Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 11
1.1. Травматическая болезнь спинного мозга и ее периоды 11
1.2. Лечебная физическая культура как метод реабилитации больных со спинномозговой травмой 16
1.3. Миофасциальное расслабление 28
1.4. Возможности использования биоуправления на обратных связях в практике реабилитации 32
Глава 2. Материал и методы исследования 41
2.1. Методы исследования 41
2.2, Организация исследования 47
Глава 3. Результаты собственных исследований . 54
3.1. Программы реабилитации больных со спинномозговыми травмами 54
3.2. Динамика показателей термометрии и миотонометрии в различные периоды реабилитации больных с травмами спинного мозга методами ЛФК и МФР с использованием БОС 60
3.3. Анализ динамики показателей ЧСС и АД при ортостатических тренировках во втором периоде реабилитации больных с травмой спинного мозга с использованием БОС 79
3.4. Оценка эффективности разработанных программ и психофизиологическое обоснование особенностей
восстановления двигательных функций при травматических повреждениях спинного мозга
Заключение 93
Выводы 10
Список литературы 102
Приложения 125
- Травматическая болезнь спинного мозга и ее периоды
- Лечебная физическая культура как метод реабилитации больных со спинномозговой травмой
- Программы реабилитации больных со спинномозговыми травмами
- Динамика показателей термометрии и миотонометрии в различные периоды реабилитации больных с травмами спинного мозга методами ЛФК и МФР с использованием БОС
Введение к работе
Актуальность проблемы. Реабилитация пострадавших от травм позвоночника, осложненных повреждением спинного мозга (СМ), относится к важнейшим проблемам современной медицины. Травма спинного мозга расценивается как одно из наиболее тяжелых и прогностически неблагоприятных повреждений у человека и влечет за собой тяжелые последствия в виде многообразных двигательных, чувствительных, вегетативно-трофических расстройств, стойких эндокринных сдвигов со стороны внутренних органов и систем (Л.А. Андреева, А.К. Печенянин, 1986; Л.Н. Гри-шенкова, Ф.В. Олешкевич, Л.Н. Семейко и др., 1997; В.П. Кельмаков, Е.В. Филатов, Г.И. Пятакова и др., 1997). Травматическая болезнь спинного мозга является причиной разрушения сложившегося в течение многих лет стереотипа жизни, что вызывает у части пострадавших психические нарушения (В.И. Беляев, 2001). Результат этих последствий - большое число инвалидов и социально зависимых лиц, количество которых в России ежегодно растет. До 80% спинальных больных признаются инвалидами 1-ой и 11-ой rDvnn В 61%) случаев rovnna инвалидности на пгютяжении всей жизни не изменяется (ТН. Несмеянова 1990; ММ Косичкин 1996) По данным Всемирной организации Здравоохранения количество больных с по- ра^т^рттттод/Г сrTtftJtfOPO мозГЯ соСТЯР? ЇТЯРТ оКОТТО 30 tTPrTовPK" Ї-ГЯ 100000 нЯОеГТР- ния (В И Беляев 2001)
Все это говорит о недостаточной эффективности существуюших на сегодняшний день многочисленных реабилитационных программ после травматических повреждений спинного мозга (О.Н. Менчуков, В.П. Лапшин, Г.В. Васина и др., 1992).
Наиболее популярными в реабилитации спинальных больных являются систематические занятия лечебной физической культурой. в последние годы среди наиболее зарекомендовавших себя методов реабилитации, кроме лечебной физкультуры, является метод миофасци-ального расслабления (МФР), основанный на нервно-рефлекторных механизмах. Этот метод помогает добиться мобилизации гипомобильных суставов, расслабления напряженных мышц, улучшения локального кровообращения (Р.Е. Greenman, 1997; Lewit К. Goldmann, С. Kriebel, М. Leuwer, 1997).
Вместе с тем, даже комплексное применение методов лечебной физической культуры и миофасциального расслабления не всегда дает желаемый результат.
