Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Современные представления об анатомии задней черепной ямки и оперативных вмешательствах на ее структурах (обзор литературы) 13
1.1 Анализ данных литературы о краниоскопической и краниометрической характеристиках задней черепной ямки 13
1.2. Основные этапы развития внутричерепной видеоэндоскопии 21
1.3. Хирургическая патология ствола головного мозга и существующие оперативные доступы к структурам задней черепной ямки 27
1.4. Заключение по главе 36
ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования 37
2.1. Объект и материалы исследования 37
2.2. Техническая характеристика видеоэндоскопического и вспомогательного оборудования 38
2.3. Методика краниоскопии 42
2.4. Методика краниометрии 48
2.5. Методика выполнения субокципитального парамедианного и ретросигмоидного доступов к структурам задней черепной ямки 72
2.6. Методика полимерного бальзамирования 76
2.7. Методы статистической обработки 77
ГЛАВА 3 . Анатомические обоснования оперативных вмешательств на структурах задней черепной ямки с использованием эндовидеомониторинга 80
3.1. Краниоскопическая характеристика задней черепной ямки 80
3.2. Краниометрическая характеристика задней черепной ямки 113
3.3. Корреляционные взаимосвязи между краниометрическими признаками задней черепной ямки 150
3.4. Полимерное бальзамирование - инновационная технология изучения анатомо-топографических взаимоотношений структур задней черепной ямки 155
3.5. Выполнение субокципитального парамедианного и ретросигмоидного доступов при условии применения эндовидеомониторинга 162
3.6. Эндоскопическая анатомия задней черепной ямки и алгоритмы поиска ее структур при проведении оперативных вмешательств с использованием видеомониторинга 172
Заключение 186
Выводы 198
Практические рекомендации 200
Список литературы 201
Приложение 228
- Анализ данных литературы о краниоскопической и краниометрической характеристиках задней черепной ямки
- Хирургическая патология ствола головного мозга и существующие оперативные доступы к структурам задней черепной ямки
- Техническая характеристика видеоэндоскопического и вспомогательного оборудования
- Краниоскопическая характеристика задней черепной ямки
Введение к работе
Применение видеоэндоскопического метода, способствующего уменьшению объема оперативного доступа и травматичности вмешательства с сохранением его радикальности, является характерным для современной нейрохирургии. В настоящее время для диагностики и лечения целого ряда заболеваний и повреждений нервной системы все шире используется видеоэндоскопическая техника. Она обеспечивает полноценную визуализацию анатомических структур в глубине операционной раны (Иова А.С., 1996; Гайдар Б.В. с соавт., 2002; Щербук Ю.А., 2000; Gaab M.R., Schroeder H.W., 1997, 1999; Pemeczky А., 1999 и др.).
Увеличенное изображение исследуемых структур при оптимальном освещении, возможность через фрезевые отверстия осуществлять микрохирургические манипуляции на расположенных за пределами прямой видимости анатомических образованиях без их тракции и нарушения микротопографических взаимоотношений определяют актуальность использования инновационных эндоскопических технологий в нейрохирургии (Лебедев В.В., Карахан В.Б., 1985; Иова А.С, 1996; Карахан В.Б., 1989, 1999; Щербук Ю.А., 1996, 2000; Щербук АЛО., 2003; Reisch R. et al., 2003 и др.).
Оптимальные анатомические условия для применения видеоэндоскопии в хирургии центральной нервной системы создаются благодаря наличию многоуровневых щелевидных пространств (Барон М.А., Майорова Н.А., 1982; Гайдар Б.В. с соавт., 2001; Unsold R. et al., 1982; Reisch R. et al., 2003 и др.).
Сочетание инновационных технологий и оптимальных анатомических условий для их реализации создает предпосылки для широкого применения видеоэндоскопии как одного из самых эффективных малоинвазивных
методов в нейрохирургии (Щербук Ю.А., 2000; Щербук А.Ю., 2003). Указанные обстоятельства требуют изменения традиционных критериев хирургического доступа, характерных для «открытой» хирургии, и вполне закономерно предполагают необходимость пересмотра классических представлений о его характеристиках (Фомин Н.Ф. с соавт., 2001).
Задняя черепная ямка является вместилищем для ряда жизненноважных в функциональном отношении анатомических образований (ствол мозга, мозжечок, черепные нервы, артериальные и венозные сосуды). Большое скопление важнейших структур в ограниченном объеме данной области черепа предполагает высокую частоту встречаемости различных заболеваний и повреждений (черепно-мозговые травмы, онкологические заболевания, сосудистая патология).
