Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 14
1.1. Вегетодистонии у детей 14
1.2. Основные теории психосоматических заболеваний 19
1.3. Особенности темперамента и характера у детей с ВСД 28
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 50
2.1 Общая характеристика обследованных детей 50
2.2 Изучение доминирующих черт характера 52
2.3 Изучение уровня и характера тревожности, связанной со школой 58
2.4 Исследование экстрапунитивности во фрустрирующей ситуации 60
2.5 Исследование состояния центральной гемодинамики 63
2.6 Исследование церебральной гемодинамики 64
2.7 Исследование вегетативной активированности нервной системы 66
2.8 Статистическая обработка результатов исследования 69
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ 71
3.1. Психологический уровень исследования 71
3.1.1. Акцентуации характера у детей с вегетососудистой дистонией 71
3.1.2. Половой диморфизм акцентуаций характера у детей с вегетососудистой дистонией 86
3.1.3. Кластерный анализ акцентуаций характера у детей с вегетососудистой дистонией 87
3.2. Исследование школьной тревожности 92
3.2.1. Уровень школьной тревожности у детей с ВСД 92
3.2.2. Половой диморфизм школьной тревожности у детей с ВСД 101
3.2.3. Школьная тревожность у детей с различными психодинамическими профилями 102
3.3. Исследование экстрапунитивности во фрустрирующих
ситуациях 104
3.3.1. Исследование экстрапунитивности во фрустрирующих ситуациях у детей с вегетососудистой дистонией 104
3.3.2 Половой диморфизм экстрапунитивности у детей с вегетососудистой дистонией 109
3.3.3 Экстрапунитивность у детей с различными психодинамическими профилями ПО
3.4. Физиологический уровень исследования 115
3.4.1. Состояние вегетативных проявлений активированности нервной системы и центральной гемодинамики у детей с ригидным биопсиходинамическим профилем 120
3.4.2. Состояние вегетативных проявлений активированности нервной системы и центральной гемодинамики у детей с эмотивным психодинамическим профилем 123
3.4.3. Состояние вегетативных проявлений активированности нервной системы и центральной гемодинамики у детей с социально-пассивным психо динамическим профилем 124
3.4.5. Состояние церебральной гемодинамики у детей с ригидным биопсиходинамическим профилем 130
3.4.6. Состояние церебральной гемодинамики у детей с эмотивным биопсиходинамическим профилем 134
3.4.7. Состояние церебральной гемодинамики у детей с социально-пассивным биопсиходинамическим профилем 13 7
3.5. Психофизиологические соотношения у детей с ВСД 144
Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ 161
ВЫВОДЫ 194
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 196
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ПРАКТИКУ 197
ЛИТЕРАТУРА 198
ПРИЛОЖЕНИЯ 218
- Вегетодистонии у детей
- Изучение доминирующих черт характера
- Психологический уровень исследования
- ОБСУЖДЕНИЕ
Введение к работе
Актуальность исследования.
Вегетососудистая дистония (ВСД) - это состояние, которое определяется нарушением вегетативной регуляции сердца, других внутренних органов, сосудов, желез внутренней секреции, связанное с первичными или вторичными отклонениями в структуре и функции центральной и периферической нервной системы [15, 46]. Проявления вегетодистонии могут предшествовать возникновению соматических заболеваний, вегетативные нарушения могут сохраняться и после исчезновения соматических заболеваний, не исчезая в ремиссию, не совпадая по времени с обострениями основного заболевания, почему можно утверждать о достаточной самостоятельности вегетативной дистонии [61]. В настоящее время наиболее рациональным считается отнесение вегетодистонии к числу «структурно-функциональных болезней», так как не может быть только функциональных или морфологических нарушений в отдельности, а выявить последние существующими диагностическими способами не всегда представляется возможным [6].
Медико-социальное значение данного состояния определяется его распространенностью в детской популяции, особенностями течения и возможными неблагоприятными последствиями. На приеме у педиатра на долю ВСД приходится 50-75% от числа детей обратившихся с неинфекционной патологией [26].
