Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные анатомо-клинические представления об имплантации зубов на верхней челюсти 12
1.1. Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхней челюсти 12
1.2. Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхнечелюстной пазухи 18
1.3. Причины потери зубов и современные способы восстановления целостности зубных рядов 23
1.4. Имплантация как современный метод восстановления целостности зубных рядов 28
1.4.1.Показания и противопоказания к проведению операции дентальной имплантации 28
1.4.2. Методы предоперационной диагностики 30
1.4.3. Классификация имплантатов 34
1.4.4. Особенности имплантации зубов на верхней челюсти 37
1.4.5.Осложнения, возникающие при имплантации зубов на
верхней челюсти 40
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Краниологическая часть исследования 43
2.1.1.Методика краниометрических исследований для
1-3 серии исследования 45
2.1.2. Методы изучения строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти 56
2.1.3. Анатомическое обоснование методик установки имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи 59
2.1.4. Методы оценки возможностей компьютерной томографии 62
2.2. Клиническая часть исследования 63
2.3. Методы статистической обработки 64
Глава 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение 66
3.1. Разработка оригинальной комплексной программы краниометрических исследований для имплантации зубов на верхней челюсти 66
3.2. Результаты краниометрических исследований 1-3 серии черепов 69
3.2.1. Краниометрическая характеристика лицевого черепа 69
3.2.2. Краниометрическая характеристика верхней челюсти 72
3.2.3. Краниометрическая характеристика альвеолярного отростка верхней челюсти 78
3.2.4. Корреляционные взаимосвязи между краниометрическими признаками верхней челюсти и лицевого черепа 95
3.3.Краниометрическая и краниоскопическая характеристика верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти 97
3.4.Анатомическое обоснование методик установки дентальных имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи 111
3.5. Возможности компьютерной томографии в изучении особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи 115
3.6.Анализ клинических наблюдений проведения операщта дентальной имплантации 123
Заключение 133
Выводы 143
Практические рекомендации 146
Список литературы 147
Приложение 162
- Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхней челюсти
- Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхнечелюстной пазухи
- Краниологическая часть исследования
- Разработка оригинальной комплексной программы краниометрических исследований для имплантации зубов на верхней челюсти
Введение к работе
В последние годы в стоматологической практике имплантация искусственных опор зубных протезов занимает прочное место среди других лечебных мероприятий (Weiss СМ., 1990). Современные достижения имплантологии значительно расширяют возможности восстановления дефектов зубных рядов, что привлекает все большее количество пациентов и вызывает огромный интерес у практикующих врачей (Матвеева А.И., 1993; Суров О.Н., 1993; Матвеева А.И., Гветадзе Р.Ш., Логинов В.Э. с соавт., 1998; Миргазизов М.З., Меликян М.А., 1999; Перова М.Д., 1999; Babbush С.А., 2001).
Возросшие возможности медицинской науки и техники, а также развитие новых технологий позволяют на новом уровне обратиться к этой проблеме. Метод дентальной имплантации является альтернативным и перспективным решением задачи ортопедического лечения пациентов и отвечает возрастающим функциональным и эстетическим требованиям (Канатов В.А., 1991; Кулаков А.А., 1997; Перова М.Д., 1999; Гветадзе Р.Ш., Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Лосев Ф.Ф., 2000; Gottlander М., Albrektsson Т., 1992; Arataki Т., Adachi Y„ Kishi М., 1998; Misch С, Hoar J., Beck G. et al., 1998).
Условием проведения успешной имплантации является не только удовлетворительное общее состояние пациента, хорошая гигиена полости рта, но и сохранение достаточного объема костной ткани в месте предполагаемой операции, поэтому изучение качества и объема альвеолярной костной ткани в области имплантации является необходимым для долговременного функционирования ортопедических конструкций (Трофимов В.В., Дадыкин В.Ф., Воробьев В.А., 1989; Балуда И.В.,1990; Суров О.Н., 1993; Робустова Т.Г., Митронин А.В. 1998; Лосев Ф.Ф., 2000; Матвеева А.И., Гаврюшин С.С, Борисов А.Г., 2003; de Lange G., Donath К.,
1989; Smith D., Zarb G., 1989; Misch C, 1990; Ruhling A., Kocher Т., Kreusch J. et al., 1994; Hobkirk J.A., Watson R.M., Albrektsson Th., 1995).
