Содержание к диссертации
Введение
Глава I Эмоциональный стресс и психофизиологические реакции человека на стоматологическое вмешательство: проблемы оценки, прогнозирования и профилактики (обзор литературы) 12
1.1 Проблема эмоционального стресса и его значение в стоматологической практике 12
1.2. Психофизиологические методы повышения устойчивости человека к эмоциональному стрессу 23
1.3. Использование принципа биологической обратной связи с целью повышения устойчивости человека к воздействию эмоционального стресса 27
Глава II Методы и организация исследования 35
2.1. Методы исследования 35
2.2. Условия и организация исследований 40
2.3. Методы статистического анализа данных 43
Глава III Динамика психофизиологических реакций обследуемых на фоне реального и моделируемого эмоциогенных стрессовых воздействий 44
3.1. Психофизиологическая характеристика реакции человека на реальное эмоциогенное воздействие (стоматологическое вмешательство) 45
3.2. Психофизиологические и вегетативные реакции в ответ на моделируемую эмоциогенную нагрузку («зеркальная координометрия») 51
Глава IV Оценка эффективности сочетанного метода управления психо-эмоциональным состоянием человека с использованием принципа биологической обратной связи 56
Глава V Сравнительная оценка эффективности курсового применения сочетанного метода адаптивного биоуправления психо-эмоциональным состоянием человека на стоматологическом приеме 69
Глава VI Прогнозирование эффективности использования сочетанного метода адаптивного биоуправления 85
Заключение 93
Выводы 102
Список литературы 104
- Использование принципа биологической обратной связи с целью повышения устойчивости человека к воздействию эмоционального стресса
- Психофизиологическая характеристика реакции человека на реальное эмоциогенное воздействие (стоматологическое вмешательство)
- Сравнительная оценка эффективности курсового применения сочетанного метода адаптивного биоуправления психо-эмоциональным состоянием человека на стоматологическом приеме
- Прогнозирование эффективности использования сочетанного метода адаптивного биоуправления
Введение к работе
Актуальность проблемы.
В настоящее время продолжает сохранять свою актуальность проблема оценки неблагоприятного воздействия эмоционального стресса на организм человека и поиск путей его профилактики (К.В. Судаков, 1998; Н.А Агаджанян, И.Н. Полунин, 1998; М.Г. Пшенни-кова, 2000). Следует отметить, что защитные эмоциональные реакции (тревога, страх), сопровождающие стресс, при повторяющихся конфликтных ситуациях могут перейти в хроническую форму и, тем самым, вызвать устойчивые нарушения функционального состояния организма в целом (К.В. Судаков, Е.В. Юматов, 1991; К.В. King, 1997).
Одной из актуальных проблем практической медицины является психоэмоциональное напряжение человека на стоматологическом приеме (Е.Н.Алямовская, 2002). Страх перед стоматологическими манипуляциями, возникновение стойких негативных эмоций при любых упоминаниях о болезни зубов, ситуация реального или даже воображаемого стоматологического вмешательства является причиной дентофобии или стоматофобии (Е.Ю.Коваленко, Л.А.Скорикова, 2003). Формированию стоматофобии способствуют определенные объективные предпосылки - анатомо-физиологические особенности челюстно-лицевой области (интенсивная иннервация и васкуляриза-ция, близость жизненно важных органов), пониженный болевой порог по сравнению с другими областями человеческого тела, индивидуальные особенности центральной нервной системы и целый ряд других факторов (В.А.Карлов, 1991, К.К.Кульбеков, 1995).
Несмотря на то, что современные технологии лечения и протезирования зубов, а также применяемые в стоматологической практике фармакологические средства, позволяют осуществлять манипуля-
ции безболезненно и в относительно комфортных условиях для пациента, продолжает оставаться актуальным применение средств, повышающих устойчивость к стрессу и снижающих последствия его влияния на организм (Н.С.Карауш, 2001). Купирование психоэмоционального напряжения не только облегчает работу стоматолога, но и уменьшает количество осложнений на приеме, повышая эффективность лечения в целом (А.Ф.Бизяев, С.Ю.Иванов, 1981). В связи с этим в последние десятилетия увеличилось количество исследований, посвященных поиску средств и методов профилактики стресса (В.И. Петров, К.В.Судаков, 1997; Ю.Б. Белоусов с соавт., 1997).
