Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Использование дентальных имплантатов при реабилитации пациентов с полным отсутствием зубов нижней челюсти 12
1.1. Эпидемиология полного отсутствия зубов 12
1.1.1. Клинический и психосоциальный статус пациентов с полным отсутствием зубов 13
1.1.2. Полные съёмные протезы — единственное решение? 14
1.2. Применение дентальных имплантатов у пациентов пожилого возраста 16
1.2.1. Влияние возраста и пола на выживаемость имплантатов 17
1.2.2. Основные классификации кости, применяемые при планировании имплантации 19
1.2.3. Качество кости — основной фактор успеха имплантации 19
1.2.4. Оптимальное количество имплантатов, необходимое для изготовления различных покрывных протезов при полном отсутствии зубов нижней челюсти 22
1.3. Жевательная эффективность зубо-челюстной системы и методы её оценки 25
1.3.1. Статистические и динамические методы, применяемые для оценки жевательной функции 26
1.3.2. Исследование жевательной эффективности у лиц с полными съёмными протезами и протезами с опорой на дентальные имплантаты 34
1.4. Инструментальные методы оценки стабильности имплантатов 36
1.5. Определение уровня качества жизни пациентов, пользующихся съёмными протезами на нижней челюсти 39
Глава 2. Материалы и методы исследования 43
2.1. Клинические методы исследования 43
2.1.1. Характеристика обследованных пациентов 43
2.1.2. Методика клинического обследования и лечения имплантологического пациента 45
2.1.3. Методика рентгенологиче ского обследования 49
2.2. Характеристика имплантатов фирмы Straumann 50
2.3. Функциональные методы исследования 51
2.4. Методика измерения стабильности дентальных имплантатов 56
2.5. Методика оценки качества жизни пациентов 59
2.6. Статистический анализ результатов исследования 60
Глава 3. Результаты собственных исследований 62
3.1. Медико-социальная характеристика пациентов 62
3.1.1. Социальная характеристика пациентов 62
3.1.2. Клиническая характеристика групп пациентов 66
3.1.3. Клиническая характеристика этапов лечения пациента с полным отсутствием зубов нижней челюсти покрывными съёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты 72
3.2. Результаты сравнительной оценки жевательной функции у пациентов, пользующихся полными съёмными протезами, и пациентов, пользующихся покрывными протезами с опорой на дентальные имплантаты с различными видами супраструктур 83
3.3. Результаты измерения стабильности имплантатов методом резонансно-частотного анализа по данным КСИ (ISQ), полученные прибором Osstell при имплантации в переднем отделе нижней челюсти 88
3.4. Результаты изменения уровня оценки качества жизни пациентов с полным отсутствием зубов после изготовления конструкций с опорой на дентальные имплантаты 91
3.5. Результаты сравнительного анализа оценки пользования покрывными съёмными конструкциями с опорой на имплантаты с помощью функциональных методов исследования и анкеты опросника пациентов 95
Глава 4. Обсуждение полученных результатов и заключение 98
Выводы 108
Практические рекомендации 110
Список литературы 112
Приложения 134
- Клинический и психосоциальный статус пациентов с полным отсутствием зубов
- Оптимальное количество имплантатов, необходимое для изготовления различных покрывных протезов при полном отсутствии зубов нижней челюсти
- Методика клинического обследования и лечения имплантологического пациента
- Клиническая характеристика этапов лечения пациента с полным отсутствием зубов нижней челюсти покрывными съёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты
Клинический и психосоциальный статус пациентов с полным отсутствием зубов
Причиной потери зубов может быть кариес зубов и его последствия, а также воспалительно-дистрофические изменения в тканях пародонта. Количество этих патологических изменений увеличивается на протяжении жизни человека, что приводит к удалению зубов. При полном отсутствии зубов идёт атрофия костей, жевательных и мимических мышц, нарушается функция височно-нижнечелюстных суставов, изменяются анатомические пропорции лица, прогрессирует остеопороз, нарушается функция речи, развиваются психо-соматические изменения [19, 251]. Кроме того, изменяется состав ротовой жидкости, что нередко является причиной заболеваний желудочно-кишечного тракта [20].
