ перед операцией, а так же больных после ХЭ.
Информативность ультразвуковых методов в выявлении органической патологии билиарного тракта при ПХЭС
Для определения чувствительности и специфичности ТУС в выявлении органической патологии внепеченочных желчных протоков у больных с ПХЭС сопоставлены результаты ТУС и ЭУС (рис. 22). Ио результатам—-Т-УС- различная органическая патология билиарного тракта была выявлена у 258 из 1550 больных (16,6%). резидуальный и рецидивный холедохолитиаз - 42,2 % (п=109); не ликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз ДОХ с наличием сгустков замазкообразной - - желчи в его просвете - 24,8% (п=64); не ликвидированный во время операции или вновь возникший рубцовый стеноз ДОХ - 15,9% (п=41); наличие сгустков замазкообразной желчи в просвете ОЖП -17,1% (п =44). Для подтверждения выявленной по результатам ТУС органической патологии внепеченочных желчных протоков всем больным (п=258) была проведена эндосонография органов панкреато-билиарной зоны. При проведении ультразвукового исследования трансабдоминальным доступом, несмотря на тщательную предварительную подготовку, у 279 из 1550 (18%) больных возникали трудности с визуализацией панкреатобилиарной зоны, в частности, с визуализацией ОЖП на всем протяжении. Таким образом, ультразвуковое исследование трансабдоминальным доступом оказалось малоинформативным практически в 1/5 случаев. Этот факт вполне объясним тем, что следствием синдрома билиарной диспепсии, присутствующего у большинства больных ПХЭС, в той или иной степени, -является-метеоризм—Кроме того, наличие в-анамнезе -указанных-больных других оперативных вмешательств является причиной спаечного процесса в брюшной полости, что так же является фактором, снижающим качество визуализации панкреато-билиарной зоны при ТУС. Дополнительно эндоскопическая ультрасонография в этой группе проведена-195 из 279 (69,9%) больным.
Отбор больных осуществлялся по следующим показаниям: неполная визуализация ОЖП диаметром более 6мм (п=74); изолированное повышение ЩФ (п=39); неполная визуализация ОЖП диаметром более 6мм и повышение активности ЩФ (более 1.5норм) (п=82). Таким образом, эндосонография панкреато-билиарной зоны проведена больным с неполной визуализацией ОЖП при его расширении более 6мм и/или повышения уровня ЩФ (п=195), а также всем больным с выявленной по результатам ТУС органической патологией билиарного тракта (п=258) с целью подтверждения диагноза и получения дополнительной информации, необходимой при проведении транспапиллярных вмешательств. Следовательно, необходимость в проведении ЭУС у больных с ПХЭС с целью исключения органической патологии внепеченочных желчных возникла у 453 из 1550 больных, т.е. составила 29,2%. По результатам эндосонографии различные механические препятствия желчеоттоку выявлены у 235 из 258 (91,1%) больных с диагностированной, по данным-ТУС, органической-патологиеіЬ У остальных-23 из-495 (8,9%)— больных отмечалась гипердиагностика по данным ТУС. В результате ЭУС органическая патология была исключена.
Среди больных с малоинформативными результатами ТУС наличие механического препятствия желчеоттоку было установлено у 156 из 195 (80%) больных. Таким образом, всего органическая патология внепеченочных желчных протоков по данным сонографических исследований была вявлена в 25,2% случаев. Проведение эндосонографии в 91,1% подтвердило, а в 80% выявило наличие различных причин механического препятствия желчеоттоку. На основании полученных результатов проанализированы показатели чувствительности и специфичности ТУС в диагностике органической патологии билиарной системы. Показатель чувствительности (Se) ТУС соответствует 60,1%, специфичности (Sp) 62,9%. Полученные результаты обосновывают применение ЭУС в качестве дополнительного метода диагностики при обследование больных с ПХЭС. Таким образом, с целью предварительной оценки состояния органов панкреатобилиарной зоны перед проведением транспапиллярных вмешательств рекомендуется использовать эндосонографию, как метод более информативный, чем ТУС и менее инвазивный, чем ЭРХПГ.