Кроме фармакологических средств профилактики и коррекции эмоционального стресса, использование которых ограничивается в виду возможности развития различных осложнений (синдром отмены, аллергические реакции, токсические реакции в результате передозировки лекарственных веществ) в настоящее время применяются немедикаментозные методы, направленные на достижение психофизиологической релаксации и, тем самым, снижающие степень испытываемого человеком напряжения: аутогенная тренировка, гипноз, различные варианты недирективной психотерапии (А.С. Горев, 1995; Б.Д. Синюхина с соавт., 1996; М. Iwanaga, М. Tsukamoto, 1997). Однако применение этих методов часто оказывается недостаточно эффективным в связи с невозможностью объективной-оценки пациентом своего психофизиологического состояния и, в частности, за счет отсутствия текущей информации (обратной связи) о результатах тренинга (Б.Д. Карвасарский, 1980; И.А.Святогор, 2000; F.Andrasik etal., 1996).
Одним из современных направлений немедикаментозной коррекции эмоционального стресса является использование метода управляемой релаксации с биологической обратной связью, направленного на развитие и совершенствование механизмов самоконтроля
и саморегуляции физиологических функций (М.Б. Штарк с соавт., 1999; N. Bierbaumer, 1997). В ходе процедур субъекту посредством внешней обратной связи (чаще всего организованной с использований компьютерных технологий), подается информация о состоянии тех или иных его физиологических процессов, что позволяет ему научиться контролю физиологических параметров и закреплять эти навыки с тем, чтобы в дальнейшем использовать их самостоятельно (Д.В. Любар, 1998; Е.В. Спиридонов, 1999; M.Schwartz, 1995).
При работе с практически здоровыми лицами, к которым в значительном числе случаев относятся и пациенты врача-стоматолога, подвергающимися воздействию стресса и нуждающимися в применении средств его профилактики, управляемая релаксация с биологической обратной связью может быть использована с целью регуляции психофизиологического состояния. Это в целом определяет актуальность наших исследований.
Целью исследования стало физиологическое обоснование использования сочетанного метода адаптивного биоуправления для повышения устойчивости к эмоциональному стрессу в стоматологической практике.
Задачи исследования:
1. Провести изучение динамики психофизиологических реакций
обследуемых на фоне воздействия эмоционального стресса на стома
тологическом приеме.
2. Выбрать модель эмоциогенной нагрузки, адекватно отра
жающую основные психофизиологические сдвиги, характерные для
реального стресса.
3 Дать оценку эффективности сочетанного метода управления психоэмоциональным состоянием человека с использованием принципа биологической обратной связи.
Провести сравнительный анализ эффективности курсового применения сочетанного метода адаптивного биоуправления психоэмоциональным состоянием человека на стоматологическом приеме.
Установить личностные и психофизиологические критерии прогнозирования эффективности использования адаптивного биоуправления для профилактики эмоционального стресса.
Научная новизна исследования.
Предложена оптимальная модель эмоциогенной- нагрузки, позволяющая- воспроизводить комплекс основных психофизиологических и вегетативных реакций человека на стоматологическое вмешательство, их выраженность и динамику.
Впервые показано, что процедура сочетанного адаптивного биоуправления параметрами температуры и электрического сопротивления кожи, частоты сердечных сокращений на фоне эмоциогенной нагрузки позволяет достигнуть непродолжительного стресспро-тективного эффекта при однократном применении и устойчивого снижения проявлений эмоционального стресса при курсовом использовании.
Разработанные математические модели позволяют осуществлять индивидуальное прогнозирование эффективности процедур биологической обратной связи по структурно-динамическим характеристикам личности, реакции психофизиологической сферы и направленности вегетативных сдвигов на стандартную эмоциогенную нагрузку.
Практическая значимость результатов исследования.
Предложенная лабораторная модель стресса и установленные информативные психофизиологические критерии могут быть использованы, для определения степени индивидуальной устойчивости человека к эмоциональному стрессу и позволяют обозначить группу
лиц, которым показано проведение профилактики эмоционального стресса с использованием биологической обратной связи.
Выявленные особенности структурно-динамических характеристик личности, реакций психофизиологической и вегетативной сфер целесообразно использовать не только при прогнозировании эффективности метода сочетанного адаптивного биоуправленияпсихоэмо-циональным состоянием человека на стоматологическом приеме, но и в других ситуациях, где деятельность человека сопряжена с высоким нервно-психическим напряжением.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
Комплекс индивидуальных характеристик личности и особенностей реагирования психофизиологической и вегетативной сфер на эмоциогенную нагрузку, лежащих в основе устойчивости человека к эмоциональному стрессу.
Адекватность и сходство выраженности психофизиологических реакций на предложенную модель эмоциогенной нагрузки и реальное воздействие стресса на стоматологическом приеме.
Оптимальность комплекса параметров для управления эмоциональным состоянием человека с использованием биологической обратной связи, включающего динамику частоты сердечных сокращений, электрического сопротивления и температуры кожи.