Характерный для ВСД полиморфизм клинических проявлений, обязательное присутствие психоэмоционального компонента, частое протекание под маской соматической патологии лежат в основе многих врачебных ошибок. С проявлением психовегетативного синдрома в первую очередь встречаются не детские психоневрологи, а участковые педиатры, школьные врачи, явно переоценивающие соматические жалобы и придающие малое значение психоэмоциональному статусу. Кажущаяся повсеместность и широкая рас- пространенность ВСД приводит к другой серьезной ошибке - недоучету серьезности этого состояния. Убедившись в функциональной природе заболевания, педиатры «успокаиваются» и не лечат этих детей активно, тем самым, обрекая их на более серьезные, уже органические заболевания в подростковом и взрослом возрасте [15, 26].
Вегетодистония сама по себе может приводить к выраженному снижению физической и умственной работоспособности, синдрому школьной дезадаптации и резкому снижению качества жизни [26, 28, 78, 79].
В дальнейшем часто возникают стойкие нарушения вегетативной регуляции, которые у юношей приводят к непригодности к службе в армии, а у молодых женщин способствуют невынашиванию беременности, являются одной из частых причин внутриутробной гипоксии плода, слабости родовых сил, асфиксии новорожденного [42]. В конечном итоге вегетодистонии вносят свой вклад в рождение каждого второго ребенка с натальной травмой [6, 26, 117]. Эти особенности перинатального анамнеза с течением лет, в свою очередь, приводят к вегетодистонии, шейному остеохондрозу, нарушениям мозгового кровообращения [6, 11, 115, 116, 118, 119, 120, 121, 139].
Большинство исследователей [78, 79, 15, 28, 26] разделяют мнение, что истоки психосоматических заболеваний взрослых (ишемической, гипертонической и гипотонической болезни, бронхиальной астмы, колита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, нейродермита и других) лежат в детстве и началом их зачастую является вегетативная дисфункция. Например, известно, что у каждого третьего ребенка с вегетодистонией, сопровождающейся артериальной гипертензией, в дальнейшем формируется гипертоническая болезнь [78].
Важно подчеркнуть, что профилактика и лечение вегетодистонии в детском возрасте являются более эффективными, так как захватывается ранняя обратимая стадия развития заболеваний [15,26, 78, 79].
Исследованию вегетодистонии у детей посвящена обширная литература. Отмечаются такие особенности вегетодистонии у детей как вовлечение в патологический дизрегуляторный процесс всех систем организма [28], значение стрессовых воздействий в ее генезе и динамике и обязательное наличие психоэмоционального компонента. В литературных источниках последних лет описываются расстройства пограничного круга в психической сфере и отклонения в состоянии отдельных личностных характеристик, выявленные при клиническом и экспериментально-психологическом исследовании у детей с ВСД [26, 28, 78, 79]. Все это и позволяет отнести вегетодистонию к группе психосоматических заболеваний [28, 84].
К настоящему времени высказано значительное число гипотез, объясняющих психосоматические расстройства. Важнейшими из них являются кортико-висцеральная теория [23, 56], психодинамические концепции конверсии [108, ИЗ, 136, 150, 151, 181], специфического личностного конфликта, персонального профиля личности [24, 161], алексетимии [29, 176, 179, 180, 183, 189], поведенческой медицины [40, 168].
Перспективными представляются предпринятые в последние годы попытки построения «интегративных моделей» психосоматических расстройств [63, 199, 201], методологическую основу которых составляет системный подход [196, 200], рассматривающий человека в единстве с окружающей средой как иерархический порядок физических, биологических и социальных уровней [107].
Однако построенные к настоящему времени интегративные модели являются лишь «системно-теоретическим эскизом» [21]. Их эмпирическая и экспериментальная проверка является «делом будущего» даже, по словам создателей концепции. Эти модели не могут быть использованы на практике ещё и потому, что интегральной индивидуальности, по мнению В.С.Мерлина, присуще бесконечное число свойств и особенностей, что не может быть объектом специального исследования [50, 88].
