Введение к работе
Дегенеративно-дистрофические поражения тазобедренного сустава относятся к распространенным заболеваниям нашего времени. В случаях, когда утраченная функция тазобедренного сустава не компенсируется ортопедическими приемами и не может быть в достаточной для данного пациента мере восстановлена корригирующей остеотомией, артропластикой и другими методами, показано эндопротезирование (Исмаилов Х.Г., 2008, Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).
При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава отмечаются разнообразные патологические изменения в тканях оперированной конечности (Кравцов С.А., Власов С.В., 2009). Пусковыми механизмами являются кровопотеря, массивное повреждение тканей, болевой синдром, непосредственное повреждение эндотелия при операции, а также активация эндотелиоцитов продуктами деградации тромбоцитов и медиаторами воспаления. Течение послеоперационного периода находится в тесной связи с глубиной и распространенностью нарушений микроциркуляторного гомеостаза, которые могут приводить к локальным или генерализованным сдвигам системы гемостаза (Михеева С.А., Прохоренко В.М., Шевченко В.П., 2011).
Большие экономические затраты на лечение и реабилитацию больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, подчеркивают важность изучаемой проблемы (Рожнев Е.В., 2007).
Протезирование крупных суставов сопровождается массивной кровопотерей как во время операции, так и в раннем послеоперационном периоде, что связано с необходимостью рассечения хорошо васкуляризированного мышечного массива в области хирургического вмешательства, а также с обязательным нарушением целостности костей (обработка вертлужной впадины, резекция головки и вскрытие костно-мозгового канала бедренной кости) и трудностью их гемостаза (Ложкин А.В., 2005).
Оперативное лечение в практике современной ортопедохирургии характеризуются травматичностью, высокой степенью агрессивности, вследствие специфических воздействий материалов для формирования артифициальной суставной впадины, изменениями гемостаза (Ginsberg J., Davidson B., 2009). В связи с этим актуальным является дифференцированный выбор методов влияния на систему гемостаза при проведении выше описанных вмешательств (Первухин С.А., Шевченко В.П., 2011). У 100% оперированных пациентов отмечается наличие латентного ДВС-синдрома после выполнения агрессивного этапа операции и в ближайшем послеоперационном периоде (Томашевский И.А., Григорьев Е.В., 2007).
После эндопротезирования тазобедренного сустава риск тромбоэмболических осложнений сохраняется достаточно долго (Ежов И.Ю., Загреков В.И., 2009). При этом существенно увеличивается угроза тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, обусловленная, в том числе, недостаточной подвижностью больных (Копейкин С.С., 2010, Левин Г.Я., 2003). На фоне массивной кровопотери, гемотрансфузионной терапии, травматичного оперативного вмешательства наблюдаются как коагулопатия потребления с кровотечением, так и гиперкоагуляция.
Среди методов коррекции гемоциркуляторных нарушений в раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава, предпочтение отдается своевременному и адекватному восполнению кровопотери, коррекции состояния системы гемостаза (Кустов В.М., Корнилов Н.В., 2004).
Однако до настоящего времени в недостаточной мере исследованы механизмы расстройств микроциркуляции в конечности после эндопротезирования тазобедренного сустава. Не установлена взаимосвязь состояния микроциркуляции и гемостаза после эндопротезирования. Более глубокое исследование указанных процессов позволит прогнозировать перечисленные выше осложнения. Это обстоятельство и определило выбор темы и формирование цели исследования.
Цель и задачи исследования
Цель – изучение патогенеза нарушений гемостаза и микроциркуляции у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Для достижения цели потребовалось решить ряд задач, а именно:
-
Выявить изменения показателей микроциркуляции и регуляторных компонентов сосудистого тонуса у пациентов после эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной.