Применение внутрикостных имплантатов на верхней челюсти нередко ограничивается ее анатомическими особенностями (в частности, крупноячеистой структурой костной ткани, в которой процесс остеоинтеграции происходит в течение длительного времени - 6 месяцев). Уменьшение объема альвеолярного гребня вследствие прогрессирующей атрофии костной ткани снижает возможности применения внутрикостной имплантации на верхней челюсти из-за высокой вероятности перфорации дна и разрыва слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи (Иванов С.Ю., Бизяев А.Ф., Ломакин М.В., 2000; Робустова Т.Г., 2003; Hiirzeler М.В., Kirsch A., Ackermann K.-L. et al., 1996; Corrente G., Abundo R., Cardaropoli D. et al., 2004).
Несмотря на всевозрастающее распространение метода дентальной имплантации, существует ряд нерешенных практических вопросов, не до конца получивших научное обоснование и являющихся основной причиной осложнений на различных этапах проведения этой операции (Суров О.Н., 2003).
В связи с вышеизложенным, актуальность данной темы определяют следующие причины:
высокая нуждаемость населения в ортопедической помощи;
широкая распространенность дентальной имплантации как альтернативного метода восстановления целостности зубных рядов;
сложные анатомо-топографические отношения имплантата с дном верхнечелюстной пазухи;
отсутствие комплексных краниологических исследований, учитывающих возможность применения данного метода с учетом индивидуальных анатомических особенностей зоны имплантации;
наличие ряда нерешенных вопросов, связанных с установкой ден-
тальных имплантатов при значительной атрофии костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти, являющихся основной причиной возникновения осложнений на различных этапах проведения операции.
Цель и задачи исследования
Цель исследования - с помощью комплексных краниометрических исследований лицевой части черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка оценить половые и возрастные особенности их строения у взрослого человека, определить степень атрофии костной ткани при адентии и дать анатомическое обоснование проведению операции дентальной имплантации на верхней челюсти.
В соответствии с поставленной целью в работе предстоит решить следующие задачи:
Разработать применительно к нуждам дентальной имплантации комплексную краниометрическую программу исследования, включающую оценку морфометрических параметров лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека.
Определить изменения морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным набором зубов в зависимости от формы лицевого черепа.
Определить изменения морфометрических характеристик стандартных и нестандартных размеров верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослого человека при адентии.
Провести сравнительную оценку морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у взрослых людей при различных формах лицевого черепа и степени сохранности зубного ряда на верхней челюсти.
Изучить индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации.
Дать анатомическое обоснование методике размещения имплантатов на верхней челюсти при значительной атрофии костной ткани ее альвеолярного отростка.
Научная новизна результатов исследования
В ходе работы впервые изучены і особенности морфометрических характеристик верхней челюсти с учетом пола, формы лицевого черепа и степени адентии.
Определены основные костные ориентиры и изучены размеры альвеолярного отростка верхней челюсти у лиц с полным набором зубов и полной адентией на верхней челюсти.
Изучены индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их взаимосвязь со строением верхней челюсти, в частности, ее альвеолярного отростка.
Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи краниометрических признаков верхней челюсти между собой и с некоторыми размерами лицевого черепа.
Изучены морфологические изменения альвеолярного отростка верхней челюсти при полной адентии у мужчин и женщин.
Разработан алгоритм оценки морфометрических данных компьютерной томографии применительно к нуждам дентальной имплантации. Показаны возможности компьютерной томографрщ как высокоинформативного и достоверного метода исследования структуры и морфометрических
характеристик альвеолярного отростка верхней челюсти и верхнечелюстной пазухи.
Проанализированы результаты клинических наблюдений до и после проведения операции дентальной имплантации при различной локализации дефектов верхнего зубного ряда.
Научно-практическая значимость работы
Продолжено научное исследование современной краниологической коллекции имени профессора Б.А. Долго-Сабурова из фундаментального музея кафедры нормальной анатомии ВМедА.
Изучены морфометрические характеристики верхней челюсти и ее альвеолярного отростка в плане их варьирования, типовых и половых особенностей, а также индивидуальные особенности строения верхнечелюстной пазухи и их влияние на морфометрические параметры . альвеолярного отростка верхней челюсти, имеющие основополагающее значение при проведении операции дентальной имплантации. Данные морфометрических исследований использованы для анатомического обоснования имплантации искусственных опор зубных протезов на верхней челюсти.