Эффективность курсового использования сочетанного метода биологической обратной связи на стоматологическом приеме для снижения уровня эмоционального стресса.
Критериальный аппарат и математические модели прогнозирования эффективности процедур биологической обратной связи при их курсовом применении.
Апробация работы.
Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены и обсуждены на юбилейной научной конференции, посвященной. 150-летию со дня рождения Н.Е. Введенского (Волгоград, 2002); на 62-ой научной конференции молодых ученых и специалистов ВолГМУ (Волгоград, 2004), на итоговой научной конференции «Актуальные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Волгоград, 2004), представлены в материалах XIX съезда Физиологического общества им. И.П.Павлова (Екатеринбург, 2004) и научно-практической конференции молодых ученых Украины (Одесса, 2004).
Апробация диссертации проведена на расширенной межкафедральной конференции с участием сотрудников кафедр нормальной физиологии, патологической физиологии, общей гигиены, неврологии Волгоградского государственного медицинского университета и кафедры физиологии и химии Волгоградской государственной.академии физической культуры (июнь 2004 года).
Публикации
Основные положения диссертации отражены в пяти опубликованных научных работах.
Структура и объем работы
Использование принципа биологической обратной связи с целью повышения устойчивости человека к воздействию эмоционального стресса
Биологическая обратная связь (БОС) является сравнительно новым, достаточно быстро и эффективно развивающимся методом управления состоянием организма человека или его отдельных функций или состояний.
Термин "биологическая обратная связь" введен около 30 лет назад для описания "нового вида" обратной связи (J.P. Hatch, 1990). Принцип БОС основан на непосредственном взаимодействии человека с чувствительным прибором, который информирует о состоянии его биологических функций в режиме реального времени. В основе этого метода модификации психофизиологического состояния человека лежит индивидуальный подход, то есть выделение индивидуального эталона оптимального психофизиологического состояния и, на этой основе, определение и текущая коррекция тактики его изменения (М.Б. Штарк с соавт., 1999; D. Lubar, 2000).
В основе обратной связи лежит принцип обратного воздействия результатов процесса на его текущее состояние, являющийся основой функционирования и развития систем регулирования в живой природе (M.S. Schwartz, 1995). Если прямая связь подразумевает передачу сигналов от центра к исполнительным органам системы, то обратная связь - это передача в центральный блок информации о результатах управления. В сложных системах (социальных, биологических) обратную связь рассматривают как передачу информации о протекании процесса, на основе которой вырабатывается то или иное управляющее воздействие, усиливающее, ослабляющее или останавливающее процесс (В.Р.Колбанов, 2002; K.Deepak, 1994).
Различают два основных вида БОС: прямая и непрямая. "Прямая" БОС осуществляется по той физиологической функции, которая изменена при данном состоянии и является основным его проявлением (например, по уровню артериального давления при гипертонической болезни). "Непрямая" БОС осуществляется по показателям, изменение которых не является специфичным для какой-либо отдельной функциональной системы и направлено на оптимизацию психофизиологического статуса в целом (A.G.Billings, R.N.Moos, 1984).
Биологическую обратную связь можно рассматривать как ветвь поведенческой терапии, целью которой является регуляция психофизиологического состояния, в том числе здорового человека в условиях эмоционально напряженной деятельности (И.Н. Солопов, 1998; S. Brody, 1994). Это метод управления непроизвольными процессами организма, контролируемыми вегетативной нервной системой, при котором снижение уровня эмоционального стресса выступает в качестве полезного приспособительного результата (К.В. Судаков, 1981). Показано, что при образовании такой "функциональной системы релаксации" формируется ее идеальный результат (акцептор действия), который сравнивается с достигнутым реальным уровнем релаксации посредством обратной аферентации или обратной связи (Н.Н. Василевский, 1993; Smith et al., 1963; К. Deepak, 1994).
С целью регуляции психофизиологического состояния организма принцип обратной связи был впервые применен к так называемым непроизвольным реакциям: частота сердечных сокращений, электрическая активность мозга, параметры электропроводности и температуры кожи. Было показано, что в результате таких тренировок человек, получая информацию об этих "непроизвольных" физиологических реакциях, может научиться их регулировать (В.А. Илюхина, 1989; Г.Н.Легостаев, 1996; A.L.Finkelberg, 1996).
