Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Этиология и патогенез холестеринассоциированной патологии 12
1.2. Этиология и патогенез холестеринассоциированной желчнокаменной болезни 12
1.2.1 .Классификация желчнокаменной болезни 17
1.3. Этиология и патогенез холестероза желчного пузыря 19
1.4. Клиническая картина при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря 22
1.5. Диагностика и лечение холестеринассоциированной патологии желчного пузыря 25
1.6. Нарушение липидного обмена при холестерин- ассоциированной патологии желчного пузыря и его коррекция 31
Глава 2. Материалы и методы обследования 39
2.1. Общая характеристика больных 39
2.2. Методы обследования 41
2.3. Изучение липидного спектра крови 41
2.4. Изучение клинических симптомов при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря 42
2.5. Ультразвуковые методы исследования 43
2.6. Оценка эффективности влияния урсотерапии на элиминацию билиарного сладжа, темпы растворения конкрементов и регресс полипов желчного пузыря 44
2.7. Статистическая обработка полученных результатов 45
Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение 46
3.1. Частота и степень гиперхолестеринемии при билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря 46
3.2. Липидныи спектр крови при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря 51
3.2.1. Липидныи спектр крови до курса урсотерапии 51
3.2.2.Динамика показателей липидного спектра крови (ХС, ХС ЛПВП, ХС ЛПНП, ТГ) на фоне урсотерапии 56
3.3. Клиническая симптоматика при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря у больных с различным уровнем общего холестерина сыворотки крови 67
3.4. Влияние урсотерапии на клиническую симптоматику при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря у больных с различными уровнями общего холестерина сыворотки крови 71
3.5. Характеристика процессов желчеобразования и желчевыделения при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря и их динамика на фоне урсотерапии 75
3.5.1. Динамика желчеобразования (холереза) на фоне урсотерапии 75
3.5.2. Динамика желчевыведения (холекинеза) на фоне урсотерапии 77
3.6. Оценка эффективности влияния урсотерапии на элиминацию билиарного сладжа, растворение конкрементов и полипов желчного пузыря в зависимости от динамики уровня общего холестерина сыворотки крови 84
Заключение 89
Выводы 97
Практические рекомендации 99
Список литературы 100
- Этиология и патогенез холестеринассоциированной желчнокаменной болезни
- Изучение клинических симптомов при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
- Липидныи спектр крови при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
- Характеристика процессов желчеобразования и желчевыделения при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря и их динамика на фоне урсотерапии
Введение к работе
Актуальность проблемы
В последние годы заметно увеличился интерес к проблеме нарушения липидного обмена и его роли в формировании различной патологии, в том числе и при заболеваниях билиарного тракта. Одним из проявлений нарушения липидного обмена при желчнокаменной болезни и холестерозе желчного пузыря является нарушение обмена холестерина.
Многочисленные исследования, подтверждающие роль гиперхолестери-немии и дислипидемии в патогенезе различных заболеваний касаются в основном сердечно-сосудистой патологии [4,52,57,61,106,108].
Общность патогенетических механизмов, в основе которых лежит нарушение холестерина, дало основание для выделения, так называемой, холесте-ринассоциированной патологии желчного пузыря, включающей билиарный сладж, холестериновый холелитиаз и холестероз желчного пузыря. Имеются лишь отдельные сообщения, указывающие на корреляцию между частотой хо-лелитиаза, холестероза желчного пузыря и уровнем липидов в сыворотке крови [64,83,140,186,230,266].
Для коррекции липидного обмена применяют целый ряд препаратов, оказывающих гиполипидемический эффект, наиболее распространенными из которых являются статины и фибраты [108,109,110,141,182, 208,231,232, 271, 275]. В то же время известно, что гиполипидемический эффект этих препаратов сопровождается перенасыщением желчи холестерином с последующим формированием у части пациентов билиарного сладжа и желчных камней, прогрессированием ХЖП и нарушением функций печени [22,30,31,32,34,62]. Эти сведения являются существенным аргументом, ограничивающим их применение при холестеринассоциированных заболеваниях гепатобилиарной системы.