В настоящее время особую ценность приобретают немедикаментозные методы воздействия, основанные на методологии биоуправления, которые помогают активно мобилизовать резервные возможности человеческого организма и направить их на восстановление возникших нарушений или на надежную компенсацию и замещение утраченных функций (М.Б. Штарк, 1998; Р. Колл, 1998; С.Н. Кучкин, 1998). В ходе процедур биоуправления пациенту с помощью внешней обратной связи податся информация о состоянии тех или иных физиологических процессов, что позволяет испытуемому контролировать физиологические параметры и закреплять эти навыки с тем, чтобы использовать их в повседневной жизни для обеспечения дополнительного контроля над физиологическими процессами с выработкой навыков ассоциативного регулирования (С.Н. Кучкин, 1998; М.Б Штарк, С.С. Павленко, А.Б. Скок и др., 2000).
Полагаем, что методы лечебной физической культуры (ЛФК) и миофасциального расслабления на принципах биоуправления на обратных связях приведут к установлению в центральной нервной системе новых функциональных связей и ассоциаций с сознательным отношением обучаемого к выработке новых опорных точек для повышения мотивации, проявления большей воли и настойчивости (В.И. Лаврикова, М.И. Кожевникова, B.C. Синяков, 1999; B.C. Brucker,N.V. Bulaeva, 1995).
Таким образом, весьма актуальной является разработка программ реабилитации больных со спинномозговой травмой методами лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с применением биологической обратной связи, которая предполагает в более короткие сроки достичь желаемого клинического эффекта, а исследований такого рода в литературе нам не встречалось.
Целью нашего исследования явились разработка и физиологическое обоснование программ реабилитации больных после травм спинного мозга методами лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с использованием различных каналов биологических обратных связей.
Задачи исследования:
Разработать программы реабилитации больных со спинномозговой травмой путем внедрения методов лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с использованием различных каналов биологических обратной связей.
Выявить динамику состояния нервно-мышечного аппарата и системы кровообращения на различных этапах реабилитации при травматических повреждениях спинного мозга с использованием биологической обратной связи по показателям КГР, миотонометрии и тестирования силы мышечных групп.
Определить динамику состояния сердечно-сосудистой системы на орто-статические нагрузки на различных этапах реабилитации с использованием каналов биологических обратных связей по показателям ЧСС и АД.
Оценить эффективность разработанной программы реабилитации и дать психофизиологическое обоснование особенностей восстановления дви- гательных функций с использованием БОС-обучения у больных с травмами спинного мозга на различных этапах реабилитации.
Научная новизна исследования.
Впервые в реабилитации после травм спинного мозга применялись методы лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с использованием различных каналов обратных связей (визуальной, вербальной, звуковой).
Выявлены различия в показателях температуры в зависимости от характера выполнения упражнений при использовании элементов биоуправления по параметрам термометрии.
Показана зависимость успешности БОС-обучения по параметрам термометрии, миотонометрии и силы мышц от тяжести и уровня повреждения спинного мозга.
В работе получены новые результаты, свидетельствующие о возможности восстановления двигательных функций у пациентов с различным уровнем и тяжестью повреждения спинного мозга в более короткие сроки.
В результате работы подтверждены теория функциональных систем, методология биоуправления для формирования новой функциональной системы посттравматического восстановления больных со спинномозговой травмой.
Основные положения, выносимые на защиту:
Лечебная физкультура и миофасциальное расслабление с использованием биоуправления на обратных связях, является одним из наиболее эффективных и практически целесообразных методов, способствующих более эффективному восстановлению утраченных после травмы спинного мозга физиологических функций.
В обучении приемам реабилитации положительная динамика температуры, показателей миотонометрии, КГР, и силы мышц при включении в процесс обучения посредством каналов обратной связи являются свидетельством улучшения системного и регионарного кровотока и улучшения функционального состояния нервно-мышечной системы, что способствует улучшению кровообращения, усилению обменных процессов в мышцах. 3. Использование биологической обратной связи по параметрам частоты сердечных сокращений и артериального давления при ортостатических тренировках у больных с травматическим повреждением спинного мозга способствует восстановлению гемодинамических показателей.