В существующей литературе отсутствует комплексная
морфологическая характеристика задней черепной ямки и содержащихся в
ней структур, учитывающая возможность применения
видеоэндоскопической техники при оперативных вмешательствах на данной области внутреннего основания черепа. Следует отметить, что методика выполнения ретросигмоидного и субокципиталыюго парамедианного доступов, наиболее часто используемых в хирургии задней черепной ямки, подробно описана в соответствующей литературе. Однако анатомическое обоснование данных доступов с использованием видеоэндоскопической техники не проводилось. Ограниченно представлены данные о «маршрутах поиска» основных образований задней черепной ямки при оперативных вмешательствах с использованием эндовидеомониторинга.
В связи с вышеизложенным, актуальность данной темы определяется следующими причинами:
Локализацией в пределах задней черепной ямки жизненноважных в функциональном отношении структур.
Сложными анатомо-топографическими взаимоотношениями образований задней черепной ямки.
Высокой частотой черепно-мозговых травм с заинтересованностью костных структур задней черепной ямки, мозжечка, ствола мозга.
Высокой частотой встречаемости онкологических заболеваний, сосудистой патологии этой области внутреннего основания черепа.
Отсутствием комплексных краниологических исследований, учитывающих возможность применения эндовидеомониторипга при оперативных вмешательствах на структурах задней черепной ямки.
Отсутствием четких алгоритмов поиска анатомических образований при оперативных вмешательствах на данной области внутреннего основания черепа.
Цель и задачи исследования
Цель исследования — провести комплексную краниоскопическую и краниометрическую оценку индивидуальных особенностей задней черепной ямки и дать анатомо-топографическое обоснование видеоэндоскопических вмешательств при субокципитальном парамедианном и ретросигмоидном доступах.
В соответствии с поставленной целью в работе предстояло решить следующие задачи:
Изучить краниоскопические признаки задней черепной ямки в зависимости от пола и формы мозгового черепа.
Провести краниометрическое исследование с учетом пола и формы мозгового черепа.
Выявить связи между краниометрическими признаками задней черепной ямки.
Определить оптимальное расположение точек-центров фрезевых отверстий для субокципитального парамедианного и ретросигмоидного доступов.
Сравнить между собой субокципитальный парамедианный и ретросигмоидный доступы по основным функциональным параметрам.
Определить алгоритм видеоэндоскопического исследования анатомических образований задней черепной ямки из этих доступов.
С помощью технологии полимерного бальзамирования разработать натуральные анатомические тренажеры для обучения врачей-нейрохирургов основным манипуляциям на структурах задней черепной ямки
Научная новизна результатов исследования
Дана комплексная краниоскопическая и краниометрическая характеристика задней черепной ямки, определены типовые и индивидуальные особенности ее строения в зависимости от пола и формы мозгового черепа. Определены основные ориентиры и изучены размеры, знание которых необходимо для проведения оперативных вмешательств с использованием видеомониторинга на структурах данной области внутреннего основания черепа.
Методом корреляционного анализа выявлены взаимосвязи краниометрических признаков задней черепной ямки между собой и с некоторыми наружными размерами основания черепа.
Определено оптимальное положение точек-центров фрезевых отверстий при субокципитальном парамедианном и ретросигмоидном доступах. Дано комплексное анатомическое обоснование оптимальных параметров видеоэндоскопических доступов к структурам задней черепной
ямки. Определены «маршруты поиска» основных анатомических образований задней черепной ямки при проведении оперативных вмешательств с эндовидеомониторингом.
С анатомических позиций проведено сравнение субокципитального парамедианного и ретросигмоидного доступов при выполнении оперативных вмешательств на структурах задней черепной ямки с использованием видеоэндоскопической техники.
Впервые предложено использовать в качестве тренажеров для
обучения нейровидеоэндоскопической хирургии натуральные
анатомические препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования.
Научное и практическое значение
Продолжено всестороннее научное исследование краниологической коллекции фундаментального музея кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова.
Изучены краниоскопические и краниометрические признаки задней черепной ямки, размеры черепа, необходимые для проведения видеоэндоскопических оперативных вмешательств, в плане их варьирования, типовых и половых особенностей. Определены корреляционные взаимосвязи между изученными краниометрическими признаками.
Результаты морфометрических исследований использованы для анатомического обоснования малоинвазивных оперативных вмешательств на структурах задней черепной ямки. Предложены оптимальные варианты выполнения субокципитального парамедианного и ретросигмоидного доступов с использованием эндовидеомониторинга.
Предложено использовать в качестве тренажеров анатомические препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования, для выполнения на их основе доступов к структурам задней черепной ямки с целью обучения врачей основным навыкам видеоэндоскопической нейрохирургии.
Результаты проведенного исследования могут быть использованы при планировании и проведении нейрохирургических вмешательств на структурах задней черепной ямки, в педагогическом процессе на кафедрах нормальной анатомии, клинической и оперативной хирургии, нейрохирургии, оториноларингологии, неврологии, судебной медицины и др.