Результаты исследования использованы при планировании и проведении операции дентальной имплантации на верхней челюсти.
Данные о морфометрических характеристиках лицевого черепа, верхней челюсти и ее альвеолярного отростка, а также зависимость между особенностями строения верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти представляют интерес для стоматологии, челюстно-лицевой хирургии и морфологии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Лицевой череп взрослого человека, как с полным набором зубов, так и с полным отсутствием зубов на верхней челюсти, характеризуется выраженными типовыми и половыми особенностями строения.
Строение верхней челюсти и ее альвеолярного отростка существенно изменяются при адентии.
Форма, строение, пневматизация верхнечелюстной пазухи и строение альвеолярного отростка верхней челюсти находятся в тесной анатомической зависимости.
Компьютерная томография является высокоинформативным методом оценки строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка и может использоваться при планировании операции дентальной имплантации.
В клинической практике при проведении дентальной имплантации на верхней челюсти необходимо учитывать индивидуальные анатомические особенности строения верхней челюсти и ее альвеолярного отростка.
Апробация и практическая реализация работы
По теме диссертации опубликованы 12 работ, из них 4 в центральных рецензируемых журналах; получено 2 удостоверения на рационализаторское предложение.
Основные результаты работы внедрены в учебный процесс кафедр стоматологии и морфологии медицинского факультета Санкт-Петербургского государственного университета, кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Основные положения работы доложены на научных конференциях: «Инновационные технологии в морфологии» (Санкт-Петербург, 2007), «Актуальные проблемы современной морфологии» (Санкт-Петербург, 2008),
«Современные проблемы морфологии» (Санкт-Петербург, 2008), «Усовершенствование способов и аппаратуры, применяемых в учебном процессе, медико-биологических исследованиях и клинической практике» (Санкт-Петербург, 2008), «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2008).
Объем и структура диссертации
Работа изложена на 184 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.
Список литературы содержит 148 источников: 94 отечественных и 54 иностранных. Текст диссертации иллюстрирован 19 таблицами и 51 рисунком.
Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхней челюсти
Следует отметить, что внешнее строение верхней челюсти изучено достаточно подробно. Имеется большое число работ, содержащих, в общем, сходные сведения о строении тела челюсти (Воробьев В.П., 1932; Шевкуненко В.Н., Геселевич A.M., 1935; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936; Тонков В.Н., 1962; Гайворонский И.В., 2007; Колесников Л.Л., 2007). В меньшей степени исследован вопрос об индивидуальной изменчивости челюсти в целом и особенно ее альвеолярного отростка.
Верхняя челюсть представляет собой парную, симметричную неподвижную кость, правая и левая кости соединяются между собой продольным швом. В период раннего эмбрионального развития между обеими частями челюсти располагается межчелюстная кость, несущая зачатки четырех передних зубов. На 7-й неделе развития плода кости верхней челюсти срастаются. Нарушение процесса эмбрионального развития в этот период вызывает различные аномалии верхней челюсти.
Рост верхней челюсти происходит в основном за счет небного шва и аппозиции в области ее бугра. Как считают П.В. Балакирев, СИ. Гальперин, Г.В. Ясвоин (1941), размещение верхней челюсти на основании черепа обусловлено диспропорцией роста в длину самой челюсти и предкрыловидной части основания черепа. Смещение верхней челюсти вперед и вниз в раннем детском возрасте, по мнению Х.А. Каламкарова (2004), происходит не только за счет роста в швах, но преимущественно за счет расталкивающего действия хряща носовой перегородки.
В процессе роста верхняя челюсть существенно меняет свою форму. У новорожденного тело челюсти развито очень слабо в сравнении с альвеолярным отростком, составляющим большую часть челюсти. Верхнечелюстная пазуха имеет вид небольшой ямки. На протяжении детского и юношеского периода жизни рост верхнечелюстной пазухи значительно изменяет конфигурацию кости. Формирование пазухи у взрослых заканчивается только с прорезыванием зубов мудрости (Гайворонский И.В., Гофман В.Р., Гайворонский А.В., 1996).
Таким образом, верхняя челюсть состоит из объемистого тела, которое содержит воздухоносную полость, и четырех отростков и играет первостепенную роль в формировании профиля лица.