Объектом регуляции физиологических функций с использованием принципа БОС может стать любое звено. Так, урежение сердечного ритма может служить механизмом, обеспечивающим произвольное снижение артериального давления, но это же урежение может стать и предметом саморегуляции, и тогда, наоборот, повышение давления (благодаря деятельности синокаротидных рецепторов) оказывается механизмом урежения ритма (И.А. Святогор, 2000; L.C. James, К.A. Folen, 1996). Благодаря сигналам БОС появляется возможность создавать дополнительный, не существующий в обычных условиях контроль за функциями, управляемыми человеком непроизвольно. К таким функциям относятся, прежде всего частота сердечных сокращений, частота дыхания, кожно-гальваническая реакция, электрическая активность мышц, определяемая по электромиограмме, электрическая активность мозга, определяемая по электроэнцефалограмме (А.А. Верещагина, 1981; L. Grazzi, 1994; A. L. Finkelberg et al., 1996).
В настоящее время биологическая обратная связь является, пожалуй, практически единственным научно-обоснованным методом альтернативной медицины (R.A.Chez, W.B.Jonas, 1997). Основная концепция БОС сводится к тому, что информация о собственном функциональном состоянии позволяет пациенту обучиться саморегуляции и модификации исследуемой или регулируемой физиологической функции (C.Hassed, 1996). Информация с помощью БОС может отображаться в виде самых разнообразных сигналов: от колебаний громкости или тональности звука, яркости свечения источника света, до движения стрелки по цифровой шкале. Опираясь на данную информацию человек осуществляет регуляцию определенной функции или ее параметров. Другими словами, физиологическую основу биологической обратной связи составляет подача количественно измеряемой информации, которая может сравниваться и сопоставляться с текущим состоянием организма человека в последовательные промежутки времени (Н.Н.Василевский, 1993).
С позиции теории функциональных систем академика П.К.Анохина (1980), обратные связи представляют собой сложное функциональное образование, включающее сигналы с периферии от результатов действия и его параметров, параметров функционирования систем и гомеостаза и оценки этих сигналов в аппарате сличения - акцепторе результата действия. Оценка осуществляется в неирональных структурах путём сравнения полученных сигналов с эталонами (моделями), хранящимися в кратковременной и оперативной памяти. При этом происходят явления согласования (при сравнении с эталоном) или рассогласования (при несовпадении), а, следовательно, закрепление данной функциональной системы или её переформирование.
Действительно, с помощью БОС пациент посредством внешней обратной связи (например, визуализации) получает информацию о текущей динамике состояния различных функциональных систем организма, в которых необходим произвольный самоконтроль для редукции определенных симптомов заболевания. Тем самым БОС, открывает перед пациентом возможность реализовать механизм саморегуляции, например изменение текущего функционального состояния коры головного мозга, мышечной активности и другие (Д.Н.Мухин, 1990; S.H.Spence et al., 1995; L.H.Lee, K.N.Olness, 1996; L.SJames, R.A.Folen, 1996). При этом особенно важно, что произвольное управление с помощью БОС обеспечивает пациенту контроль над такими физиологическими процессами, которые в обычных условиях являются непроизвольными. Обычно неощущаемые и неосознаваемые функции и процессы переводятся в ощущаемые и, следовательно, осознаваемые, сначала путём контролирования внешних сигналов, а затем путём сознательного регулирования внутреннего физиологического состояния или усвоения такого типа поведения, которое будет предотвращать или ослаблять их вскоре после возникновения (M.C.Schwartz, 1995, 1998). По мнению S.E.Wall (1997): "БОС обучение - это образовательный процесс для овладения специализированными навыками саморегуляции и самоконтроля функционального состояния человека".
В случае, если осуществляется мониторинг (непрерывный контроль) показателя какой-либо функции, следует говорить о БОС, а если эта информация используется с целью изменения состояния человека, более целесообразно использовать термин "биоуправление с БОС" или, как чаще всего встречается в отечественной литературе, "адаптивное биоуправление с БОС" (Н.В.Черниговская, С.А.Мовсисянц, А.Н.Тимофеева, 1982; Н.Н.Василевский, 1993; С.Н.Кучкин, 1997).
Психофизиологическая характеристика реакции человека на реальное эмоциогенное воздействие (стоматологическое вмешательство)
На первом этапе изучались особенности личности, а также реакции психофизиологической и вегетативной сфер у 95 пациентов при первичном осмотре у врача стоматолога.
У всех представителей данной группы оценивались структурно-динамические характеристики личности по данным теста MMPI. Учитывая тот факт, что мужские и женские личностные профили при интерпретации рассматриваются по-разному, на рис. 3.1. они представлены отдельно.
Из полученных данных следует, что у обследуемых практически независимо от их пола отмечались тенденции к повышению уровня профиля по шкалам демонстративность, депрессивные тенденции, импульсивность, тревожность, индивидуалистичность и гипертимность (более 60 Т-баллов). Незначительное отклонение от среднего показателя в популяции позволяет рассматривать личностные профили данной группы обследуемых как гармоничные.