Не менее серьёзным последствием полного отсутствия зубов является влияние на социальный статус пациента: происходят нарушения артикуляции и дикции, что вместе с внешними изменениями может сказаться на коммуникационных способностях пациента, что, в свою очередь, может привести к ухудшению психоэмоционального состояния и даже нарушению психики [31, 38, 39, 178]. По данным Слейд, после анкетирования 1217 пациентов старше 60 лет было отмечено, что 10% пациентов с полным отсутствием зубов имеют трудности при жевании пищи, дискомфорт во время еды, а также избегают определённых видов пищи. По данным этой же анкеты, 5% пациентов отметили, что имеют трудности в общении, проблемы с речью; при этом мужчины были более недовольны своими протезами, чем женщины [277, 278]. По мнению Локер, отсутствие протеза вызывает дискомфорт и ведёт к снижению социальной активности человека, а иногда и к его самоизоляции [204]. Социальная значимость ортопедического лечения заключается в восстановлении коммуникативной функции, речи, эстетических норм, что отражается на качестве жизни пациентов [25, 42].
Однако, по данным ВОЗ, 25% пациентов не могут пользоваться полными съёмными протезами [2, 47, 178, 212]. По данным Алимского А.В., обследование 1626 человек с полным отсутствием зубов старше 60 лет показало, что 41,7% вообще не имеют полных съёмных протезов, а 35,33% пользуются негодными протезами [3]. При этом пациенты с полным отсутствием зубов посещают стоматолога в два раза реже, чем пациенты с несъёмными конструкциями [309].
По данным Борисовой Е.Н., 40% пациентов с полным отсутствием зубов не имеют протезов, а 28% нуждаются в замене существующих протезов, при этом 18% отмечают, что не обращаются за стоматологической помощью из-за страха перед лечением [6]. По данным Кандейкиной Н.В. [26], лишь 44,7% пациентов носят необходимые им съёмные протезы.
Садыков М.И. после обследования 1765 человек сделал вывод, что основными причинами по которым пациенты не пользуются протезами, являются анатомо-физиологические проблемы (53,3%), невозможность пользования из-за недостаточной фиксации и стабилизации протезов, и клинико-технологические (29,5%), то есть неподходящий протез из-за неправильности его конструкции или технических погрешностей [45, 46].
Протезирование полными съёмными протезами пациентов пожилого и старческого возраста даже силами опытных специалистов часто бывает сложно и малоэффективно [28, 107, 108]. У 30-60% пациентов полные съёмные протезы неустойчивы при жевании [13, 22, 48]. Традиционный нижнечелюстной съёмный протез может совершать движения до 10 мм во время функционирования. При таких условиях полноценные окклюзионные контакты и контролирование жевательных усилий невозможны.
Сложность лечения пожилых пациентов заключается также в значительных патологических изменениях протезного ложа [49]; а в ряде случаев — ив уменьшении мотивации к ортопедическому лечению [2, 3, 45, 46]. Атрофия и уменьшение объёма челюстных костей вызывают значительные топографоанатомические изменения в полости рта. Формируется прогеническое соотношение челюстей, изменяется соотношение альвеолярных отростков в боковых отделах челюстей. Примерно у 80-94% больных значительно уменьшается глубина преддверия полости рта, у 25% больных изменяется положение уздечек губ и языка. Весь этот комплекс морфологических изменений создаёт дополнительные трудности в лечении больных с полным отсутствием зубов.
Разработано много методов фиксации полных съёмных протезов в полости рта: механические, физические, хирургические, использование эластичных прокладок, а также различного вида адгезивов [14, 27, 36]. Однако, большинство методов не нашли широкого применения из-за недостаточной эффективности, трудностей привыкания пациентов, негативного действия на протезное ложе, а проблема фиксации протеза на беззубой нижней челюсти до сих пор окончательно не решена.