Апробация и практическая реализация работы
По теме диссертации опубликованы 24 научные работы, в том числе главы в книге «Опухоли ствола головного мозга», в учебнике «Анатомия и физиология человека»; получено 10 удостоверений на рационализаторское предложение, 2 патента на полезную модель. Основные положения работы доложены на III Съезде нейрохирургов Российской Федерации (Санкт-Петербург, 2002); конференции, посвященной 80-летию со дня рождения профессора Е.А. Дыскина, «Анатомия и военная медицина» (Санкт-Петербург, 2003); конференции, посвященной 190-летию со дня рождения В.Л. Грубера, «Вариантная анатомия - теоретические и прикладные аспекты» (Санкт-Петербург, 2004); научной конференции ученых-морфологов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2006).
Основные положения диссертационного исследования включены в учебную программу кафедры нормальной анатомии Военно-медицинской академии им. СМ. Кирова для факультетов подготовки врачей,
\
руководящего медицинского состава, кафедры нейрохирургии и неврологии Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета. Расчеты параметров операционных доступов используются в практической деятельности нейрохирургов Медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета и Санкт-Петербургского НИИ Скорой помощи им. И.И. Джанелидзе.
Участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в краниоскопическом и краниометрическом исследованиях препаратов основания черепа человека; производил экспериментальные оперативные вмешательства на головах трупов взрослых людей с использованием эндовидеомониторинга; участвовал в изготовлении анатомических препаратов с помощью методики полимерного бальзамирования. Кроме того, автор самостоятельно проводил статистическую обработку собранных морфометрических данных.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
Большинство краниоскопических и краниометрических признаков задней черепной ямки не зависит от половой и типовой принадлежности черепа, в то же время при проведении видеоэндоскопических оперативных вмешательств следует принимать во внимание индивидуальные особенности наиболее важных и значимых признаков.
Ретросигмоидный доступ с применением видеоэндоскопической техники является более оптимальным по отношению к субокципитальному парамедианному в плане доступности и возможностей манипуляций на основных анатомических образованиях латерального отдела задней
черепной ямки, однако вероятность повреждения синусов твердой мозговой оболочки и ячеек сосцевидного отростка при его использовании выше.
Применение видеоэндоскопической техники позволяет минимизировать травматичность оперативных вмешательств на структурах задней черепной ямки. При проведении видеоэндоскопических вмешательств внутричерепными направительными ориентирами являются: внутреннее слуховое отверстие (ВСО), яремное отверстие, края большого затылочного отверстия и канал подъязычного нерва.
Анатомические препараты, изготовленные методом полимерного бальзамирования, являются высокоинформативными натуральными тренажерами для нейрохирургов по отработке основных видеоэндоскопических навыков работы на структурах задней черепной ямки.
Анализ данных литературы о краниоскопической и краниометрической характеристиках задней черепной ямки
Для морфологического изучения черепа ч Задняя черепная ямка является вместилищем для ряда жизненно важных в функциональном отношении анатомических образований. В центральной ее части располагаются такие структуры ствола головного мозга, как продолговатый мозг и мост, кроме того, эта часть содержит в себе червь мозжечка. При платицефалической (низкой) и ортоцефалической (средней) формах черепа каудальная часть продолговатого мозга находится в позвоночном канале на уровне 1-го шейного позвонка. Если череп имеет гипсицефалическую (высокую) форму, продолговатый мозг полностью помещается в задней черепной ямке. Боковые отделы ЗЧЯ заполнены полушариями мозжечка. Кроме вышеуказанных структур в пределах задней черепной ямки проходят черепные нервы (XII - V пары), артериальные и венозные сосуды (Гайворонский И.В., 2000). Учитывая столь большое скопление важнейших структур в ограниченном объеме данной области черепа, их различная патология встречается довольно часто. Черепно-мозговая травма с поражением анатомических образований задней черепной ямки является чрезвычайно опасной. Например, ограниченность резервного объема этой области при соответствующей клинической картине требует проведения неотложного хирургического вмешательства при острых субтенториальпых эпидуральных гематомах объемом уже более 20 см . В то время как при супратенториальных эпидуральных гематомах одним из показаний к операции может служить объем гематомы более 50 см3 (Потапов А.А. с соавт., 1997). В литературе часто встречаются публикации о высокой эффективности видеоэндоскопической хирургии в лечении хронических субдуральных гематом, что обусловлено их жидкой консистенцией (Щербук Ю.А., 1996; Ito Н. et al., 1976, 1978; Trappe A. et al., 1986; Kavvakami Y. et al, 1989; YamashimaT. etal., 1985, 1989).
Артериальные аневризмы в бассейне верхней мозжечковой артерии, в областях слияния позвоночных артерий и бифуркации основной артерии составляют, по разным данным, от 5 до 10 % (Лебедев В.В., 1995). В литературе отмечается довольно высокая частота встречаемости геморрагических инсультов в субтенториалыюй области, несмотря на ее относительно небольшой объем. В частности, в мозжечке локализуются до 16 % от всех гипертензивных кровоизлияний, в мосту - 5-12 % (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Kassel N.F. et al, 1985).