7 На протяжении более 30-ти лет при патологии печени и желчных путей
успешно применяются препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК)
[74,92,93,116,179,171,173,212,213]. В последние годы в отечественной и
зарубежной литературе появилось много работ, свидетельствующих о
перспективности применения препаратов УДХК при лечении ЖКБ, а также о
влиянии урсотерапии на липидный спектр крови у больных стеатогепатитом,
вирусными гепатитами В и С [115,154,166,206], циррозе печени [137,162],
накапливается положительный опыт применения УДХК при холестерозе
желчного пузыря [35,37,44,48]. При этом гипохолестеринемический эффект
получен как при монотерапии УДХК, так и в комбинации ее с фибратами и
статинами [130,131,148, 171,173,206,221,235].
Однако данные, полученные различными исследователями, часто носят
противоречивый характер, что обусловлено как разнородностью клинических
групп, так и подходами к выбору доз препаратов, продолжительностью курсов
лечения. Влияние урсотерапии на липидный обмен при
холестеринассоциированных заболеваниях билиарного тракта практически не
изучено. Как при холецистолитиазе, так и при ХЖП отсутствуют сведения о
частоте и уровнях гиперхолестеринемии, а также характере дислипидемии.
Требуется уточнение роли гиперхолестеринемии в патогенезе
холестеринассоциированных заболеваниях желчного пузыря и ее влияние на
эффективность урсотерапии. Отсутствуют четкие рекомендации по тактике
ведения холестеринассоциированных заболеваний желчного пузыря,
протекающих на фоне гиперхолестеринемии, а также обоснованности
проведения липидкоррегигующей терапии в зависимости от степени
выраженности гиперхолестеринемии. Отсутствуют рекомендации по выбору
лекарственных препаратов, спососбствующих восстановлению нарушенного
липидного обмена при холестеринассоциированной патологии желчного
пузыря.
8 Все вышеизложенное позволило обосновать цель и задачи настоящего
исследования.
Цель исследования
Оценить эффективность урсотерапии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, включая билиарный сладж, холецистолитиаз и холестероз желчного пузыря в зависимости от характера нарушения липидного обмена.
Задачи исследования
Установить частоту и степень выраженности гиперхолестеринемии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря (БС, ХЛ, ХЖП) и на основании полученных данных обосновать необходимость ее коррекции.
Оценить эффективность влияния урсотерапии на липидный спектр крови (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ) при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
Выявить особенности клинической картины при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, в зависимости от показателей ОХС крови.
Установить влияние урсотерапии на клинические симптомы при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря, в зависимости от показателей ОХС крови.
Установить влияние урсотерапии на процессы желчеобразования и желчевыведения при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
6. Дать оценку эффективности влияния урсотерапии на элиминацию билиарного сладжа, растворение конкрементов и регресс полипов желчного пузыря у больных с различным уровнем ОХС.
Научная новизна
Впервые на большом клиническом материале с применением современных лабораторных методов и функциональной оценки желчного пузыря проведен анализ динамики клинической симптоматики, показателей липидного спектра крови, литогенных свойств желчи у больных с холестеринассоциированнои патологией желчного пузыря, включая билиарный сладж, холецистолитиаз и холестероз желчного пузыря.
Впервые проанализирована частота гиперхолестеринемии у больных холестеринассоциированнои патологией желчного пузыря и установлены различные степени выраженности гиперхолестеринемии: незначительная, умеренная и тяжелая.
Впервые у больных с холестеринассоциированнои патологией желчного пузыря выявлен гипохолестеринемический эффект урсотерапии, находящийся в прямой зависимости от степени выраженности гиперхолестеринемии.
Разработан дифференцированный подход к терапии
холестеринассоциированнои патологии желчного пузыря в зависимости от уровня гиперхолестеринемии.
Практическая значимость
Результаты проведенного исследования демонстрируют частоту и степень дислипидемий и обосновывают необходимость их коррекции.
10 Урсотерапия оказывается более эффективной при незначительной
степени гиперхолестеринемии, и может быть рекомендована в качестве
монотерапии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря,
включающей билиарный сладж, холецистолитиаз, холестероз желчного
пузыря.
Терапевтический эффект УДХК при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря обусловлен как липидкоррегирующим эффектом, так и влиянием ее на процессы холереза и холекинеза. Однако у части пациентов урсотерапия недостаточно эффективна, что требует сочетания с другими липидкоррегирующими препаратами.
Выводы и практические рекомендации, сделанные на основании проведенного исследования дают возможность практикующим врачам дифференцированно подходить к выбору липидкоррегирующей терапии при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря.