На современном этапе развития психосоматики актуален перевод инте-гративных умозрительных моделей в плоскость практического их использования. Это становится достижимо путем сужения подхода к проблеме и выделения для исследования какого-то одного, но важного для этиопатогенеза психосоматических расстройств аспекта. При этом не должна быть утрачена системность отображения объекта [50, 51, 105].
На протяжении многих лет в психосоматической лаборатории Центрально-Чернозёмного НЦ РАМН и ряде кафедр Курского государственного медицинского университета реализуется системный анализ психофизиологических факторов риска психосоматической патологии с позиций биопсиходи-намического подхода [51, 106]. Он основан на гипотезе о существовании акцентуированных биопсиходинамических типов, предрасположенных к психосоматическим расстройствам. Они включают усиленные (акцентуированные) психодинамические (темперамент) и связанные с ними нейро- и физиологические характеристики индивидуальности.
Биопсиходинамический подход показал свою продуктивность при обследовании взрослых лиц [19, 22, 45, 68, 74, 82, 89, 104, 105, 140]. В то же время в медицинской практике данный подход не был до настоящего времени применен к изучению ВСД у детей. Поскольку биопсиходинамический подход предполагает системное изучение ребенка как психофизиологической целостности на разных иерархических уровнях ее организации, то его применение к изучению детей с ВСД представляется вполне оправданным.
Цель работы: с позиций биопсиходинамического подхода выявить психодинамические и физиологические особенности детей с ВСД и определить присущие им индивидуально-типические соотношения психологических и физиологических показателей.
Задачи исследования:
Провести комплексное обследование детей с ВСД на психологическом и физиологическом уровнях организации индивидуальности.
1. Психологический уровень. Исследовать у детей с ВСД: структуру свойств характера и темперамента; школьную тревожность; экстрапунитивность во фрустрирующих ситуациях.
2. Физиологический уровень. Исследовать у детей с ВСД: характеристики состояния вегетативной нервной системы состояние центральной и церебральной гемодинамики.
3. Сопоставить индивидуальные психологические характеристики детей с ВСД с показателями состояния: вегетативной нервной системы; центральной и церебральной гемодинамики. Научная новизна.
Впервые с позиций биопсиходинамического подхода проведено комплексное психологическое и физиологическое исследование детей с ВСД, определены структура свойств характера и темперамента, школьная тревожность, экстрапунитивность во фрустрирующих ситуациях, выявлены индивидуально-типические соотношения психологических и физиологических показателей.
Практическая ценность работы: установлены соотношения психофизиологических и физиологических характеристик детей с вегетососудистой дистонией и наиболее часто встречающиеся биопсиходинамические профили, что является важным для понимания механизмов включения психофизиологических факторов в возникновение и развитие вегетососудистой дистонии у детей. Определен набор информативных психофизиологических методик для диагностики биопсиходинамического профиля детей с вегетососудистой дистонией.
На защиту выносятся следующие положения: І. В целом для детей с вегетососудистой дистонией характерна возбудимость эмоций астенического круга (шкалы дистимности, тревожности и эмотивности) в сочетании с их инертностью, застреваемостью (шкала застревания).
Шкалы опросника Шмишека у детей с вегетососудистой дистонией измеряют четыре фактора: фактор эмоциональной неустойчивости (тревожность, экзальтированность, эмотивность, циклотимность), фактор социальной гиперактивности (демонстративность, гипертимность), фактор эмоциональной инертности (застревание, возбудимость) и дис-тимический фактор (педантичность, дистимность, циклотимность).
По данным факторного и кластерного анализов у детей с вегетососудистой дистонией выделяется три психодинамических профиля: ригидный (повышенные значения по шкалам застревания и пониженные значения по шкалам тревожности, эмотивности и циклотимности), эмотивный (повышенные значения по шкалам дистимности, тревожности, экзальтированности и эмотивности) и социально-пассивный (повышены значения по шкалам дистимности и тревожности и снижены значения по шкалам демонстративности и гипертимности).