Оптимальное количество имплантатов, необходимое для изготовления различных покрывных протезов при полном отсутствии зубов нижней челюсти
Критериями при выборе зубного протеза являются: долговечность конструкции, возможность починки, финансовая доступность, создание оптимальных условий для гигиены полости рта и лёгкой адаптации пациента к протезам. Большинство исследователей сходятся во мнении, что для изготовления покрывного протеза нижней челюсти необходимо установить от 2-х до 4-х имплантатов. В целях сокращения числа хирургических вмешательств, а также расходов на имплантацию (связанных как с лечением, так и постреставрационным обслуживанием) наблюдался интерес к применению цельных имплантатов. Другим способом экономии является сокращение количества имплантатов, необходимых для фиксации покрывных протезов. Эта проблема стала основным вопросом многих исследований, сосредоточенных на определении минимального количества имплантатов, необходимых для успешной долговременной поддержки покрывного съёмного протеза [55, 77, 102, 124, 131, 265, 270].
В докладах, посвященных протезированию беззубых челюстей с использованием балочных конструкций на имплантатах, было определено, что количество имплантатов, их расположение и тип соединения с супраструктурой имеет определяющее значение для долговечности службы имплантатов [86, 87, 119, 120, 121, 135, 159, 160, 211, 261, 264, 301].
Использование 4-х имплантатов показало себя как эффективный метод лечения. Имплантаты с диаметром 3,75 или 4 мм оказались более предпочтительными, чем имплантаты диаметром 5 мм, так как они позволяют реже прибегать к операции костной пластики и более широкому использованию кортикального слоя кости, что даёт большую первичную стабильность. Кроме того, использование четырёх имплантатов позволяет в дальнейшем использовать протез в случае отказа одного имплантата [77, 124, 190, 193].
Результаты этих исследований показывают, что сокращение числа имплантатов до трёх ведёт к увеличению неблагоприятных исходов, использование четырёх имплантатов не имеет негативного влияния на долгосрочный прогноз пользования покрывными съёмными протезами.
Концепция четырёх имплантатов в качестве опоры балочной конструкции основана на идее, что четыре имплантата обеспечивают достаточную стабильность и снижают микродвижения, которые могут повлиять на срок службы имплантатов, а также более адекватно воспринимают окклюзионную нагрузку [121, 160].
Во многих ранних исследованиях предпочтение отдавалось П-образным (U-shaped) балкам из золота. Превосходство таких конструкций состоит в том, что у таких балок сведены к минимуму все вращательные движения, а нагрузка на имплантаты передаётся только в вертикальном направлении. Другие виды супраструктуры, такие как балка Акермана (с круглым профилем) или балка Дольдера (с овальным профилем), позволяют протезу проводить микродвижения, что приводит к появлению экстраосевых нагрузок на имплантаты.
Техника использования 3-х имплантатов диаметром 5 мм с немедленной установкой гибридного протеза нижней челюсти была описана Бранемарком [102]. Авторы пришли к выводу, что 3 имплантата с широкой платформой достаточны для изготовления покрывного съёмного протеза на имплантатах.
Шамшурина В.Р. [см. 54] изучала математические модели «Полный съёмный протез — Имплантат — Нижняя челюсть» методом конечных элементов. Исследования показали, что запас прочности данной биомеханической системы возрастает при увеличении числа опорных элементов. По данным этих исследований эта зависимость имеет нелинейный характер: балочная фиксация на 3-х имплантатах увеличивает запас прочности биомеханической системы в среднем в 2 раза, по сравнению с двумя имплантатами, однако балочная фиксация на 4-х имплантатах имеет минимальное биомеханическое преимущество перед протезом на 3-х опорах.
Однако высокий уровень успеха не был подтверждён другими авторами [132, 145]. Более того, при использовании 3-х имплантатов для фиксации покрывного протеза отказ одного из них приводит к невозможности реконструкции протеза, становится необходимой новая операция имплантации. С другой стороны, эта концепция была поддержана результатами исследований in vivo, в которых было показано, что осевое распределение усилий между тремя и четырьмя имплантатами не является статистически значимым [140]. Тем не менее, с уменьшением количества имплантатов увеличивается момент изгиба на балке, что ведёт к увеличению потери имплантатов.
Использование шаровидных аттачменов и локаторов дает возможность сократить число имплантатов до 2-х, уменьшить объём хирургического вмешательства, упрощает изготовление ортопедической конструкции и, следовательно, ведет к снижению стоимости протеза. Однако это не должно привести к росту числа осложнений и технических проблем с течением времени.
