Введение к работе
Актуальность проблемы. Бронхиальная астма (БА) относится к наиболее распространённым заболеваниям человека во всех возрастных группах. Среди взрослого населения наиболее высока частота встречаемости БА среди лиц 45-69 лет (Чучалин А.Г., 2008). В последние годы всеобщее признание при БА получила методика длительной базисной противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) (Цой А.Н., 2001; Горячкина Л.А. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2008; Zdanowicz M.M., 2007; Patel Y.A. et al., 2010; Rank MA et al., 2013). Эффективность ИГКС подтверждается положительной динамикой функциональных лёгочных показателей, уменьшением симптомов и частоты обострений БА, улучшением качества жизни больных (Чучалин А.Г., 2003; Ганюкова Н.Г., 2007; Жестков А.В. и соавт., 2007; Княжеская Н.П. и соавт., 2008; Ненашева Н.М., 2009; Горячкина Л. А. и соавт., 2010). Доставку топических стероидов в дыхательные пути, как правило, осуществляют с помощью дозированных аэрозольных ингаляторов (ДАИ). В настоящее время главной задачей лечения БА является достижение и поддержание контроля над клиническими симптомами заболевания (GINA 2006). С этой целью ежегодно происходит усовершенствование и разработка новых концепций применения ДАИ (Лещенко И.В., 2008; Бикмасова Т.А., 2010; Edwards S.J. et al., 2007; Chapman K.R. et al., 2010). Однако, несмотря на достигнутые в последние годы успехи в лечении БА, уровень контроля над ней во всем мире остаётся недостаточным (Будневский А.В., 2011; Centers for Disease Control and Prevention., 2004). По данным отечественных и зарубежных исследователей, более половины больных БА имеют неконтролируемое течение заболевания (Княжеская Н.П., 2006; Демко И.В. и соавт., 2007; Чучалин А.Г., 2008; Rabe K.F. et al., 2006).
Для оценки контролируемости течения БА применяют ряд методик, среди которых всеобщее признание получил тест по контролю над астмой (Asthma Control Test – ACT) (Nathan R.A. et al., 2004; Prabhakaran L. et al., 2010; Holt S. et al., 2010; et al., 2013). Однако метод оценки степени контроля БА по АСТ основан на расспросе больного и в большей степени носит субъективный характер.
Известно что, течение БА приводит к развитию респираторной гипоксемии и гиперкапнии, усиливающихся при обострении заболевания (Борукаева И.Х., 2007). В фундаментальных работах Алтухова Г.В. (1954), Агаджаняна Н.А. (1986) было продемонстрировано влияние гипоксии на высшие кортикальные функции и психофизиологические паттерны высшей нервной деятельности (ВНД). Между заболеваниями легких и функциями ВНД также имеется связь, которая достаточно давно была отмечена в работах Grant I et al., (1980). Однако эта проблема изучалась преимущественно в связи с ХОБЛ. Особенно чувствительны к недостатку кислорода клетки центральной нервной системы (Черешнев В.А., 2001). Хорошо известно, что гипоксия головного мозга может приводить к негативным изменениям физиологических характеристик простых и сложных сенсомоторных реакций (СМР) (Бурых Э.А., 2008). Исследования, посвящённые изучению роли параметров сенсомоторных изменений в качестве дополнительных объективных критериев, отражающих динамику течения БА, в доступной литературе практически отсутствуют.
Таким образом, несмотря на значительный прогресс, достигнутый в лечении БА, проблема эффективного контроля над ней пока ещё далека от решения. Разработка простых объективных клинико-физиологических критериев контроля и оценки динамики течения БА, а также оптимизация применения ИГКС сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Решению этой проблемы у больных БА среднего и пожилого возраста, получающих базисную терапию в амбулаторных условиях и посвящено настоящее исследование.
Цель исследования:
На основании комплексного клинико-физиологического обследования больных БА и здоровых лиц среднего и пожилого возраста разработать новые объективные критерии оценки контролируемости БА и оптимального выбора ИГКС для базисной противовоспалительной терапии в условиях городской поликлиники.