Теоретическая и практическая значимость работы. В работе впервые выявлена возможность использования метода лечебной физкультуры и миофасциального расслабления на принципах биоуправления с обратными связями, что позволило расширить и углубить представления о возможностях реабилитации двигательных функций больных с травматическим повреждением спинного мозга. На основании результатов проведенного исследования разработаны методические рекомендации по использованию методов лечебной физкультуры и миофасциального расслабления с применением различных приемов введения биологической обратной связи в реабилитации больных с травмами спинного мозга на разных этапах восстановления утраченных функций и рекомендованы к использованию в лечебных учреждениях. Материалы диссертации включены в лекции по курсу реабилитации на кафедре спортивной медицины и врачебного контроля а также по специальности «Рекреация и реабилитация» для магистрантов ВГА.ФК.
Апробация результатов исследования. Результаты исследований, выполненных по теме диссертации, доложены на итоговых конференциях аспирантов и молодых ученых ВГАФК в 1998 - 2001 г.г.; Межвузовских конференциях студентов и молодых ученых Волгоградской области (Волгоград, 1998-2001); юбилейной областной конференции, посвященной 150- летию со дня рождения И.П. Павлова "Учение И. П. Павлова на современном этапе и его развитие в трудах Волгоградских ученых" (Волгоград, 1999); на 2 Всероссийской конференции "Биоуправление в медицине и спорте" (Омск, 2000); Международной научно-практической конференции "Вуз. Здоровье. Интеллект: Биоинформационные оздоровительные технологии" (Волгоград, 2001); Всероссийской научно - практической конференции "Физическая культура и спорт - здоровье населения России" (Омск, 2001); Первой Всероссийской научно - практической конференции по кинезитерапии (Москва, 2002).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 12 работ.
Объем и структура диссертации. Диссертация, общим объемом 134 страницы, состоит из введения, обзора литературы, описания методов и организации исследования, результатов исследования, заключения, выводов, списка литературы, включающего 224 источника, из которых 139 отечественных и 85 зарубежных авторов, и приложений.
Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 18 рисунками.
Травматическая болезнь спинного мозга и ее периоды
Учитывая многообразные двигательные, чувствительные, вегетативно-трофические расстройства, стойкие эндокринные сдвиги со стороны внутренних органов и систем, выделяют нозологически очерченную форму - травматическую болезнь спинного мозга (ТБСМ) (В.И. Соленый, 1985; Л.В. Сытин, В.Д. Слепушкин, Г.К. Золоев и др., 1989; Г.С. Юмашев, Ю.В. Румянцев, 1995; A.M. Янковский, Г.В. Земский, В.А. Сергеев и др., 2000).
Двигательные нарушения проявляются параличами конечностей с изменением тонуса мышц и сухожильных рефлексов. В зависимости от уровня повреждения параличи могут быть вялыми или спастическими, или же вялыми нижних конечностей и спастическими верхних (А.Ф. Каптелин, 1986; Р. Шмидт, Г. Тевс, 1996; С.Н. Попов, 1999).
Согласно классификации неврологических проявлений травмы позвоночника и спинного мозга (СМ) следует различать тетраплегию и параплегию. Тетраплегия - нарушение или потеря функции рук, туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне шейных сегментов спинного мозга. Параплегия - нарушение или потеря функций туловища, ног, тазовых функций, возникшие в результате повреждения нервных структур в позвоночном канале на уровне грудных, поясничных и крестцовых сегментов спинного мозга (А.В. Холин, А.Ю. Макаров, О.А. Амелина, 1992; Д.Е. Яриков, И.Н. Шевелев, А.В. Басков, 1999; Ю.А. Леонтьев, СБ. Шуклин, И.В. Чеканов, 2000). Нарушения двигательной деятельности касаются произвольных движений, рефлекторной сферы и мышечного тонуса. Характерным при надсакральных поражениях спинного мозга является спастический синдром. Участок спинного мозга, лежащий каудальнее места поражения, приобретает известную автономную активность, связанную с функционированием моно- и полисинаптических рефлекторных дуг (В.И. Соленый, В.В. Чемирисов, Ю.И. Кирпа, 1990; B.C. Оганов, B.C. Гурфинкель, В.Г. Козлова и др., 1991; Г.С. Юмашев, 1995; A.N. Menezes, V.K. Sonntag, 1996).