Апробация диссертации
Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на XVIII итоговой конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2006г.);
VII съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007 г.); VII Международной конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2007г.); IX Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро 2007»(Санкт-Петербург, 2007г.); XIV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2007 г.); VI Московской Ассамблеи «Здоровье столицы» (Москва, 2007 г.) XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008г.).
Апробация работы проведена на заседании Ученого совета Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии 25.07.2008г.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 127 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 123 отечественных и 152 зарубежных источников. Работа содержит 16 таблиц, 22 рисунка.
Этиология и патогенез холестеринассоциированной желчнокаменной болезни
Современными исследованиями продемонстрировано наличие многочисленных факторов, способствующих возникновению ЖКБ (женский пол, ожирение, наследственность, беременность, неправильное питание, гиперлипидемия и другие) и принимающих участие в патогенезе ЖКБ. Ведущую роль в патогенезе играют заболевания печени, сопровождающиеся изменениями процессов метаболизма в органе и образовании дестабилизированной желчи. В качестве разрешающего фактора билиарного литогенеза центральное место занимает гипофункция желчного пузыря. Определенное значение в патогенезе желчнокаменной болезни отводится и инфицированию желчи [42]. Ещё 40 лет назад F.Caldwell и K.Levitsky [149] показали, что повреждение стенки желчного пузыря и повышение вязкости пузырной желчи предшествовали образованию желчных камней у животных и человека. Это положение, в дальнейшем, нашло подтверждение в многочисленных экспериментальных исследованиях [23,46,55,152,218].
Вместе с тем, не вызывает сомнения тот факт, что литогенные свойства желчи определяют ее физико-химические характеристики. Именно изменения физико-химических свойств желчи и ее качественно-структурного состава при ЖКБ являются предметом многочисленных исследований. Ещё в середине 50-х годов прошлого века было показано, что молекулярные процессы солюбилизации и преципитации холестерина в желчи, его стабильность находятся в теснейшей связи с формированием желчных камней. Перенасыщение желчи холестерином при билиарном литогенезе является обязательным, хотя и не единственным фактором [39,105,111,118,123,151,218,219,251].
Холестерин нерастворим в водной среде, поэтому для его транспортировки в биологических жидкостях существуют различные транспортные системы. Вплоть до недавнего времени считалось, что холестерин желчи транспортируется в так называемых смешанных мицеллах, состоящих из комплекса желчная кислота - лецитин - холестерин [14,16, 17,18,19,64,150,192,258]. Солюбилизирующая способность мицелл зависит от многих условий среды, в которой они находятся. В первую очередь это природа и свойства самих желчных кислот и лецитина [51,151,183,197], а также их концентрация [15, 53,54] и ph-среды. В начале 80-х годов теория о солюбилизации и транспорте холестерина в желчи смешанной (желчная соль - лецитин) мицеллой была пересмотрена [223,239,241,255]. Было продемонстрировано, что в нативной, а также в модельной печеночной желчи, фосфолипидные везикулы способны солюбилизировать и транспортировать более 50% холестерина [240]. S.P.Lee с соавторами наблюдал солюбилизацию холестерина в везикулярной фракции печеночной желчи, у некоторых больных желчнокаменной болезнью [209,210,211,220,225]. Было показано, что в печеночной желчи человека существуют многочисленные ненасыщенные холестерином фосфолипидные везикулы, тогда как в пузырной желчи они приобретают способность им перенасыщаться. Впервые продемонстрировали физико-химическую природу растворимости холестерина W.H.Admirant и D.M.Small [126,247,253,261,262]. В условиях эксперимента авторы использовали желчь, которая по своему составу и свойствам была максимально приближена к желчи здоровых людей и желчь больных с холестериновым холелитиазом. Оказалось, что существует оптимальное соотношение между фосфолипидами (лецитином), с одной стороны, и желчными солями, с другой стороны.
В нативной желчи человека желчные соли и лецитин являются привилегированными транспортными структурами холестерина, определяющими его растворимость. Вместе с тем границы солюбилизации холестерина зависят от концентрации протеинов и билирубина, которые выполняют определенную роль в процессе нуклеации кристаллов моногидрата холестерина. Установлено, что пузырная желчь больных, имеющих холестериновые желчные камни, образует кристаллы моногидрата холестерина в заметно более короткие сроки, чем желчь здоровых людей [205]. Кроме того, некоторыми современными исследователями установлено, что реализация нуклеации кристаллов моногидрата холестерина в желчи определяется внутренним балансом активаторов и ингибиторов самого этого процесса [101,178].