Выявленные тенденции к повышению по шкалам Pd и Sc свидетельствовали о наличии затруднений в социальной адаптации (положительный ответ на утверждение: "В Вашей семье отношения менее теплые и дружеские, чем в других", "У Вас такое впечатление, что Вас никто не понимает"). Для таких лиц характерна ориентировка главным образом на внутренние критерии и стереотипы поведения. В тоже время способность к построению коммуникаций, в которых они опираются на символы, подчиняющиеся изначально заданной жесткой системе правил компенсируется ориентировкой на актуальное поведение и одобрение со стороны окружающих, что является источником слабо выраженной тревожности (D, Pt). Полученные данные позволяют отнести обследуемую группу к условной норме (лица, лишенные каких-либо признаков психопатологии). Отсутствие принципиальных различий в личностных профилях мужчин и женщин (за исключением шкалы Mf, половые различия по которой заложены в самом тесте) позволяет при дальнейшем анализе рассматривать наших обследуемых как единую группу.
Выраженность эмоционального стресса может быть обусловлена не только состоянием индивидуальных характеристик личности, но и уровнем критериев психофизиологической сферы обследуемых. В табл. 3.1. представлены показатели восприятия времени, лабильности зрительного анализатора, дискриминационной чувствительности и уровня активации ЦНС по данным электрокожного сопротивления во время и через 15-20 минут после проведения первичного стоматологического осмотра. Время второго обследования, результаты которого условно рассматривались нами как исходные данные, выбрано в соответствии со сведениями из литературы, свидетельствующими о том, что у подавляющего большинства обследуемых в течение этого периода наступает стабилизация психо-вегетативных показателей (В.Ф.Михальченко, 1988; Г.Е.Данилов, 1995).
Как следует из таблицы, реакция пациентов на стоматологическое вмешательство выражалось в уменьшении длительности воспроизводимого временного интервала в среднем на 1,3 секунды (р 0,05). Известно, что субъективное замедление течения времени наблюдается в состоянии дистресса, что указывает на негативный эмоциональный фон (Н.И.Моисеева, 1984). Поэтому полученные данные могут свидетельствовать о том, что ситуация осмотра и манипуляций в полости рта сопровождается выраженной негативной эмоциональной реакцией пациента.
На фоне стресса достоверно увеличивалась лабильность зрительного анализатора с 37,8 Гц до 40,2 Гц. Данные величины соответствуют уровню функциональной нормы, однако их динамика вероятнее всего обусловлена стрессом, о выраженности которого судить только по показателям КЧСМ представляется затруднительным.
Состояние эмоциональной сферы отражается, кроме того, на восприятии пространства. Информативным критерием в данном случае может являться показатель тактильной чувствительности (Н.А.Агаджанян, 1996). В нашем случае результаты изучения динамики дискриминационной чувствительности свидетельствуют о повышении порога тактильного восприятия в среднем на 9,1% (1,5 мм). Данные различия носили характер тенденции, свойственной лицам, подвергающимся эмоциональному стрессу (К.К.Кульбеков, 1995).
Известно, что уровень эмоционального стресса на прямую зависит от величины электрокожного сопротивления, которое является ярким показателем «эмоционального потоотделения» (Дж.Хэссет, 1981).Согласно полученным данным выраженность эмоциональной реакции на стресс проявлялась в снижении КГР в среднем с 56,2 до 44,1 условных единиц (р 0,05).
Выявленное снижение электрического сопротивления кожи составило более 10%, что согласно данным литературы позволяет говорить о выраженном нервно-психическом напряжении у обследуемых лиц (А.А.Ивонин с соавт., 2000).
Психофизиологические реакции пациентов к стрессогенным воздействиям исследовались не только на уровнях личностной и психической сферы, но и на уровне вегетативных проявлений. Наиболее доступным маркером оперативной реакции вегетативной нервной системы на стоматологический стресс считаются изменения ритма сердца, которые позволяют судить одновременно об активности симпатического и парасимпатического отделов, о степени централизации управления сердечным ритмом и влиянии на него подкорковых центров (А.М.Вейн, 1997).
Динамика реакций вегетативной нервной системы обследуемых оценивалась по результатам кардиоинтервалографии (табл. 3.2.).
Как следует из полученных данных на фоне стресса модальные значения кардиоинтервалов уменьшались с 0,80 до 0,71 сек. это соответствует увеличению частоты сердечных сокращений в среднем на 9,5 уд/сек (р 0,05).
Достоверное повышение амплитуды моды с 33,8 до 40,7%, что соответствует увеличению централизации управления сердечным ритмом в ответ на эмоциогенное воздействие (Р.М.Баевский, 1995; Л.Б.Осадшая, 1997). Одновременно на 30% уменьшался вариационный размах, однако данные изменения носили только характер тенденции.