Методика клинического обследования и лечения имплантологического пациента
Исследования последних лет показывают, что применение имплантатов в качестве опор протезов даёт стойкий и гарантированный результат. Вероятность успеха определяют на основании изучения совокупности следующих данных: возраст пациента, состояние здоровья, местного статуса и анатомо-топографических особенностей зоны планируемой имплантации, структуры костной ткани и соответствия планируемой конструкции протеза виду имплантата и количеству опор. Каждая работа на имплантатах в нашем исследовании была уникальной, однако этапы ведения пациентов имели сходство. Ведение имплантологического пациента состояло из четырёх этапов: 1-й этап — обследование и планирование; 2-й этап — хирургическое лечение; 3-й этап — ортопедическое лечение; 4-й этап — диспансерное наблюдение. 1-й этап: Обследование и планирование Алгоритм обследования и планирования. 1. Оценка общего состояние здоровья, заполнение истории болезни: а) хронические заболевания и состояния: — аллергические реакции, — сердечно-сосудистые заболевания, — болезни органов кроветворения, — новообразования, — диабет, — гепатит, — психические расстройства, — наркотическая зависимость, алкоголизм; б) получаемое медикаментозное лечение: — инсулин, — кортико стероиды, — дилантин, — антикоапгулянты, — имуносуппрессоры, — другое; в) курение — курит (количество сигарет в день), — не курит. 2. Первичный осмотр: сбор жалоб; выяснение развития настоящего заболевания, причины и давность удаления зубов; пользование ортопедическими конструкциями ранее; внешний осмотр (определение снижения высоты нижней трети лица, линии смыкания губ, выраженность подбородочных и носогубных складок); определение степени открывания рта; осмотр полости рта; состояние слизистой оболочки; состояние альвеолярной части нижней челюсти (ширина, степень атрофии); взаимоотношение челюстей; границы подвижной и неподвижной слизистой оболочки; расположение уздечек языка и щёк. 3. Гигиеническая оценка полости рта и имеющихся ортопедических конструкций. 4. При отсутствии протезов или наличии протезов, не отвечающих клинико-технологическим требованиям, изготовление новых полных съёмных протезов по классической методике с учётом эстетических и функциональных требований (после адаптации новых полных съёмных протезов их использовали в качестве временных ортопедических конструкций на период имплантологического лечения).
Первичное рентгенологическое обследование (ортопантомография с маркерами для определения высоты кости в межментальной области и маркерами на уровне середины первых премоляров для уточнения расположения ментальных отверстий относительно зубного ряда). 6. Изготовление диагностических моделей, которые устанавливались в артикулятор (окклюдатор). 7. Перенос данных, полученных при первичном рентгенологическом исследовании и анализ диагностических моделей. 8. Выяснение уровня мотивации пациента и его ожидания от предлагаемого типа лечения. 9. Лабораторное обследование, включающее общий анализ крови, коагулограмму, исследование на наличие в крови антител к вирусам гепатита, СПИДа, возбудителю сифилиса. 10. По совокупности данных общего здоровья и местных факторов определение возможности изготовления пациентам покрывных протезов с опорой на имплантаты. 11. Проведение детального информирования пациентов о сроках и этапности лечения с применением дентальных имплантатов. 12. Изготовление рентгенологического шаблона и повторное рентгенологическое обследование с направляющими маркерами в местах предполагаемой установки имплантатов (по показаниям проведение КТ исследования). 13. Совместная консультация врачей ортопедического и хирургического профиля. Детализации количества устанавливаемых имплантатов, их размера (диаметр /d/ и длина Д/ в мм), места введения, а также выбора вида супраструктуры. 14. Изготовление хирургического шаблона. Этапы работы с диагностическими моделями, изготовления рентгенологического и хирургического шаблонов, а также протокол хирургического и ортопедического лечения описаны в параграфе 1.3. главы 3-й.
Клиническая характеристика этапов лечения пациента с полным отсутствием зубов нижней челюсти покрывными съёмными протезами с опорой на дентальные имплантаты
После проведения первичного рентгенологического исследования, на модель нижней челюсти устанавливали съёмный протез и переносили местоположение маркера, тем самым, положение ментального отверстия определялось относительно маркера (см. рис. 7). На моделях, установленных в позиции центрального соотношения челюстей измеряли расстояние от вершины альвеолярного отростка до зубов-антагонистов. Также определяли толщину и высоту кости нижней челюсти в подбородочном отделе и расстояния между ментальными отверстиями.