Опухоли задней черепной ямки составляют около 70 % внутричерепных новообразований у детей. С возрастом их частота уменьшается, а у пожилых людей вновь возрастает из-за метастазов (Олешкевич Ф.В., Олешкевич А.Ф., 1993). Менингиомы ЗЧЯ наблюдаются относительно редко, но при этом чаще встречаются у женщин (Гайдар Б.В. с соавт. 2002). В соответствии с местом исходного роста различают менингиомы: боковой цистерны моста; намета мозжечка; ската; области большого затылочного отверстия; прилежащие к конвекситальной поверхности мозжечка; множественные менингиомы ЗЧЯ (Угрюмов В.М., 1969). Невриномы преддверно-улиткового нерва составляют 4,9 % от общего числа опухолей головного мозга: 3 % у мужчин и 6 % - у женщин (Улитин А.Ю., 1997). Они встречаются у пациентов двух различных групп. Односторонние опухоли возникают спорадически и не наследуются. Двусторонние опухоли встречаются у больных с ненрофиброматозом 2-го типа (Гайдар Б.В.с соавт., 2002).
Опухоли ствола головного мозга встречаются в 3-15 % случаев от всех опухолей головного мозга (Бабчин И.С. с соавт., 1967; Коновалов А.Н. с соавт., 1988). В детском возрасте их частота выше, чем среди взрослых и достигает 20 % (Берснев В.П. с соавт., 1999). До середины XX века опухоли данной локализации считались неоперабельными, а прогноз для пациента — неблагоприятным, и только с внедрением новых технологий и нейрохирургических методик стало возможным лечение больных этой патологией. В настоящее время используются усовершенствованные хирургические методики, позволяющие значительно снизить операционную летальность и улучшить прогноз. Доказано, что чем раньше распознается опухоль и проводится активное лечение, тем лучше прогноз (Коновалов А.Н., Атийе Ж.Х., 1986; Шулешова Н.В. с соавт., 1998; Хилько В.А., 1997; Хилько В.А. с соавт., 2003). В последние годы появился ряд работ, посвященных микроанатомии и микрохирургии ствола головного мозга и изменениям соотношений между опухолью и ядрами черепных нервов (Kyoshima К. et al., 1993; Morota N. et al., 1996). По гистологической структуре из первичных опухолей ствола чаще встречаются астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая, смешанная), анапластические астроцитомы, глиобластомы, олигодендроглиомы, из вторичных — эпендимомы (плотноклеточная, папиллярная, эпителиальная, смешанная), папилломы сосудистого сплетения IV желудочка, пинеоцитомы, шшеобластомы, медуллобластомы. Реже встречаются тератомы, холестеатомы. Следует отметить, что успех хирургического лечения опухолей ствола мозга во многом зависит от правильного выбора доступа и хорошего знания микрохирургических топографо-анатомических взаимоотношений данной области (Хилько В.А. с соавт., 2005).
еловека используются краниологические методы исследования, которые подразделяются на краниоскопические и краниометрические. В последнее время в связи с бурным развитием медицинских технологий сфера использования данных краниологических исследований существенно расширилась. Она приобрела ряд новых теоретических и практических аспектов (Гайворонский И.В. с соавт., 1993, 1995, 1999; Забурчик Е.П., 1994; Сперанский B.C. с соавт., 1997; Неронов Р.В., 2001; Доронина Г.А., 2001, 2003; Berlis А., 1992). Постоянное совершенствование диагностических (компьютерная, магнитно-разонансная и позитронно-эмиссиопная томография) и лечебных (нейрохирургических, оториноларингологических, офтальмологических) методик предъявляет к медицинской краниологии все новые требования. Это приводит к появлению нового подхода к анатомическому обоснованию оперативных вмешательств на структурах области головы.
Внутренняя поверхность мозгового черепа обладает сложным рельефом, который отражает особенности морфологии мозговых структур (Доронина Г.А., 2001; Hall-Grass Е.С.В., 1985; Dempster W.T., 1987; Sheldon Jerome J., 1990). Данное утверждение характерно и для области задней черепной ямки, являющейся вместилищем для жизненноважных структур ствола головного мозга, мозжечка (Хилько В.А., Гайворонский И.В. с соавт., 2005).
Определение описательных признаков черепа играет важную роль в краниологических исследованиях. Практическое значение краниоскопии трудно переоценить, т.к. при проведении оперативных вмешательств далеко не всегда у хирурга есть возможность точно измерить размеры необходимых структур. В то же время, визуальная оценка изучаемого образования доступна практически всегда. Элементы краниоскопического описания признаков задней черепной ямки встречаются в работах В.Г. Ковешникова (1959), Ю.Н. Задворного (1972, 1977); Г.А. Дорониной (2001); F.Schelling (1978); J. Lang (1983) и др. В частности, В.Г. Ковешников (1959) впервые выделил степени выраженности эндокраниального рельефа (слабую, среднюю и сильную).
