Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Мышечные гипертонусы в условиях спортивной деятельности и их причинные факторы (Обзор литературы) 9
1.1. Современные представления о мышечных гипертонусах 9
1.2. Причинные факторы мышечных гипертонусов у спортсменов и их возможные последствия 11
1.2.1. Асимметрия истинной длины нижних конечностей 12
1.2.2. Мышечные дисбалансы 13
1.2.3. Кожно-фасциальные фиксации 19
1.2.4. Болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки 21
1.3. Заключение 28
Глава 2. Методы и организация исследований 30
2.1. Антропометрические измерения ... 30
2.2. Оценка величины сводов стопы 31
2.3. Методы исследования положения костей таза 32
2.4. Методы оценки положения позвоночникав сагиттальной и фронтальной плоскостях 34
2.5. Методы исследования тонусно-силовых возможностей отдельных мышц и мышечных групп 36
2.6. Методы исследования функционального тонуса подвздошно-поясничной мышцы, четырехглавой мышцы бедра, напрягателя широкой фасции и трехглавой мышцы голени 43
2.7. Методы определения кожно-фасциальных фиксаций 46
2.8. Определение болезненных мышечных уплотнений 46
2.9. Исследование абсолютного тонуса расслабления мышц 48
2.10. Контингент обследуемых 48
Глава 3. Малые аномалии развития и функциональные нарушения опорно-двигательного аппарата как причинные факторы возникновения мышечных гипертонусов 50
3.1. Предпосылки , 50
3.2. Результаты исследований и их обсуждение 51
3.3. Заключение 64
Глава 4. Структурные изменения в мышцах и окружающих их тканях, провоцирующие возникновение мышечных гипертонусов 66
4.1. Предпосылки 66
4.2. Результаты исследований и их обсуждение 67
4.3. Заключение 75
Глава 5. Физиолого-биомеханическое обоснование алгоритма устранения мышечных гипертонусов у спортсменов 77
5.1. Предпосылки 77
5.2. Результаты исследований и их обсуждение 77
5.3. Заключение 91
Выводы 93
Практические рекомендации 96
Литература 100
Приложения 110
- Болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки
- Методы исследования тонусно-силовых возможностей отдельных мышц и мышечных групп
- Определение болезненных мышечных уплотнений
- Результаты исследований и их обсуждение
Введение к работе
Актуальность. Гипертонусы мышц, вплоть до развернутой картины мышечно-тонических синдромов (Е.И. Минц, 2000), являются одним из частых проявлений перенапряжения опорно-двигательного аппарата у спортсменов, влекущих за собой снижение общей и специальной работоспособности. В связи с этим анализ разноплановых механизмов, лежащих в их основе, представляет серьезную проблему физиологии спортивной тренировки и ее медико-биологического обеспечения.
До настоящего времени ракурс большинства работ, касающихся гипертоничного состояния мышц у представителей различных спортивных специализаций, в основном ограничивался рассмотрением ведущих причин срочных и отсроченных (синдром DOMS) постнагрузочных мышечных болей (Б.И. Прилуцкий, 1989; СП. Миронов, Т.М. Федотова, 1995), а также характера морфологических изменений, возникающих в мышцах на последовательных стадиях их перенапряжения (З.С. Миронова с соавт., 1982).
Роль в этом плане дисбалансов постуральных и фазических мышц была отражена только в единичных исследованиях отечественных авторов (Г.И. Воробьев, 1976, О.Г. Коган с соавт., 1992; Е.И. Минц, 2000) и зарубежных пособиях по спортивной травматологии (Л. Майкели, М. Дженкинс, 1997, П.А.Ф.Х. Ренстрем, 2002).
Такие же аспекты данной проблемы, как причинная значимость в возникновении стабильных мышечных гипертонусов малых аномалий развития опорно-двигательного аппарата и его функциональных нарушений, отдельных проявлений дисплазии соединительной ткани, а также структурных изменений в тканях, окружающих мышцы, и самих мышцах практически не анализировались.
Учитывая это, основной целью настоящей работы являлось изучение различных физиолого-биомеханических механизмов формирования
мышечных гипертонусов у атлетов, специализирующихся в разных видах спорта, а также обоснование дифференцированных подходов к их устранению.
