Введение к работе
Актуальность исследования.
Синдром системного воспалительного ответа и сепсис являются глобальными нерешенными проблемами современной медицины (Артюшкова Е.Б., 2010). Среди наиболее частых причин развития сепсиса выделяется острый распространенный перитонит, при котором отмечается неуклонный рост заболеваемости и стабильно высокая летальность, достигающая 50–85% (Глухов А.А., 2011). Трудности в лечении во многом обусловлены отсутствием единого понимания патогенеза изменений гемостаза и микроциркуляции при абдоминальной инфекции и генерализованной ответной реакции организма на воспаление (Patel K.N., 2008; Гельфанд Б.Р., 2010; Бочарова К.А., 2010).
Основными факторами, ведущими к синдрому системного воспалительного ответа, определяющего течение перитонита, являются морфофункциональные особенности брюшины, ранние реактивные изменения клеточных взаимодействий, нарушения тканевой перфузии (Furie B., 2007; Алексеев Д.В., 2011). Успех лечебных мероприятий зависит не только от полноценной хирургической санации и выбора этиотропной терапии, но и от адекватной коррекции гемореологических и метаболических нарушений (Томнюк Н.Д., Данилина Е.П., Черных А.Н., 2010).
Особенно значителен показатель летальности в терминальной стадии перитонита, в случае развития у больных инфекционно-токсического шока, в группе пациентов пожилого и старческого возраста, при исходных хронических заболеваниях, таких как: ишемическая болезнь сердца, атеросклероз сосудов и мозговых артерий, артериальная гипертензия. (Сараев А.Н., Курбонов К.М., Махмадов Ф.И., 2010). Наличие фоновой патологии усложняет проведение хирургического вмешательства, анестезиологического пособия и течение раннего послеоперационного периода (Deen Uil Ca, 2008; Глухов А.А., 2011). Особое значение имеет артериальная гипертензия, поскольку это самое распространенное сопутствующее заболевание на сегодняшний день у хирургических больных (Сараев А.Р., 2010).
Вместе с тем, за последние годы появились возможности для углубления знаний в области механизмов воспаления, ремоделирования микроциркуляторного русла и секреторной активности эндотелия, в том числе при гипертензии. В частности, значительно расширились представления о системах иммунитета, гемостаза, роли про - и антивоспалительных цитокинов в формировании различных патологических состояний человека (Кузник Б.И., 2010; Пантелеев М.А., 2010; Казанцев А.В., 2011).
Патогенетические механизмы нарушений сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и микроциркуляции при перитонитах при наличии артериальной гипертензии требуют уточнения, имеются противоречивые сведения относительно агрегационной способности тромбоцитов, отсутствуют данные о динамическом изменении свойств кровяных пластинок в процессе лечения пациентов. Требуют существенного углубления сведения о влиянии ремоделирования сосудистого эндотелия на его функциональную активность, течение межклеточных и эндотелиально-клеточных взаимодействий при перитоните. Необходимо уточнение представлений об изменении состояния и регуляции микрокровотока на фоне девиаций сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и лимфоцитарно-пластиночной адгезии у пациентов с системным воспалительным ответом при сопутствующей артериальной гипертензии.
Цель исследования – установить механизмы изменений функционального состояния тромбоцитов и регуляции системы микроциркуляции при артериальной гипертензии у больных с перитонитом.
Для достижения цели решались следующие задачи:
-
Оценить состояние агрегационной функции тромбоцитов, коллагенсвязывающую активность фактора Виллебранда, лимфоцитарно-тромбоцитарную адгезию у больных с перитонитом при артериальной гипертензии.
-
Выявить изменения микроциркуляции и компонентов регуляции сосудистого тонуса у больных с перитонитом в зависимости от наличия сопутствующей артериальной гипертензии.
-
Определить уровень TNF, IL-1, IL-10, концентрацию металлопротеиназы ADAMTS-13 и ее ингибитора в крови больных с перитонитом при сопутствующей артериальной гипертензии и без данной патологии.
-
Проследить корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции и системы гемостаза при перитонитах на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла вследствие артериальной гипертензии.
Научная новизна исследования.
Впервые установлено, что в крови больных с перитонитом и артериальной гипертензией относительно пациентов без сопутствующей патологии отмечалось усиление лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, активация агрегационной способности кровяных пластинок, падение содержания в кровотоке металлопротеиназы ADAMTS–13.
Впервые выявлено, что наличие артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается снижением показателя микроциркуляции, усилением его вариабельности, возрастанием шунтирования с увеличением максимальных амплитуд колебаний кровотока в пульсовом, дыхательном и эндотелиальном диапазонах, снижением амплитуд нейрогенного и миогенного характера.
Впервые показано, что исходное ремоделирование сосудов сопровождается более выраженной инкрецией TNF, IL-1 и IL-10 при системном воспалительном ответе у больных с перитонитом.
Установлена взаимосвязь нарушений микрокровотока и сосудистого тонуса у пациентов с перитонитом с агрегационной способностью тромбоцитов, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезией и уровнем TNF, IL-1 при исходном ремоделировании кровеносного русла вследствие артериальной гипертензии.
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования.
В исследовании получены новые данные о динамических изменениях состояния микроциркуляции, системы гемостаза, лимфоцитарно-тромбоцитарной адгезии, продукции про- и противовоспалительных цитокинов при перитоните в зависимости от фонового ремоделирования сосудов.
Новые сведения позволяют расширить представления о течении послеоперационного периода и оптимизировать терапевтические подходы к лечению пациентов с перитонитом и сопутствующей артериальной гипертензией.
Внедрение результатов работы. Результаты данного исследования применяются в комплексном лечении больных в отделении анестезиологии - реанимации городской клинической больницы №1 г. Читы, а также при проведении занятий на кафедрах патологической физиологии, факультетской хирургии с курсом урологии, анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия», научно-практических конференций и циклов усовершенствования врачей-хирургов, трансфузиологов и анестезиологов-реаниматологов.
Апробация работы. Результаты исследования доложены на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 55-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2008); на Всероссийской конференции анестезиологов-реаниматологов (Омск, 2009), на II съезде физиологов СНГ (Кишинев, 2008); на I съезде анестезиологов-реаниматологов Забайкальского края (Чита, 2011), на II съезде хирургов Забайкальского края (Краснокаменск, 2011), на XIII съезде федерации анестезиологов-реаниматологов (Санкт-Петербург, 2012).
Положения, выносимые на защиту:
1. Сопутствующая артериальная гипертензия у больных с перитонитом сопровождается возрастанием функциональной активности тромбоцитов, потенцированием их агрегации, коадгезивных взаимодействий с лимфоцитами, увеличением коллагенсвязывающего потенциала фактора фон Виллебранда.
2. Стимуляция эндотелия при артериальной гипертензии у больных с перитонитом сопровождается изменениями состояния микроциркуляции с разнонаправленными сдвигами компонентов его регуляции, перераспределением нутритивного и шунтового кровотока, возрастанием уровня цитокинов.
3. У больных с перитонитом на фоне исходного ремоделирования сосудистого русла выявляются корреляционные взаимосвязи между показателями микроциркуляции, системы гемостаза, маркерами воспалительной активности.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 рисунком и 24 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, четырех глав собственных результатов исследования, главы корреляционных взаимосвязей, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, состоящего из отечественных и зарубежных источников.