Изучением краниометрических признаков задней черепной ямки занималась в своих работах В.А. Родионова (1971). Согласно ее данным, длина и ширина задней черепной ямки больше у мужских черепов, в то время как индекс ямки не имеет существенных половых различий. Длина ямки у долихокранов несколько больше, чем у брахикранов, но эти различия статистически недостоверны. Различия в ширине задней черепной ямки статистически достоверны между всеми формами черепа, определенными по значению поперечно-продольного указателя (брахи-, мезо- и долихокраны). Было выявлено, что отношение длины задней черепной ямки к длине черепа у новорожденных составляет 1:2,6; у взрослых - 1:2,2. Отношение ширины ямки к общей ширине черепа у новорожденных равно 1:1,7; у взрослых -1:1,4.
Глубину задней черепной ямки исследовали В.В. Хлебников (1940), Ю.Ф. Черников (1973), Ю.Д. Беневоленская (1976). В,В. Хлебников не обнаружил зависимости между глубиной ямки и высотой черепа, величинами поперечно-продольного и высотно-продольного индексов черепа. Ю.Д. Беневоленская не отмечает достоверной связи между глубиной задней черепной ямки и поперечно-продольным индексом. Ю.Ф. Черников выявил различия глубинно-поперечного и глубинно-продольного индексов ЗЧЯ в зависимости от формы мозгового черепа. Он считает, что оба этих индекса имеют большую величину у брахикранов по сравнению с долихокранами, и, следовательно, у брахикранных черепов ямка глубже.
Важное значение в формировании общей конструкции мозгового черепа и стабильности его основания придают каменистой части височной кости (Пауткин Н.М., Матвеев Д.Н., 1929; Bergerhoff W., 1955 и др.). В.Г. Ковешников (1960) отметил, что у детей первого года жизни длина верхнего края пирамиды височной кости составляет в среднем 37,8 (32-42) мм, у взрослых 59,0 (40-70) мм. Половые различия данного признака им выявлены не были. В то же время статистически достоверным, по его мнению, является влияние типовой принадлежности черепа на длину верхнего края пирамиды. У долихокранных черепов длина верхнего края пирамиды височной кости составляет в среднем 63,3 мм, у мезокранных -60,0 мм, у брахикранных - 57,0 мм.
Большое затылочное отверстие находится в центре нижней части задней черепной ямки. На его уровне происходит переход спинного мозга в продолговатый. Ю.Н. Задворнов (1972) выделял 3 формы большого затылочного отверстия: овальную, круглую и неправильную. J. Lang (1983) различает большие затылочные отверстия в виде двух полукругов, овальные, овоидные, ромбовидные и круглые. По данным Г.А.Дорониной (2001), наиболее часто встречается овальная форма (82 %), в 16 % случаев имеет место круглая, и лишь в 2 % - неправильная. J. Lang с соавт. (1983) определил, что длина большого затылочного отверстия у взрослых в среднем составляет 35,5 (30,0-41,4) мм, а ширина - 29,7 (21,4-37,6) мм.
Хирургическая патология ствола головного мозга и существующие оперативные доступы к структурам задней черепной ямки
Задняя черепная ямка является вместилищем для ряда жизненно важных в функциональном отношении анатомических образований. В центральной ее части располагаются такие структуры ствола головного мозга, как продолговатый мозг и мост, кроме того, эта часть содержит в себе червь мозжечка. При платицефалической (низкой) и ортоцефалической (средней) формах черепа каудальная часть продолговатого мозга находится в позвоночном канале на уровне 1-го шейного позвонка. Если череп имеет гипсицефалическую (высокую) форму, продолговатый мозг полностью помещается в задней черепной ямке. Боковые отделы ЗЧЯ заполнены полушариями мозжечка. Кроме вышеуказанных структур в пределах задней черепной ямки проходят черепные нервы (XII - V пары), артериальные и венозные сосуды (Гайворонский И.В., 2000). Учитывая столь большое скопление важнейших структур в ограниченном объеме данной области черепа, их различная патология встречается довольно часто.
Черепно-мозговая травма с поражением анатомических образований задней черепной ямки является чрезвычайно опасной. Например, ограниченность резервного объема этой области при соответствующей клинической картине требует проведения неотложного хирургического вмешательства при острых субтенториальпых эпидуральных гематомах объемом уже более 20 см . В то время как при супратенториальных эпидуральных гематомах одним из показаний к операции может служить объем гематомы более 50 см3 (Потапов А.А. с соавт., 1997). В литературе часто встречаются публикации о высокой эффективности видеоэндоскопической хирургии в лечении хронических субдуральных гематом, что обусловлено их жидкой консистенцией (Щербук Ю.А., 1996; Ito Н. et al., 1976, 1978; Trappe A. et al., 1986; Kavvakami Y. et al, 1989; YamashimaT. etal., 1985, 1989).