В качестве конкретных задач настоящих исследований были избраны следующие:
- установить частоту выявления у спортсменов малых аномалий
развития костного скелета, а также функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата, которые могут инициировать возникновение гипертоничного состояния отдельных мышц и мышечных групп;
обосновать с позиции физиолого-биомеханического анализа влияние данных нарушений на тонусно-силовые характеристики различных мышц;
определить частоту выявления, а также особенности локализации
болезненных мышечных уплотнений и кожно-фасциальных фиксаций, стабилизирующих нарушения функционального состояния мышц, у представителей отдельных спортивных специализаций;
- разработать на основании полученных данных алгоритм
использования мероприятий, направленных на устранение мышечных гипертонусов.
Предметом исследования являлся физиолого-биомеханический анализ влияния внемышечных и внутримышечных факторов на тонусно-силовые характеристики отдельных мышц и мышечных групп.
Объектом исследования служили органические и функциональные нарушения отдельных звеньев опорно-двигательного аппарата.
На защиту вынесены следующие положения:
1. У атлетов, специализирующихся в различных видах спорта, с достаточно большой частотой обнаруживаются малые аномалии развития костного скелета, а также функциональные нарушения опорно-
двигательного аппарата, которые могут провоцировать в условиях спортивной деятельности возникновение гипертонусов отдельных мышц и мышечных групп.
2. При выраженном асимметричном продольном и поперечном
плоскостопии создаются физиолого-биомеханические предпосылки для
стабильного гипертонуса следующих мышц: длинной и короткой
малоберцовых мышц (пронаторы стопы), короткого разгибателя пальцев
стопы, приводящей мышцы большого пальца ноги, медиальной головки
икроножной мышцы, полусухожильной, полуперепончатой, нежной,
портняжной (сгибатели и пронаторы голени), гребешковой, большой,
длинной и короткой приводящих мышц (мышцы, приводящие бедро).
При изменении положения костей таза во фронтальной плоскости возникают условия для повышения тонуса подвздошно-поясничной мышцы, квадратной мышцы поясницы и выпрямителя позвоночника (на стороне опущенного таза).
3. Значимую роль в комплексе факторов, провоцирующих и
поддерживающих гипертонус отдельных мышц и мышечных групп, играют
мышечные дисбалансы. Наиболее часто у спортсменов за счет снижения
тонусно-силовых характеристик мышц-антагонистов формируется
гипертонус мышц разгибателей позвоночника, квадратных мышц поясницы,
надостной, дельтовидной, передней зубчатой мышц, глубоких сгибателей
шеи, лестничных мышц, длинных мышц шеи и головы, грудино-ключично-
сосцевидной мышцы.
4. У подавляющего большинства спортсменов выявляются
структурные изменения в самих мышцах (болезненные уплотнения) и
окружающих их тканях (кожно-фасциальные фиксации, являющиеся одним
из критериев нарушений лимфооттока). Частота их обнаружения и
топография в определенной степени связаны со спецификой мышечной
деятельности. В отдельных мышцах болезненные уплотнения обладают
высокой степенью чувствительности, что приближает их к триггерным
точкам, характеризующимся определенным паттерном отраженной боли, а также чувствительными расстройствами и ограничением объема движений.
5. Мероприятия, направленные на долговременное устранение мышечных гипертонусов у спортсменов должны предусматривать обязательное устранение:
асимметрии длины нижних конечностей;
асимметричного уменьшения глубины продольного свода стопы;
нарушений положения костей таза и позвоночника;
мышечных дисбалансов;
кожно-фасциапьных фиксаций и
болезненных мышечных уплотнений.
Научная новизна настоящих исследований заключается в том, что в них:
на основании проведенного физиолого-биомеханического анализа элементарных двигательных актов показана роль малых аномалий развития костного скелета (асимметрия истинной длины нижних конечностей), дисплазии соединительной ткани (асимметричное уменьшение продольного и поперечного сводов стоп), а также функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата (изменения положения костей таза, позвоночника и тонус но-силовые дисбалансы мышц) в возникновении гипертоничного состояния отдельных мышц и мышечных групп;
установлено, что у спортсменов частота обнаружения и топография структурных изменений в тканях, окружающих мышцы, и самих мышцах в определенной степени зависят от специфики спортивной деятельности, однако целый ряд мышц представляет в этом плане особую «группу риска»;
обоснован алгоритм устранения мышечных гипертонусов с позиции регистрируемых органических и функциональных нарушений опорно-двигательного аппарата.