У тела верхней челюсти различают переднюю, глазничную, носовую и подвисочную поверхности. Передняя поверхность простирается от подглазничного края до альвеолярного отростка. Ниже подглазничного края находится подглазничное отверстие, которым открывается одноименный канал. Как показал В.Б. Шадлинский (1982), длина подглазничного канала варьирует от 5 до 31 мм, он может отсутствовать или делиться перегородкой на две части, каждая их которых открывается отдельным отверстием. Подглазничное отверстие обычно имеет овальную форму. Расстояние до отверстия от подглазничного края составляет 3,5-22 мм, от середины носовой вырезки 7-24 мм, от альвеолярного отростка справа 18-40,5 мм, слева 21-38 мм. Добавочные подглазничные отверстия обнаружены в 6% случаев. Добавочные отверстия меньше по размерам и располагаются чаще медиальнее и выше основных отверстий на расстоянии 1-18 мм от них. W. Kurlej, S. Gozdziewski и J. Marek (1983) наблюдали полное закрытие отверстия в 4,8% случаев справа и в 5,4 % случаев слева. Авторы указывают, что положение подглазничного отверстия зависит от строения лицевого скелета; форма отверстия и его асимметрия неодинаковы в различных популяциях.
Глазничная поверхность верхней челюсти входит в состав нижней стенки глазницы. Подвисочная поверхность выходит в подвисочную и крылонебную ямки. Носовая поверхность образует большую часть латеральной стенки полости носа. Лобный отросток граничит с лобной, а также слезной и носовой костями. Скуловой отросток располагается в месте отхождения передней, глазничной и подвисочной поверхностей верхней челюсти. От альвеолярного возвышения 1-го большого коренного зуба к нему идет гребень (Воробьев В.П., 1932), который передает на отросток жевательное давление от больших коренных зубов.
Альвеолярный отросток представляет собой толстый дугообразно изогнутый костный вал, называемый альвеолярной дугой, в котором располагаются зубные альвеолы. Наибольшую кривизну имеет отросток на уровне 1-го большого коренного зуба. У альвеолярного отростка различают наружную (преддверную) и внутреннюю (язычную) поверхности, покрытые пластинками компактного вещества. Наружная поверхность имеет альвеолярные возвышения, соответствующие зубным альвеолам.
Формы и размеры альвеол неодинаковы у разных зубов. Альвеолы двух- и многокорневых зубов имеют в глубине межальвеолярные перегородки.
Каждая зубная альвеола выстлана гладкой, тонкой костной пластинкой, которая покрыта альвеолярной надкостницей; к надкостнице прикрепляется периодонт. Как считает А.Т. Бусыгин (1962), места слияния костной пластинки с компактными пластинками альвеолярного отростка являются самыми мощными устоями, способными воспринимать большую жевательную нагрузку.
Альвеолярный отросток подвержен большим возрастным изменениям, обусловленным развитием, прорезыванием и выпадением зубов. Длина альвеолярной дуги у новорожденного равна 35 мм, а у взрослого 58 мм (Андронеску А., 1970). Часть альвеолярной дуги, в которой находятся резцы и клыки, увеличивается от 15,5 мм у новорожденного до 21 мм у взрослого. Часть дуги, несущая малые коренные зубы, напротив, уменьшается от 15 до 12 мм. Часть, несущая большие коренные зубы, увеличивается от 5 до 25 мм. При выпадении постоянных зубов их альвеолы атрофируются, а после утраты всех зубов атрофируется альвеолярный отросток целиком и остается лишь базальная дуга.
Рост в высоту альвеолярного отростка верхней челюсти является результатом аппозиции костной ткани на его поверхности и одновременного укорочения при резорбции дна полости носа. Однако эти процессы не всегда протекают синхронно. Как показывают наблюдения, альвеолярный отросток к 18-20 годам при ортогнатическом прикусе может развиваться по-разному. Степень его развития и форма оказывают существенное влияние на размещение зубного ряда (Жулев Е.Н., 1995).
Альвеолярные отростки в течение всей жизни человека тесно связаны с зубными рядами не только анатомически, но и функционально. Так, на протяжении всего периода прорезывания зубов имеет место активная перестройка костной ткани альвеолярных отростков (Каламкаров Х.А., 2004). Весь же альвеолярный отросток, как считают А.Я. Катц (1935) и Н.А. Астахов (1940), является вторичной надстройкой, развивающейся постепенно с ростом корней зубов и исчезающей после их утраты. Наряду с этим последние данные свидетельствуют о независимости развития альвеолярного отростка от межчелюстной кости в процессе эмбриогенеза (Криштаб СИ., 1986).
