Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА I. Обзор литераторы.
1.1. Мульти часто гний cei мен гарный биоз.іекірическин биоимиедансный
анализ в оценке изменения объема водных секторов организма стр. 1 1
1.2. Содержание воды в безжировой массе тела стр. 21
1.3. Исследование баланса водных секторов инвазивными методами стр. 26
1 .Исследования баланса водных секторов с использованием метода биоимпедансной спектроскопии стр. 31
1.5. Сегментарная мульти частотная импедансная спектроскопия стр.33
1.6. Методы определения состава тела стр. 35
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования глава 3. результаты исследования
3.1. Клиническая характеристика и анализ антропометрических результатов в обследованной группе здоровых лиц стр.41
3.2. Показатели импеданса в обследованной группе здоровых
лиц стр.44
3.2.1. Показатели импеданса на НЧ по регионам в зависимости от антропометрических данных стр.45
3.2.2. Показатели импеданса на ВЧ по регионам и их зависимость от ИМТ и возраста стр.46
3.2.3. Показатели импеданса па НЧ и ВЧ в группе здоровых лиц в возрасте 20-40 и 40-60 лет стр.50
3.2.4. Возможности дискретного анализа импеданса стр.52
3.2.5. Показатели воды по реї ионам в обследованной группе здоровых -іни стр.52
3.3. Анализ показателен импеданса на НЧ и ВЧ в группе больных с недостаточностью кровообращения стр. 52
3.4. Анализ диагностической ценности метода бионмпедансометрии в оценке степени гипергидратации тканей у больных ИБС с недостаточностью кровообращения стр.54
ГЛАВА 4. Обсуждение полученных результатов
Выводы стр.98
Практические рекомендации стр.100
Список литературы стр.101
- Содержание воды в безжировой массе тела
- Сегментарная мульти частотная импедансная спектроскопия
- Показатели импеданса на НЧ по регионам в зависимости от антропометрических данных
- Анализ показателен импеданса на НЧ и ВЧ в группе больных с недостаточностью кровообращения
Введение к работе
Актуальность проблемы. Существующие методы определения
состава тела человека (гидростатической денситометрии, радиоизотопные,
подводного взвешивания, двойной рентгеновской абсорбциометрии,
рентгенологические методы, ядерного магнитного резонанса и др.) обладают
рядом недостатков в силу сложности применения. Это ограничивает их
многократное использование, практически, исключая возможность
непрерывного и/или достаточно частого оперативного врачебного контроля,
включая мониторирование. Среди новых методов нешгаазивной оценки
клеточной и внеклеточной жидкости, характеристик водных секторов
организма заслуживает внимания метод мультичастотной
биоимпедансометрии, который позволяет анализировать данные показатели. Это простой и недорогой метод, поэтому в последние годы немало внимания посвящено работам, направленным на совершенствование эффективности биоимпедансометрии при определении клинически важных изменений водного баланса [Иванов ГГ, Николаев Д.В., Балуев Э.П. и др., 1997].
В настоящее время в литературе имеется довольно много сообщений о возможности применения биоимпедансных измерений тела при его зондировании токами различной частоты для контроля за состоянием клеточной и внеклеточной жидкости организма и анализа жировой и безжировой массы тела (БЖМ) [Иванов Г.Г. и соавт., 1998; Roth B.J., 2000]. Однако проведенные исследования, выполнены в основном у реанимационных больных, где оценивались расчетные параметры клеточной и внеклеточной жидкости организма, влияние объема и качества инфузионной терапии [Лазарев В.В., 2001; Федоров СВ., 2001]. Результаты исследования изменений водного баланса по регионам тела у больных с различной степенью недостаточности кровообращения (НК) представлены в единичных работах [Никулина Л.Д., 2004].
В последние годы в проводимых исследованиях уделяется большое внимание анализу точности использующихся регрессионных уравнений для расчета водного баланса в отношении пола, возраста, расы, национальности, состава тела, для последующего расчета степени гидратации тканей, режима его питания и др. Предпринимаются усилия в направлении разработки новых или модернизации имеющихся критериев. Сопоставление результатов биоимпедансной и рештеноденситометрической методик оценки состава тела методами корреляционного анализа в широком диапазоне значений индекса массы тела свидетельствует о высокой степени идентичности результатов.