Теоретическая значимость настоящих исследований заключается в том, что их результаты расширяют существующие представления о внемышечных и внутримышечных факторах, провоцирующих и стабилизирующих гипертонус отдельных мышц и мышечных групп у атлетов, специализирующихся в различных видах спорта.
Практическая значимость настоящей работы заключается в том, что ее результаты позволяют повысить эффективность мероприятий, направленных на устранение нарушений функционального состояния мышечной системы, а также профилактику ее хронического перенапряжения,
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 116 страницах машинописного текста и проиллюстрирована 13 таблицами и 31 рисунком. Она состоит из введения, обзора литературы, методики исследования, трех экспериментальных глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложений. Список литературы включает в себя 97 наименований, в том числе 8 зарубежных источников.
Апробация результатов исследования. Материалы
диссертационного исследования внедрены в учебный процесс кафедры адаптивной физической культуры и спортивной медицины Кубанского государственного университета физической культуры, спорта и туризма в рамках дисциплин «Кинезитерапия», «Мягкие мануальные техники» и «Частные методики физической реабилитации». Результаты используются врачами спортивных команд Краснодарского края (футбольная команда «Кубань» - высшая лига, футбольная команда «Лотос-Лэнд», сборная команда края по гребле на байдарках и каноэ).
Болезненные мышечные уплотнения и триггерные точки
Еще в начале двадцатого века рядом специалистов (A.Cornelius, 1909; H.Schade, 1921; M.Lange, 1931) были описаны особые изменения мышц, обнаруживающиеся при пальпации и обладающие различной болезненностью. Первоначальная классификация этих находок проводилась по величине и форме прощупываемого образования. Наиболее мелкие стали носить название гипертонусов Корнелиуса. Образования средней величины, чаще удлиненные по ходу мышечного волокна, - гипертонусами Мюллера. Наиболее крупные, тестообразной консистенции - миогелозами Шаде. Более удлиненные - миогелозами Ланге.
Авторы, чьи имена носят эти уплотнения, видели их причину в физико-химических изменениях участков мышц, загустении межуточной субстанции, формировании "гелей". Последующие уточненные многочисленные морфологические исследования, особенно биопсийного материала, позволили усомниться не только в четкости гистологических данных, но и в достоверности обнаруживаемых изменений.
Впоследствии болезненные мышечные уплотнения стали рассматривать в патогенетической связи с «фиброзитом», что нашло отражение в названии «фибромиозит», «миофиброз», «фиброзит», «интерстециальный фибромиозит». В 70-80-е годы ведущую позицию завоевала гипотеза мышечного происхождения этих уплотнений. Ее теоретическую основу составили работы Д.Р.Бендалла (1970), а затем - С.Ф.Целлариуса и Ю.Г.Целлариуса (1979). Согласно мнению данных авторов, болезненные мышечные уплотнения представляют собой своеобразную контрактуру, причем, обнаруживаемые функциональные и патоморфологические изменения не соответствуют друг другу — последние появляются намного позже и только в части случаев. Согласно Г.А.Иваничеву (1990), в настоящее время не существует единых представлений об этиологии болезненных мышечных уплотнений. При этом часто этиологический фактор рассматривается в качестве патогенетического и наоборот. По мнению автора, группировка причин данных состояний может быть проведена лишь с позиции рефлекторной теории, то есть с учетом раздражителя, способного вызвать сокращение мышцы. Н.Ф.Порхун с соавт. (1997-1998) рассматривает патогенез болезненных мышечных уплотнений в виде следующей схемы (рис.2). В работе Н.Ф.Порхун с соавт. (1997-1998), которые параллельно с обследованием 2 групп больных (1-ая - больные с постельным режимом не менее трех недель; 2-ая - двигательный режим без ограничений), анализировали и функциональное состояние мышц у профессиональных атлетов (специализация не указана), показано, что количество болезненных мышечных уплотнений у спортсменов даже больше, чем у больных людей, а их расположение - более симметрично. Эти данные позволили авторам высказать предположение, что легкая изометрическая работа мышц является не единственным фактором, который может запустить формирование болезненных мышечных уплотнений. Их большое количество у спортсменов, скорее всего, может быть связано с преобладанием импульсных движений большой силы. То есть, по-видимому, отмечают авторы, изометрическая двигательная нагрузка приводит к формированию болезненных мышечных уплотнений в мышцах перистого строения, а импульсная - в мышцах с параллельным формированием мышечных волокон. Г.А.Иваничев (1990) фактически отождествляет болезненные мышечные уплотнения и тригтерные точки, хотя эта точка зрения признается далеко не всеми.