У детей с вегетососудистой дистонией по результатам тест-опросника Филлипса было выявлено повышение значений по следующим шкалам: общей тревожности в школе, страха самовыражения, страха ситуации проверки знаний, низкой физиологической сопротивляемости стрессу, проблем и страхов в отношениях с учителями, что сочеталось с повышенными значениями по шкале препятственно-доминантных интрапу-нитивных реакций теста Розенцвейга.
С помощью факторного анализа физиологических показателей у детей с вегетососудистой дистонией выявлено три механизма реализации сим-патикотонической активации: собственно фактор симпатикотонической активированности, гиперкинетический фактор и фактор адекватности процессов регуляции.
Активация вегетативной нервной системы у детей с вегетососудистои дистонией зависит от биопсиходинамического профиля: ригидный и социально-пассивный отличаются активированностью симпатического отдела, а эмотивный - преобладанием активности парасимпатического отдела.
Системообразующими в детерминации биопсиходинамического профиля у детей с вегетососудистои дистонией являются акцентуированная тревожность и уровень препятственно-доминантных и самозащитных реакций.
Вегетодистонии у детей
С методологических позиций разделение патологических процессов на функциональные и органические весьма условно, так как не может быть только функциональных или морфологических нарушений в отдельности. Выявить последние существующими диагностическими способами не всегда представляется возможным. Поэтому в настоящее время следует считать наиболее приемлемым термин «структурно-функциональные болезни», к которым можно отнести и вегетодистонию [26].
Под вегетодистонией чаще всего понимают синдромы, возникающие при различных заболеваниях. В мировой и отечественной литературе нет развернутых и полных классификаций вегетативных расстройств. Наиболее успешная попытка нозологической характеристики синдрома вегетативной дистонии, с нашей точки зрения, принадлежит профессору А.М.Вейну [28], использовавшему два принципа разделения вегетативной патологии. Первый принцип — выделение вегетативной патологии надсегментарной и сегментарной. При этом надсегментарные расстройства состоят из различных вариантов психовегетативного синдрома, в то время как сегментарные нарушения проявляются синдромом прогрессирующей вегетативной недостаточности (при вовлечении в процесс висцеральных вегетативных волокон) и вегетативно-сосудисто-трофическими расстройствами на руках и ногах (при заинтересованности вегетативных волокон спинномозговых корешков, сплетений и периферических нервов). Однако имеются и смешанные синдромы, сочетающие надсегментарные и сегментарные вегетативные расстройства. Второй принцип — первичность и вторичность вегетативных расстройств. Чаще всего вегетативные нарушения представляют собой синдромы различных заболеваний и, таким образом, являются вторичными. Однако в детском возрасте вегетативные расстройства имеют целый ряд своих особенностей, которые порой не укладываются в рамки приведенной классификации. При этом многие формы, в частности, сегментарные вегетативные расстройства, за исключением, может быть, вторичных поражений, не встречаются у детей вовсе или встречаются крайне редко.
В сущности, в повседневной работе педиатра и детского невролога мы имеем дело с различными дисфункциями преимущественно надсегментарно-го уровня регуляции. Они характеризуются синдромом вегетативной дисто-нии перманентного и (или) пароксизмального характера, генерализованной и (или) локальной, проявляющейся в основном психовегетативными и нейроэн-докринными синдромами [28, 131]. В связи с этими особенностями вегетоди-стоний детского возраста, на Конгрессе по детской кардиоревматологии, состоявшемся в Москве в 2000 году, была принята классификация ВСД у детей и подростков. Она включает в себя: тип ВСД (ваготонический, симпатикото-нический, смешанный); гемодинамический вариант (гипотензивный, гипер-тензивный, нормотензивный); тяжесть заболевания (тяжелая, среднетяжелая, легкая форма); течение (пароксизмальное, перманентное); период болезни (обострение, ремиссия); органные нарушения (ведущие синдромы: церебральный, кардиальный, респираторный, желудочный). Причем соответствие показателей артериального давления возрастной норме рекомендовано определять путем использования центильных таблиц с показателями нормального артериального давления, характерного для детей и подростков в зависимости от их возраста, пола и роста [78, 79].
