Введение к работе
Актуальность темы
Психосоциальный стресс признан в настоящее время фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (Фолков Б., 2007; Гафаров В.В., 2011). Высокий уровень эмоционального дистресса приводит к большим затратам при лечении таких пациентов (Ketterer M.W., 2010), психосоциальные факторы влияют также на проявления симптомов заболевания (York К.М., 2007), толерантность к физической нагрузке (Fraser S.N., 2010) и результаты использования программ реабилитации (Milani R.V., 2009; Eichenauer К., 2010; Menezes A.R., 2011). Перед клиницистами стоит задача выработки оптимальных воздействий на психосоциальные факторы риска (Hamer М., 2010; Smith P.J., 2011), для этого необходимо четко идентифицировать наиболее значимые из них, а также механизмы их неблагоприятного влияния на сердечно-сосудистую патологию (Но R.C., 2010).
Среди психологических факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний выделяют личностные особенности, к которым относят «коронарный» поведенческий тип A (Kuper Н., 2002) и тип личности Д (Denollet J., 1995; Медведев В.Э., 2010). Лица с типом Д испытывают одновременно высокий уровень негативной возбудимости и социального подавления (Denollet J., 2005), характеризуются тенденцией переживать негативные эмоции без их выражения при социальных взаимодействиях. Наличие типа личности Д у кардиологических больных неблагоприятно влияет на качество жизни и прогноз (Denollet J., 2010). В настоящее время имеется недостаточно сведений о причинах отмечающейся связи между наличием типа личности Д и сердечно-сосудистыми заболеваниями. Высказывается предположение, что влияние типа личности Д может быть опосредовано как поведенческими, так и психофизиологическими механизмами. Среди первых рассматривают такие особенности поведения лиц с типом Д, как склонность к самообману, нежелание контактировать с врачами по поводу своего заболевания, нездоровый стиль жизни (Williams L., 2008; Denollet J., 2010). Среди психофизиологических факторов отмечают связь типа Д с иммунной активацией (Denollet J., 2003), уровнем циркулирующего фактора некроза опухоли (Conraads V.M., 2006), повышенной продукцией кортизола ( Molloy G.J., 2008). Высказывается также предположение о взаимосвязи между типом
личности Д и кардио-васкулярной реакцией на стрессор (Habra М.Е., 2003; Williams L., 2009), что делает необходимым проведение дальнейших исследований в этом направлении.
Имеется существенная индивидуальная вариабельность в стресс-реакциях как здоровых лиц (Lovallo W.R., 2003), так и больных гипертонической болезнью (Flaa А., 2007). Значительные изменения некоторых показателей гемодинамики при воздействии внешней среды могут служить маркером развития в последующем заболеваний сердечно-сосудистой системы (Matthews К.А., 2004). Помимо нейро-гормональных факторов (Gianaros P.J., 2007) изменения АД при стрессе опосредуются и состоянием периферических тканей (Flaa А., 2007). Нельзя исключить влияния личностных особенностей на стрессорные гемодинамические реакции (Соколов Е.И., 2009).
Еще одной мишенью воздействия стресса на сердечно-сосудистую систему является эндотелийзависимая вазодилатация (Steptoe А., 2005; Ronel J., 2011). Возможно, именно через потенцирование эндотелиальной дисфункции и происходит реализация патогенного влияния хронического стресса на развитие сердечно-сосудистой патологии. Однако данные литературы о воздействии стресса на показатели эндотелиальной функции являются противоречивыми (Violanti J.M., 2009; Wagner J.A, 2011; Muxel S., 2011), а влияние стресс-лимитирующих воздействий на эндотелиальную функцию практически не изучено.
Нельзя также исключить, что тип личности Д может модулировать стрессорную реакцию эндотелия. Известно негативное влияние на эндотелиальную функцию других психосоциальных факторов (Schott L.L., 2009; Cooper D.C., 2010). Кроме того, до сих пор взаимоотношения типа личности Д и реакцией организма на стрессор изучались только у здоровых лиц, но не при заболеваниях сердечно-сосудистой системы. Вполне возможно, что больные с типом личности Д могут иметь свои особенности ответа на стрессорные воздействия, но этот вопрос еще не изучался.
Цель исследования
Оценить влияние типа личности Д на стрессорные изменения показателей гемодинамики и эндотелиальной функции у здоровых лиц различного возраста и больных гипертонической болезнью.