Определение состава сегментов тела, включающих подкожные жировые отложения, приобретает все большую важность в связи с возрастающим интересом к изменениям состояния здоровья и висцеральным ожирением. Недавно проведенные и опубликованные работы показали, что вариативность жировой массы пациентов - один из факторов, который влияет на точность оценок биоимпедансного анализа [Baumgartner R.N et al., 1998].
Индекс массы тела (ИМТ) применяется для определения нормальных и патологических значений жировой и мышечной массы. Имеется достаточно много исследований, в которых рассматривается влияние различных значений ИМТ на оценку объема внеклеточной жидкости (ВКЖ) при использовании посегментного биоимпедансного анализа (ПБИА) (руки,
туловище, ноги) в сравнении с биоимпедансным анализом всего тела. Известно, что ИМТ имеет связь с содержанием мышц и жира в теле [Ellis К J., 1996]. Поэтому при более высоком содержании жира в теле, как правило, ИМТ больше и измеренное значение ВКЖ при этом будет ниже. Это предполагает, что посегментпый биоимпедансный анализ может более точно отразить изменения внеклеточного объема, чем измерения импеданса целого тела.
Для улучшения современной техники биоимпедансных исследований считается, что лучше изучать взаимосвязь между составом тела и электрическими свойствами каждого сегмента тела. Однако и методика посегментного биоимпедансного анализа без учета сегментоспецифического удельного сопротивления регионов в ряде случаев "недооценивает" абсолютное значение внеклеточной жидкости. Кроме того, отсутствуют определенные параметры "золотых стандартов" внеклеточного и клеточного объема жидкости в различных сегментах тела. На параметры сопротивлений и расчетных характеристик клеточных и внеклеточных жидкостей, влияют различные геометрические размеры и особенности структуры тканей. Так, было показано, что в туловище относительно больше внеклеточного объема жидкости, но меньше внутриклеточного (чем в ногах и руках), возможно, из-за жидкости третьего пространства, Эти различия и региональные особенности могут влиять на последующий расчет клеточной и внеклеточной жидкости организма. Кроме того, слабо освещенной проблемой явились влияние половозрастных характеристик на данные показатели.
Незавершенность работ по повышению точности результатов в свете вышеописанных проблем остается недостатком, ограничивающим использование этого метода в клинической практике. В этой связи актуальной задачей является изучение влияния половозрастных данных, индекса массы тела и других показателей на значения импеданса на низких частотах и высоких частотах по регионам тела для повышения последующей точности оцениваемых характеристик водных секторов организма. Цель исследования. Изучить показатели клеточной и внеклеточной жидкости организма методом мультичастотной биоимпедансной спектроскопии и их зависимость от пола, возраста и антропометрических данных. Задачи исследования:
Изучить показатели низко- и высокочастотных составляющих биоимпеданса по регионам тела в группе здоровых лиц при различных значениях индекса массы тела, возраста и пола, оценить воспроизводимость получаемых результатов.
Изучить зависимость показателей клеточной и внеклеточной жидкости от половозрастных и антропометрических характеристик в группе здоровых лиц в зависимости от индекса массы тела и индекса талия/бедро.
3. Исследовать показатели биоимпеданса при использовании
мультичастотного анализа и водного баланса по регионам в обследованной
группе здоровых лиц.
4. Провести анализ составляющих биоимпеданса, отражающих вне- и
внутриклеточное содержание жидкости, у больных с недостаточностью
кровообращения Н-Ш функционального класса. Проанализировать изменения
показателей биоимпеданса по регионам (общий, ноги и туловище) у больных
в зависимости от значений индекса массы тела.
5. Оценить изменения показателей водных секторов организма в зависимости от значений индекса массы тела и определить диагностические возможности метода мультичастотной биоимпедансометрии в оценке степени гипергидратации тканей по регионам у больных с недостаточностью кровообращения II-III функционального класса.
Научная новизна. Впервые проведен анализ изменений показателей
биоимпеданса у большой группы здоровых лиц и изучены его значения на НЧ
и ВЧ в различных регионах тела в зависимости от ИМТ, ИТБ, пола и
возраста. Предложена классификация и диапазоны степени гипергидратации
у больных с НК. Изучены показатели баланса водных секторов организма у
больных с НК и сопоставлены с данными у здоровых лиц.
