Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 15
1.1 .Современный взгляд на патогенез хронического панкреатита 15
1.2.Классификация хронического панкреатита 24
1.3 .Алкогольный панкреатит 3 6
1 4 Билиарный панкреатит 41
1.5. Экспериментальные модели повреждения ткани поджелудочной железы 43
1.6.Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы при хроническом панкреатите 47
1 7.Нарушение углеводного обмена при хроническом панкреатите 53
1.8 .Качество жизни 5 7
Глава 2. Материалы и методы исследования 61
Глава 3.Зависимость клинических проявлений хронического панкреатита от стадии заболевания 86
Глава 4. Роль нейромедиаторов, цитокинов, гастроинтестинальных гормонов, желчных кислот в регуляции внешнесекреторной функции поджелудочной железы 100
4.1.Метаболизм ацетилхолина в норме 100
4.2. Метаболизм ацетилхолина у больных хроническим панкреатитом 105
4.3.Вариации и частота распределения количественного значения серотонина в крови у здоровых лиц и при хроническом панкреатите 110
4.4.Содержание нейромедиаторов (ацетилхолина и серотонина) в крови у больных ХП до и после пищевой стимуляции 116
4.5.Изменение секреции гастроинтестинальнах гормонов при хроническом панкреатите 122
4.6.Свойство слизиевого геля двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите 125
4.7. Экспериментальное воспроизведение острого и хронического панкреатита 128
4.8. Значение цитокинов в формировании деструктивных процессов в поджелудочной железе 13 6
4.9.Роль нейромедиаторов и цитокинов в патогенезе формирования функциональной панкреатической неостаточности 145
4.10.Нарушение секреции желчных кислот при хроническом панкреатите 152
Глава 5. Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Влияние инсулина и инсулиноподобных гликоделиновых пептидных последовательностей на поглощение глюкозы клетками 165
Глава 6. Результаты консервативного и хирургического лечения больных хроническим панкреатитом с осложненным течением, оценка качества жизни 172
Глава 7. Варианты течения хронического панкреатита 190
Обсуждение результатов 197
Выводы 215
Практические рекомендации 218
Список литературы 219
- Экспериментальные модели повреждения ткани поджелудочной железы
- Метаболизм ацетилхолина у больных хроническим панкреатитом
- Экспериментальное воспроизведение острого и хронического панкреатита
- Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Влияние инсулина и инсулиноподобных гликоделиновых пептидных последовательностей на поглощение глюкозы клетками
Введение к работе
Актуальность темы. Хронический панкреатит (ХП) до сих пор остается сложной проблемой клинической терапии и хирургии. Несмотря на многочисленные работы, посвященные ХП, до конца остается неясным патогенез этого заболевания. Распространенность ХП варьирует от 0,4 до 5%. В 70 – 80% этиологической причиной ХП является злоупотребление алкоголем [Маев В.И., 2005; Dominguez-Munoz J.E.,2007].
Для развития ХП требуется одновременное воздействие нескольких повреждающих факторов. Таковыми являются экзо - и эндотоксины, метаболическое состояние ткани ПЖ, иммуноопосредованные факторы, приобретенная стриктура панкреатического протока и другие. Существенный вклад в современное понимание патогенеза ХП внесло открытие генов наследственного панкреатита [Formark C.E.,2005; Noone P.G., Zhou Z, 2001]. В развитии и течении ХП существенную роль играют нарушения функциональной активности иммунокомпетентных клеток, в частности Т-лимфоцитов-хелперов, продуцирующих цитокины. Последние образуют в организме универсальную информационно-коммуникационную систему, регулирующую физиологические, воспалительные, иммунные, пролиферативные процессы формирования фиброза [Emmrich J., Weber I., Nausch M., et al.,1998]. Из всего многообразия причин возникновения ХП на особом месте находится курение и употребление алкоголя [Lindkvist B. et al.,2008; Schneider A. 2007].
Дуоденопанкреатический контур регуляции и саморегуляции секреции электролитов и ферментов достаточно сложен и многокомпонентен по своим механизмам, мультипараметричен по рецептируемым составляющим секреции, особенно в управлении высвобождения панкреатических ферментов [Яковенко Э. П., 2007; Коротько Г.Ф., Восканян С.Э, 2003].
В клиническом плане ХП представляет собой динамическое заболевание, эволюция которого определяется причиной, вызвавшей панкреатит, активностью воспалительного процесса, развитием фиброзных изменений ткани ПЖ. Прогрессирование функциональной недостаточности ПЖ при ХП влияет на качество жизни больных, прогноз заболевания и зависит от стадии заболевания [Whitcomb D., 2008, Czako L. et al., 2009].