Целый ряд других авторов выделяют триггерные точки в отдельные образования и рассматривают их как патогномоничный признак миофасциального болевого синдрома, который представляет собой хронический болевой синдром, сопровождающийся локальной или сегментарной болью. При этом под миофасциальной триггерной точкой понимают локальную зону исключительно высокой чувствительности, обычно расположенную в пределах «тугого тяжа заинтересованной мышцы» (Дж.Г.Тревелл, Д.Г.Симонс, 1989).
Стимуляция триггерной точки вызывает боль в удаленном от давления, но строго определенном месте. При таком надавливании пациент непроизвольно пытается устранить вызвавший боль раздражитель, что известно под названием «симптом прыжка», который является характерным признаком миофасциального болевого синдрома (Дж.Г.Тревелл, ДХ.Симонс, 1989).
Выделяют активные и латентные триггерные точки. Активные триггерные точки вызывают боль. Латентные триггерные точки не вызывают боль, но могут быть причиной ограниченности движений и слабости поражённой мышцы. Латентная триггерная точка может сохраняться в течение многих лет после травмы, периодически вызывая острые приступы боли при незначительном перенапряжении, перегрузке или переохлаждении мышцы.
В норме мышцы не содержат триггерных точек, в них нет уплотнённых тяжей, они не болезненны при пальпации, не дают судорожных реакций и не отражают боль при давлении.
Методы исследования тонусно-силовых возможностей отдельных мышц и мышечных групп
Как видно из представленных данных, процент спортсменов с уплощенным продольным сводом колебался от 18 (в беге на средние дистанции) до 71 (в прыжках в высоту); число спортсменов с уплощенным поперечным сводом - от 20% (в баскетболе) до 71% (в прыжках в высоту). При этом у 37,50% спортсменов зарегистрировано продольное уплощение обеих стоп, причем у 60% из них степень выраженности его на обеих сторонах была различной.
Проведенный нами физиолого-биомеханический анализ положения всех сегментов нижней конечности (от дистальных к проксимальным) и состояния различных мышечных групп в условиях асимметричного продольного (для наглядности избрана плоская стопа) и поперечного плоскостопия показал следующее.
При выраженном продольном плоскостопии исчезает продольный свод. Расстояние от центра суставной поверхности таранной кости до линии, соединяющей головку I плюсневой кости с точкой опоры пяточного бугра, уменьшается. Угол, заключенный между двумя линиями, одна из которых соединяет центр суставной поверхности таранной кости с головкой I плюсневой кости, а вторая — с точкой опоры пяточного бугра, увеличивается от 95 в норме до 120-130. Результатом такой деформации является удлинение стопы.
В то же время поперечное плоскостопие приводит к веерообразному расхождению всех плюсневых костей и отклонению I и IV пальцев в стороны. Передний отдел стопы распластывается, медиальный свод опускается, стопа пронируется и отводится.
При таком положении стопы длинная и короткая малоберцовые мышцы находятся постоянно в напряженном состоянии, в то время как их антагонисты, мышцы-супинаторы (передняя и задняя большеберцовые), наоборот, расслаблены, В растянутом и напряженном состоянии находится поперечная головка мышцы, приводящей большой палец, что связано с распластыванием переднего поперечного свода, активной «затяжкой» которого она является при нормальном своде. Ее гипертонус вызывает разворот большого пальца.