Небный отросток представляет горизонтально расположенную пластинку, находящуюся выше края альвеолярного отростка. Нижняя поверхность небного отростка в различной степени вогнута, на ней имеются небные ости и борозды, которые соответствуют разветвлениям сосудов и нервов. Иногда над бороздками образуются полные и неполные костные мостики, превращающие их в каналы (Zivanovic R., Branovacki D., Ostojic S. et al., 1978). Медиальный край одного или обоих небных отростков бывает утолщен. В этих случаях образуется небный валик, частота которого, по данным V. Michalek (1974), составляет 32, 8%.
Анализ литературы о возрастных и типовых особенностях строения верхнечелюстной пазухи
Верхнечелюстная пазуха располагается в теле верхней челюсти и является самой крупной из придаточных полостей носа. Она закладывается на девятой неделе внутриутробного развития. У новорожденного размеры пазухи не превышают нескольких миллиметров. В возрасте 2-5 лет она особенно быстро увеличивается, а возрастной период 14-20 лет является, по признанию большинства авторов, сроком окончательного ее формирования (Свержевский Л.И., 1910; Воробьев В.П., Ясвоин Г.В., 1936).
Возраст от 21 года до 30 лет является периодом стабилизации формы и размеров верхнечелюстных пазух. По данным Д.Е. Танфильева (1964), позже 30 лет пазухи проявляют признаки роста только в длину (в глубину) на протяжении двух десятилетий.
Возрастная группа от 31 года до 40 лет - первая, в которой выявляются более отчетливо инволютивные изменения в верхней челюсти вблизи пазух, а в стенках пазух они различаются с трудом. Зато в группе от 41 до 50 лет подобного рода изменения можно проследить более часто, нежели в предшествующей. Эти изменения могут быть выявлены при помощи рентгенологического метода исследования. Они заключаются в следующем: истончение, в первую очередь, медиальной стенки пазух, резорбция кортикального слоя дна, отсутствие значительного количества зубов и, как следствие, атрофия альвеолярного отростка.
В возрастной группе 51-60 лет отмечается нарастание хрупкости стенок пазух, особенно внутренних. Верхнечелюстные пазухи в возрастной группе 61-70 лет со стоматологической точки зрения, прежде всего, характеризуются отсутствием связи с зубами, так как большие коренные зубы в этом возрасте обычно отсутствуют, сохраняясь не более чем у 10% людей. Стенки пазух в этот период представляют собой тонкие костные кортикальные пластинки и отличаются большой хрупкостью. Альвеолярный отросток в данной возрастной группе очень низок, атрофирован, не выше 4 мм.
Самая старшая возрастная группа (старше 70 лет) отличается от предыдущей только тем, что в верхнечелюстных пазухах и под их дном, в альвеолярных отростках верхней челюсти атрофия и остеопороз проявляются во всех без исключения наблюдениях.
Различают медиальную, передне-латеральную, задне-латеральную, верхнюю и нижнюю стенки пазухи (Гайворонский И.В., Гофман В.Р., Гайворонский А.В., 1996). Медиальная стенка является одновременно латеральной стенкой полости носа, обычно имеет форму четырехугольника, в нижних отделах она толще, чем в верхних. Передне-латеральная стенка по форме напоминает треугольник. В среднем ее отделе имеется вдавление — клыковая ямка. В этом месте стенка пазухи наиболее тонкая. Передне-латеральная и медиальная стенки при соединении друг с другом образуют мыс.
Задне-латеральная стенка пазухи имеет форму неправильного четырехугольника. Верхняя стенка пазухи наиболее тонкая, имеет форму треугольника и является нижней стенкой глазницы. Нижняя стенка (дно) пазухи образована альвеолярным отростком верхней челюсти.
Размеры и форма верхнечелюстных пазух отличаются большой индивидуальной и возрастной изменчивостью. Ее объем колеблется от 15 см3 до 35-40 см (Воробьев В.П., 1932). У мужчин объем пазухи больше (около 16 см), чем у женщин (12,5 см ). На половые различия величины верхнечелюстных пазух указывают также Н.Г.Костоманова (1958) и Д.Б. Ни-китюк (1983).