Установлено, что у здоровых лиц с увеличением возраста выявлено снижение
средних значений импеданса на НЧ на руках и ногах по мере увеличения
ИМТ. Определены диапазоны нормальных значений биоимпеданса по
регионам для НЧ и ВЧ в группе здоровых лиц для разных диапазонов ИМТ и
возраста у мужчин и женщин. Степень их изменений различна в связи с
чем целесообразен раздельный анализ по регионам тела. Корреляция изменений импеданса на НЧ и ВЧ в различных диапазонах ИМТ наиболее линейна на ногах в возрасте 20-60 лет.
Обнаружено, что у больных с НК П-Ш ФК в сравнении с контрольной группой имеются достоверные различия НЧ - и ВЧ-составляющих биоимпеданса в различных регионах тела. Показано, что у больных с НК III ФК значения импеданса на ногах на НЧ и ВЧ самые низкие. Использование оценки степени гипергидратации по параметрам сопротивлений на ногах оптимально и возможно с использованием разработанной номограммы. Практическая значимость. Метод мультичастотной биоимпедансометрии может использоваться в повседневной клинической практике для выявления признаков и степени гипергидратации тканей различных регионах с использованием установленных пороговых значений и номограмм. Внедрение. Результаты работы внедрены в лечебную практику терапевтических и кардиологических отделений городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Материалы диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии медицинского факультета РУДН.
Апробация. Материалы диссертации были представлены 20 июня 2006 года на совместном заседании кафедры госпитальной терапии, кафедры норматьной физиологии, медицинского факультета Российского университета дружбы народов с участием сотрудников кафедры, заведующих отделений и врачей городской клинической больницы № 53 г. Москвы. Доложены на конференции Санкт-Петербургского общества кардиологов им. Г.Ф. Ланга «Кардиостим 2004»; седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва 2005;. восьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы», Москва 2006.; "Кардиостим -2006"(Санкт-Петсрбург) Положения, выносимые на защиту.
1 .Установлены диапазоны нормальных значений биоимпеданса на НЧ и ВЧ по регионам тела для различных показателей ИМТ и возрастных групп. С увеличением возраста от 20 до 80 лет и ИМТ от < 20 кг/м2 до > 35 кг/м2 имеется снижение импеданса на НЧ, наиболее выраженное на руках и ногах.
2. Степень и характер корреляции выявленных изменений импеданса на НЧ и
ВЧ при анализе в регионах тела различены и наиболее значимы на ногах, в
связи, с чем при анализе гидратации тканей необходим раздельный анализ по
регионам тела частотных составляющих биоимпеданса.
3. У больных с недостаточностью кровообращения И-Ш ФК имеется
достоверное снижение импеданса на НЧ и ВЧ, отражающее повышение
степени клеточной и внеклеточной гипергидратации, преимущественно, на
ногах и, в меньшей степени, на руках и торсе.
4. Установлены пороговые значения выделенных трех степеней
гипергидратации тканей у обследованных больных с недостаточностью
кровообращения II-III ФК. Наиболее высокая чувствительность и
специфичность установлена для 3 степени клеточной и внеклеточной
гипергидратации.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ. Структура и объем диссертации. Текст диссертации изложен на 125 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы описания материалов и методов исследования, глав результатов собственного исследования, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 178 источников, 15 - отечественных и 163 - зарубежных авторов. Диссертация содержит 42 таблицы и 10 рисунков.
Содержание воды в безжировой массе тела
Влияние экстра- и интрацелюлярная жидкости (Э/И) на гБЖМ показано на диаграмме. Середина диаграммы показывает гипотетически нормальное состояние для распределения воды и гидратации Э/И и ОВО/БЖМ равны 1,0 и 0,73 соответственно. Если Э/И возрастает по какой-то физиологической или патологической причине, как видно на диаграмме сверху, это может вызывать небольшое увеличение гБЖМ (например, когда Э/И больше 1,2, ОВО/БЖМ больше 0,74). Наоборот, если Э/И уменьшается (диаграмма внизу), это может вызвать снижение гБЖМ. (например, когда Э/И меньше 0,8, TBW/БЖМ меньше 0,72).