Артериальные аневризмы в бассейне верхней мозжечковой артерии, в областях слияния позвоночных артерий и бифуркации основной артерии составляют, по разным данным, от 5 до 10 % (Лебедев В.В., 1995). В литературе отмечается довольно высокая частота встречаемости геморрагических инсультов в субтенториалыюй области, несмотря на ее относительно небольшой объем. В частности, в мозжечке локализуются до 16 % от всех гипертензивных кровоизлияний, в мосту - 5-12 % (Лебедев В.В., Крылов В.В., 2000; Kassel N.F. et al, 1985).
Опухоли задней черепной ямки составляют около 70 % внутричерепных новообразований у детей. С возрастом их частота уменьшается, а у пожилых людей вновь возрастает из-за метастазов (Олешкевич Ф.В., Олешкевич А.Ф., 1993). Менингиомы ЗЧЯ наблюдаются относительно редко, но при этом чаще встречаются у женщин (Гайдар Б.В. с соавт. 2002). В соответствии с местом исходного роста различают менингиомы: боковой цистерны моста; намета мозжечка; ската; области большого затылочного отверстия; прилежащие к конвекситальной поверхности мозжечка; множественные менингиомы ЗЧЯ (Угрюмов В.М., 1969). Невриномы преддверно-улиткового нерва составляют 4,9 % от общего числа опухолей головного мозга: 3 % у мужчин и 6 % - у женщин (Улитин А.Ю., 1997). Они встречаются у пациентов двух различных групп. Односторонние опухоли возникают спорадически и не наследуются. Двусторонние опухоли встречаются у больных с ненрофиброматозом 2-го типа (Гайдар Б.В.с соавт., 2002).
Опухоли ствола головного мозга встречаются в 3-15 % случаев от всех опухолей головного мозга (Бабчин И.С. с соавт., 1967; Коновалов А.Н. с соавт., 1988). В детском возрасте их частота выше, чем среди взрослых и достигает 20 % (Берснев В.П. с соавт., 1999). До середины XX века опухоли данной локализации считались неоперабельными, а прогноз для пациента — неблагоприятным, и только с внедрением новых технологий и нейрохирургических методик стало возможным лечение больных этой патологией. В настоящее время используются усовершенствованные хирургические методики, позволяющие значительно снизить операционную летальность и улучшить прогноз. Доказано, что чем раньше распознается опухоль и проводится активное лечение, тем лучше прогноз (Коновалов А.Н., Атийе Ж.Х., 1986; Шулешова Н.В. с соавт., 1998; Хилько В.А., 1997; Хилько В.А. с соавт., 2003). В последние годы появился ряд работ, посвященных микроанатомии и микрохирургии ствола головного мозга и изменениям соотношений между опухолью и ядрами черепных нервов (Kyoshima К. et al., 1993; Morota N. et al., 1996). По гистологической структуре из первичных опухолей ствола чаще встречаются астроцитомы (фибриллярная, протоплазматическая, смешанная), анапластические астроцитомы, глиобластомы, олигодендроглиомы, из вторичных — эпендимомы (плотноклеточная, папиллярная, эпителиальная, смешанная), папилломы сосудистого сплетения IV желудочка, пинеоцитомы, шшеобластомы, медуллобластомы. Реже встречаются тератомы, холестеатомы. Следует отметить, что успех хирургического лечения опухолей ствола мозга во многом зависит от правильного выбора доступа и хорошего знания микрохирургических топографо-анатомических взаимоотношений данной области (Хилько В.А. с соавт., 2005).