Задачи исследования:
-
Сопоставить характеристики простых и сложных зрительных сенсомоторных реакций с основными показателями функции внешнего дыхания (ФВД), степенью контроля БА, показателями физического и психологического компонентов здоровья.
-
Cравнить эффективность различных программ базисной противовоспалительной терапии у больных БА среднего и пожилого возраста: 1) Беклазон Эко + сальбутамол; 2) Беклазон Эко лёгкое дыхание + сальбутамол; 3) Флутиказон пропионат + сальметерол; 4) Будесонид + формотерол.
-
Провести скрининговую оценку влияния различной продолжительности применения ИГКС у больных БА среднего и пожилого возраста на минеральную плотность костей периферического скелета.
-
Разработать дополнительные объективные физиологические критерии эффективности лечения и контроля БА. Уточнить оптимальные режимы применения различных ИГКС для длительной базисной терапии у пациентов среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.
Научная новизна работы
Впервые у больных БА среднего и пожилого возраста, длительно получающих базисную терапию ИГКС в амбулаторных условиях установлена взаимосвязь характеристик простых и сложных зрительных СМР со степенью контроля над БА, параметрами ФВД, показателями физического и психического компонентов здоровья.
С помощью базовой физиологической методики-исследования СМР впервые подтверждена высокая диагностическая значимость широко используемого в клинической практике теста по контролю над астмой (АСТ).
На основании полученных данных предложены объективные дополнительные критерии оценки контролируемости БА и эффективности проводимого лечения.
Определена приоритетная схема ингаляционной базисной противовоспалительной терапии для больных БА среднего и пожилого возраста в амбулаторных условиях.
Теоретическая и практическая значимость работы. С целью повышения степени контроля БА и эффективности проводимой терапии у амбулаторных больных БА рекомендовано использование в процессе лечения специальной разработанной программы на базе методики исследования СМР. Наряду с общепринятыми инструментами определения эффективности проводимого лечения, исследуя динамику основных характеристик простых и сложных СМР, в частности продолжительность латентного периода простой и сложной СМР, возможно объективно оценивать качество проводимого лечения. Это в свою очередь позволит лечащему врачу своевременно проводить коррекцию назначенной терапии.
В результате проведенного исследования определена схема выбора базисной противовоспалительной терапии для амбулаторных больных БА среднего и пожилого возраста в условиях городской поликлиники.
Материалы диссертации используются в учебном процессе ФГБОУ ВПО Государственной классической академии имени Маймонида, а также внедрены в практическую работу городской поликлиники №195 г. Москвы и ФГБУЗ Клиническая больница № 123 ФМБА России.
Положения, выносимые на защиту:
-
Исследование основных характеристик простых и сложных зрительных СМР – новый дополнительный инструмент для оценки эффективности лечения и контролируемости течения БА.
-
Продолжительность латентного периода простой и сложной СМР - новый объективный критерий контролируемости БА на фоне базисной противовоспалительной терапии.
-
Беклазон Эко лёгкое дыхание + сальбутамол – схема выбора в терапии БА у пациентов среднего и пожилого возраста.
Апробация и реализация результатов работы. Материалы диссертации доложены на следующих конференциях:
IV международная научно - практическая конференция молодых учёных – медиков (Курск, 2010 г.)
II научно-практическая конференция «Актуальные вопросы респираторной медицины» (Москва, 2010 г.).
III научная конференция ГКА имени Маймонида, посвященной памяти д.м.н., проф. Кобрина В.И. (Москва, 2010 г.).
Научно-практическая конференция, посвященная 55-летнему юбилею ФГУЗ КБ 123 ФМБА России (Одинцово, 2011 г.).
XVI Международная научно-практическая конференция «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2011г.).
Апробация диссертации состоялась 25 декабря 2012 года на совместном заседании кафедр госпитальной терапии и нормальной физиологии ФГБОУ ВПО ГКА имени Маймонида.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, 4 из них в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 149 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, глав, содержащих изложение материалов и методов, результатов исследования, обсуждения полученных данных, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает 329 работ (117 отечественных и 212 зарубежных авторов). Диссертация иллюстрирована 39 таблицами, 9 рисунками.