Расстояние от имплантата до ментального отверстия должно составлять 3-5 мм. Расстояние между опорными элементами балки в целях создания доступа для проведения гигиенических процедур должно также составлять 4-5 мм. Соответственно, для постановки 4-х имплантатов фирмы Straumann с диаметром 4,1 мм и платформой 4,8 мм в подбородочной области минимальное расстояние между ментальными отверстиями должно составлять 40 мм при ширине кости в 6 мм. При возможном размещении только 2-х имплантатов рекомендованное расстояние между ними должно составлять 20 мм. Для выбора будущей конструкции учитывали межальвеолярную высоту и расстояние до зубов-антагонистов. При межальвеолярной высоте более 40 мм предпочтение отдавали балочной конструкции, при малой межальвеолярной высоте (расстояние до зубов-антагонистов менее 10 мм) изготавливали протезы на кнопочных фиксаторах. При установке только 2-х имплантатов изготавливали покрывной протез на локаторах.
Изготовление рентгенологического шаблона Для изготовления рентгенологического шаблона модель нижней челюсти, с наложенными на неё съёмным протезом, устанавливали на столик в электропараллерометр и тонкой фрезой просверливали параллельные отверстия от центра зуба до проекции места установки имплантата по центру альвеолярного отростка, куда ставили рентгенологические направляющие заданного диаметра. Пациентам проводили новое рентгенологическое исследование с маркерами (ортопантомограмма, либо компьютерная томограмма) (см. рис. 8).
После исследования ортопантомограмм и диагностических моделей расположение отверстий корректировали и они увеличивали для свободного прохождения пилотного сверла (см. рис.9). Тем самым мы превращали рентгенологический шаблон в хирургический. Рисунок 9 Подготовленный хирургический шаблон Отверстия в протезе служили хирургу для определения места установки, положения и направления длинной оси имплантата. Имплантаты с необходимыми параметрами (диаметр, высота), выбранные в ходе обследования устанавливали в клинике кафедры ГХС и ЧЛХ по принятому протоколу двухэтапной установки имплантатов с поздней нагрузкой. Данный протокол был регламентирован отягощением со стороны анамнеза жизни, наличием различных хронических заболеваний и высокой степенью атрофии, что характерно для пациентов пожилого возраста. В момент установки всем пациентам проводили оценку первичной стабильности имплантатов аппаратом Osstell ISQ, первичная стабильность всех 96-и установленных имплантатов была выше 50 КСИ (см. рис. 10).
Пациент не пользовался съёмным протезом в первые 2 недели после установки имплантатов, затем проводили перебазировку протезов прямым методом в проекции зон имплантации на мягкую пластмассу (GC Reline Soft). Для предупреждения прямой нагрузки на имплантат в процессе заживления рекомендовали пациентам пользоваться временными протезами только для выполнения социальных функций. В дальнейшем пациент пользовался протезом до изготовления постоянной ортопедической конструкции.
Через 3 месяца пациенту устанавливали формирователи десны и определяли стабильность имплантатов. Снова проводили коррекцию и перебазировку протезов на формирователях десны. Пациенту изготавливали ортопедическую конструкцию в соответствии с ранее составленным планом лечения. Для изготовления протезов на локаторах использованы abatment-locator и матрицы средней жёсткости. При изготовлении балочной жёсткой системы фиксации применяли абатменты synocta, моделировочные колпачки. Балку изготавливали с параллельными сторонами протез фиксировали с помощью замков МК1.
Для изготовления индивидуальной ложки снимался альгинатимный оттиск с протезного поля, а на гипсовой модели над формирователями десны устанавливали восковые столбики (высотой 20 мм и диаметром 15 мм) для получения дополнительного объёма, необходимого для установки слепочных трансферов (все слепки снимали методом открытой ложки вследствие его большей прецизионности). Снимали оттиск обратным способом методом открытой ложки двухфазной силиконовой массой повышенной вязкости или двухслойной силиконовой массой методом «сэндвича».