ХП – заболевание, которое трудно диагностировать и лечить. Это обусловлено низкой чувствительностью функциональных тестов и методов визуализации ПЖ. Проблема диагностики ХП до настоящего времени не может считаться решенной. Симптоматология поражения ПЖ не имеет определенных клинических проявлений в силу идентичности их с заболеваниями смежных органов. Наличие неясного болевого синдрома, локализующегося в верхней половине живота, требует исключения заболеваний ПЖ, тщательного изучение структурных особенностей органа, оценки результатов функциональных тестов исследования ПЖ. Эти сложности объясняются рядом факторов: отсутствием отчетливой корреляции между данными визуализации ПЖ, морфологическими изменениями, тяжестью панкреатической недостаточности, лабораторными и функциональными показателями. Морфологические исследования в основном проводятся после смерти больного, что делает невозможным сопоставить их с функциональными тестами [Губергриц Н.Б., 2008]. Только экспериментальные исследования на животных позволяют провести морфофункциональное сопоставление и динамическое наблюдение за развитием острого и хронического панкреатита.
Цель работы: выявить особенности нарушения секреторной функции поджелудочной железы в зависимости от стадии заболевания и наличия осложнений при хроническом панкреатите. Оценить влияние на качество жизни больных хроническим панкреатитом консервативного и хирургического методов лечения.
Задачи исследования:
-
Определить особенности клинического течения хронического панкреатита в зависимости от этиологии и стадии заболевания, деструктивных изменений ткани ПЖ.
-
Установить влияние этиологии и тяжести течения хронического панкреатита на секрецию гастроинтестинальных гормонов.
-
Определить роль нейромедиаторов - ацетилхолина и серотонина в патогенезе формирования функциональной панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите.
-
Установить значение изменений цитокинов при хроническом панкреатите и выявить их взаимосвязь с нейромедиаторами в прогрессировании панкреатической недостаточности, формировании осложнений.
-
Воспроизвести экспериментальную модель острого и хронического панкреатита для выяснения источника гиперсекреции серотонина.
-
Установить баланс защитных и агрессивных свойств слизевого геля слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки при хроническом панкреатите.
-
Оценить влияние состава желчных кислот на развитие панкреатической недостаточности при хроническом панкреатите.
-
Определить особенности течения вторичного сахарного диабета при хроническом панкреатите.
-
Провести оценку качества жизни больных хроническим панкреатитом в зависимости от тяжести панкреатической недостаточности и методов лечения (консервативного, хирургического).
-
Выделить варианты течения хронического панкреатита в зависимости от тяжести панкреатической недостаточности и длительности заболевания.
Впервые выполнено комплексное исследование стимуляторов внешнесекреторной функции ПЖ при ХП, включающее в себя определение гастроинтестинальных гормонов, нейромедиаторов, цитокинов, желчных кислот. Установлено, что нарушение регуляторных механизмов у больных ХП меняет физико-химические свойства слизевого геля, что приводит к повышению уровня протеолитической активности в слизи ДПК, и достоверному снижению ее ингибиторной способности по отношению к протеолитическим ферментам активным в слабокислой среде.
Основываясь на данных полученных в условиях эксперимента, установлено, что в слизистой оболочке ДПК повышено содержание серотонина. Экспериментальные данные подтверждены клиническими исследованиями у больных ХП.
Показано, что проведение комбинированной терапии, включающей в себя консервативное и хирургическое лечение, улучшает качество жизни больных, а применение опросника SF-36 позволяет количественно оценить параметры КЖ в динамике, что может служить дополнительным критерием при выборе наиболее эффективных схем терапии. Сопоставление всех полученных данных позволило выделить варианты течения ХП, требующие различной тактики лечения и диагностики.
Выполненная работа позволила установить и предложить практическому здравоохранению наиболее эффективные диагностические подходы, методы изучения качества жизни больных ХП, функциональной недостаточности ПЖ при ХП.
По данным уровня панкреатической эластазы -1 в кале; секреции гастроинтестинальных гормонов: секретина и холецистокинина; нейромедиаторов: серотонина и ацетилхолина, установлена внешнесекреторная панкреатическая недостаточность поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Выявленная корреляционная зависимость между этими показателями, позволила выделить варианты течения хронического алкогольного панкреатита.
Предложен новый метод исследования эндокринной функции поджелудочной железы.
Внедрение в практическую работу результатов исследования позволит снизить частоту рецидивов ХП и уменьшить связанные с ними осложнения.
Полученные данные могут быть использованы во врачебной практике, учебном процессе и служить определенным базисом при составлении учебных пособий и методических рекомендаций по диагностике и лечению ХП.