Изучение доминирующих черт характера
Понятие акцентуации было введено К. Леонгардом [76] для описания клинических проявлений ярко выраженных, «выходящих за пределы общечеловеческих норм» свойств темперамента и черт характера психически здоровых лиц. При этом личности, обозначенные как акцентуированные, не являются патологическими. «Акцентуация - это, в сущности, те же индивидуальные черты, но обладающие тенденцией к переходу в патологическое состояние» [76]. Концепция акцентуаций характера К.Леонгарда является типологической и созвучна мнению многих отечественных и зарубежных исследователей [4, 32, 75], которые подчеркивают целостность и индивидуальное своеобразие понятия «характер». Шмишек, видоизменив тест-опросник К.Леонгарда, создал детский вариант опросника для диагностики типа акцентуации личности, причем, описываемые им акцентуации характера соответствовали выделенным К.Леонгардом [3,107,109].
Использовали детский опросник акцентуации характера Шмишека [111]. Тест содержит 10 шкал, в соответствии с 10 выделенными К.Леонгардом типами акцентуированных личностей и состоит из 88 вопросов, на которые требуется ответить «да» или «нет». Максимальный показатель по каждому типу акцентуации — 24 балла. Считается, что сумма баллов от 15 до 19 говорит о тенденции к тому или иному типу акцентуации. В случае превышения 19 баллов черта характера является акцентуированной.
Выделяются следующие десять типов акцентуаций характера [111]:
Демонстративный (истерический) тип — усилена роль эгоистических эмоций в структуре личности. Характерна способность к вытеснению, демонстративность поведения, живость, подвижность, лёгкость в установлении контактов. Имеется склонность к фантазёрству, лживости и притворству, эмоциональная возбудимость, неискренность поступков, рассчитанных лишь на внешний эффект. Такими личностями движет стремление к признанию, жажда постоянного внимания к своей персоне, власти, похвалы. Они систематически провоцируют конфликты, но при этом активно защищаются. Обладая патологической способностью к вытеснению, они могут полностью забыть то, о чём не желают знать. Это расковывает их во лжи. Как правило, лгут с невинным видом и, по-видимому, внутренне не осознают свою ложь или же осознают её очень неглубоко, без заметных угрызений совести. Этому созвучно высказывание Ф.Ницше: «Я сделал это - говорит мне память. Я не мог этого сделать - говорит мне гордость, остающаяся в этом споре неумолимой. И вот приходит момент, когда память, наконец, отступает» [94]. Демонстративные дети имеют особый дар внушать к себе чувство симпатии. Часто ребенка с выраженными истерическими чертами считают «паинькой», «примерным», а уж если случится, что он нашалит, то как не простить его, ведь с кем не бывает... Такие дети никогда не шалят на глазах у воспитателя, отношение к которому у них неизменно вежливое, выдержанное. В то же время к одноклассникам «паинька» относится враждебно, готов очернить их в глазах учителя, действуя нечестными методами, а учитель охотно выслушивает «примерного» ученика и верит ему. Маленькие сплетники и клеветники чаще всего принадлежат к личностям демонстративным [114]. Такие черты характера чаще формируются в тех случаях, когда единственный ребенок воспитывается по типу «кумир семьи». Подобные условия способствуют закреплению у детей эгоистической установки [66].