Техническая характеристика видеоэндоскопического и вспомогательного оборудования
Для выполнения экспериментальных вмешательств использовались современные образцы жестких диагностических и операционных нейроэндоскопов, имеющих различные технические параметры. Жесткие диагностические нейроэндоскопы без инструментального канала были представлены следующими образцами: 1) нейроэндоскоп "Karl Storz" (Германия) диаметром 4 мм и длиной 18 см с углами направления наблюдения 0 и 70 и углом поля зрения 90; 2) нейроэндоскоп "Concept" (Швейцария) диаметром 4 мм и длиной 18 см с углом направления наблюдения 30 и углом поля зрения 90. Кроме того, использовали жесткие операционные нейроэндоскопы "Karl Storz" (Германия): 1) нейроэндоскоп GAAB диаметром 3 мм с углом направления наблюдения 0, операционным тубусом диаметром 6,5 мм и набором микроинструментов, включающим микроножницы, биопсийные и захватывающие щипцы диаметром 2,7 мм и длиной 28 см; 2) нейроэндоскоп GAAB диаметром 3,2 мм с углом направления наблюдения 0, длиной 21 см, операционным тубусом диаметром 4 мм и набором микроножниц, биопсийных и захватывающих щипцов диаметром 1,3 мм и длиной 30 см. Важнейшим оптическим параметром нейроэндоскопов является направление наблюдения, определяющееся углом между осью эндоскопа и линией, соединяющей его конец с центром поля зрения. Благодаря вращению нейроэндоскопа вокруг своей оси достигается расширение поля зрения. Следует отметить, что при приближении торца эндоскопа к исследуемому объекту на 1 мм его увеличение достигает 10-15 крат. Это подтверждает зависимость степени увеличения от расстояния между объективом эндоскопа и изучаемым анатомическим образованием (Щербук Ю.А., 2000). Исследование проводили с использованием следующего осветительного оборудования: ОГ-ВО-2М ОАО "ЛОМО" (Россия), CLE-10 "Olympus" (Япония), а также осветителя ЛЕВО отечественного производства. Для адекватной визуализации эндоскопических манипуляций и их видеосъемки использовали отечественные эндовидеокамеры «Зенит» Э-03 и «Зенит» ВСЭ-01 СМ, видеомагнитофоны «U-matic VO-5630» и «Panasonic» (Япония), а также два монитора Trinitron «Sony» (Япония). Технические параметры эндовидеокомплекса «Зенит» Э-03 следующие: ТВ-система - CCIR, 625 строк, 50 полей, PAL; разрешающая способность ТВ-камеры в режиме прямой трансляции 350 ТВЛ; соотношение сигнал/шум - не менее 40 дБ; минимальная освещенность — 1,0 Лк; цветовая температура источника света — 2800-6500 К; габаритные размеры камерной головки - 40x40x90 мм, масса аппаратного блока — 4,3 кг. Эпдовидеокамера «Зенит» Э-03 относится к I классу видеосистем, имеющих важные преимущества в виде небольшой по габаритным размерам и массе камерной головки, а также возможности видеозаписи на компакт-кассеты. Эндовидеокамера «Зенит» ВСЭ-01 СМ обладает следующими возможностями: три режима установки цветового баланса (автоматическая, ручная регулировка R и В, установка по белому объекту), антиблик (автоматический и ручной режимы); два стандартных видеовыхода с возможностью удаления мониторов на 200 м; один видеовыход S-VHS (Y/C); подключение микрофона для осуществления трансляции и записи звука; набор адаптеров для любых эндоскопов, согласующих как механические, так и оптические характеристики приборов. Эта эндовидеокамера относится ко II классу видеосистем. Она обладает значительно большими функциональными возможностями (Щербук Ю.А., 2000). Технические параметры системы: ТВ-система CCIR, 625 строк, 50 полей, PAL; разрешающая способность 470 ТВЛ; соотношение сигнал/шум - 48 дБ; минимальная освещенность - 0,5 Лк; ПЗС-матрица «SONY» - 1/3"; габаритные размеры: камерной головки - 42x42x56 мм, аппаратного блока - 170x182x60 мм; масса камерной головки (без кабеля) - 90 г, масса аппаратного блока - 1,2 кг. С целью документации и последующей обработки регистрацию экспериментальных наблюдений осуществляли с помощью цветных фотоматериалов, а также посредством записи хода эндоскопических вмешательств на видеокассеты VO-5630 «Sony» (Япония) и компакт-видеокассеты типа VHS-C при работе с эндовидеокамерой «Зенит» Э-03 (Россия). Оборудование, использовавшееся для исследования, представлено нарис. 4, 5. Воздействие на кожу, мягкотканые структуры, трепанация черепа осуществлялись с помощью общехирургических и нейрохирургических инструментов (скальпели, пинцеты, ранорасширители и т.д.).
Краниоскопическая характеристика задней черепной ямки
Описательным признакам внутреннего основания черепа уделяется большое внимание при проведении оперативных вмешательств в нейрохирургической практике. рис. 22. Наиболее часто встречающаяся форма верхней границы задней черепной ямки (форма арбалета). Верхняя граница ЗЧЯ в подавляющем большинстве случаев (90,5 %) имела форму арбалета (рис. 22). Лишь у 4,7 % исследуемых объектов присутствовала неправильная форма. У 4,8 % черепов верхняя граница задней черепной ямки приближалась к треугольной или ромбовидной (по 2,4 %). Ромбовидная форма верхней границы задней черепной ямки наблюдалась нами только среди брахикранных черепов, и составила 5,9 % от общего количества этой группы (против 2,4 % от всех объектов исследования). Треугольная форма верхней границы задней черепной ямки наблюдалась нами на 6,3 % долихокранных оснований черепа и на 2,3 % мезокранных. Неправильная форма присутствовала на мезокранных черепах в 6,8 %, на брахикранных - в 2 % и на долихокранных - в 6,3 % (табл. 4). В группе мужских черепов (табл. 17) форма арбалета встречалась в 92,7 %, в женской группе данный показатель был несколько ниже (86,8 %). Среди женских черепов в 3,5 раза чаще, чем среди мужских, встречались варианты ромба и треугольника (1,2 % в мужской группе против 4,4 % - в женской).