Основные положения, выносимые на защиту
-
Варианты клинического течения хронического панкреатита имеют прямую зависимость от стадии заболевания.
-
При хроническом панкреатите нарушается система регуляции секреторной активности ткани ПЖ гастроинтестинальными гормонами: уровень секретина снижен, холецистокинина повышен натощак. Реакция на пищевую стимуляцию отсутствует.
-
Содержание нейромедиатров (ацетилхолина и серотонина) при ХП повышено натощак, после пищевой стимуляции уровень серотонина повышается, реакция со стороны ацетилхолина отсутствует.
-
В слизевом геле двенадцатиперстной кишки появляются активные протеолитические ферменты, и снижается его ингибиторная способность.
-
У больных ХП повышено содержание серотонина в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, и эти данные были подтверждены в условиях эксперимента на крысах.
-
Повышение провоспалительных цитокинов связано с воспалением и высоким уровнем содержания ацетилхолина и серотонина.
-
Снижение коньюгатов холевой кислоты, повышение литохолевой кислоты в желчи и крови при хроническом панкреатите является ранним признаком вторичной панкреатической недостаточности.
-
У больных хроническим панкреатитом с осложненным течением снижено качество жизни по всем 8 шкалам опросника SF- 36.
-
Предложена классификация алкогольного хронического панкреатита, которая основана на оценке статистически значимых повышений 5-НТ, Ах, ХЦК, поглощения глюкозы эритроцитами, снижения секретина, эластазы и качества жизни.
Внедрение результатов исследования. Наиболее значимые результаты исследования внедрены в научно-практическую работу ЦНИИ гастроэнтерологии. Основные положения диссертации используются при чтении лекций, проведении научно – практических конференций, практических занятий, семинаров и могут быть включены в программу обучения ординаторов.
Апробация. Основные положения работы доложены и опубликованы в материалах следующих международных и отечественных конференций и съездов:
На ежегодных сессиях ЦНИИ гастроэнтерологии, пленумах и съездах научного общества гастроэнтерологов России (с1998 по 2009 гг.), выездных пленумах НОГР (Казань, 2007, Сочи 2008, Белгород 2009), Международном Славяно-Балтийском научном форуме (Санкт – Петербург, 2004, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), ХIII Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007), Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2005,2006, 2007г). На 2-м Междисциплинарном Российском конгрессе «Человек, алкоголь, курение и пищевые аддикции» (Санкт – Петербург, 2008), доклады на ежегодных международных конференциях «Европейский Панкреатический клуб» (2007 – 2009 гг.). Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 19.06.2009г.
Публикации:
По теме диссертации опубликовано 48 работ (из них 10 в журналах, рекомендованных ВАК). По результатам диссертации получено 2 патента, изданы методические рекомендации.
Диссертация изложена на 262 страницах машинописного текста и состоит из 7 глав, включающих введение, обзор литературы, клинические наблюдения результатов лабораторных исследований, экспериментальные исследования, заключение, выводы и указатель литературы, состоящий из 84 отечественных и 141 зарубежный источник. Диссертация иллюстрирована 37 таблицами и 29 рисунками.
Диссертация выполнена в Центральном научно – исследовательском институте гастроэнтерологии (директор института – доктор медицинских наук профессор Л.Б.Лазебник)
В настоящей работе обобщены результаты обследования 248 больных ХП: 108 больных ХП алкогольной этиологии, 80 ХП билиарной этиологии , 60 идиопатическим панкреатитом. В контрольную группу вошли 40 человек, 30 больных обследовались неоднократно в динамике. Длительность наблюдения от 1 до 10 лет.
В группу больных АП включались злоупотребляющие алкоголем, то есть страдающие привычным пьянством или алкоголизмом. В нее вошли 100 мужчин и 8 женщин в возрасте от 23 до 59 лет.
Средний возраст больных к моменту появления первых симптомов панкреатита – 36 лет. Минимальная продолжительность злоупотребления алкоголем – 2 года, максимальная 45 лет, средняя 16 лет. Частота потребления алкоголя – не менее 3 раз в неделю, а у большинства больных - ежедневно. Использовались различные виды напитков, однако преобладали водка, пиво, крепкое вино, как правило, все эти напитки сочетались.
В группу БП вошло 80 человек, из них 49 женщин, 31 мужчина в возрасте от 21 до 63 лет больные. У всех в анамнезе холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни.
Группу больных ИП составили 70 человек, из них мужчины и женщины в возрасте от 20 – 65 лет.
Больные находились на лечении в отделении патологии поджелудочной железы Центрального научно – исследовательского института гастроэнтерологии за период 1998– 2008г.
