Введение к работе
Актуальность проблемы. Наряду с ухудшением эпидемиологической ситуации произошли значительные изменения клинических и морфологических проявлений туберкулеза органов дыхания. Вновь появились остропрогрессирующие формы заболевания, участились случаи выявления туберкулем, трудно поддающиеся лечению. Это обусловлено тем, что в последние годы как среди контингента с распространенными, так и с малыми формами туберкулеза, отмечается стойкая тенденция к росту числа больных с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ) микобактерий туберкулеза (Мишин В. Ю., 2000; Краснов В. А. и соавт., 2004; Ерохин В. В., 2009; Kir A. et al., 2006).
Частота развития и клинические проявления туберкулем легких во многом определяются особенностями эпидемической ситуации и уровнем инфицированности населения (Васильев А. В., 1987). Установлено, что у жителей средней полосы России в 30 – 40 % случаев туберкулемы выявляются без выраженных клинических проявлений (Поляков И. С., 2000; Жингель И. П., 2001). Вместе с тем, у жителей Крайнего Севера впервые выявленные туберкулемы определялись при наличии клинических признаков заболевания и рентгенологически характеризовались прогрессированием на фоне значительных склеротических изменений легочной ткани (Гаврильев С. С., 1997; Башарин К. Г., 2003).
На современном этапе развития медицины общепринятые клинико-рентгенологические критерии прогнозирования течения туберкулеза без учета пато – и морфогенеза становятся мало информативными. В этой связи с целью определения оптимальных режимов химиотерапии и сроков хирургического лечения больных с туберкулемами легких необходима разработка новых методов прогнозирования течения туберкулеза (Черкашина И. И., 1991; Тестов В. В., 1992; Шкарин А. В. и соавт., 2008).
До настоящего времени нет общепризнанных подходов относительно тактики лечения больных с туберкулемами легких. Одни авторы утверждают, что туберкулемы относятся к формам туберкулеза, не требующим активного лечебного вмешательства, с благоприятным прогнозом, склонным к регрессии и длительной стабилизации (Дорошенкова А. Е. и соавт., 1990; Chan E. еt al., 2000). Другие подчеркивают потенциальную опасность туберкулем для больных ввиду высокой вероятности их прогрессирования в дальнейшем и считают необходимым их удаление хирургическим путем (Перельман М. И., 1990; Валиев Р. Ш., 2000; Диденко Г. В., 2007).
Одной из причин противоречивости мнений в отношении лечебной тактики больных с туберкулемами является то, что в решении данного вопроса не всегда учитываются патогенетические, морфологические варианты развития туберкулем в каждом конкретном случае. При этом разные варианты патогенеза туберкулем остаются сложной и недостаточно изученной формой легочного туберкулеза. В частности, до настоящего времени не определено влияние изменений эпидемической ситуации и особенностей течения туберкулеза на варианты морфогенеза типов туберкулем легких.
С момента издания классического научного труда профессора М. М. Авербаха (1969) прошло более сорока лет и работы, посвященные фундаментальным исследованиям туберкулем легких, встречаются в литературе редко (Казак Т. И., 2003). Всё это делает проблему туберкулём в целом во фтизиатрии актуальной и является поводом к изучению особенностей патогенетических, морфологических вариантов развития туберкулем в природно-климатических и социально-эпидемических условиях региона Крайнего Севера у больных коренного и пришлого населения, к разработке новых подходов к тактике лечения больных с туберкулемами легких.
Цель исследования. Обосновать необходимость индивидуализированного подхода к химиотерапии и хирургическому лечению больных с учетом особенностей пато-, морфогенеза и клинического течения туберкулем легких в условиях региона Крайнего Севера.
Задачи исследования.
1. Выявить частоту туберкулем легких среди больных туберкулезом в различных природно-экономических зонах региона Крайнего Севера.
2. Выяснить особенности патогенеза, течения туберкулем легких и причины их формирования из других форм туберкулеза у жителей Крайнего Севера.
3. Изучить варианты морфогенеза и особенности клинических проявлений туберкулем легких у больных коренного и пришлого населения региона Крайнего Севера.
4. Определить частоту бактериовыделения и выявления лекарственной устойчивости возбудителя у больных с разными морфологическими типами туберкулем.
5. Изучить иммуногенетические и биохимические изменения у больных с различными вариантами развития и клинического течения туберкулем.
6. Разработать на основе экспериментальных и клинико-морфологических данных оптимальные подходы к химиотерапии и хирургическому лечению больных с учетом особенностей течения туберкулем легких и изучить отдаленные результаты.
Научная новизна. Впервые изучена распространенность туберкулем легких в разных природно-климатических зонах Крайнего Севера. Значительно реже туберкулемы впервые диагностировались у жителей в центральных (животноводческих) и заполярных (оленеводческих) зонах региона, где эпидемиологические показатели по туберкулезу были в 2 раза выше, чем в промышленных. В этих зонах региона туберкулемы (индуцированные) формировались у больных туберкулёзом на фоне лечения.