Указанная динамика нашла отражение в изменениях индекса напряжения регуляторных систем, который достоверно повышался со 105,5 до 204,5 у.е. (прирост составил 94,3 %), что свидетельствует о существенном преобладании симпато-адреналовых влияний. О выраженности эмоционального стресса при стоматологическом вмешательстве свидетельствует тот факт, что у отдельных индивидуумов значения индекса напряжения достигали величин 250-280 и более у.е.
Таким образом, изучаемые психофизиологические показатели свидетельствуют о наличии практически у всех обследуемых признаков эмоционального стресса, обусловленного стоматологическим вмешательством. Можно предположить, что мы могли бы получить еще более убедительное подтверждение этому, если бы имели возможность зарегистрировать показатели в условиях полного физиологического покоя (принимая во внимание относительную условность принятого нами за исходное - состояния «покой»).
Сравнительная оценка эффективности курсового применения сочетанного метода адаптивного биоуправления психо-эмоциональным состоянием человека на стоматологическом приеме
Анализ литературы показывает, что исследования, направленные на оценку эффективности управления эмоциональным состоянием с использованием принципа БОС, в основном сосредотачиваются на рассмотрении эффектов применения какого-либо одного управляемого физиологического параметра. С целью регуляции психофизиологического состояния организма принцип обратной связи был впервые применен к так называемым непроизвольным реакциям: частота сердечных сокращений, электрическая активность мозга, параметры электропроводности и температуры кожи. Было показано, что в результате таких тренировок человек, получая информацию об этих "непроизвольных" физиологических реакциях, может научиться их регулировать (В.А. Илюхина, 1989).
Традиционно для достижения релаксации используются характеристики ЭЭГ, ЭМГ, ЭКС, сердечной и дыхательной ритмики. Установлено, что после тренировочного курса при зрительном и слуховом контроле за потенциалами невидимых и неощущаемых сокращений мышц человек может научиться произвольно управлять даже несколькими отдельными двигательными единицами, включая по желанию ту или иную из них (Б.А. Вяткин, 1981). Широко используется обратная связь по показателям кардиоритма (ЧСС), кожно-температурным параметрам (измерение небольших флюктуации температуры на поверхности кожи и предъявление этой информации обследуемому), электрокожной проводимости (регистрация электрической активности различных участков кожи) (Т.А. Богданова, Н.М. Яковлева, 2000).
Вместе с тем, в последнее время все большее число работ отражает попытки исследователей использовать комплекс различных параметров с целью углубления общего позитивного эффекта (A.M. Вейн, 1994.; А.А. Ивонин с соавт., 2000). Однако, на настоящий момент не существует единого подхода к определению оптимального сочетания нескольких управляемых параметров, направленного на решение единой задачи регуляции функционального состояния с БОС.
В связи с этим представляется предпочтительным и перспективным применение с целью купирования эмоционального стресса на стоматологическом приеме метода сочетанного адаптивного биоуправления.
Проведенный анализ позволил остановиться на трех управляемых параметрах: температура кожи, частота пульса и кожное сопротивление Их выбор обусловлен тем, что с одной стороны при сочетанном использовании они в достаточно полной мере позволяют оценивать уровень психической релаксации и управлять им, а с другой более просты в использовании и доставляют минимальные неудобства пациенту.
В исследованиях участвовали лица, проходившие плановую санацию в стоматологическом учреждении из которых были сформированы две группы: первая группа 40 человек санировалась по традиционному плану («контроль»); вторая группа («наблюдения») - 40 человек, подобранных по принципу «копий пар», получала одновременно курсовые процедуры БОС с использованием трех указанных выше параметров. Длительность санации как для лиц, отнесенных к группе контроля, так и наблюдения в среднем составила 12-15 дней. С каждым обследуемым из группы наблюдения проводились от 5 до 7 сеансов БОС длительностью 15-20 минут.
С целью оценки эффективности проводимых процедур БОС на начальном и заключительном этапах лечения у всех обследуемых оценивались исходные структурно-динамические характеристики личности по тесту MMPI, регистрировались психофизиологические показатели и исследовалась реакция вегетативной сферы на стандартную эмоциогенную нагрузку. Кроме того, у обследуемых группы «наблюдения» проводилась оценка их реакции на каждую проводимую процедуру по данным наблюдения и опроса.