Диагноз заболевания устанавливался на основании изучения жалоб больных, анамнеза заболевания и жизни, данных объективного, лабораторного и инструментального обследования. Обязательным для всех пациентов был динамический наблюдение за общим анализом крови, мочи, биохимическими показателями плазмы (АсТ, АлТ, глюкоза, билирубин, общий белок, холестерин, креатитнин, мочевина, ГГТП, щелочная фосфотаза)
Нарушение эндокринной функции ПЖ выявлено у75 больных (30,2%). Развернутая клиническая картина СД наблюдалась у 11 больных АП. СД был обусловлен ХП. У 12 больных БП был выявлен СД 2 типа. У остальных больных ХП имело место нарушение толерантности к глюкозе и транзиторное повышение глюкозы крови в период обострения.
Общая характеристика больных была достаточно типична для всех пациентов с ХП. Признаки калькулезного панкреатита с наличием кальцинатов как в ткани головки, так и ткани дистальных отделов железы имелись у 24 (9,7%) пациентов с АП. По этой причине в связи с грубыми патологическими изменениями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, развившимися до госпитализации в ЦНИИ гастроэнтерологии, ранее было оперировано 47 (18,9%) больных ХП. Следует обратить внимание и на то обстоятельство, что у 15 пациентов заболевания начиналось с клинических проявлений острого панкреатита.
Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства выполнялось всем больным на аппарате «Aloka SSD-630» (Япония) и «Siemens» (Германия). Оценивали форму, размеры, контур, структуру ПЖ, ее взаимоотношение с окружающими органами и сосудистыми структурами. Выявлялись признаки панкреатита, панкреатической и билиарной гипертензии, спленомегалии, а также оценивалась ширина главного панкреатического, общего желчного протоков.
Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки проводилось у всех больных по общепринятой методике аппаратами фирмы «Olympus» (Япония).
Компьютерно-томографическое исследование выполнялось на односпиральных компьютерных томографах «Secura» и «Tomoskan SR 7000» (Philips).
Применение компьютерной томографии позволяет получить четкое изображение ПЖ, провести денситометрический анализ неизменной и склерозированной ткани и патологических образований, выявить, дифференцировать и установить локализацию, распространенность патологического процесса.
Для изучения качества жизни у лиц с ХП применялась русскоязычная версия международного опросника SF – 36 (MOS – SF-Item Short Health Survey). Контрольную группу для сравнения составляли лица, считающие себя практически здоровыми. Критерии включения больных в исследования: отсутствие клинически значимых сопутствующих заболеваний, значительно ухудшающих состояние и требующих лечение; отсутствие психических заболеваний; согласие больного принимать участие в исследовании КЖ.
Таблица 1
Методы лабораторных исследования
Исследование желчевыделительной функции печени проводилось многомоментным зондированием. Желчь собиралась по 5 минутным фракциям в течении 30 минут, после введения раздражителя (33% Magn. sulf. 30,0мл). В объединенных 10 минутных порциях определяли содержание основных компонентов желчи.
Концентрация ХЦК, секретина, Ах, 5-НТ определялась натощак и через 40 минут после стандартного завтрака.
Экспериментальные исследования: опыты проводили на 25 белых крысах, обоего пола, весом 180 – 220 г. Содержание животных в виварии соответствовало санитарным правилам. Все эксперименты проводились в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, манипуляции выполняли под общей анестезией с соблюдением требований асептики и антисептики.
Статистическая обработка полученных данных проводилась методом вариационной статистики на ПК в Microsoft Excel - 2007 и с использованием компьютерной программы ««STATISTICA 6.0» и БИОСТАТИСТИКА Качественные показатели отображались в абсолютных значениях с указанием % выявления и частоты встречаемости. Количественные показатели представлены в виде медианы среднего значения и стандартного отклонения. Достоверность различий средних величин сравниваемых показателей оценивали по критерию t Стьюдента, различия считались значимыми при уровне вероятности р<0,05.
Экспериментальные модели повреждения ткани поджелудочной железы
Проведен анализ предлагаемых экспериментальных моделей воспроизведения острого и/или хронического панкреатита (ХП) у животных.
Огромное количество экспериментальных исследований посвящено моделированию острого и/или хронического панкреатита при нарушении оттока панкреатического сока или при ретроградном введении разнообразных растворов, чем моделируется состояние, когда возникает обратный заброс (рефлюкс) панкреатического сока. В проток вводили растворы: 3,5-5% таурохолата натрия, желчных кислот, содержимого двенадцатиперстной кишки, активных ферментов (эластазы, трипсина), которые были взяты у животных или у больных панкреатитом и введены экспериментальным животным. Поросятам или морским свинкам вводили в проток активные ферменты, здоровых людей, через 3 часа у животных развивался острый панкреатит [140, 153].
