Введение к работе
Актуальность исследования. В связи с расширением показаний к оперативному лечению больных с ишемической болезнью сердца и, в частности, аортокоронарного шунтирования, возросла роль комплексной количественной оценки состояния и своевременной коррекции возникающих системных нарушений в раннем послеоперационном периоде (Safar, Bircher, 2003).
Оценка состояния пациента по одной из предлагаемых в литературе шкал (APACHE II, SAPS) осуществима только при полном соответствии лабораторно-диагностических возможностей клиники. Кроме того, такая оценка трудоемка, требуется специально обученный персонал и большое количество времени (А.Л. Левит с соавт., 2000).
В связи с этим особую актуальность приобретает создание нетрудоемких диагностических методов, интегративно отражающих регуляторно-адаптивный статус кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде.
Идейной базой разработки таких методов послужила концепция В.М.Покровского (2007) об иерархической организации ритмогенеза сердца: наряду с генератором ритма в самом сердце функционирует генератор ритма в центральной нервной системе. Внутрисердечный генератор является жизнеобеспечивающим фактором, который поддерживает насосную функцию сердца. Центральный генератор осуществляет адаптивные реакции сердца в естественных условиях. Интеграция двух иерархических уровней ритмогенеза обеспечивает надежность и функциональное совершенство системы генерации ритма сердца в целостном организме.
На основе таких представлений была разработана функциональная проба сердечно-дыхательного синхронизма (В.М. Покровский с соавт., 1985, 2003). Проба носит интегративный характер, поскольку затрагивает все звенья регуляции на уровне организма. По параметрам сердечно-дыхательного синхронизма можно оценивать функциональное состояние человека. Проба нашла широкое применение в клинике и была апробирована на большом контингенте здоровых и больных людей (В.М.Покровский, В.Г.Абушкевич, 2005).
Поэтому одной из задач планируемой работы является выяснение возможностей использования пробы сердечно-дыхательного синхронизма для оценки функционального состояния кардиохирургических больных в послеоперационном периоде. Однако у больных, у которых во время аортокоронарного шунтирования, использовали аппарат искусственного кровообращения, может развиваться, постперфузионный синдром (PPS -'post-pump syndrome' или PPS - 'post-perfusion syndrome').
В раннем послеоперационном периоде его следствием являются временные психические отклонения, в частности, нарушается ориентация (Safar, Bircher, 2003).
Проводить пробу сердечно-дыхательного синхронизма у таких больных невозможно. В этом случае для оценки функционального состояния больных сразу после операции целесообразно использовать результаты другой методики, не зависящей от процесса восстановления ориентации, - мониторирования электрической активности синусного узла.
При мониторировании о восстановлении регуляции и, в частности, мозгового уровня иерархической системы ритмогенеза сердца можно судить по следующим маркерам: расширению очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца больного и восстановлению влияния центрального звена иерархической системы ритмогенеза на
синоатриальный узел при автокорреляционном анализе вариабельности ритма сердца.
Цель работы — повысить эффективность оценки регуляторно-адаптивного статуса пациентов, перенесших кардиохирургическое вмешательство.
Задачи исследования:
1) оценить результаты мониторирования очага инициации возбуждения в
синоатриальной области сердца кардиохирургических больных на 1-е,
2-е, 3-й сутки после операции;
выявить динамику вариабельности ритма сердца кардиохирургических больных на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е, 5-е сутки после операции;
установить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма у кардиохирургических больных на 4-е, 5-е сутки после операции;
сопоставить динамику очага инициации возбуждения на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции с функциональным состоянием пациента;
5) сопоставить динамику очага инициации возбуждения с
вариабельностью ритма сердца на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции;
сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма на 4-е, 5-е сутки после операции с функциональным состоянием пациента;
сопоставить динамику параметров сердечно-дыхательного синхронизма с вариабельностью ритма сердца на 4-е, 5-е сутки после операции;
Научная новизна:
- Впервые установлено, что на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции увеличение очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца сопровождается ростом параметров автокорреляционного анализа
ритма сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального контура регуляции на синоатриальный узел.