Одним из наиболее ярких признаков повышения физической и тонической активности нейронов СМ являются защитные рефлексы. Они проявляются в форме самых разнообразных двигательных синергии. Изменения мышечного тонуса находятся в прямой зависимости от частоты и выраженности синергии. Независимо от форм синергии отмечается спа-стичность в приводящих мышцах бедер и пояснично-подвздошных мышцах (Т.Н. Несмеянова, 1973; В.М. Лыба, Э.А. Василиани, 1987; В.И. Соленый, В.В. Чемирисов, Ю.И. Кирпа, 1993; Г.С. Юмашев, Ю.В. Румянцев, 1995).
Длительность травматической болезни спинного мозга разные авторы на основании своих наблюдений разделяют по определенным признакам на периоды. И. Я. Раздольский (1949), анализируя свои многолетние клинические наблюдения, пришел к выводу, что травматическую болезнь спинного мозга целесообразно делить на 4 основных периода. В.М. Угрю-мов (1964), на основании морфологического анализа изменений структуры спинного мозга, пришел к такому же делению травматической болезни спинного мозга.
Первый - острый период клинической картины - при осложненном поражении спинного мозга длится 2-3 дня. Этот период характеризуется полным нарушением проводимости и угнетением рефлексов, что обусловлено развитием спинномозгового шока.
Второй - ранний период - продолжается 2-4 недели и характеризуется отсутствием проводимости по спинному мозгу, нарушением крово- и лимфообращения, отеком и набуханием СМ. Третий - промежуточный период - длится 2-4 месяца. В начале этого периода (спустя 5-6 недель после поражения СМ) исчезают явления спинномозгового шока и обнаруживается истинный характер и объем повреждения спинного мозга (ушиб спинного мозга, частичное нарушение его целостности или полный анатомический перерыв, гематомиелия и др.).
Четвертый - поздний период - продолжается от 3-4 месяцев до 2-3 лет и более. В этот период восстанавливаются в различной степени функции спинного мозга - в зависимости от тяжести его повреждения. Восстановление у этой категории больных может происходить в течение 5-10 лет после поражения спинного мозга.
Несколько иной подход к делению продолжительности течения ТБСМ рассмотрен другими исследователями (Р. Шмидт, 1985; D.R. Benson, T.L. Keenen, 1990). Они считают, что первый период травматической болезни спинного мозга характеризуется полной арефлексией, выключением всех произвольных движений с потерей всех видов чувствительности ниже уровня поражения соответствующих сегментов спинного мозга. Длительность этого периода продолжается 4-6 недель.
Второй период параплегии характеризуется появлением рефлекторных реакций. У больных наблюдается небольшое движение пальцев и, в первую очередь, большого пальца. Продолжительность этого периода - от 2 недель до нескольких месяцев.
Третий период характеризуется восстановлением или усилением рефлекторных реакций. На этой стадии травматической болезни спинного мозга появляются патологические рефлексы, наблюдается сгибание стопы, а затем и сгибание колена. В этот период раздражение подошвы стопы вызывает генерализованную сгибательную реакцию конечности и может сопровождаться перекрестной разгибательной реакцией другой ноги.
Четвертый период - хроническая стадия ТБСМ. В этот период преобладают сгибательные рефлекторные реакции. Однако у ряда больных могут преобладать разгибательные рефлексы конечностей. Наличие этих симптомов, как полагают авторы, может служить основанием для предположения неполного перерыва спинного мозга с благоприятными прогностическими признаками.
По мнению А.В. Лившица (1990) и Г.С. Юмашева (1995) в раннем периоде ТБСМ на первый план выступает синдром спинномозгового шока, который маскирует истинный уровень двигательных расстройств.
В остром периоде болезни клиническая картина вариабельна даже в сравнительно коротких интервалах времени, в то время как в позднем периоде выявляется достаточно стойкая симптоматика, мало изменяющаяся даже в длительных интервалах.
В позднем периоде ТБСМ наблюдается качественно новый уровень жизнедеятельности организма как функциональной системы.