Влияет ли процесс старения на гБЖМ.? Не наблюдалось никакой связи между БЖМ и возрастом. Коэффициенты корреляции были равны -0.02 (Р=0.67) для женщин и -0.07 (Р-0.23) для мужчин. Более того, не наблюдалось значительной разницы гБЖМ между молодыми (0.716) и старыми (0.723) мужчинами. Сравнение значений гБЖМ у молодых и старых женщин, подобранных по массе тела и росту. ОВО/БЖМ, было аналогично у молодых (0.735D0.020) и старых (0.725D0.030) женщин. Тем не менее, значительно большее ОВО/БЖМ, по сравнению с молодыми взрослыми (0.708П0.012) , наблюдалось у пожилых людей до 84 лет (0.725 0.014, Р 0.01). Отмечено, что гБЖМ была ниже у молодых женщин (0.723П0.010), по сравнению с пожилыми в возрасте от 65 до 78 лет (0-737D0.025, Р 0.001. Возможно, эти противоречия могли быть вызваны изменяющимся характеристиками популяции, включая различия в массе тела объекта, уровень физической активности и состояние здоровья.
Существующие инвазивные методы измерения жидкостных сред организма обладают рядом недостатков, затрудняющих их применение, ограничивающих многократное использование и практически исключающих возможность непрерывного или достаточно частого оперативного врачебного контроля. Эти недостатки обусловлены принципом, на котором основаны данные исследования. Все они являются разновидностями метода разведения индикатора. Суть их сводится к тому, что внутривенно вводится вещество, которое, попав в кровяное русло, распределяется во всем объеме измеряемого жидкостного сектора, и через некоторый период, когда концентрацию индикатора в данном жидкостном секторе считают постоянной, забирается проба крови. Так как количество введенного вещества известно, то определение его содержания в пробе крови позволяет рассчитать, в каком объеме произошло разведение.
В качестве индикаторов применяют тритиевую воду, радиоактивный хлорид натрия, тиоцианат натрия, инулин, сахарозу, маннит, тиосульфат натрия, бораты и т.п. Эти вещества должны быстро распределяться по всему объему исследуемого водного пространства, они не должны быть токсичными, должны иметь биохимическое сродство с естественными жидкостями и не изменять их основных, прежде всего осмотических свойств Индикаторы не должны быстро выводиться или разрушаться печенью. В принципе, нн один из применяемых индикаторов не соответствует полной совокупности этих требований. В той или иной степени часть индикаторов выводится почками.
В связи с тем, что часть индикатора так или иначе оказывается потерянной (выведение почками, методические погрешности), все методы разведения дают завышенные значения измеряемых объемов жидкости. Поэтому, при применении различных индикаторов принято говорить не об определении истинных объемов жидкостных секторов, а об изменениях "натриевого пространства", "боратного пространства", "тритиевого пространства" и т.д. В результате точность методов разведения не столь высока. Основная погрешность измерения "пространств" составляет в лучшем случае 1,25% от массы тела человека, то есть 12-15% (0,8-1,5 л) от измеряемой ВЮК [15, 16]. Метод, основанный на использовании тяжелой воды, практически не используется из-за сложности диагностической аппаратуры, лучевой нагрузки на пациента, необходимости проведения исследований в специальных условиях, невозможности повторных измерений [103, 104,106, 126, 127]. Таким образом, наиболее распространенные методы измерения жидкостных сред организма обладают следующими существенными недостатками: все они являются инвазивными, не пригодны для частого повторного, тем более непрерывного использования, результат определения, требующий применения точных количественных биохимических методик, может быть получен лишь через значительный промежуток времени (десятки минут, часы), что существенно затрудняет использование этих методов при неотложных ситуациях.
Исследования баланса водных секторов с использованием метода биоимпедансной спектроскопии (двух частотной биоимпедансометрии) Другим методом определения объемов жидкостных секторов организма является метод двухчастотная биоимпедансометрия или биоимпеансная спектроскопия. Метод основан на физической способности тканей проводить электрический ток (15). Живые ткани являются проводниками второго рода с неоднородной ионной электропроводимостью. Их проводимость определяется свойствами жидких сред, в которых растворены электролиты. Импеданс обратно пропорционален содержанию жидкости в тканях организма. Таким образом, биоэлектрический импедансный анализ основан на способности свободных от жира тканей проводить электрический ток. Сопротивление тканей электрическому току прямо соотносится с содержанием в них жидкости - высоко гидротированная и свободная от жира масса является хорошим проводником, в то время как плохо гидротированная жировая ткань является хорошим изолятором.
Сегментарная мульти частотная импедансная спектроскопия
Из представленных в таблице 8 данных следует, что большую часть обследованных мужчин составили лица с ИМТ от 20 доЗО кг/м (32 человека-38%) и ИТБ 0,9. Во всей группе мужчин преобладали лица с ИТБ 0,9 (51%) и всего 13% лица с ИТБ 0,8.