На рис. 5.1. представлены личностные профили, отражающие динамику показателей теста MMPI в группах «контроль» (график А) и «наблюдения» (график В). Как следует из рисунка, у обследуемых первой группы в процессе плановой санации наблюдались незначительные изменения структурно-динамических характеристик личности. Так, значения шкалы Hs у лиц, отнесенных к группе контроля на начальном и заключительном этапах лечения сохранялись практически на одном и том же уровне и в среднем составили 65,8 и 68,0 Т-баллов соответственно. Удержание повышенного уровня на первой клинической шкале объясняются тем, что тревожные тенденции субъекта, связанные с объективным вниманием к собственному физическому здоровью, склонность к преувеличению тяжести своего состояния сохранялись на протяжении всего курса лечения.
Сходными оказались данные теста MMPI в начале лечения и на момент завершения санации полости рта и по другим шкалам. При этом отмечалось относительное отклонение шкал Pt и D в сторону увеличения от начального показателя (в среднем на 4,9 и 3,8 Т-баллов соответственно; р 0,05), свидетельствующее о пессимистическом настроении, удрученности собственным положением, тревожности, сомнениях в эффективности лечения. Шкала «депрессивные состояния» в наибольшей мере отражает возникновение тревоги, которая проявляется ощущением неопределенной угрозы, как субъективного проявления стресса. На основании такой динамики личностных профилей можно предположить, что психоэмоциональное состояние обследуемых контрольной группы практически не изменялось и только в отдельных случаях имело слабо выраженную тенденцию к улучшению.
Как следует из рис 5.1 группа «наблюдения» продемонстрировала несколько отличную от рассмотренной выше динамику личностных характеристик по тесту MMPI. На начальном этапе у них преобладали пики профиля по шкалам Hs (66,5+2,01), D (71,2+2,18) и Pt (68,6+1,90), аналогично пикам, имеющимся на графике «А». Склонность к жалобам, постоянная озабоченность своим здоровьем, пессимизм и неверие в успех лечения сочеталась с внутренней напряженностью, тревогой или даже страхом. Однако к моменту завершения санации у группы обследуемых, получающих сеансы сочетанного метода адаптивного биоуправления, были отмечены изменения в усредненном личностном профиле по шкалам D и Pt в сторону уменьшения их выраженности (в среднем на 5,1 и 4,7 Т-баллов соответственно). Это проявлялось в адаптивной форме поведения пациентов: они становились более деятельными, решительными и энергичными; при прочих равных условиях могли более успешно разрешать свои проблемы; выглядели менее тревожными и озабоченными своим физическим здоровьем. Выявленные тенденции к улучшению психоэмоционального состояния обследуемых группы наблюдения позволяют сделать предположение о позитивном влиянии комплексного применении метода БОС на этапах санации.
Сравнительная оценка эффективности курсового применения сочетанного метода адаптивного биоуправления психоэмоциональным состоянием обследуемых на стоматологическом приеме анализировалась по психофизиологическим параметрам при сравнении эффектов в первой и второй группах.
Данные исследования динамики психофизиологических параметров на начальном и заключительном этапах санации полости рта в группе «контроль» представлены в табл. 5.1.
Согласно полученным результатам выраженность эмоциональной реакции на стоматологическое вмешательство у пациентов проявлялась в повышении дискриминационной чувствительности кожи в среднем с 17,2 до 19,3 мм и снижением интервала восприятия времени в среднем с 10,4 до 9,2 сек. (полученные данные статистически достоверны). Это свидетельствует о наличии психо-эмоционального напряжения у лиц в течение всего курса стоматологического лечения с тенденцией к нарастанию негативных явлений. Примечательно, что КГР изменялось в среднем на 21,1% (р 0,05), что позволяет предположить наличие большей выраженности стресса при прохождении всего курса лечения (сравнение показателей до начала санации и на ее заключительном этапе), чем при однократном стоматологическом вмешательстве (осмотр полости рта - глава 3). В тоже время, интенсивность сдвигов примерно соответствовала уровню изменений психофизиологических параметров, выявленных в последнем случае.
Прогнозирование эффективности использования сочетанного метода адаптивного биоуправления
Проведенные исследования по оценке эффективности однократного и курсового применения сочетанного адаптивного биоуправления по параметрам электрического сопротивления и температуры кожи, частоты сердечных сокращений показали в целом однонаправленную, позитивную динамику функционального состояния обследуемых. Вместе с тем, обращает на себя внимание, что данные наблюдения и объективных психофизиологических исследований у ряда лиц свидетельствует о нестабильности релаксационного эффекта и достижения его только во второй половине тренировок. Как правило, у данных обследуемых однократная процедура БОС не приводила к заметному улучшению состояния, а показатели управляемых параметров в конце сеанса не имели значимых отличий от исходных величин.