С.Н. Попов (1999) выделил 4 периода течения ТБСМ. Это острый период ТБСМ (длительность от 2 до 4 суток), обусловленный развитием шока; ранний (2-3 недели), проявляющийся в зависимости от тяжести травмы и клинической формы полным обратным развитием нарушений, либо полным нарушением проводимости спинного мозга; промежуточный (2-12 месяцев), вначале которого исчезают явления спинального шока и выявляется истинный характер повреждения, и поздний (от 12 месяцев до нескольких лет), во время которого происходит дальнейшее, очень медленное восстановление нарушенных функций и развитие автоматизации отделов спинного мозга расположенных книзу от повреждения спинного мозга.
Лечебная физическая культура как метод реабилитации больных со спинномозговой травмой
До Великой Отечественной войны медицина мало чем могла помочь больным, имеющим повреждения спинного мозга. В военное время, когда появилось большое количество раненых, начались поиски более совершенных методов восстановительного лечения. В нашей стране в числе лечащих врачей были В.М. Угрюмов и А.Н. Транквеллитати. Полученные ими положительные результаты способствовали развитию этого раздела медицины. В последние годы за рубежом появились работы, анализирующие механизмы нарушения локомоции при травме спинного мозга (A.M. Sherwood, W.B. McKay, M.R. Dimitrijevic, 1996), a также монографии и статьи о применении лечебной гимнастики (ЛГ) при различных травмах. Характерным для работ различных авторов явилось позднее начало применения лечебной гимнастики после травмы (Н.И. Стрелкова, 1988; Т.Н. Несмеянова, 1990). Успешное восстановление двигательных функций при этом, как правило, наблюдалось при частичных повреждениях спинного мозга. Только в последнее время появились работы, указывающие на возможность реабилитации больных с тяжелой травмой спинного мозга, в частности, в его шейном отделе (Т.Н. Несмеянова, А.В. Найдель, Л.Н. Егорова, 1985; В.К. Жестовский, Я.Д. Аббасов, 1987; В.А. Моисеев, Н.И. Лебедева, 1987).
Применение комплексной программы упражнений к больным с нарушением опорно-двигательного аппарата (ОДА) по методике Кабата приводило к значительной нормализации мышечного тонуса и координации движений (М. Вейсс, А. Зембатов, 1986; В.А. Качесов, 1999). Институт Кайзера (США) объясняет эффективность этого метода стимуляцией нервных центров коры и подкорки за счет сигналов, поступающих в них от проприорецепторов. Автор этой методики считает также возможным объяснить феномен восстановления движений в парализованных конечностях у спинальных больных за счет последовательного механизма реципрокной иннервации вначале на элементарном уровне рефлекторной дуги спинного мозга (спинальный автоматизм) ниже места поражения, затем за счет включения компенсаторных механизмов на уровне разрыва спинного мозга (М. Вейсс, А. Зембатов, 1986; Т.Н. Несмеянова, 1990; В.А. Качесов, 1999). Этот метод основан на усилении потока афферентных импульсов в мозг. Благодаря активации двигательных рефлексов волевое усилие больного облегчается. Произвольная активация движения может осуществляться на основе патологических или нормальных, но слабо выраженных рефлексов, которые активируются внешним воздействием. Например, это может быть легкий толчок вперед стоящего на ногах больного, в результате
чего он непроизвольно делает движение дорзального сгибания стоп и напрягает мышцы бедра. Конечно, такой прием возможен у больного, способного стоять без ортопедических аппаратов и костылей, то есть, он применим, по-видимому, с успехом у больных с частичным перерывом спинного мозга. Японские авторы (М. lida, Е. Viol, Т. Ivasaki, 1976), используя метод Кабата, нашли, что активация ряда мышц у спинальных больных наступает при их растяжении, что достигается различными поворотами туловища.