Согласно данным Ю.А. Климовец (1955), верхнечелюстные пазухи по степени пневматизации распределяются на три группы: хорошо пневматизированные, средне пневматизированные и слабо пневматизи-рованные. К первой группе относятся пазухи с объемом от 18 см3 и больше, распространяющиеся в скуловой и альвеолярный отростки верхней челюсти. Эта группа характеризуется также не выраженной или слабо выраженной собачьей ямкой, сглаженным и широким скулоальвеолярным гребнем и хорошо развитым верхнечелюстным бугром. v
Ко второй группе относятся полости с объемом от 11 до 18 см3, характеризующиеся также мало или средне выраженной собачьей ямкой. К третьей группе относятся полости с объемом от 4,0 до 11,0 см . При этом наблюдается хорошо выраженная собачья ямка, пазуха имеет толстые стенки, скуловая и альвеолярные бухты не выражены. В таких случаях можно наблюдать резко очерченный скулоальвеолярный гребень.
Практическое значение имеет положение дна верхнечелюстной пазухи по отношению к дну полости носа. По данным Д.Е. Танфильева (1964), до 14 лет уровень дна пазух в 15% совпадает с уровнем дна полости носа, в 85% дно пазух выше дна полости носа. У 26% взрослых дно пазух выше дна полости носа, у 47% - ниже, а у 27%) - на одном уровне с ней. Число пазух, дно которых ниже полости носа, в возрасте 21-30 лет повышается до 40%», затем оно увеличивается до 60%о у людей 41-50 лет, уменьшается в 51-60 лет, а после 70 лет достигает своей максимальной частоты (67,5%). Вместе с тем после 30 лет постепенно уменьшается число пазух, дно которых располагается на одном уровне с дном полости носа. На основании этих данных высказывается предположение, что опускание дна верхнечелюстной пазухи происходит параллельно усилению функции жевательного аппарата.
От положения дна верхнечелюстной пазухи в значительной степени зависит ее объем. По данным Н.Г. Костомановой (1958), при высоком положении дна он колеблется от 1,8 до 11,7 см , при положении дна пазухи на уровне дна полости носа от 4,3 до 22,2 см , а при низком положении дна -от 3,9 до 26 см .
Верхнечелюстная пазуха может образовывать углубления, или бухты, проникающие в отростки верхней челюсти - лобное, скуловое, небное и альвеолярное. По мнению Д.Е. Танфильева (1964), из всех углублений более постоянным является альвеолярное, а небное углубление встречается весьма редко. Наличие углублений типично для больших пазух, в средних пазухах они выражены слабо, а в малых пазухах отсутствуют.
Дисимметрия верхнечелюстных пазух встречается достаточно часто. По данным Д.Б. Никитюк (1983), проекционная площадь пазухи в 49% преобладает справа, в 37,5%) - слева и в 13,5% случаев одинакова с обеих сторон.
Краниологическая часть исследования
Объектом исследования явились черепа людей из краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова. Черепа из этой коллекции принадлежат в основном жителям средней полосы России и являются достаточно однородным объектом исследования.
Краниологическая часть нашего исследования состояла из 6 серий (табл. 1): 1. Оценка формы и морфометрических характеристик лицевого черепа и верхней челюсти взрослых людей в возрасте 26-75 лет. 2. Изучение морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным набором зубов (серия ПНЗ). 3. Изучение морфометрических характеристик верхней челюсти и ее альвеолярного отростка у лиц с полным отсутствием зубов (серия ПОЗ). 4. Оценка формы, особенностей строения и топографо-анатомических взаимоотношений верхнечелюстной пазухи и альвеолярного отростка верхней челюсти. 5. Анатомическое обоснование методик установки имплантатов, рассчитанных на обхождение верхнечелюстной пазухи (в области бугра и скулового отростка верхней челюсти). 6. Оценка возможностей компьютерной томографии в изучении морфо метрических характеристик верхней челюсти, верхнечелюстной пазухи и особенностей строения альвеолярного отростка верхней челюсти.