- Впервые выяснено, что на 4-е, 5-е сутки после операции увеличение
ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма и уменьшение
длительности развития синхронизации на минимальной границе
сопровождаются ростом параметров автокорреляционного анализа ритма
сердца, свидетельствующим об увеличении степени влияния центрального
звена иерархической системы ритмогенеза.
- Впервые в послеоперационном периоде установлены различия динамики
очага инициации возбуждения в синоатриальной области сердца
кардиохирургического больного, параметров вариабельности ритма
сердца, отражающих доминирование центрального звена иерархической
системы ритмогенеза, и параметров пробы сердечно-дыхательного
синхронизма в зависимости от длительности искусственного
кровообращения во время операции.
Теоретическая значимость исследования. В исследовании показано, что постперфузионный синдром, вызываемый искусственным кровообращением во время операции аортокоронарного шунтирования приводит к уменьшению: а) величины очага первоначального возбуждения в синоатриальной области сердца; б) вариабельности ритма сердца; в) ширины диапазона сердечно-дыхательного синхронизма, а также к увеличению длительности его развития. Перечисленные изменения свидетельствуют об угнетении функционирования центрального звена иерархической системы ритмогенеза. Полученные данные способствуют углублению знаний о формировании ритма сердца в целостном организме.
Практическая значимость исследования. В практическом плане оценка становления функционального состояния центрального звена иерархической системы ритмогенеза сердца способствует объективизации
оценки состояния кардиохирургических больных в раннем послеоперационном периоде. Материалы исследования включены в лекционный курс и в практикум по физиологии и кардиологии.
Структура и объем работы. Диссертация представлена на 135 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, списка литературы. Список литературы включает 160 источников, из них 95 на русском и 65 - на иностранных языках. Работа содержит 37 таблиц, 24 рисунка.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ Наблюдения были выполнены на 25 кардиохирургических больных на базе Центра грудной хирургии Краевой клинической больницы №1 имени профессора СВ. Очаповского города Краснодара. Пациентам бьша произведена операция прямой реваскуляризации миокарда (маммарокоронарное + аортокоронарное шунтирования). Все пациенты были проинформированы и дали согласие на дополнительные методы обследования с целью улучшения контроля течения послеоперационного периода.
Пациенты были разделены на две группы: кардиохирургические больные, подключенные во время операции к аппарату искусственного кровообращения до одного часа (первая группа- 12 человек) и более одного часа (вторая группа-13 человек).
У пациентов в раннем послеоперационном периоде, наряду с
клинической оценкой функционального состояния, мониторированием
центральной гемодинамики, кислотно-щелочного, газового и
электролитного состава крови, на специально созданной
сертифицированной установке непрерывно осуществляли
мониторирование очага первоначального возбуждения в синоатриальной
области сердца человека в условиях наркоза, на 1-е, 2-е, 3-й сутки после операции.
На приборе для оценки состояния вегетативной нервной системы ВНС-Микро» в течение 5 минут на 1-е, 2-е, 3-й, 4-е и 5-е сутки после операции осуществлялась регистрация электрокардиограммы в трех стандартных отведениях с последующим анализом вариабельности ритма сердца программным модулем «Поли-Спектр-Ритм». Дополнительно определение вариабельности ритма сердца производилась по алгоритму обработки программы «Кардиомонитор» И.В.Бабунца с соавторами (2002).
На 4-е и 5-е сутки после операции посредством системы для определения сердечно-дыхательного синхронизма у человека (В.М.Покровский с соавт., 2008, патент № 86860) автоматически осуществлялась регистрация дыхания и электрокардиограммы, проводилась проба сердечно-дыхательного синхронизма с последующим расчетом параметров сердечно-дыхательного синхронизма
Статистическую обработку результатов методом прямых и непрямых разностей производили с помощью компьютерной программы Statistica-6 [StatSoft. Inc. 2001], определяя среднее арифметическое значение (М) и стандартную ошибку (±т) изучаемых показателей, а также показатель достоверности различий (р).