Можно заключить, что наличие активных ферментов в протоках или внутрипротоковая активация протеаз является этиологическим фактором некроза ткани ПЖ и развития острого панкреатита.
Воспроизведение хронического панкреатита было возможным при многократном ретроградном введении растворов (3,5-5% таурохолата натрия, желчных кислот, содержимого двенадцатиперстной кишки, активных ферментов). Подобное моделирование требовало катетеризации протока и выведения дистального конца катетера на шею животного для инъекций. Ежедневно проводили введение раствора в течение 3-5 дней. В результате проводимых манипуляций локально развивался острый панкреатит с переходом в хронический [105].
Лигирование общего протока на 3 часа приводило к образованию острого панкреатита. Если нарушение оттока секрета ПЖ сочеталось с повышением секреции, некроз ткани был обширный, а введение ингибиторов протеолитических ферментов не предотвращало образование повреждений [47].
Таким образом, нарушение оттока или рефлюкс кишечного содержимого может быть причиной острого панкреатита, а если одновременно происходит нарушение секреторной активности, деструкция (некротическая) ткани ГГЖ - обширная.
Экспериментальные исследования по воспроизведению острого и/или хронического панкреатита, в основе которых находятся секреторные нарушения, требуют знания нормальной физиологии ПЖ. Используя здоровых животных, изучали экскреторную функцию поджелудочной железы, которая возрастала многократно при введении холецистокинина, церулина, ацетилхолина при закислении или ощелачивании дуоденального содержимого,при применении различных видов пищи. Необходимо помнить, что секреторная активность поджелудочной железы зависит от массы тела животного и дозы вводимого препарата [116, 188]. Секретируя протеолитические ферменты, обладающие мощной протео - и липолитической активностью, ПЖ чувствительна к любым механическим, химическим, секреторным воздействиям. В результате этих стимулов может произойти внутритканевая активация проферментов, что приведет к некрозу ткани. Аутоактивация протеолитических ферментов происходит, но механизм этого процесса не ясен.
Изоферментный спектр протеолитических ферментов генетически детерминирован. Большое число работ посвящено выявлению изоформ протеаз (амилазы, эластазы, липазы), которые обладают свойствами аутоактивации внутри клетки. Выведена линия мышей - ubrl", имеющих дефект гена, отвечающего за синтез эластазы, в результате этого повышено содержание изоформы фермента, которая обладает высокой протеолитической активностью и способна к спонтанной внутриклеточной активации. Однократное введение церулина или холецистокинина (ХЦК) провоцирует клеточный аутолиз. Контрольным животным для того, чтобы вызвать внутриклеточную активацию проферментов, необходимо многократное введение XT {К или церулина [246].
Процесс деструктивного действия протеаз после стимуляции экзокринной секреции ПЖ зафиксирован и продемонстрирован на электроннограммах. На них видно, что активный синтез проферментов, т.е. увеличение числа гранул, приводит к слипанию зимогенных гранул, в результате чего блокируется выход их за пределы ацинарной клетки, и все завершается повреждением проницаемости мембран зимогенных гранул, аутоактивацией протеаз и деструкцией клетки. В эксперименте у обычных интактных крыс аутоактивация протеаз наблюдается при длительном введении субмаксимальных доз холецистокинина или церулина. Но механизм действия идентичен тому, который выявлен у мышей линии ubiT/_ Блокируется выход протеаз из клетки, что приводит к гибели клетки и развитию фиброза [226, 246]. Кроме длительного введения ХЦК или церулина, панкреатит в эксперименте можно воспроизводить введением прозерина, который вызывает эндогенное повышение ацетилхолина. Ацетилхолин стимулирует выделение Субстанции Р и хемокинов, которые через клеточные медиаторы стимулируют секрецию фосфолипазы С, инициируя локальный некроз ацинарных клеток [170].
Таким образом, ПЖ имеет сложную многокомпонентную нейроиммуногормональную систему регуляции секреторной активности, которая имеет прямую и обратную зависимости от структурного состояния ткани ПЖ. Деструктивные процессы в ПЖ развивались в 100% экспериментальных исследований, но интенсивность воспалительного процесса была разной [219], и во многом зависела от уровня содержания ХЦК, Ах [171, 196,219].