Для начала нами была составлена комплексная краниометрическая программа исследования, включающая в себя измерение основных размеров как между стандартными краниометрическими точками (Алексеев , В.П., Дебец Г.Ф., 1964), так и между нестандартными точками. Для изучения морфометрических характеристик лицевого черепа и верхней челюсти и выявления связей между ними разработан краниометрический бланк (табл. 2), включающий следующие части: 1. Паспортная (№ исследуемого объекта, пол, возраст); 2. Морфометрическая характеристика лицевого черепа. 3. Морфометрическая характеристика верхней челюсти. 4. Морфометрическая характеристика альвеолярного отростка верхней челюсти. Первая часть краниометрического исследования посвящена изучению отдельных признаков лицевого черепа и включает 2 признака (рис. 1,2):
Для изучения топографии большого небного и резцового отверстий нами были введены следующие размеры (рис.4): 1. Расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия справа и слева; 2. Расстояние между большими небными отверстиями; 3. Расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия справа и слева; 4. Расстояние от альвеолярной точки до резцового отверстия.
В доступной литературе нам не удалось найти терминологические обозначения для данных параметров, поэтому мы ввели собственную терминологию. Расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия обозначили как al-f.p.m.; расстояние между большими небными отверстиями - f.p.m.-f.p.m.; расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия - f.v.p.a.-f.p.m.; расстояние от альвеолярной точки до резцового отверстия - al-f.i.
Еще один нестандартный размер, использованный нами, -биинфраорбитальная ширина - расстояние между внутренними краями обоих подглазничных отверстий - был введен в диссертации М.В. Твардовской (1971) под аббревиатурой «БИОШ». Рис. 3. 1-длина неба (до стафилиона) (М.62); 2-ширина неба (М.63).
Исследуемые параметры твердого неба: 1 - расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия (al-f.p.m.); 2 -расстояние между большими небными отверстиями (f.p.m.-f.p.m.); 3 -расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия (f.v.p.a.-f.p.m.); 4- расстояние от альвеолярной точки до резцового отверстия (al-f.i). Для характеристики альвеолярного отростка верхней челюсти мы измеряли следующие стандартные размеры (рис.5,6): - М.60 - Длина альвеолярной дуги. Расстояние от простиона (наиболее передней точки альвеолярного края верхней челюсти в медианном сечении) до пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей задние края альвеолярного отростка верхней челюсти. - М.61 - Ширина альвеолярной дуги. Наибольшее расстояние между наружными краями альвеолярного отростка несколько выше вздутия, обычно образующегося на альвеолярном крае. - М.48(1) - Высота альвеолярного отростка. Высота альвеолярного отростка от назоспинальнои точки до простиона, т.е. от точки пересечения медианной плоскости с линией, соединяющей нижние края грушевидного отверстия, до наиболее передней точки альвеолярного края верхней челюсти в медианном сечении.
Разработка оригинальной комплексной программы краниометрических исследований для имплантации зубов на верхней челюсти
Разработанная нами программа краниометрических исследований состоит из следующих частей: 1. Измерение лицевого черепа. 2. Определение верхнелицевого указателя. 3. Измерение верхней челюсти. 4. Измерение альвеолярного отростка верхней челюсти.
Первый раздел посвящен измерениям лицевого черепа и включает всего два размера: 1. Скуловой диаметр (М.45). 2. Верхняя высота лица (М.48).
Данные размеры были использованы для определения верхнелицевого указателя (второй раздел программы). По значению верхнелицевого указателя мы выделили три группы черепов. В первую группу вошли лептопрозопы, во вторую - мезопрозопы и в третью - эурипрозопы.
Разделение исследуемых черепов на данные группы позволило нам провести сравнительную морфометрическую характеристику основных параметров верхней челюсти и, в частности, ее альвеолярного отростка у взрослых людей при различных формах лицевого черепа.
Как известно, у взрослых людей с возрастом с различной интенсивностью происходит уменьшение размеров, входящих в индекс (М.45, М.48), причем верхняя высота лица уменьшается сильнее, чем скуловой диаметр за счет укорочения альвеолярного отростка при потере зубов (Пономарев А.А., 2006). Это, в свою очередь, приводит к уменьшению значения самого индекса.