В таблицах 9, 10 и 11 приведены данные о распределении обследованных лиц в зависимости от индекса талия-бедро и ИМТ в группах мужчин и женщин, а также их суммарной оценке.
В группе женщин (табл.6) наибольшее число (48%) составили лица с ИТБ 0,8-0,9 , а два остальных диапазона были одинаковыми по числу - по 26%. В тоже время, можно отметить, что ИТБ равный 0,8-0,9 был отмечен у 18 человек с ИМТ 25-30 кг/м 2 и в 50 случаях (56%) у обследованных женщин ИТМ составил от 25 до 35 кг/м 2 . Характеризуя в целом соотношение частоты встречаемости ИМТ и ИТБ во всей группе обследованных лиц (174 человека) можно сказать, что в выборке преобладали лица с ИТБ 0,8-0,9 - 45% и 0,9 -35% и из них лица с ИМТ от 20 до 30 кг/м:
Важной составляющей анализа являются представленные ниже в табл. 11 и 12 данные о распределении частоты встречаемости различных величин индексов талия/бедро в зависимости от возраста обследуемых. Так, в группе мужчин из 43 человек с ИТБ 0,9 наибольшее число - 20 человек, были в возрасте 40-50 лет. Из 31 человека с ИТБ 0,8-0,9 18 человек были младше 40 лет. И, наконец, 5 человек из 11 с ИТБдо0,8 были в возрасте младше 30 лет.
В группе женщин наибольшее число - 43 человека (из 89), что составило 48%, имели ИТБ 0,8-0,9. В свою очередь большую часть из них -35 человек составили лица от 40 до 70 лет. Две остальные группы с ИТБ до 0,8 и свыше 0,9 были равными - по 26%. Таким образом, обращает на себя внимание большее число лиц до 50 лет ИТБ 0,8-0,9 и 0,9 в представленной выборке и преобладание среди женщин в представленной выборке лиц в возрасте 40-70 лет с ИТБ 0,8-0,9.
Распределение показателей индекса массы тела (ИМТ) и индекса талия/бедро (ИТБ) в зависимости от возраста приведено в таблице 13. В представленных данных можно обратить внимание на встречающиеся наибольшие средние значения показателя ИМТ в старшей возрастной группе 70 лет у мужчин (28,3 ±1,2) и ИТБ у мужчин (0,97± 0,10) и женщин (0,89±0,09), В тоже время наибольшие средние значения среди мужчин (26,0±0,9), были в возрасте 30-40 лет.
Базовой предпосылкой анализа средних значений импеданса на НЧ и ВЧ явилось следующее положение. В соответствии с известной биофизической моделью распространения токов разной частоты в тканях с клеточной структурой, соотношение импеданса на высоких и низких частотах позволяет оценить баланс распределения вне- и внутриклеточной жидкости. В том случае, если импеданс повышен только на высоких частотах, это может быть вызвано недостаточным содержанием жидкости во внутриклеточной среде. Если импеданс на высоких частотах снижен, то это может быть вызвано повышенным накоплением (отеком) во внутриклеточной среде. Наконец, если импеданс снижен на низких частотах, то это свидетельствует о повышенном накоплении жидкости (отеке) во внеклеточной среде (проводимость на низких частотах пропорциональна внеклеточному объему жидкости).
Кроме того, было показано, что ИМТ имеет связь с содержанием мышц и жира в теле. Поэтому при более высоком содержании жира в теле, как правило, ИМТ больше, и измеренное значение внеклеточной жидкости (ВКЖ) при этом условии будет ниже. Это предполагает, что посегментный биоимпедансный анализ может более точно отразить изменение объемов, чем измерения импеданса целого тела. ИМТ влияет на внеклеточное сопротивление и абсолютную оценку ВКЖ. Для улучшения современной техники биоимпедансных исследований важно лучше понимать взаимосвязь между составом тела и электрическими свойствами каждого сегмента тела. Удельные сопротивления клеточных и внеклеточных жидкостей варьируют из-за различий в распределении электрического тока, на который влияют различные геометрические размеры Недостатки использования регрессионных зависимостей и трудности классификации по рассчитываемым параметрам водных секторов в процентах от должного (так как и должное тоже рассчитывается), а также соображения целесообразности анализа реально измеренных величин импеданса по регионам тела обусловили наши исследования с оценкой региональных импедансов на НЧ и ВЧ.