В литературе имеются данные, свидетельствующие о наличии еще одного транспортного носителя холестерина в желчи - липопротеине [181, 163,193,226,244]. Однако последующие исследования показали, что наиболее эффективный путь транспорта холестерина осуществляется в моноламеллярных и мультиламеллярных везикулах [94,159].
Избыток холестерина, транспортируемый в составе везикул, не способствует спонтанному образованию кристаллов холестерина, т.к. стабильность везикулярной холестеринсодержащей фракции реально тормозит процесс кристаллизации [164,185,186].
Только при благоприятных условиях происходит медленная трансформация паракристаллических образований в кристаллы моногидрата холестерина. В печеночной желчи, несмотря на значительное перенасыщение везикул холестерином, они более устойчивы и стабильны к трансформаций в кристаллы. В пузырной желчи процесс нуклеации и преципитации протекает гораздо быстрее. Этому способствуют условия, создающиеся»в желчном пузыре: замедленный транспорт, стаз, стратификация желчи, секреция слизи, изменение ионного состава, реабсорбция воды [20,147,156,157,175, 203,271,273].
Причинами перенасыщения желчи холестерином весьма многообразны, но, сводятся, как правило, к 4-м основным механизмам: увеличению активности (З-гидрокси-Р-метилглутарил -КоА- редуктазы, например при ожирении, гипертриглицеридемии, снижении активности холестерин-7-а-гидроксилазы, увеличении числа Апо-В- или Апо-Е - мембранных рецепторов (наследственная патология) и, наконец, снижение активности ацил-КоА-холестерин-ацилтрансферазы.
Изучение клинических симптомов при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
С целью изучения динамики клинических симптомов при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря (100 больных с билиарным слад-жем, 200 с холецистолитиазом и 150 с холестерозом желчного пузыря), проведен анализ жалоб, предъявляемых пациентами при поступлении в стационар и после проведения курса урсотерапии.
Оценивалось наличие или отсутствие следующих симптомов: -боль в правом подреберье -горечь во рту -боль в правом подреберье+горечь во рту По нашим и данным литературы [10,28,44,85] у больных с патологией билиарного тракта эти жалобы являются наиболее распространенными, и многие авторы относят их к синдрому билиарной диспепсии. В связи с этим они послужили основой анализа динамики клинической симптоматики до и после курса урсотерапии.
Трансабдоминальное ультрасонографическое исследование осуществлялось по стандартной методике с использованием цифрового сканера EUB — 405 plus HITACHI (Япония) с использованием конвексного датчика с частотой 3.5 МГц в В-режиме. Больные обследовались в утренние часы, натощак. Для получения более четкой и однородной визуализации гепатобилиарной зоны нами использовалось полупозиционное, в том числе и межреберное, сканирование на разных фазах дыхания. Ультрасонографическое обследование проводилось на различных этапах лечения у всех больных с билиарным слад-жем, холецистолитиазом, холестерозом желчного пузыря. При УЗИ желчного пузыря оценивались размеры, состояние стенки, содержимое.