В.А. Качесов (1998) упростил методы Кабата и сделал их более эффективными, применив способ «генерализованной разблокировки». Под методом генерализованной разблокировки следует понимать совокупность действий реабилитолога с целью достижения максимально возможной подвижности во всех сегментах позвоночного столба, а также в вертебро-костальных, костостернальных и илиосакральных сочленениях. Особенностью данной технологии является одномоментность проведения тракций, ротаций и манипуляций и плавный переход одного действия в другое. Техника проприоцептивного проторения является закономерным продолжением манипуляционной техники, поэтому вначале проводят тракционно-ротационно-манипуляционную технику по В.А. Качесову, а затем выполняют проприоцептивное проторение.
Существенные результаты в восстановлении нарушенных функций у больных с травмой спинного мозга получил профессор В.М. Угрюмов со своими сотрудниками (В.М. Угрюмов, М.М. Круглый, Е.К. Винарская, 1964). Основной акцент в работах этих авторов делается на методику ведения больного в послеоперационном периоде, что очень важно для успешного восстановления функций. Значительные успехи получены при реабилитации больных с полным повреждением спинного мозга (Т.Н. Несмеянова, А.Н. Транквеллитати, 1970). Исследованиями особенностей функционирования перерезанного спинного мозга была установлена возмож ность активации двигательных рефлекторных реакций, способствующая восстановлению в определенной степени двигательных функций даже у больных с полным перерывом спинного мозга. Основными средствами для такой выработки, а также для активации всей мышечной системы явилась усиленная целенаправленная лечебная гимнастика и массаж (Т.Н. Несмеянова, 1971).
Исследования механизма регуляции вертикальной позы проводилось еще в начале этого века (Sherrington, 1906). Затем исследования в этом направлении были проведены Р. Магнусом (1962), А.Н. Крестовнико-вым с соавторами (1951). Н.А. Бернштейн (1947) на основании анализа многочисленных данных высказал гипотезу многоуровневого механизма регуляции позы человека. Автор считал, что в основе механизма регуляции позы лежит саморегулирующийся процесс на определенных взаимосвязанных уровнях центральной нервной системы (ЦНС). Далее исследование в области регуляции позы было продолжено B.C. Гурфинкелем с соавторами (1965) и их последователями.
Важную роль в поддержании вертикальной позы человека играет информация, поступающая в сегментарный нейрональный аппарат спинного мозга (СМ) от проприорецепторов мышц, иннервируемых из поясничного и крестцового отделов. Именно эта информация оказывает решающее влияние на быстропротекающие реакции нервно-мышечной системы, связанной с необходимостью непрерывной коррекции изменений, возникающих при отклонении от вертикальной позы человека в пространстве.
Программы реабилитации больных со спинномозговыми травмами
Суть неврологической реабилитации заключается в восстановлении или формировании новой физиологической функции, что является задачей мозга. При травме спинного мозга двигательная активность человека частично или полностью утрачивается. Снижение или полное отсутствие афферентаций на нейрональные структуры нижних сегментов спинного мозга приводит не только к утрате произвольных движений, но и обуславливает функциональные расстройства ряда органов и систем организма. Для решения этой проблемы необходимым становится активация мышц, управление которыми оказалось нарушено и вовлечение в работу дополнительных афферентных каналов.
Одной из поставленных нами задач явилось составление индивидуальных и групповых программ реабилитации для больных с различным уровнем и тяжестью повреждений спинного мозга. В исследованиях по разработанной программе приняли участие 23 пациента с повреждением спинного мозга (11 человек - контрольная группа, 12 человек - основная группа). Реабилитация методами ЛФК и МФР с использованием биологической обратной связи проводилась с учетом длительности посттравматического периода. В наших исследованиях предусматривалась работа с пациентами в ранний (условно названный первым) и промежуточный (второй) периоды. В первом периоде реабилитация была направлена на улучшение системного и регионарного кровообращения и на восстановление обменных процессов в организме. Задачами второго периода являлись: поддержание состояния системы кровообращения, предупреждение трофических расстройств, восстановление механизмов, регулирующих гемо-динамические процессы. Особое внимание в этом восстановительном периоде уделялось ортостатическим тренировкам. В соответствии с задачами, поставленными в разные периоды реабилитации, составлялись комплексы упражнений.
На первом этапе исследования изучались особенности БОС-обуче-ния по параметрам термометрии и миотонометрии.