Из-за разворота стопы пятка приобретает вальгусное положение, что заставляет ахиллово сухожилие работать с большой дополнительной нагрузкой. Икроножная мышца становится тугой, негибкой.
Ходьба или бег на внутреннем крае стопы изменяют расположение, голени, поворачивая ее несколько внутрь, что приводит к повышению тонуса пронаторов коленного сустава (медиальная головка икроножной мышцы, полусухожильной, полуперепончатой, нежной, портняжной). Эти же мышцы являются одновременно сгибателями голени, в связи с чем голень получает сгибательную установку. Ее центр тяжести смещается несколько кзади, и для сохранения равновесия нижней конечности центр тяжести бедра выносится вперед, в результате чего бедро также несколько сгибается. Таким образом, голень и бедро принимают сгибательную установку.
Гипертонус мышц ишеокруральной группы оказывает двоякое действие: с одной стороны, вызывает вялость своего антагониста -четырехглавой мышцы бедра, а с другой, разворачивает бедро внутрь (пронирует), отдаляя шероховатую линию бедра от лобковой кости. При этом дистальные и проксимальные концы приводящих мышц (места их начала и прикрепления) отдаляются друг от друга. Аддукторы (гребешковая, большая, длинная и короткая приводящие мышцы) несколько растягиваются и напрягаются, вследствие чего бедро приводится. Группа мышц, отводящих и супинирующих бедро (задние пучки средней и малой ягодичных мышц, грушевидная и близнецовые мышцы), слабеет. Сгибательная установка бедра вызывает мышечный дисбаланс: тонус подвздошно-поясничной мышцы увеличивается, а ее антагониста — большой ягодичной мышцы -снижается. Таким образом, асимметричное плоскостопие обусловливает изменение положения сегментов нижней конечности относительно друг друга и перераспределение мышечного тонуса, в частности повышение тонуса следующих мышц (рис. 27): - длинной и короткой малоберцовой мышцы (пронаторы стопы), короткого разгибателя пальцев стопы, приводящей мышцы большого пальца ноги; - медиальной головки икроножной мышцы, полусухожильной, полуперепончатой, нежной, портняжной (сгибатели и пронаторы голени); - гребешковой, большой, длинной и короткой приводящих мышц (мышцы, приводящие бедро). При этом в гипотоничном состоянии оказываются соответственно: передняя и задняя большеберцовые мышцы (супинаторы стопы), короткие и длинные сгибатели пальцев ноги; четырехглавая мышца бедра (разгибатель голени) задние пучки средней и малой ягодичных мышц, грушевидная, мышцы близнецы, внутренняя запирательная (мышцы, отводящие и супиниругощие бедро). Физиолого-биомеханический анализ изменений, происходящих при изменении положения костей таза в сагиттальной плоскости показал, что на стороне укороченной ноги таз опускается, передние и задние ости подвздошных костей на этой стороне располагаются ниже, чем на противоположной. Опускание таза вызывает появление сколиозирования, которое прежде всего является адекватной физиологической компенсирующей реакцией на косое положение таза. При косом тазе происходит сближение края реберной дуги и гребня подвздошной кости на противоположной стороне из-за спазма квадратной мышцы поясницы. Возникает значительная перестройка координационных стереотипов туловищной мускулатуры, гипотрофия одних и гипертрофия других мышечных групп.
Определение болезненных мышечных уплотнений
Как уже было отмечено в обзоре литературы, к факторам, провоцирующим возникновение гипертоничного состояния отдельных мышц и мышечных групп могут быть отнесены также структурные изменения в мышцах и окружающих их тканях, в частности болезненные мышечные уплотнения и кожно-фасциальные фиксации.
Проявления обычных локальных мышечных уплотнений — это локальный судорожный ответ, возникающий при пальпации мышцы, преходящие мышечные спазмы во вторичных зонах, «колика поперечнополосатых мышц», «саморефлекторный тетанус», «миоспастический синдром», ограничение движений и снижение силы в соответствующих мышцах, различные вегетативные проявления (Я.Ю.Попелянский, А.А.Быков, В Л.Ларина, 2000).