Всем больным определялась сократительная функция желчного пузыря (СФЖП) до и после курса урсотерапии. Критерием оценки СФЖП считали показатели коэффициента опорожнения (КО) через 40минут после приема стандартного желчегонного завтрака. В качестве желчегонного завтрака применяли 100 мл. 10% сливок. КО рассчитывался по формуле: KO = Vi/V6xl00% где: \б - объем желчного пузыря до завтрака, Vj- объем желчного пузыря после желчегонного завтрака, Сократительная функция желчного пузыря расценивалась как нормальная (нормокинезия) при КО от 50% до 75%, пониженная (гипокинезия) при КО менее 50%, а при КО больше 75% - как повышенная (гиперкинезия). Оценка влияния урсотерапии на элиминацию биларного сладжа, растворение конкрементов и регресс полипов желчного пузыря в зависимости от снижения общего холестерина сыворотки крови при БС проводилась через 3 месяца, а при ХЛ и ХЖП через 6 месяцев терапии. Для выполнения поставленной задачи отобрано 180 пациентов с холестериассоциированной патологией желчного пузыря, которые были распределены на подгруппы с нормо и ги-перхолестеринемией. 1 группа -30 больных с БС (20 женщин и 10 мужчин), средний возраст 43±9,1года. Средний уровень ОХС крови 5,5±0,31ммоль/л 1а- контрольная группа -30 больных с БС (21 женщин и 9 мужчин), средний возраст 47±8,0 года. Средний уровень ОХС крови 4,6±0,35 ммоль/л. 2 группа-30 больных с ХЛ (15 женщин и 15 мужчин), средний возраст 45±9,0 года. Средний уровень ОХС крови 5,6±0,33 ммоль/л. 2а- контрольная группа -30 больных с ХЛ (17 женщин и 13 мужчин), средний возраст 46±8,5года. Средний уровень ОХС крови 4,3±0,22 ммоль/л 3 группа -30 больных с ХЖП (16 женщин и 14 мужчин), средний возраст 46±9,4года. Средний уровень ОХС крови 5,4±0,21 ммоль/л За -контрольная группа -30 больных с ХЖП (17 женщин и 13 мужчин), средний возраст 44±9,1 года. Средний уровень ОХС крови 4,1±0,43 ммоль/л. 2.7.Статистическая обработка полученных результатов
Статистический анализ полученных результатов проводился на персональном компьютере с помощью 111111 «Statistica 6.0». Количественные данные представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (М ± 5). Качественные признаки представлены в виде абсолютных значений с указанием частоты встречаемости в %.
Для сравнительного анализа количественных данных в исследуемых группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. Различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05.
Сравнительный анализ частоты встречаемости исследуемых признаков проводили с помощью критерия %2 и точного критерия Фишера, с построением четырехпольных таблиц (таблицы частот). Различия считали достоверными при уровне значимости р 0,05.
Для определения силы и направленности связи между показателями применяли однофакторный корреляционный анализ, с расчетом коэффициента корреляции Пирсона (г) и его уровня значимости (р). Корреляционную связь считали достоверной при уровне значимости р 0,05.
Липидныи спектр крови при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря
В современной литературе имеются данные, свидетельствующие о том, что гиперхолестеринемия не является обязательным фактором в развитии хо-лестеринассоциированной патологии билиарного тракта, так как билиарный сладж, холецистолитиаз и холестероз желчного пузыря могут развиваться и при нормальных показателях общего холестерина крови.
В связи с этим представляло интерес проанализировать показатели ли-пидного спектра крови (ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП и ТГ) при холестеринассоции-рованной патологии, протекающей с нормо или гиперхолестеринемией, проследить динамику их изменения в зависимости от возраста и определить тип дислипидемии в соответствии с классификацией Фредриксона.
Из представленной таблицы видно, что при БС ХС-ЛПВП во всех возрастных группах ниже уровня нормальных показателей, однако эти изменения были статистически не достоверны (р 0,05). ХС-ЛПНП во всех возрастных группах был повышен, но статистически достоверно эти изменения были выявлены у больных только после 50 лет.
Достоверное возрастание уровня ТГ при БС отмечается у больных после 50 лет. Следовательно, по классификации ВОЗ (основанной на классификации Фредриксона) нарушения липидного спектра при БС чаще соответствуют 2а типу.
Из представленной таблицы видно, что при ХЛ ХС-ЛПВП во всех возрастных группах ниже уровня нормальных показателей, однако эти изменения были статистически не достоверны (р 0,05). ХС-ЛПНП во всех возрастных группах повышен, при этом достоверные отличия отмечены после 40 лет. Достоверное возрастание уровней ТГ отмечается после 40 лет. Следовательно, по классификации ВОЗ (основанной на классификации Фредриксона) нарушения липидного спектра чаще соответствуют 2Ь типу.
Липидный состав крови больных с холестерозом желчного пузыря в зависимости от возраста представлен в таблице 9. Из представленной таблицы видно, что при ХЖП ХС-ЛПВП во всех возрастных группах ниже уровня нормальных показателей, однако эти изменения были статистически не достоверны (р 0,05). ХС-ЛГШП во всех возрастных группах повышен, достоверно у больных после 40 лет. Достоверное возрастание уровня ТГ отмечается у больных после 40 лет. Следовательно, по классификации нарушения липидного спектра при этой патологии чаще соответствуют 2а типу.