На втором этапе БОС-обучение проводилось по параметрам термометрии, миотонометрии и КГР с помощью биологической обратной связи.
Как в группе А (больные с полным повреждением спинного мозга), так и в группе Б (больные с частичным повреждением спинного мозга), пациенты начинали комплекс лечебной гимнастики с разминочных пассивных упражнений, способствующих подготовке организма занимающихся к физической нагрузке. Именно поэтому они входили во все разработанные нами комплексы. Изотонические и изометрические упражнения предлагались в различной дозировке с учетом состояния пациентов. Идео-моторные упражнения на этом этапе были еще слишком сложны для выполнения и носили обучающий характер.
На втором этапе в программу реабилитации были введены новые упражнения с использованием БОС по КГР и элементы ортостатической тренировки на обратных связях по параметрам ЧСС и АД. Более подробно эти методики описаны в главах 3.2 и 3.3.
Объективным критерием положительной динамики температуры после выполнения упражнений является улучшение кровотока и обменных процессов в мышцах. В соответствии с поставленными задачами, на 1 этапе исследования пациентам предлагалось выполнять комплексы физических упражнений, состоящие из пассивных, изотонических, изометрических и идеомоторных упражнений (рис. 4).
Перед выполнением задания у больных измеряли температуру в подмышечной области и над четырехглавой мышцей бедра, после чего пациентов инструктировали о том, что повышение температуры в исследуемых участках является свидетельством правильного их выполнения и обеспечивает появление положительной динамики физиологических изменений. После выполнения каждого упражнения пациенту предоставлялась информация об изменении величины температуры исследуемых участков. В процессе работы с пациентами использовались вербальная (коррекция выполнения задания) и слуховая (сигнал термометра) ОС.
Исследования показали, что динамика температуры в подмышечной области и в паретичных конечностях у больных с травматическим повреждением спинного мозга отличалась в зависимости от использования или не использования биологической обратной связи по параметрам термометрии (рис. 4).
В первом периоде реабилитации среднегрупповая температура в подмышечной области у больных, занимающихся по общепринятой методике, не изменилась. В то же время было отмечено ее понижение после нагрузки в нижних конечностях на 0,5С.
Динамика показателей термометрии и миотонометрии в различные периоды реабилитации больных с травмами спинного мозга методами ЛФК и МФР с использованием БОС
Данный этап исследования был посвящен обучению больных с травмой спинного мозга самооценке ощущения напряжения в паретичных мышцах. Обучение проводилось при помощи прибора с визуальной обратной связью по кожно-гальванической реакции (КГР). Перед пациентом устанавливали прибор, электроды которого он удерживал пальцами правой верхней конечности. Больному предлагалось выполнить упражнение для достижения максимального напряжения в определённой группе мышц (передней поверхности бедра). Пациенту рекомендовалось осознать и запомнить состояние мышечного напряжения, чтобы затем воспроизводить его произвольно, без использования специальной аппаратуры. Перед каждым исследованием больного мотивировали на решение задачи и напоминали ее условия. При этом возникающие мышечные ощущения напряжения закреплялись в памяти с помощью БОС, представленной визуальным контролем за динамикой КГР.
В качестве объективного критерия достижения состояния мышечного напряжения использовались параметры термометрии и миотонометрии.
При акценте внимания на процесс напряжения мышцы повышалось электрическое сопротивление кожи и достигало значений « 27 мкА в среднем по группе. Динамика температуры в исследуемых участках (подмышечная область и температура кожи над поверхностью четырехглавой МЫШцы бедра) у больных с травмой спинного мозга положительно изменялась, независимо от тяжести и уровня повреждения спинного мозга (рис. 11).