Механическое травмирование ткани поджелудочной железы, как само, так и при дополнительном введении прозерина в дозе 0,06 мг/кг, вызывает образование острого панкреатита [163]. В результате этих манипуляций происходит гибель липосом, локальное высвобождение липазы, которая оказывает цитотоксическое действие и является инициатором острого панкреатита, который развивается через 24 часа. Внутритканевая активация проферментов заканчивается развитием острого панкреатита, но необходимо помнить, что проферменты имеют крепкую связь с ингибиторами. Поэтому нарушение синтеза ингибитора трипсина (PSTI) в ацинарных клетках - ген SPINK-1- может приводить к поступлению активных ферментов в протоки ПЖ. PSTI секретируется в протоки вместе с протеазами, но его ингибирующая способность не всегда может инактивировать протеазы, т.к. он ингибирует только около 20% внутриклеточно активированного трипсина. У части больных хроническим панкреатитом выявлены изменения в гене SPINK-1, что повышает риск возникновения острого панкреатита у этой группы людей [228].
Метаболизм ацетилхолина у больных хроническим панкреатитом
Обследовано 65 больных ХП, средний возраст 55,9±1,8 (26 женщин, 39мужчин), из них у 45 больных выявлен алкогольный панкреатит (АП), у 20 - билиарный панкреатит (БП), 22 человека без признаков поражения желудочно-кишечного тракта составили группу контроля (см. выше). Из 45 больных АП у 25 отмечалось осложненное течение заболевания (10 больным-проведены дренирующие и резекционные операции на ПЖ), 10 перенесли панкреонекроз. Если не развивались осложнения, у части больных с годами приступы становились слабее и, наступал период относительной стабилизации с неяркими клиническими проявлениями.
Анализируя весь массив полученных данных, расположили его по порядку и количественному признаку. Разбили по частоте встречаемости, что позволило выделить несколько групп: 1-я группа - значение Ах от 1,5 до 1,6 ммоль/л; 2-я - 1,7-1,8 ммоль/л; 3-я - 1,9-2,0 ммоль/л (таблица 19,20 ).
Массив данных имел качественные различия по этиологическому фактору билиарный или алкогольный ХП.
Массив данных был разбит на три группы с учетом значений Ах и клинических данных. У больных БП содержание Ах высокое, в сравнении с контрольными значениями, но «низкое», сравнивая с данными, полученными у больных с алкогольным ХП. Билиарный панкреатит -получены однородные данные - среднее значение 1,51±0,031 ммоль/л (медианна— 1,5), в контроле - это верхняя граница значений, встречается в 25% наблюдений (1,5±0,2 ммоль/л). При хроническом билиарном панкреатите - в 100% наблюдений.
Алкогольный панкреатит - от 1,5 до 2,0 ммоль/л, данные более разнообразные, и находятся в зоне высоких значений (таблица 21).
Концентрация Ах в сыворотке крови как у здоровых, так и больных ХП регулируется уровнем ХЭ активности.
В контроле установлен уровень ХЭ активности в пределах от 0,2 до 1,5 ммоль/л.ЗО мин. У больных ХП ХЭ активность низкая - от 0,08 до 0,4 ммоль/л.ЗО мин (Рис.11), столь низкий уровень холинестеразной активности обеспечивает высокое содержание Ах в сыворотке крови.
Действительно, снижение ХЭ активности - повышение Ах в сыворотке крови, повышение - снижение Ах (рис.12). Между этими показателями сильная корреляционная связь, г= 0,924416.
Вариации и частота распределения количественного значения серотонина в крови у здоровых лиц и при хроническом панкреатите.
Серотонин, 5- гидрокситриптамин, 5-НТ - образуется при гидроксилировании эссенциальной аминокислоты триптофана через 5-окситриптофан. Местом его синтеза являются энтерохромаффинные клетки (ЕС-клетки) пищеварительного тракта, бронхов, мозга (гипоталамус). Серотонин в больших количествах содержится в тромбоцитах, которые депонируют серотонин, но не способны его синтезировать. В организме 99% триптофана используется для синтеза никотиномида и белков и только \% для серотонина. 5-НТ является специфическим гастроинтестинальным регулятором, обладающим эндокринными, паракринными и нейрокринными свойствами, синтезируются здесь же в клетках APUD-системы, диффузной нейроэндокринной железы слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Наиболее обширной частью которой, является энтерохромаффин серотониновая система. Период жизни 5-НТ короткий, часть серотонина преобразуется в мелатонин в клетках эпифиза и ЕС-клетках или подвергается окислительному дезаминированию моноаминооксидазой (МАО) - МАО-путь. МАО локализуется на внутренней митохондриальной мембране клеток. Серотонин захватывается клетками и подвергается окислительному дезаминированию моноаминоксидазой с образованием 5 гидрооксииндолацетуроновой кислоты, а часть в 5 гидроксииндолацетуроновой кислоты, которая выделяется с мочой, в норме до 2-8 мг в сутки.