Для установления возможной связи гиперхолестеринемии со-степенью выраженности дислипидемии, а также влияния ее на клиническое течение хо-лестеринассоциированной патологии и эффективность урсотерапии все больные с БС, ХЛ и ХЖП были разделены на подгруппы: с нормальным или повышенным уровнем общего холестерина. БС 1 (п=48) - билиарный сладж, протекающий с нормальным уровнем ОХС; БС 2 (п=52) - билиарный сладж, протекающий с гиперхолестеринемией; ХЛ 1 (п=72) - холецистолитиаз, протекающий с нормальным уровнем ОХС; ХЛ 2 (п=128) - холецистолитиаз, протекающий с гиперхолестеринемией; ХЖП 1 (п=69) - холестероз желчного пузыря, протекающий с нормальным уровнем ОХС; ХЖП 2 (п=81) - холестероз желчного пузыря, протекающий с гиперхолестеринемией. Как видно из таблицы 10, средние значения уровня общего холестерина у больных в подгруппах БС2, ХЛ2, ХЖП2 были достоверно выше по сравнению с нормой и подгруппами БС1, ХЛ1, ХЖП1 и не являются неожиданными, так как исходно вся холестеринассоциированная патология была разделена на протекающую на фоне нормохолестеринемии или гиперхолестеринемии. ХС-ЛПНП у больных в подгруппах БС2, ХЛ2, ХЖП2 был достоверно выше по сравнению с нормой и подгруппами БС1, ХЛ1, ХЖП1, но между собой уровни достоверно не отличались. ХС-ЛПВП у больных в подгруппах БС2, ХЛ2, ХЖП2 был снижен по сравнению с нормой и подгруппами БС1, ХЛ1, ХЖП1, однако не имел статистически значимых отличий. Содержание ТГ у больных в подгруппах БС2, ХЛ2, ХЖП2 было выше по сравнению с подгруппами БС1, ХЛ1, ХЖП1.
Характеристика процессов желчеобразования и желчевыделения при холестеринассоциированной патологии желчного пузыря и их динамика на фоне урсотерапии
С целью изучения процессов желчеобразования проводена оценка объема желчного пузыря у 100 больных с билиарным сладжем, 250 больных с хо-лецистолитиазом, 150 больных с холестерозом желчного пузыря с нормо и гиперхолестеринемией до и после курса урсотерапии (таб. 13).
Как оказалось, до лечения средний объем желчного пузыря у больных билиарным сладжем и нормохолестеринемией составлял 19,4±2,1мл., при гиперхолестеринемии 17,2±2,0мл., статистически достоверных различий между группами не выявлено (р 0,05). Через 3 месяца после курса урсотерапии средний объем желчного пузыря достоверно возрастал на 12,6 ±2,0мл., и на 11,1±2,2 мл., и составлял 32,0±2,2 мл. и 28,3±2,1 мл. (р 0,05), но статистически достоверных различий между группами выявлено не было (р 0,05)
У больных с холецистолитиазом и нормохолестеринемией средний объем желчного пузыря до лечения составлял 18,1±3,2 мл., при гиперхоле стеринемии 14,1±2,2мл. и был достоверно меньше по сравнению с нормохолестеринемией (р 0,05). Через 3 месяца после курса урсотерапии средний объем желчного пузыря достоверно возрастал в этих группах соответственно на 11,3±3,6 мл. и 9,1± 1,7мл., и составлял 29,4±3,9мл. и 23,2±3,7мл., (р 0,05), возрастание было достоверно меньше в группе с гиперхолестеринемией (р 0,05).
И, наконец, у больных с холестерозом желчного пузыря и нормохолестеринемией средний его объем до лечения составлял 20.0±3.2 мл., с гиперхолестеринемией 19,0±1,3мл., статистически достоверных различий между группами не выявлено (р 0,05). Через 3 месяца после курса урсотерапии средний объем желчного пузыря достоверно возрастал в группах на 10,4±3,0 мл. и 10,3±2,1 мл., и составлял 30,4±2,9мл. и 29,3±1,8 мл., (р 0,05), но статистически достоверных различий между группами выявлено не было, (р 0,05).
Примечание: - различия достоверны по сравнению с данными до лечения, р 0,05 БС1(п=48)- билиарный сладж, протекающий с нормальным уровнем ОХС; БС 2 (п=52) - билиарный сладж, протекающий с гиперхолестеринемией; ХЛ 1 (п=72) - холецистолитиаз, протекающий с нормальным уровнем ОХС; ХЛ 2 (п=128) - холецистолитиаз, протекающий с гиперхолестеринемией; ХЖП 1 (п=69) - холестероз желчного пузыря, протекающий с нормальным уровнем ОХС; ХЖП 2 (п=81) - холестероз желчного пузыря, протекающий с гиперхолестеринемией.