-
Оценить лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию, содержание и агрегационную функцию тромбоцитов в раннем послеоперационном периоде у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Установить концентрацию антигена ADAMTS-13 и его ингибитора, оценить коллагенсвязывающую активность фактора Виллебранда (vWF), уровень ингибитора тканевого пути свертывания крови (TFPI), тканевого активатора плазминогена (t-PA), ингибитора активатора плазминогена-1 (PAI-1) и экспрессию тканевого фактора лейкоцитами периферической крови у больных после эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Проследить патогенетические закономерности изменений показателей микроциркуляции, систем гемостаза, фибринолиза после эндопротезирования тазобедренного сустава.
Научная новизна
Впервые установлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в раннем послеоперационном периоде в венозной крови оперированной конечности по сравнению с интактной увеличивался уровень металлопротеиназы ADAMTS-13. У пациентов после ТЭТС в крови возрастала концентрация ингибитора пути тканевого фактора свертывания крови, одновременно уменьшался уровень тканевого активатора плазминогена и его ингибитора. У больных в крови после ТЭТС отмечалось увеличение образования лимфоцитарно-тромбоцитарных розеток.
Впервые выявлено, что у больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной снижался показатель микроциркуляции, возрастал нейрогенный, миогенный тонус и показатель шунтирования.
Теоретическая и практическая значимость работы
В результате исследования получены новые данные о патогенезе изменений гомеостаза у больных в раннем послеоперационном периоде после протезирования тазобедренного сустава, о пусковых механизмах развития тромботических и геморрагических осложнений. Реакции микроциркуляторного русла, агрегационная функция тромбоцитов, показатели медиаторов сосудисто-тромбоцитарного, плазменно-коагуляционного гемостаза и фибринолиза отражают состояние эндотелия сосудов оперированной конечности.
Оценка материалов исследования определяет необходимость тщательного мониторинга состояния волемии и гемостаза у больных с эндопротезированием тазобедренного сустава. Исследование параметров микроциркуляции в оперированной конечности позволяет прогнозировать риск коагулопатических осложнений.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты данного исследования применяются в учебном процессе в ГБОУ ВПО ЧГМА на кафедрах анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии, травматологии, ортопедии и ВПХ, нормальной физиологии, циклах повышения квалификации врачей хирургических специальностей.
Положения, выносимые на защиту
1. У больных после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава в оперированной конечности относительно интактной регистрируется спастический тип изменения микрокровотока: снижается показатель микроциркуляции, возрастает показатель шунтирования, уменьшаются максимальные амплитуды колебаний в нейрогенном, миогенном и эндотелиальном диапазонах.
2. Установлены закономерности изменения механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в первые часы после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава: наблюдались тромбоцитопения с гипоагрегацией, усиление межклеточных взаимодействий тромбоцитов с лимфоцитами, активация механизмов регуляции сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.
3. В раннем послеоперационном периоде после тотального эндопротезирования тазобедренного сустава у пациентов выявлены патогенетические закономерности активации про- и антикоагулянтной систем с гиперкоагуляцией, истощением факторов регуляции системы фибринолиза.
Апробация работы
Результаты исследования были представлены на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные аспекты научно-исследовательских разработок в области вертебрологии, травматологии и ортопедии, нейрохирургии, нейроонкологии» (Новосибирск, 25-26 ноября 2010г.), на V Всероссийской конференции с международным участием «Клиническая гемостазиология и гемореология в седречно-сосудистой хирургии» (Москва, 3-5 февраля 2011г.), на межрегиональной научно-практической конференции «Анестезиологическое обеспечение операций на суставах» (Новосибирск 11-12 марта 2011г.), на I съезде анестезиологов реаниматологов Забайкальского края (Чита, 13-14 апреля 2011г.), на VIII Байкальском конгрессе «Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии», Всероссийской конференции «Эндотелий и гемостаз при критических состояниях» (Иркутск, 30 июня – 2 июля 2011г.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 13 работ, в том числе 3 – в ведущих научных рецензируемых журналах и изданиях, определенных ВАК Министерства образования и науки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 121 странице машинописного текста, иллюстрирована 4 рисунками и 20 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, главы собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из 204 источников, из них 112 работ отечественных и 92 зарубежных авторов.