Что касается кожно-фасциальных фиксаций, характеризующихся плотной зернистой болезненной кожной складкой, то их возникновение связано с нарушением циркуляции межтканевой жидкости, которая застаиваясь и превращаясь в гель, "склеивает" фасцию мышцы с окружающими тканями, кожей и подкожной клетчаткой, таким образом вызывая ограничение подвижности мышцы.
В свою очередь, при дисфункции мышца способна сокращаться, но она не возвращается к нормальной форме, оставаясь укороченной, что приводит к нарушению крово- и лимфооттока и, как следствие, образованию кожно-фасциальных фиксаций, еще более ограничивающих подвижность.
Вопросы, связанные с частотой выявления и локализацией локальных мышечных уплотнений и кожно-фасциальных фиксаций у лиц, чья профессия связана с интенсивными физическими нагрузками различной направленности, практически не изучались, за исключением работы В.А. Савченко (2003). Это и явилось основанием для проведения следующего этапа настоящих исследований.
Первый этап настоящего раздела исследований был посвящен анализу частоты выявления и топографии кожно-фасциальных фиксаций у представителей различных спортивных специализаций.
С этой целью обследовано 27 гребцов на байдарках и каноэ и 26 бегунов на средние дистанции, основные характеристики которых приведены в приложении 2.
Как показали полученные данные (табл. 7), и в условиях преимущественно циклических нагрузок у спортсменов в отдельных зонах создаются условия для нарушения лимфооттока. При этом было установлено, что существуют определенные мышцы, в области которых, независимо от преимущественной задействованности в соревновательном упражнении верхних или нижних конечностей, с почти одинаковой частотой (существенными считались различия больше 15%) возникают условия для нарушения лимфооттока. К этим мышцам в порядке частоты обнаружения нарушений лимфооттока могут быть отнесены (рис. 30): полуперепончатая мышца (52-52% - бегуны; 42-42% - гребцы), полусухожильная мышца (52-52% - бегуны; 38-38% - гребцы), мышца-напрягатель широкой фасции бедра (44-44% - бегуны; 50-50% - гребцы), широчайшая мышца спины (44-41% -бегуны; 42-42% - гребцы), нежная мышца (30-30% - бегуны; 31-31% -гребцы), латеральная головка трехглавой мышцы плеча (22-22% - бегуны; 23-23% - гребцы), средняя порция дельтовидной мышцы (19-19% - бегуны; 27-31% - гребцы), латеральная головка икроножной мышцы (22-22% -бегуны; 15-19% - гребцы), камбаловидная мышца (19-19% - бегуны; 15-15% Что же касается регионов других мышц в плане определения признаков нарушения лимфооттока, то здесь между представителями изучаемых спортивных специализаций были обнаружены существенные различия. К этим мышцам относятся: ременные мышцы {1-1% - бегуны; 23-23% - гребцы), подостная мышца (4-4% - бегуны; 38-42%о - гребцы), большая круглая мышца (4-4% - бегуны; 42-42% - гребцы), средняя порция большой грудной мышцы справа (11% - бегуны; 21% - гребцы), (слева разница не достоверна), задняя порция дельтовидной мышцы (4-4%) - бегуны; 21-21% -гребцы), передняя порция дельтовидной мышцы (26-26%) - бегуны; 50-50% -гребцы), прямая мышца бедра (22-22% - бегуны; 8-8% - гребцы), портняжная мышца (44-48% - бегуны; 21-21% - гребцы), большая ягодичная мышца (15-15% - бегуны; 0-0% - гребцы), длинная малоберцовая мышца (48-48%) -бегуны; 19-19% - гребцы), длинный разгибатель пальцев (67-67% - бегуны; 23-23% - гребцы) и передняя болыпеберцовая мышца (61-61% - бегуны; 50-50% - гребцы).
Результаты исследований и их обсуждение
Клиническая самостоятельность фибромиалгии дискутируется. Существование большого количества возможных факторов, сопутствующих фибромиалгии, предполагало выделение наряду с первичной фибромиалгией ее вторичного варианта как проявления какого-либо страдания.