Анализ данных сравнительной оценки показателей импеданса на НЧ, отражающим степень гидратации внеклеточного сектора, у обследованных здоровых мужчин, приведен в таблице 14. Отмечено достоверное снижение значений по мере нарастания возраста (от 30 лет до 70) во всех регионах тела (руки, ноги и туловище) и тенденция к более низким значениям на на ногах по сравнению с показателями на руках. Средние различия в возрасте до 50 лет между показателями Z на конечностях составляет около 11 Ом. Далее в возрастном диапазоне 50-70 лет разница практически не выявляется, а в старшей возрастной группе она максимальна и составляет 46 Ом (правда, следует отметить и малую выборку обследованных у лиц стершей возрастной группы). В целом, это отражает общую для обследованной выборки лиц динамику изменений показателя Z на НЧ на руках и ногах в возрасте от 30 лет до 70 лет в виде снижения показателей биоимпеданса.
Динамика данных средних значений Z туловища на НЧ (внеклеточный сектор) выявила увеличение данного показателя в возрасте 40-60 лет и последующее снижение у лиц старше 60 лет (как и в возрастной группе моложе 40 лет).
Показатели импеданса на НЧ по регионам в зависимости от антропометрических данных
Всего обследовано 67 больных с недостаточностью кровообращения I—III ФК по NYHA, которые были разделены с учетом индекса массы тела (ИМТ) на четыре группы (табл. 35). Первая группа представлена 12 пациентами с ИМТ до 25 кг/м , что составляет 18% от общего числа обследуемых. Из них у 6 (50%) выявлена недостаточность кровообращения II ФК по NYHA и у 4 (30%) выявлена недостаточность кровообращения Ш ФК по NYHA. Вторая группа с ИМТ от 25 до 30 кг/м2 состояла из 30 больных, что составило 45% от числа обследуемых. Из них 13 больных (43%) имели недостаточность кровообращения II ФК по NYHA, а II (37%) недостаточность кровообращения III ФК по NYHA. В третью группу обследуемых с ИМТ от 30 до 35 кг/м2 включено 15 больных (22%) от общего числа пациентов с недостаточностью кровообращения. Из них у 6 человек (40%) была НК II ФК по NYHA и 6 в случаях (80%) - НК III ФК. Четвертая группа с ИМТ 35,0 кг/м1 представлена 10 пациентами (15% от числа обследуемых). Недостаточность кровообращения II ФК по NYHA имели 5 (50%) больных, III ФК по NYHA- 3 (30%).
Больные в группах достоверно не различались по возрасту и проводимой терапии. Можно также отметить, что во второй группе количество женщин было несколько выше (8:22) (табл.35). Таблица 35. Клиническая характеристика обследованных больных при разделении в зависимости от ИМТ (кг/м2). Показатели I гр. ИМТ 25 (п=12) Игр. ИМТ25-30 (ч=30) III гр. ИМТ 30-35(л-И) IV гр.ИМТ 35(п=10) Итого (п=67)
Среди обследованных больных с НК 13 человек (19%) были с НК I ФК 30 человек (45%) со II ФК и 24 человека (36%) с III ФК Частота встречаемости перенесенного инфаркта миокарда и артериальной гипертонии в группах была примерно одинаковой.
Как следует из приведенных в таблице 36 данных среди обследованных 67 больных преобладали женщины {40 человек - 60%) и преимущественно в возрасте старше 60 лет (21 человек), с ИМТ от 25 до кг/м2 30. Кроме того, можно отметить, что всего среди больных преобладали лица с повышенным ИМТ (25-30 и 30-35) - 45 человек
В таблице 37 приведены средние значения показателей водных секторов в группе больных с НК. Обращают на себя внимание следующие моменты. Общая логика увеличения показателей ОВО и секторов организма (клеточная, внеклеточная и интерстициальная как правило сохранялась в диапазонах ИТМ до 25 кг/и и свыше 30 кг/м2 Это проявлялось тенденцией к повышению средних значений в группе больных с НК по сравнению с данными в контрольной группе, а также превышением их средних значений по сравнению с рассчитываемыми должными значениями. Так, в группе с НК средние значения ОВО в группах с ИМТ 25, 30-35 и 35 кг/м2 составили соответственно 38,8±7,4 л. 44,5±10,1л 49,4±Ц,6 л. И хотя достоверных различий не выявлено вероятно ввиду большого индивидуального разброса значений общая тенденция повышения значений в группе с НК выглядит достаточно значимо. Сходная тенденция выявлена и по остальным показателям водного баланса организма - вне- и внутриклеточной жидкости и интерстициальной жидкости.