Приведенные факты можно объяснить различиями в индивидуальной эффективности освоения процедуры БОС, с которыми, по данным литературы, сталкивались и другие исследователи (И.Г.Чугаев, К.А.Лисицина, 1991; А.И.Федотчев, 2002). В связи с этим, представляется необходимым поиск информативных психофизиологических критериев прогнозирования эффективности освоения процедуры биологической обратной связи.
Традиционно при решении задач прогнозирования в прикладной физиологии используется иерархическая классификация признаков с последующим построением математических моделей (В.П. Леонов, П.В. Ижевский, 1997; К.В. Шебзухов, 2001; R.K. Blashfield, 1980). При этом математические модели прогноза позволяют получить значения зависимой переменной (в нашем случае - эффективность), используя параметры статических или динамических характеристик индивида (особенности личности, психофизиологические и вегетативные реакции).
Для определения уровня эффективности процедуры БОС был составлен бланк оценки, включающий параметры, характеризующие индивидуальную эффективность управляемой релаксации. В нее вошли характеристики эмоциональной сферы обследуемого (особенности мимики, положения тела и поведенческой активности во время сеанса), внешних вегетативных проявлений эмоционального напряжения (цвет, влажность, температура кожных покровов), личностных особенностей, свидетельствующих об эффективном применении БОС (позитивные изменения оценок по шкалам Hs, D, Pt теста MMPI); признаки наличия или отсутствия позитивной динамики психофизиологических функций и индекса напряжения регуляторных систем. Бланк методики эффективности освоения процедуры БОС, представлен на рис.6.1.
Каждая категория-признак оценивалась в баллах. Оценка "О баллов" выставлялась при отсутствии указанного признака, "2 балла" - соответствовала наличию данного признака. Таким образом, максимальная оценка индивидуальной эффективности БОС могла достигать 10 баллов.
Для подтверждения дифференцирующей способности данной формы анализа экспертами физиологами выставлялись оценки по заданным критериям каждому из обследуемых, проходящих процедуру БОС с использованием данных наблюдения, личностных характеристик, показателей динамики психофизиологических функций. Всего было охарактеризовано 80 обследуемых. Это позволило получить ориентировочное среднее значение оценки эффективности процедуры БОС, которое составило 5,3 балла и его среднеквадратическое отклонение - 1,05. Таким образом, при интерпретации полученных данных (согласно методу "двух сигм") обследуемых, набравших менее 2 баллов правомерно отнести к группе неуспешных, от 3 до 7 - потенциально успешных и от 8 до 10 включительно - успешных.
На основании проведенного предварительного анализа результатов наших исследований был составлен план построения математических моделей прогноза эффективности процедур БОС. Прогнозирование осуществлялось по трем направлениям:
1) с использованием структурно-динамических характеристик личности (показатели шкал К, Hs, D, Pt, Si в Т-баллах);
2) по величине сдвигов психофизиологических функций (параметры восприятия времени, чувствительности тактильного анализатора, электрического сопротивления кожи и КЧСМ) под влиянием стандартной эмоциогенной нагрузки;
3) по индивидуальным особенностям вегетативных реакций на эмоциогенное воздействие (параметры кардиоинтервалографии).
В основу прогноза по первому направлению была положена связь индивидуальной эффективности процедуры БОС со структурно-динамическими характеристиками личности, полученными по данным теста MMPI. Как показали результаты корреляционного анализа, представленные в табл. 6.1., имелась сильная обратная корреляционная связь релаксационной эффективности процедуры БОС со шкалой, отражающей тревожные тенденции (Pt) и средние обратные связи со шкалами ипохондрии (Hs) и депрессии (D), а так же средняя прямая связь со шкалой контроля над эмоциями (К). Коэффициент множественной корреляции эффективности биоуправления с оценками по шкалам MMPI - К, Hs, D, Pt, Si составил 0,514 (р 0,05).
Следовательно, полученные данные позволяют использовать в качестве прогностических критериев оценки эффективности сеансов БОС показатели шкал К, Hs, D, Pt, Si. Эти параметры с учетом их весового вклада вошли в уравнение множественной линейной регрессии, позволяющего прогнозировать эффективность адаптивного биоуправления по показателям структурно-динамических характеристик личности (Эл): Эл (балл) = 6,94 + 0,027К - 0,012D - 0,025Hs - 0,030Pt + 0,021Si
Вторым направлением прогнозирования эффективности процедуры БОС было использование оценок выраженности реакций (в процентном выражении с учетом знака) психофизиологической сферы обследуемых в ответ на эмоциогенную нагрузку по отношению к исходному уровню. Как следует из табл. 6.2., средняя прямая корреляционная связь успешности наблюдалась с показателями КГР, восприятия времени и со значением порога чувствительности тактильного анализатора. Коэффициент множественной корреляции успешности с данными показателями составил 0,492 (р 0,05).