Течение заболевания стационарное. Симптомы фибромиалгии тянутся годами и десятилетиями, подвергаясь незначительным колебаниям под воздействием определенных факторов. Длительные исследования показывают, что почти у половины пациентов заболевание протекает с положительной динамикой в отношении основных симптомов, при этом 75% пациентов с фибромиалгией продолжают постоянный прием той или иной терапии.
Боль при фибромиалгии имеет очерченную характеристику, она генерализована и симметрична. Болезненные ощущения при этом могут иметь разнообразные оттенки: с акцентом на суставные боли (частые жалобы на припухлость одного или нескольких суставов, распирайие, ограничение движений), на боли осевого скелета (чаще в области шеи и нижней части спины), на мышечные боли (генерализованная мышечная боль) или боли в периферических отделах конечностей. Характерен феномен «боль везде» — если пациент предъявляет жалобы лишь на локальные боли, то при активном расспросе практически всегда удается выявить генерализованную боль. В целом же для фибромиалгии характерна диссоциация между степенью переживания боли и субъективной оценкой ее уровня, когда любое раздражение, включая тактильное, воспринимается как боль. Нередко у этих людей боль может возникать при причесывании, написании письма, стирке белья и т.д.
Факторами, провоцирующими болевые ощущения, являются: физическое переутомление, эмоциональные переживания, длительное позное перенапряжение, пребывание в неподвижном состоянии, а также холод и влажность. Боли облегчаются под воздействием тепла, массажа, после отдыха, чередующегося с кратковременныыми периодами физической активности (Н.В. Чичасова, 1994,1999; Е.Ф. Гоголева, 2001; А.Б. Зборовский, А.Р. Бабаева, 1996; Г.Р. Табеева с соавт., 1998).
Помимо боли характерным для фибромиалгии является феномен умеренной скованности, который встречается в 90% случаев. Скованность в виде ограничения подвижности имеет расплывчатые нечеткие границы, вовлекает в основном мышечную систему и не распространяется на суставы. Длительность ее — от нескольких минут до нескольких часов. Чтобы избавиться от этого ощущения, пациенты часто применяют тепло, физические упражнения. Нередки субъективные ощущения распирания и уплотнения тканей, наиболее часто отмечаемые в кистях и в области коленных и голеностопных суставов.
Особое место в общей картине клинических проявлений фибромиалгии занимает роль депрессивных расстройств, причем в 46% можно говорить о маскированной депрессии, когда она течет под маской разнообразных соматических, вегетативных алгических расстройств.
Исследования, проведенные С.Б.Коротковой (1998), показали высокую сопряженность диффузных мышечных болей с практической облигатностью депрессивных расстройств и нарушений сна. У всех обследованных было обнаружено снижение болевых порогов, а характер этих изменений свидетельствовал о нарушенных взаимоотношениях ноцицептивных и антиноцицептивных механизмов контроля боли, что, возможно, и лежит в основе низкой толерантности к боли.
В структуре наиболее ярких проявлений фибромиалгии особое место занимают нарушения сна. Характерны частые жалобы на отсутствие удовлетворенности ночным сном, что позволило охарактеризовать сон при фибромиалгии как «невосстановительный».
Единственным специфическим феноменом фибромиалгии считается наличие болевых точек, обозначаемых как «Tender Points». Впервые Н. Smith предложил наличие болевых точек в качестве критерия диагностики фибромиалгии в 1972 г. В последующем на важность выявления специфических чувствительных точек в диагностике фибромиалгии указывали многие авторы. Болевые точки являются главной составной частью современных критериев фибромиалгии. Причем сами пациенты могут не знать о наличии у них этих точек. Болевые точки имеют характерные особенности: чтобы вызвать боль, достаточно легкого усилия; при пальпации можно получить ту боль, которая у больных возникает спонтанно; болевые точки расположены строго в определенных местах, т.е. имеется их специфическая карта.
Максимальное количество точек неизвестно. Есть описания пациентов, где идентифицировано более 70 точек у одного человека, включая более 30 только на верхней конечности. Интересно, что количество точек выше в несколько раз у женщин по сравнению с мужчинами, а пороги боли у них ниже. Количество болевых точек и пороги боли коррелируют с выраженностью основных клинических симптомов.