В тоже время обращает на себя внимание отсутствие каких либо различий в группе с ИМТ 25- 30 кг/м2 , И более того, отмечена тенденция к более высоким средним значениям в контрольной группе, хотя они не были достоверны. Правда должные значения ОВО в данной группе были ниже как у больных с НК, так и в контрольной группе. Что касается показателя вне- и внутриклеточной жидкости, то они практически не различались.
Сравнительный анализ различий между расчетными показателями водных секторов у больных с НК (табл. 37) и различий измеряемых показателей импеданса общего (табл. 39), импеданса ног (табл. 40), импеданса туловища (табл. 38) показал, что наибольшие различия выявлены для групп с ИМТ до 25, 30-35 и свыше 35 кг/м2 (в диапазоне от 15 до 28% ) для значений ОВО, ВКЖ и интіфстициальной жидкости (ОВО - 16%, 23% и 20%; ВКЖ - 18% 15% и 16%; ИНЖ - 23% 28% и 24% соответственно).
При оценке различий (в %) импеданса в группе здоровых и больных с НК максимальные различия также выявлены среди лиц с низкими и высокими показателями ИМТ, как на НЧ, так и на ВЧ (табл. 36а) однако МИНИМАЛЬНЫЕ различия выявлены в группе с ИМТ 20-30 кг/м2. Кроме того, важно отметить, что достаточно выраженные различия со значениями содержания клеточной внеклеточной жидкости были по данным биоимпеданса торса, а минимальные различия - по данным биомпеданса ног.
Анализ показателен импеданса на НЧ и ВЧ в группе больных с недостаточностью кровообращения
Некоторые уравнения 5К-моделей: Элементный уровень Состав тела = Общий (кислород + углерод + водород + азот + кальций + фосфор + калий + хлор + магний + ..). Молекулярный уровень. Состав тела « ЖМТ + ОВО + общий белок + + ММК + минеральные компоненты мягких тканей Клеточный уровень. Состав тела = клетки + внеклеточная жидкость + внеклеточные твердые вещества + ЖМТ. Тканевой уровень. Состав тела = адипозные ткани + скелетная мускулатура + кости + другие ткани. (Eilis К.J. Human body composition-, in vivo methods И Physiol. Rev. - 2000. - V.80, N.2. - P.649-680.)
Возможные виды классификации методов определения состава тела человека и ги пер гидратации: По принципам построения (антропометрические. биофизические, ...), условиям применения (полевые, лабораторные, ...), измеряемым показателям (денситометрические, волюмометрическне,...)
Таким образом, наиболее распространенные методы измерения жидкостных сред организма обладают недостатком - инвазивностью, не пригодны для частого повторного, тем более непрерывного применения, результат определения, требующий применения точных количественных биохимических методик, может быть получен лишь через значительный промежуток времени (десятки минут, часы), что существенно затрудняет использование полученных данных в ургентпьгх ситуациях. Кроме того, они могут быть использованы только в крупных лечебных учреждениях, располагающих соответствующим оборудованием и высококвалифицированным персоналом лабораторий, обладают сравнительно низкой точностью и разрешающей способностью, что снижает ценность получаемых данных при динамическом наблюдении и не пригодны для использования в автоматических системах мониторинга за состоянием тяже добо льн ых.
При анализе показателей импеданса на ВЧ (отражающей содержание клеточной жидкости) в выделенных группах больных в зависимости от исхода, выявлена сходная тенденция, отмеченная по данным показателей импеданса на НЧ. Характерным являлось увеличение показателей общего импеданса и импеданса на ногах и гипергидратации клеточного сектора. Как нам представляется, данные предположения могут иметь важное значение, так как. как правило, подобранные в стационаре режимы и дозы препаратом. рекомендуются к амбулаторному приему, но в оптимальном варианте подобранная терапия требует определенной коррекции Можно предположить, что дозы диуретиков у умерших пациентов с ИМТ 25 -30 кг/м . 30-35 кг/м2. 35кг/м были несколько превышены. что подтверждают данные показателей импеданса на НЧ и ВЧ
При определении прогностической ценности отдаленного исхода заболевания (летального исхода) была выявлена достаточно высокая чувствительность на НЧ и ВЧ (57% и 54% соответственно) и высокая специфичность (58% и 86% соответственно). Гораздо более высокие значения прогностической ценности выявлены при анализе только по данным во 2-й группе (ИМТ 25-30 кг/м2) - параметры чувствительности при использовании значений импеданса НЧ 160 Ом и ВЧ 135 Ом составили !00% и 66% соответственно, а специфичности 73 % и 83% соответственно.