Установлено, что в условиях Крайнего Севера в патогенезе туберкулем у больных коренного населения преобладает лимфогенный путь, с высокой частотой реактивации постпервичной инфекции в бронхопульмональных лимфатических узлах (60,5 %) или в легких и характеризуется формированием множественных, крупных туберкулем на фоне выраженного пневмосклероза. Тогда как у пришлого населения в патогенезе туберкулем легких преобладает лимфогематогенное распространение инфекции с преимущественным развитием индуцированных туберкулем без фиброзных изменений в паренхиме легкого.
Впервые изучено в условиях Крайнего Севера влияние особенностей течения туберкулеза на морфогенез различных типов туберкулем, что позволило определить у жителей региона формирование преимущественно туберкулем гомогенного типа (71,3 %) с клиническими проявлениями болезни.
Впервые в условиях Севера, как у коренного, так и пришлого населения определена взаимосвязь формирования типов туберкулем с иммуногенетическими, биохимическими, клиническими проявлениями болезни, прогрессированием туберкулезного процесса, бактериовыделением и развитием лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.
Впервые разработан новый метод введения противотуберкулезных препаратов во внутреннюю грудную вену с одновременным воздействием гальванического тока в проекции пораженных сегментов легкого, позволяющий значительно повысить концентрацию лекарственных препаратов в зоне воспаления (в 2 раза по сравнению со стандартным лечением) и сократить сроки подготовки больных к хирургическим вмешательствам (на 2 месяца).
Впервые предложен новый в техническом решении, доступный и эффективный метод герметизации культи главного бронха путем прикрытия механического шва пластическим материалом на ножке из мембранозной части бронха, погружая и герметично укрепляя культю узловыми швами, тем самым, снижая риск развития бронхиального свища.
Впервые в зависимости от особенностей вариантов пато- и морфогенеза туберкулем определены показания к применению органосохраняющих видов хирургического вмешательства с ревизией и удалением пораженных внутригрудных лимфатических узлов, что позволяет в 6,3 раза снизить вероятность развития послеоперационных осложнений.
Впервые дано клинико-морфологическое обоснование применения индивидуализированного режима химиотерапии и показаний к хирургическому лечению больных с туберкулемами легких, что существенно позволяет повысить эффективность лечения (до 98,7 %) и снизить вероятность реактивации туберкулеза в последующем (ОШ = 7,02; 95 % ДИ: 1,47 – 45,9).
Теоретическая и практическая значимость. Решение поставленных в диссертации задач является важным этапом в изучении особенностей патогенетических, морфологических вариантов развития туберкулём у коренного и пришлого населения региона Крайнего Севера в современных социально-эпидемических условиях, и обосновании принципиально нового подхода к лечению больных.
Совокупность полученных результатов: особенностей патогенеза, морфогенеза, клинико-лабораторных проявлений туберкулем – иммуногенетических, биохимических, бактериологических позволило обосновать необходимость создания клинико-морфологической классификации туберкулем легких на основе классификации М. М. Авербаха (1969).
Изучение особенностей вариантов морфогенеза туберкулем, продолжительности проводимой химиотерапии, позволило выделить две группы больных, нуждающихся в хирургическом лечении:
– больные, у которых туберкулемы (индуцированные) сформировались в результате лечения из других форм туберкулеза, направляются в хирургическое отделение после курса антибактериальной терапии и определения показаний к оперативному вмешательству.
– больные, с впервые диагностированными туберкулемами легких, при отсутствии признаков активного туберкулеза (постпервичного генеза), направляются в хирургическое отделение сразу после выявления заболевания.
Предложен эффективный метод герметизации культи главного бронха после пульмонэктомии путем прикрытия механического шва пластическим материалом на ножке из мембранозной части, что существенно ускоряет процесс прочного заживления культи и снижает риск развития бронхиального свища в раннем послеоперационном периоде.
Внесен важный вклад в обоснование использования индивидуализированных схем химиотерапии больных с учетом особенностей пато-и морфогенеза, течения туберкулем легких, введения противотуберкулезных препаратов во внутреннюю грудную вену с гальванизацией пораженного участка легкого, что позволяет своевременно применять хирургические вмешательства как один из этапов лечения, и снизить риск реактивации туберкулеза в последующем.
Положения, выносимые на защиту.
1. В период эпидемического неблагополучия и нестабильности по туберкулезу формирование туберкулем легких в регионе Крайнего Севера происходит преимущественно как проявление индуцированного патоморфоза туберкулезного воспаления, снижается частота новых случаев среди впервые выявленных больных коренного и пришлого населения.
2. У больных из числа коренного населения Якутии в патогенезе туберкулем преобладает реактивация постпервичных туберкулезных изменений в лимфатической системе – бронхопульмональных лимфатических узлах и легких с прогрессированием процесса лимфогенным путем. Морфологически характеризуется продуктивной тканевой реакцией, выраженным пневмосклерозом, при этом имеет затяжное, волнообразное течение.