Секреторная функция органов гастродуоденальной области осуществляется сложной системой взаимосвязи и взаимозависимости всех регуляторных составляющих. У здорового человека среднее число ЕС-клеток на 1 мм площади среза составляет - в антральном отделе около 16, в теле желудка - 10 клеток, выделяющих и депонирующих серотонин. Кроме того, выброс 5-НТ происходит и/или на нервных окончаниях серотонинергической гастроэнтеральной нервной системы.
Серотонин — медиатор воспаления. 5-НТ стимулирует выделение слизи мукоцитами и моторную активность желудочно-кишечного тракта, но тормозит продукцию соляной кислоты через блокаду дегрануляции ECL-клеток. Соляная кислота является мощным стимулятором и-фактором дегрануляции ЕС-клеток [5, 15, 156157, 158, 222 ].
Экспериментальное воспроизведение острого и хронического панкреатита
Компенсаторно-приспособительные реакции маскируют механизмы патогенеза, переплетаясь с ними, мешая их изучению в чистом виде, поэтому проведение экспериментальных исследований на интактных животных позволяет выявить отдельные элементы патогенетических механизмов развития повреждения ткани поджелудочной железы. Опыты проводили на 25 белых крысах, обоего пола, весом 180 - 220 г (средний вес 200 г). Содержание животных в виварии соответствовало санитарным правилам. Все эксперименты проводились в соответствии с правилами гуманного обращения с животными, манипуляции выполняли под обшей анестезией с соблюдением требований асептики и антисептики. Повреждение ткани поджелудочной железы вызывали уксусной кислотой. Ткань для исследований брали через 24 часа - острый панкреатит, и 10 суток - хронический панкреатит. Кроме ткани поджелудочной железы для исследований брали слизистую оболочку желудка и двенадцатиперстной кишки. В экстрактах ткани поджелудочной железы и слизистой оболочки определяли содержание серотонина.
Животные были разделены на три группы по 5 животных в группе: первая - контрольная; 2-я - острый панкреатит; 3-я - хронический панкреатит. У 10 животных проводили морфологические исследования. лимфоцитами, нейтрофилами, плазматическими клетками Г+Эх280 Б. Хронический панкреатит: выраженный фиброз, кисты Г+Эх120 В. Слизистая дуоденум, в подслизистом слое расширенные полнокровные сосуды Г+Эх120 Контрольная группа - ПЖ 0,8±0,07 мкг/г ткани; желудок 1,4±0,21 мкг/г ткани; двенадцатиперстная кишка 3,4±0,78 мкг/г ткани. Острый панкреатит - ПЖ 1,64±0,23 мкг/г ткани; желудок 2,2±0,34 мкг/г ткани; двенадцатиперстная кишка 5,65±0,62 мкг/г ткани. Хронический панкреатит - ПЖ 0,95±0,092 мкг/г ткани; желудок 2,18±0,41 мкг/г ткани; двенадцатиперстная кишка 4,95±0,56 мкг/г ткани. Данные, полученные при экспериментальных исследованиях, показывают, что наибольшее содержание серотонина выявлено в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки - 3,4±0,78 мкг/г ткани (таблица 26). В слизистой оболочке желудка содержание серотонина достоверно ниже 1,4±0,21 мкг/г ткани (р 0,05), чем в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, но выше, чем в ткани поджелудочной железы (р 0,05). В первый час после экспериментального воспроизведения острого панкреатита содержание серотонина достоверно повышалось как в ткани поджелудочной железы, так и в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. Через 10 суток уровень серотонина в ткани поджелудочной железы не отличался от контрольного, но не достигал контрольного значения. В слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки содержание серотонина остаются достоверно выше, чем в контроле (таблица 26, рисунок 27). По данным литературы известно [62, 158, 190], что у интактных животных после еды выявлена тенденция к повышению серотонина в сыворотке крови.
У больных хроническим панкреатитом после пищевой нагрузки концентрация серотонина в сыворотке крови значительно повышена, такое возрастание содержания серотонина необходимо для стимуляции секреторной активности ткани поджелудочной железы. Но источник повышения серотонина не был установлен. Выдвинуто предположение, что в острый период в ткани поджелудочной железы повышение происходит за счет выработки его в терминалях ноцицепторных рецепторов. Можно предположить, что вторым источником серотонина являются ЕС-клетки слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Данное предположение подтверждено проведенными экспериментальными исследованиями. Содержание серотонина достоверно повышено в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки. При хроническом панкреатите, когда болевой синдром уменьшается, источником серотонина остается только слизистая оболочка гастродуоденальной зоны.