Проведенные исследования показали, что бионмпедансный анализ позволяет достаточно точно разграничить степень выраженности ХСН, контролировать динамику изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения и оценивать эффективность терапии. Более полное понимание динамики изменений водных секторов организма у больных с разной степенью ХСН с учетом ИМТ. а также анализ показателей по регионам тела имеет исключительно важное значение и для оценки отдаленного прогноза заболевания Результаты настоящих и будущих исследований должны быть значимы в повседневной клинической практике для объективной оценки функционального класса сердечной недостаточности.
Но несмотря на различные объективные трудности в арсенале врача необходим простой, быстрый, недорогой универсальный и надежный метод диагностики гипергидратации тканей. В настоящее время таким методом может стать мультичастотная сегментарная биоимпедансометрия. По спектру оценок физиологических параметров бионмпедансный анализ удачно дополняет клиническую картину методов функциональной диагностики, заменяя ряд сложных дорогостоящих и. в то же время, имеющих определенные ограничения методов. Биоимпедансный анализ (БИА) является одним из наиболее доступных в настоящее время методов клинической и амбулаторной оценки состава тела и баланса водных секторов организма. Клиническое значение имеет БИЛ. Основную массу пациентов с НК. вошедших в исследование составили больные с НК II (48%) и III ФК (52%). В этой связи целью нашего исследования явилось изучение возможности метода бионмпедансометрии в неинвазивной оценке нарушений баланса водных секторов организма. В ранее представленных работах, основное внимание при оценки водного баланса уделялось расчетным величинам. Нами в работе водные сектора организма оценивались по значениям биоимпеданса на НЧ (внеклеточный сектор) и ВЧ (внутриклеточный сектор), которые позже сопоставлялись с расчетными величинами.
Проведенное исследование продемонстрировало связь между уровнем биоимпеданса и степенью гидратации тканей организма. Так по нашим данным, было выявлено достоверное снижение показателен биоимпеданса в исследуемых регионах (ноги, туловище, общий тела) на НЧ и ВЧ в сравнении с контрольной группой. При чем. чем ниже значения Z, тем более выражена степень гипергидратации тканей.
Биоимттедансныи анализ может служить диагностическим критерием у больных с ХСН. Так прогностическая ценность значений биоимпеданса на ногах при определении ФК НК составила для II ФК Z на НЧ 180 Ом чувствительность - 59%. специфичность - 80 %, общая предсказывающая ценность -72%, на ВЧ - 145 Ом чувствительность -51%. специфичность-76%. ОПЦ- 74%, а для ШФКнаНЧ 155 Ом чувствительность - 93%, специфичность - 87 %. общая предсказывающая ценность -89%. на ВЧ - 130 Ом чувствительность - 68%. специфичность- 97%. ОПЦ- 86%. При определении прогностической ценности отдаленного прогноза заболевания (летального исхода) в группе с ИМТ 25-30 кг /м2, где отмечены наибольший % летальности значения биоимпеданса 160 Ом на НЧ имели очень высокую чувствительность 100% и специфичность 73% , на ВЧ 135 Ом чувствительность составила 66%, а специфичность 83 %.
Таким образом, использование показателей биоимпеданса приобретает особое значение в качестве надежного метода позволяющего достаточно точно разграничить степень выраженности ХСН, контролировать динамику изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения и оценивать эффективность терапии, а также позволяет разделить больных на группы с учетом функционального класса сердечной недостаточности. Как показали проведенные исследования, биоимпедансный анализ позволяет достаточно точно контролировать динамику изменений водного баланса у больных с недостаточностью кровообращения для оценки эффективности диуретической терапии. Более полное понимание динамики изменений водных секторов организма у больных с разной степенью НК и ожирения имеет
![Физиологическое обоснование стабилометрии в оценке статического равновесия у детей младшего школьного возраста в норме и при нарушениях двигательной функции [Электронный ресурс]](/i/i/4601/182665.png "Физиологическое обоснование стабилометрии в оценке статического равновесия у детей младшего школьного возраста в норме и при нарушениях двигательной функции [Электронный ресурс] Савельев Михаил Юрьевич")