3. У больных из числа пришлого населения в патогенезе туберкулем преобладает индуцированный путь их образования, из других форм туберкулёза, формировавшихся с образованием инфильтратов в интактном легком, без вовлечения бронхопульмональных лимфатических узлов. При этом доминирует на первоначальном этапе экссудативный тканевой процесс с переходом в продуктивный, без развития фиброзных изменений легочной ткани и плевры.
4. Особенностью морфогенеза туберкулем легких в условиях региона Крайнего Севера является преимущественное развитие множественных, крупных гомогенных типов туберкулем на фоне выраженного пневмосклероза, в глубине паренхимы легкого. У больных якутской популяции наличие в HLA-фенотипе антигенов А3, В17, Cw2, DR2 детерминирует повышенный риск развития туберкулем гомогенного типа и типа заполненных каверн.
5. Высокая частота выявления множественной лекарственной устойчивости (МЛУ) микобактерий туберкулеза отмечается у больных с туберкулемами гомогенного типа и заполненных каверн, редко – у больных со слоистыми туберкулемами. Развитие МЛУ не выявлено у больных с инфильтративно-пневмоническими типами туберкулем.
6. Разработанный метод введения противотуберкулезных препаратов во внутреннюю грудную вену, с одновременным воздействием гальванического тока в проекции пораженных сегментов легкого, позволяет повысить концентрацию лекарственных препаратов в зоне воспаления (в 2 раза по сравнению со стандартным лечением) и сократить сроки подготовки к хирургическому лечению.
7. Индивидуализированный подход к режиму химиотерапии и показаниям к хирургическому лечению с учетом клинических, патогенетических, морфологических особенностей туберкулем позволил сократить продолжительность лечения больных в 1,5 раза, снизить частоту реактиваций туберкулеза в отдаленные сроки наблюдения в 6,0 раз.
Апробация результатов исследования. Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции фтизиатров Сибири и Дальнего Востока (Якутск, 1992); на XI съезде фтизиатров России (Санкт-Петербург, 1992); на научно-практической конференции фтизиохирургов России (Москва, 1994); на Московской международной конференции хирургов (Москва, 1997); на межрегиональной научно-практической конференции, посвященной пятидесятилетию основания Якутского филиала института туберкулеза (ЯФИТ) АМН СССР (Якутск, 2000); на межрегиональной научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы Республики Саха (Якутия)» (Якутск, 2006); на республиканских научно-практических конференциях: «Результаты и перспектива интенсификации комплексных научно-организационных и лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению сельского населения от туберкулеза» (Якутск, 2008); «Наука и образование» (Якутск, 2009).
Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в практику терапевтических и хирургических отделений Государственного учреждения «Научно-практический центр «Фтизиатрия» Министерства здравоохранения Республики Саха (Якутия), в межрайонных и городских противотуберкулезных диспансерах Республики Саха (Якутия), в виде методических рекомендаций и пособий для практических врачей.
Пособия для врачей «Влияние HLA –фенотипа на клиническое течение и лечение туберкулеза легких у больных якутской популяции» (2007) и «Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения туберкулем легких» (2007) используются в практике медицинской службы УФСИН России по Республике Саха (Якутия) как метод раннего выявления, прогнозирования и лечения больных с туберкулемами легких.
Новые медицинские технологии по методам обработки культи бронха у больных с осложненными гнойными заболеваниями легких и плевры (патенты на изобретения RU 2246266 C1 и RU 2310397 C1 от 2005, 2007 гг. ) внедрены в клиническую практику Национального центра медицины Государственного учреждения «Республиканская больница № 1» МЗ Республики Саха (Якутия) и Центра экстренной медицинской помощи Государственного учреждения «Республиканская больница № 2» МЗ Республики Саха (Якутия).
Новый метод введения лекарственных средств у больных с гнойными заболеваниями легких и пневмонии (патент на изобретение RU 2022572 C1 от 1994 г.) внедрен в Центре экстренной медицинской помощи Государственного учреждения «Республиканская больница № 2» МЗ Республики Саха (Якутия).
Результаты работы и вытекающие из них практические рекомендации внедрены в учебную программу факультета последипломного обучения Северо-Восточного Федерального Университета им. М. К. Амосова. Монография «Туберкулемы легких в условиях региона Якутии» (2008) используется как учебное пособие для студентов Медицинского института СВФУ им. М. К. Аммосова.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 печатных работ, в том числе 11 статей – в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных научных результатов, монография «Туберкулемы легких в условиях региона Якутии» (2008). Опубликованы пособия для врачей «Влияние HLA – фенотипа на клиническое течение и лечение туберкулеза легких у больных якутской популяции» (2007), «Клинико-морфологическое обоснование хирургического лечения туберкулем легких» (2007), методические рекомендации «Метод герметизации культи бронха» (2007).
Получены 3 патента на изобретение: патент на изобретение RU 2022572 C1 от 1994 г. Бюл. № 21.; патент на изобретение RU 2246266 C1 от 2005 г. Бюл. № 5.; патент на изобретение RU 2310397 C1 от 2007 г. Бюл. № 32.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 269 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 217 отечественных и 92 иностранных источника. Работа иллюстрирована 42 рисунками и содержит 63 таблицы.