Нарушение эндокринной функции поджелудочной железы у больных хроническим панкреатитом. Влияние инсулина и инсулиноподобных гликоделиновых пептидных последовательностей на поглощение глюкозы клетками
Нарушение углеводного обмена выявлено у 75 больных ХП , то есть в 30,2%. Сахарный диабет, обусловленный хроническим панкреатитом, проявляется в сроки от 1 до 18 лет, в среднем через 7 лет после появления первых симптомов ХП. У 11 больных была развернутая картина сахарного диабета и больные получали инсулинотерапию. Гипогликемические состояния отмечены у 5 больных, кетоацидоз не встречался, ретинопатия выявлена у 2, нейропатия - у 6 больных. У 12 больных был выявлен сахарный диабет II типа, клинические признаки которого появились раньше клинических проявлений хронического панкреатита и они получали преимущественно препараты сульфанилмочевины. Все больные были с хроническим панкреатимтом билиарной этиологии. У52 больных нарушение эндокринной функции поджелудочной железы проявлялось преходящей гипергликемией при обострении панкретита и нарушением толерантности к глюкозе, когда через 2 часа после нагрузки концентрация глюкозы в крови превышала 11,0 мкмоль/л. Больные с вторичным сахарным диабетом были преимущественно с хроническим панкреатитом алкогольной этиологии и, как правило, выявлялись чаще другие осложнения в этой группе ( кальциноз- 10, псевдотуморозный панкреатит - 7, кисты ПЖ - 14 больных).
В работе проводилось изучение содержания С-пептида и сравнительный анализ интенсивности поглощения глюкозы эритроцитами у больных ХП и различными типами СД под влиянием экзогенного инсулина и синтетических пептидов а-цепи инсулина (ИНСИН) и плацентарного сс-2 микроглобулина - гликоделина (ПАМГ-цин, ПАМГ-тин).
Были обследованы 19 больных ХП (10 мужчин и 9 женщин), 11 больных ХП и панкреатогенным СД ( 8 мужчин и 3 женщины), 12 больных СД 2 типа ( 4 мужчины и 8 женщин) в возрасте от 30 до 60 лет и 15 человек контрольной группы в том же возрастном диапазоне . Выявлено, что у больных ХП наблюдается тенденция к снижению содержания С-пептида в крови (744,5 ±71,3 пМ), в то время как у больных ХП, осложненным СД содержание С-пептида достоверно снижено (558,1± 82,9 пМ, Р 0,05), а у больных СД 2 типа достоверно повышено (1207,4± 57,8 пМ, Р 0,05) по сравнению с контролем (846,± 62,2 пМ).
При добавлении в эритроцитарную суспензию различных концентраций инсулина (фармакологических доз) происходит дозозависимое изменение поглощения глюкозы эритроцитами в образцах по сравнению с контролем. Чем выше концентрация инсулина в образце, тем сильнее наблюдалось поглощение глюкозы клетками. У больных ХП выявили незначительное увеличение поглощения глюкозы, в то время как у больных ХП, осложненным СД, эти изменения достоверны, также как и у больных СД 2 типа (табл. 36).
Следует отметить наличие низкой активности инсулина в пересчете на количество вещества. Примененные концентрации 10"5 М являются достаточно высокими (физиологические концентрации инсулина в организме 10"10 М). Таким образом, у больных ХП при нормальном содержании эндогенного инсулина экзогенный инсулин не влияет на поглощение глюкозы эритроцитами, то есть механизмы усвоения глюкозы не нарушены. У больных ХП, осложненным СД на фоне снижения эндогенного инсулина, добавление в среду инкубации инсулина повышает поглощение глюкозы эритроцитами, что свидетельствует о поражении-эндокринного аппарата. Повышается поглощение глюкозы эритроцитами и у больных с СД 2 типа, возможно, это связано-не только с поражением эндокринного аппарата ПЖ, но и с использованием фармакологических доз инсулина.
Ранее были продемонстрированы аналогии между олигопептидными последовательностями в первичной структуре а-цепи инсулина и специфического плацентарного а -микроглобулина — гликоделина и а-фетопротеина [78]. В наших исследованиях было показано, что синтетические пептиды — аналоги гомологичных пептидных последовательностей а-цепи инсулина 17-21, ПАМГ 59.66 - цин и ПАМГ ц5. 121 -тин в концентрациях 10" , 10" , 10" М дозозависимо влияют на поглощение глюкозы эритроцитами (табл. 37).