Психологический уровень исследования
Как следует из табл. 2, у детей с ВСД, в сравнении с контролем, гипертимность встречалась реже (р 0,05), а тревожность - чаще (р 0,01). Также у этих детей чаще встречалась тенденция к застреванию (р 0,01) и дистимно-сти (р 0,05). Следовательно, в целом описывая группу детей с ВСД, можно отметить, что на оси гипертимная активность — дистимная пассивность они находятся гораздо ближе к полюсу дистимии, чем дети контрольной группы. У детей с ВСД не выражены такие характерные для их возраста и в значительной мере признающиеся физиологическими особенности, как деятельность, высокая активность, предприимчивость, жизнелюбие, оптимизм, то есть все то, что является неотъемлемой составляющей ги пертим ного полюса [66]. Напротив, детей с ВСД отличает пессимизм, снижение активности, фиксация на мрачных сторонах жизни, пониженный фон настроения. Следует особо отметить, что по данным А.Е.Личко [81], акцентуированное застревание у детей и подростков практически не встречается, в связи с чем он даже не внес данную акцентуацию в свою классификацию. Однако, в нашем исследовании, у детей с ВСД, в отличие от контроля, тенденция к застреванию встречается нередко (37,97% случаев). Повышенные значения по шкале застревания усиливают социально-неблагоприятный смысл дистимической акцентуации, добавляя чрезмерную стойкость отрицательным эмоциям и аффектам, обидчивость, высокую эмоциональную захваченность доминирующими идеями. Акцентуированная тревожность еще более усиливает имеющуюся склонность к отрицательным эмоциональным состояниям, обостряет чувство собственной неполноценности, покорность судьбе и обстоятельствам, робость, застенчивость, зависимость поведения.
Обсуждение
Анализ литературы, посвященной изучению ВСД у детей, показал, что различные авторы отмечали у детей с этой патологией изменения на разных уровнях организации индивидуальности. Клинически и экспериментально-психологически выявленные изменения в психоэмоциональной сфере, ряд изменений в функционировании практически всех органов и систем (в большей степени нервной и сердечно-сосудистой), значение стрессовых воздействий в ее генезе и динамике [131, 15, 28, 78, 79] позволяют отнести данное заболевание к группе психосоматических [84]. Наиболее перспективным подходом к изучению психосоматической патологии в настоящее время является построение «интегративных моделей» психосоматических расстройств [63, 97, 201], методологическую основу которых составляет системный подход [196, 200], рассматривающий человека в единстве с окружающей средой как иерархический порядок физических, биологических и социальных уровней [107]. Биопсиходинамический подход [51, 106], путем сужения подхода к проблеме, выделения для исследования какого-то одного, но важного для этиопатогенеза психосоматических расстройств аспекта, позволяет перевести интегративные умозрительные модели в плоскость практического их использования [50, 51, 105]. Данный подход основан на гипотезе о существовании акцентуированных биопсиходинамических типов, предрасположенных к психосоматическим расстройствам. Они включают усиленные (акцентуированные) психодинамические и связанные с ними нейрофизиологические и физиологические характеристики индивидуальности. Биопсиходинамический подход показал свою продуктивность при обследовании взрослых лиц [19, 22, 45, 68, 74, 82, 89, 104, 105, 140] в психосоматической лаборатории Центрально-Чернозёмного НЦ РАМН и ряде кафедр Курского государственного медицинского университета.
Между тем, данный подход не был до настоящего времени реализован к изучению детей с ВСД. Многочисленные данные об изменениях в различных сферах организации индивидуальности этих детей носят в настоящее время разрозненный характер и не увязаны в целостную непротиворечивую картину заболевания, а поскольку биопсиходинамический подход предполагает системное изучение ребенка как психофизиологической целостности на разных иерархических уровнях ее организации, то его применение в данном случае представляется вполне оправданным.
С учётом этого была поставлена цель работы: с позиций биопсиходи-намического подхода выявить психодинамические и физиологические особенности детей с ВСД и определить присущие им индивидуально-типические соотношения психологических и физиологических показателей.
В задачи входило выявление присущей детям с ВСД структуры свойств характера и темперамента, исследование особенностей школьной тревожности и экстрапунитивности во фрустрирующих ситуациях, особенностей активации вегетативной нервной системы, центральной и церебральной гемодинамики а также сопоставление индивидуальных психологических характеристик детей с ВСД с показателями состояния вегетативной нервной системы и гемодинамики как центральной так и церебральной.
![Антропометрическая характеристика детей тувинской национальности первого детства [Электронный ресурс]](/i/i/4477/179074.png "Антропометрическая характеристика детей тувинской национальности первого детства [Электронный ресурс] Васильева Анита Аркадьевна")