Мозжечковая ямка занимает задне-латеральную часть ЗЧЯ. Именно в области мозжечковой ямки выполняется трепанация черепа при многих доступах к структурам задней черепной ямки. Поэтому форма данного образования может оказать влияние на вид трепанационного окна (рис. 23). Связано это с тем, что в центре ямки толщина затылочной кости минимальна, а по периферии - значительно увеличивается. Следовательно, хирургу проще резецировать кость в центральном участке мозжечковой табл. 4. Формы верхней границы задней черепной ямки при различных типах мозгового черепа Форма верхней границы задней черепной ямки Встречаемость (абс. / %) Б М д Всего Арбалет РомбТреугольник Неправильная 47/92,13/5,90/01/2,0 40 / 90,90/01/2,33/6,8 28 / 87,40/02/6,32/6,3 115/90,53/2,4 3/2,4 6/4,7 ямки и, при отсутствии необходимости (если уже достигнут адекватный доступ), не расширяться в латеральную или медиальную стороны от центра. Каждая из выделенных нами форм характеризуется специфическим увеличением толщины кости в направлении от центра к периферии мозжечковой ямки.
Трапециевидная форма мозжечковой ямки (табл. 5) наблюдалась нами на 40,9 % оснований черепа. Данную форму характеризует относительный параллелизм в расположении борозды поперечного синуса и заднего края большого затылочного отверстия. Края мозжечковой ямки при этом варианте напоминают прямые линии. Наиболее часто трапециевидная форма имела место у долихокранных черепов (50 %). У мезокранов она составляла 34,1 %;у брахикранов - 41,2%.
Яйцеобразная форма характеризуется отсутствием острых краев. Она встречалась у 37,1 % оснований черепа. Типовые различия по частоте ее встречаемости нами не выявлены. Куполообразная форма наблюдалась в том случае, если один край мозжечковой ямки (передний) был заострен, а остальные - закруглены. При этом латеральная часть купола (относительно «вершины») имела меньшую чем медиальная длину дуги окружности. На данную форму приходилось 14,9 % от всей выборки. Среди мезокранов нами выделены 18,2 % оснований черепа, имеющих данный вариант мозжечковой ямки. В брахикранной группе наблюдались 17,7 % черепов с куполообразной формой. Среди долихокранов она встречалась значительно реже - в 6,3 % случаев. Неправильная форма присутствовала на 7,1 % оснований черепа. В брахикранной группе - на 3,9 %. В мезокранной - на 11,4 %. Среди долихокранов неправильная форма наблюдалась у 6,3 % черепов. рис. 23. А - яйцеобразная, Б - куполообразная, В - трапециевидная формы мозжечковой ямки Следует отметить, что у подавляющего большинства черепов (95,3 %) форма правой и левой мозжечковой ямок совпадала. В табл. 5 также приведено распределение по степеням выраженности мозжечковой ямки. Во всех группах черепов наиболее часто наблюдается II степень выраженности мозжечковой ямки. Нами не было обнаружено достоверных различий в форме и степени выраженности мозжечковой ямки среди мужских и женских черепов (см. табл. 17). табл. 5. Формы и степени выраженности мозжечковой ямки при различных типах мозгового черепа. Форма мозжечковой ямки Встречаемость (абс. / %) Б М д Всего Трапециевидная Яйцеобразная Куполообразная Неправильная 21/41,219/37,29/17,72/3,9 15/34,1 16/36,3 8/18,2 5/11,4 16/5012/37,52/6,32/6,3 52/40,947/37,119/14,99/7,1 Выраженность мозжечковой ямки Встречаемость (абс. / %) Б М Д Всего I степеньII степеньIII степень 13/25,525/4913/25,5 10/22,728/63,66/13,7 4/12,522 / 68,76/18,8 27/21,375/5925/19,7 В отношении большого затылочного отверстия были рассмотрены следующие варианты его формы: ромба, щита, круга, эллипса, неправильная (табл. 6). Форма ромба наблюдалась в том случае, если БЗО состояло из четырех сторон примерно равных между собой по длине. Во всей выборке она встречалась в 14,2 % случаев. Причем среди долихокранов ее доля была значительно большей, чем среди других форм черепа - 28,1 %. Для сравнения, у мезо- и брахикранов - по 6,8 % и 11,8%, соответственно. О большом затылочном отверстии в форме щита, на наш взгляд, можно говорить в том случае, если мыщелки затылочной кости проецируются в отверстие (рис. 24). Мы отметили данную форму у 32,3 % черепов. Причем в мезокранной группе она встречалась почти в 2 раза чаще, чем в группе долихокранов (43,2 % против 25,0 %).