Таким образом, представленные данные свидетельствуют о положительном влиянии УДХК на холерез при билиарном сладже, холецистолитиазе и холестерозе желчного пузыря. Во всех обследованных группах отмечалось достоверное увеличение объема желчного пузыря после урсотерапии, однако при ХЛ и гиперхолестеринемии увеличение объема желчного пузыря было достоверно меньше, чем при нормохолестеринемии (и составил соотвественно 23,2±3,9мл. и 29,4±3,9мл.). Холеретический эффект УДХК может быть объяснен несколькими механизмами: -вытеснением пула токсичных гидрофобных желчных кислот за счет конкурентного захвата рецепторами в подвздошной кишке, -стимуляцией экзоцитоза в гепатоцитах путем активации Са-зависимой проте-инкиназы, в результате чего уменьшается концентрация гидрофобных желчных кислот, -индукция бикарбонатного холереза усиливает выведение гидрофобных желчных кислот.
С целью изучения процессов желчевыведения и влияния на них урсотерапии, проведена оценка сократительной функции желчного пузыря (СФЖП) по данным коэффициента опорожнения (КО) у 100 больных с билиарным сладжем, 250 больных с холецистолитиазом, 150 больных с холестерозом желчного пузыря.
Предварительно проведенные исследования показали, что диапазон показателей КО желчного пузыря при холестеринассоциированной патологии колебался в широких пределах (от 12,6% до 90,7%) и зависел от патологии желчного пузыря.
Наконец, у больных с холестерозом желчного пузыря КО пузыря колебался от 13,5% до 89.2% (в среднем - 34,8±4.6%) и был достоверно снижено по сравнению с нормой (р 0,05) (рис.16).
Пациентов с гиперкинезией желчного пузыря было выявлено 10%, с нормоки-незией - 50% и с гипокинезией -40 %.
Проведенные исследования показали, что нормокинетический тип сократительной функции желчного пузыря составил при БС 51,5%, ХЛ 47,5%, а ХЖП 50%. Статистической разницы по этому типу СФЖП между группами не выявлено (р 0,05), что позволило в последующем проводить сравнительный анализ влияния урсотерапии на СФЖП в этих группах.
Гипокинетический тип СФЖП чаще выявлялся при ХЛ (42% от числа всех больных) и при ХЖП (40%). В меньшей степени данный вид сократительной функции желчного пузыря был отмечен при БС- 36%. Статистической разницы по этому типу в СФЖП между группами не выявлено (р 0,05), что также в последующем было использовано при анализе влияния урсотерапии н СФЖП в этих группах.
Гиперкинезия желчного пузыря выявлена только в 13,5%) при билиарном сладже, в 10,5% - при холецистолитиазе и в 10% случаев при холестерозе желчного пузыря. Достоверных различий между группами также выявлено не было (р 0,05), что в последующемпозволило проводить сравнительный анализ влияния урсотерапии на СФЖП в этих группах.
Как показали исследования, у больных с БС и гиперхолестеринемией СФЖП составила 40±5,3% и снижена по сравнению с нормой (р 0,05), но достоверных различий с группой больных с БС и нормохолестеринемией (46,10±5,2%) выявлено не было (р=0,39).
У больных с ХЛ и гиперхолестеринемией СФЖП составила 25,0+4,3% и была достоверно снижена по сравнению с нормой (р 0,05) и группой больных с ХЛ и нормохолестеринемией (39,0±3,8%) (р 0,05).
У больных с ХЖП и гиперхолестеринемией СФЖП составила 30,3±4,1% и была достоверно снижена по сравнению с нормой (р 0,05), но достоверных различий с группой больных с ХЖП и нормохолестеринемией (42,0±3,9%) выявлено не было (р=0,077).
![Роль пептидов желчного пузыря женщин, больных холециститом, в формировании гинекологической патологии [Электронный ресурс]](/i/i/4231/206183.png "Роль пептидов желчного пузыря женщин, больных холециститом, в формировании гинекологической патологии [Электронный ресурс] Рачков Игорь Ананьевич")