Динамика показателей миотонометрии различалась в зависимости от уровня повреждения спинного мозга. У пациентов с повреждением спинного мозга в шейном отделе позвоночника достоверность различий по сравнению с фоновым уровнем присутствовала практически во всех характеристиках мышечного тонуса (Р 0,01), кроме тонуса эластичности, где была отмечена тенденция к улучшению результатов. Что касается грудного отдела позвоночника, то здесь была зафиксирована аналогичная картина. Так, достоверные изменения были отмечены в показателе тонуса покоя (Р 0,05), тонуса напряжения (Р 0,01), амплитуды мышечного тонуса и остаточного тонуса (Р 0 01). Показатели остались практически на прежнем уровне лишь в одной характеристике миотонометрии - тонусе эла-стичности (исходная величина - 65,6, конечная - 66,2 миотон). Несмотря на незначительное повышение тонуса эластичности мышц, отмечалось значительное снижение остаточного тонуса (Р 0,01).
Учитывая наличие спастических сокращений в мышцах у больных с поражением спинного мозга в шейном и грудном отделах позвоночника Тэ не уменьшился во втором периоде реабилитации. Однако, достоверное (Р 0,01) снижение То может свидетельствовать о снижении спастичности в паретичных мышцах.
Общеизвестно, что травматическая болезнь спинного мозга характеризуется многочисленными индивидуальными особенностями течения клинической картины. Эти особенности проявляются в большей или меньшей степени в зависимости от тяжести травмы и индивидуального физического состояния больного. Однако главная характеристика травматической болезни спинного мозга определяется уровнем повреждения спинномозговых структур и обратимостью функции спинномозговых путей после лечебного процесса (В.И. Беляев, 2001).
Для эффективного проведения лечебно-восстановительных процедур необходимо составление индивидуальной программы реабилитации больных этой категории. Из всех многочисленных методов реабилитации при травматическом повреждении спинного мозга, одним из мало изученных направлений в этой области является использование биологической обратной связи. В этом направлении были проведены индивидуальные обследования больных с травматическим повреждением спинного мозга методами миотонометрии, термометрии и исследовании двигательных функций.
Известно, что для большей эффективности использования методов ЛФК и миофасциального расслабления под контролем БОС требуется индивидуальный подход реабилитационного процесса двигательной активности с учетом клинических особенностей каждого больного. Учитывая нарушения кровообращения в паретичных мышцах, у больных с травмой спинного мозга были проведены исследования температуры индивидуально у каждого пациента.
Показатели температуры при БОС-обучении изменялись в зависимости от тяжести и уровня повреждения спинного мозга.
При функциональном перерыве спинного мозга температура в подмышечной области и в нижних конечностях в первом периоде реабилитации при БОС-обучении повысилась в среднем на 0,1С, а при частичном повреждении спинного мозга - на 0,2 С. У больных, занимающихся по общепринятой методике, динамика температуры не изменилась в подмышечной области и снизилась на 0,5 С над мышцами нижних конечностей как при полном, так и при частичном повреждении спинного мозга.
Значительные различия в показателях температуры в подмышечной области у больных с учетом уровня повреждения на разных этапах реабилитации могут быть обусловлены вовлечением в патологический процесс больших групп мышц при травме в шейном отделе позвоночника.
Анализ индивидуальной динамики показателей температуры кожи над четырехглавой мышцей бедра показал изменения в зависимости от уровня и тяжести повреждения спинного мозга. Появление незначительной гиперемии и повышение температуры в нижних конечностях могут косвенно свидетельствовать об улучшении регионарного кровотока в паре-тичных мышцах. Более того, появление чувства тепла в нижних конечностях является субъективным критерием положительной оценки изменения кровообращения.
Если у больных с частичным повреждением спинного мозга при использовании биологической обратной связи по параметрам миотонометрии возросло количество изменившихся показателей, то у пациентов с анатомическим перерывом спинного мозга положительной динамики показателя Тп в первом и во втором периодах реабилитации отмечено не было.
Изменения в показателях Тн у пациентов в группе А выявились уже в первом периоде реабилитации. Несмотря на грубые повреждения нервных структур показатель тонуса напряжения у этих больных повысился на 2 миотона (Р 0,05) и на 5 миотон (Р 0,0]) во втором периоде реабилитации. Показатель Тн у больных с частичным повреждением спинного мозга вырос на 4,4 миотон (Р 0,05) в первом периоде реабилитации, а во втором оказался выше на 8 миотон (Р 0,01). Разница в Ат у больных группы А и В составила 1,6 миотон.