Третья часть раздела измерений посвящена верхней челюсти и включает изучение следующих параметров: 1. Длина неба (до стафилиона) (М. 62). 2. Ширина неба (М. 63). 3. Расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия справа (al-f.p.m.d.). 4. Расстояние от альвеолярной точки до большого небного отверстия слева (al-f.p.m.s.). 5. Расстояние между большими небными отверстиями (f.p.m.-f.p.m.). 6. Расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия справа (f.v.p.a.-f.p.m.d.). 7. Расстояние от наружной поверхности альвеолярного отростка до большого небного отверстия слева (f.v.p.a.-f.p.m.s). 8. Расстояние от альвеолярной точки до резцового отверстия (al-f.i.). 9. Биинфраорбитальная ширина (БРІОШ).
Измерение данных размеров позволяет детально изучить топографию большого небного и резцового отверстий. Следует отметить, что при адентии и сопутствующей ей атрофии костной ткани альвеолярного отростка она существенно изменяется (в частности, речь идет об удаленности резцового и большого небного отверстий от вестибулярной поверхности альвеолярного отростка). Безусловно, это обстоятельство необходимо учитывать при планировании операции дентальной имплантации в плане профилактики осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов, выходящих через вышеупомянутые отверстия.
В частности, при формировании трапециевидного лоскута со стороны неба в случае установки имплантатов при дистальных дефектах верхнего зубного ряда возможно повреждение сосудисто-нервного пучка, выходящего из большого небного отверстия, отчего ухудшается васкуляризация тканей, а при повреждении «иосонебного пучка», проходящего в резцовом канале, возникает риск отсутствия остеоинтеграции имплантата (Renouard F., TulasneJ.F., 1992).
Четвертая часть посвящена изучению непосредственно альвеолярного отростка верхней челюсти и включает измерение следующих параметров: 1. Длина альвеолярной дуги (М. 60). 2. Ширина альвеолярной дуги (М. 61). 3. Высота альвеолярного отростка (М.48(1)). 4. Толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия справа (cmaxa.d.). 5. Толщина альвеолярного отростка на уровне нижнего края грушевидного отверстия слева (cmaxa.s). 6. Толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия справа (cmax.iat.id.)- 7. Толщина альвеолярного отростка на уровне подглазничного отверстия слева (cmaxjat.is.)- 8. Толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва справа (Cmax.iat.2d.)- 9. Толщина альвеолярного отростка на уровне скуловерхнечелюстного шва слева (cmax.jat.2s.).
Изучение данных размеров позволяет нам сделать вывод о наиболее важных параметрах с точки зрения имплантации зубов: высоте и ширине альвеолярного отростка на разных уровнях (во фронтальном отделе, в области премоляров и моляров). Именно их значения в дальнейшем определяют выбор имплантата, тактику ведения операции, необходимость дополнительной предоперационной подготовки. Значения параметров М.60 и М.61 позволяют оценить выраженность атрофических изменений, происходящих в костной ткани альвеолярного отростка при потере зубов, сопровождающихся его уменьшением как в длину, так и в ширину.
Таким образом, анатомическое обоснование имплантации зубов на верхней челюсти должно быть комплексным и универсальным, отражать особенности формы лицевого черепа, морфометрические характеристики верхней челюсти и ее альвеолярного отростка. Предлагаемая нами программа краниометрических исследований для имплантации зубов на верхней челюсти является многоуровневой, развернутой и более полной, чем ранее использованные, что свидетельствует об ее комплексности и универсальности.
Как указывалось в предыдущей главе, краниологическая часть нашего исследования состояла из 6 серий. Первые три серии исследования были посвящены краниометрическим измерениям черепов взрослого человека в возрасте 26-75 лет. В первой серии изучалась общая выборка черепов, во второй - черепа с полным набором зубов на верхней челюсти (серия ПНЗ), в третьей — черепа с полным отсутствием зубов на верхней челюсти (серия ПОЗ). Дополнительно в данных сериях была произведена систематизация по полу и значению верхнелицевого указателя, в третьей серии также систематизация по типу беззубой верхней челюсти согласно модифицированной нами классификации И.М. Оксмана (1978).
В результате статистической обработки для каждого признака определялись: среднее арифметическое значение, ошибка среднего арифметического, среднее квадратическое (стандартное) отклонение и коэффициент вариации. Морфометрические показатели размеров по каждому исследованному параметру приведены в таблицах 6-15 (см. Приложение). Сравнительная морфометрическая характеристика всех исследуемых параметров приведена в таблицах 16-17 (см. Приложение). Подробная характеристика каждого исследуемого параметра приводится в тексте.