Задачи исследования
Изучить распространенность типа личности Д и особенности психологического статуса у здоровых лиц юношеского возраста.
Исследовать стрессорные изменения показателей гемодинамики в ответ на тест с устным счетом у здоровых лиц юношеского возраста с типом личности Д.
Оценить стрессорные изменения показателей гемодинамики и эндотелиальной функции при тесте с устным арифметическим счетом у больных гипертонической болезнью в зависимости от наличия типа личности Д.
Изучить влияние стресса, стресс-лимитирующих воздействий и их сочетания на показатели центральной гемодинамики и эндотелиальную функцию у здоровых лиц.
Исследовать влияние стресса, стресс-лимитирующих воздействий и их сочетания на показатели центральной гемодинамики и эндотелиальную функцию у больных гипертонической болезнью.
Научная новизна исследования
Впервые показана зависимость стрессорных изменений артериального давления от наличия типа личности Д у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.
Установлено, что в условиях стресса наличие типа личности Д не влияет на эндотелийзависимую вазодилатацию у здоровых лиц. У больных гипертонической болезнью с типом личности Д выявлено более выраженное снижение вазодилататорной реакции при психоэмоциональном напряжении, чем у больных без этого типа.
Показано, что у здоровых лиц проведение теста с реактивной гиперемией в условиях мышечной релаксации сопровождается возрастанием вазодилататорной реакции.
Доказана возможность использования мышечной релаксации для оптимизации эндотелиальной функции при стрессорном воздействии у здоровых лиц и у больных гипертонической болезнью.
Практическая значимость
Показанная взаимосвязь типа личности Д и стрессорных изменений артериального давления у здоровых лиц и больных артериальной гипертензией
позволяет наметить пути повышения стрессоустойчивости пациентов и здоровых лиц с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Установленная возможность с помощью мышечной релаксации снижать стрессорное повышение уровня АД за счет влияния на эндотелиальную функцию позволяет обосновать использование стресс-лимитирующих воздействий не только у кардиологических больных, но и у лиц с факторами риска развития сердечно-сосудистой патологии.
Положения, выносимые на защиту
Наличие типа личности Д среди здоровых лиц юношеского возраста связано с высоким уровнем личностной и ситуационной тревожности, более высокими значениями по шкале депрессии по сравнению с лицами без этого типа. Психоэмоциональное напряжение сопровождается у лиц с типом личности Д более выраженными изменениями систолического АД.
У больных гипертонической болезнью с типом личности Д отмечается более выраженное повышение диастолического АД в условиях теста с арифметическим счетом по сравнению с больными без этого типа. Наличие типа Д у больных сочетается с более выраженным снижением вазодилататорной реакции в ходе этого теста.
Выполнение теста с устным счетом снижает эндотелийзависимую вазодилатацию у больных с артериальной гипертензией. Достижение состояния мышечной релаксации у этих больных является способом оптимизации связанной со стрессом эндотелиальной дисфункции.
Апробация работы
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях кафедр нормальной физиологии и патологической физиологии КГМА, Международном конгрессе «КАРДИОСТИМ-2010» (Санкт-Петербург, 2010), Всероссийском конгрессе с международным участием «Психосоциальные факторы и внутренние болезни: состояние и перспективы» (Новосибирск, 2011).
Публикации: по теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук.
Внедрение результатов исследования
Оценка типа личности Д и стресс- реактивности эндотелия сосудов в ходе лечебных мероприятий используется в ОКГВВ, в Дорожной больнице станции Кемерово, в Центре реабилитации «ТОПАЗ». Результаты выполненного исследования используются при до- и постдипломном преподавании на кафедрах кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии, факультетской терапии Кемеровской государственной медицинской академии.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, результатов собственного исследования, изложенных в трех главах, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 10 рисунками и 20 таблицами. Список литературы включает 298 источников, из которых 218 зарубежных.
Личный вклад автора
Проведение тестов с устным счетом, с реактивной гиперемией в условиях различных психоэмоциональных состояний, оценка психологического статуса у пациентов, обучение навыкам мышечной релаксации, анализ результатов, их статистическая обработка и написание диссертации выполнены лично автором. Оценка эндотелиальной функции в условиях различных психоэмоциональных состояний проводилась при участии врача отделения функциональной диагностики ОКГВВ Красиловой Т.А., которой автор выражает глубокую признательность.
