Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы
1.1. Теории патогенеза глаукомной оптической нейропатии (ГНО) 11
1.2. Механизмы повреждающего действия эмоционального стресса и индивидуальная устойчивость нему 16
1.3. Влияние эмоционального стресса на развитие нейродегенеративных заболеваний 21
1.4. Эмоциональный стресс глаукома 24
1.5. Особенности обмена простых сфинголипидов в сетчатке 36
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клинические исследования 32
2.1.1. Общая характеристика групп больных 32
2.1.2. Психодиагностическое исследование 33
2.1.3. Функциональные методы исследования зрительного анализатора ...34
2.2. Экспериментальное исследование .37
Глава 3. Результаты клинического исследования больных первичной открытоугольной глаукомой, обладающих различной резистентностью к психоэмоциональному стрессу
3.1. Клиническая характеристика выборочной совокупности больных .42
3.2. Результаты психодиагностического исследования 50
3.3. Особенности изменения функциональных показателей органа зрения у пациентов с различной устойчивостью к стрессу 52
Глава 4. Результаты экспериментального исследования
4.1. Содержание церамида и сфингомиелина в заднем сегменте глаз крыс с различной стресс-устойчивстью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса 61
4.2. Содержание церамида и сфингмиелина в плазме крови крыс с различной стресс-устойчивстью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса .64
4.3. Корреляционно-регрессионный анализ липидного состава заднего отрезка глаз и плазмы крови у крыс с разной стресс-резистентностью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса...66
4.4. Результаты иммуногистохимического и гистологического исследования заднего отрезка глаз животных с различной стресс- резистентностью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса 75
Глава 5. Заключение 73 Выводы 88
Клинические рекомендации 89
Список сокращений .91 Список литературы .92
Список иллюстративного материала .120
Приложение 1 – Индивидуальная карта пациента 123
Приложение 2 – Анкета пациента 124
- Механизмы повреждающего действия эмоционального стресса и индивидуальная устойчивость нему
- Функциональные методы исследования зрительного анализатора
- Особенности изменения функциональных показателей органа зрения у пациентов с различной устойчивостью к стрессу
- Содержание церамида и сфингмиелина в плазме крови крыс с различной стресс-устойчивстью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса
Введение к работе
Актуальность исследования. Первичная открытоугольная глаукома (ПОУГ)
– одна из наиболее частых причин развития необратимой слепоты. В России
насчитывается более 150 тыс. инвалидов по зрению вследствие глаукомы
(Либман Е.С., 2009). В последнее время в литературе накапливаются данные
о продолжении снижения зрительных функций на фоне компенсации
внутриглазного давления (ВГД) и, напротив, об отсутствии зрительных
нарушений у некоторых людей на фоне повышенного ВГД
(офтальмогипертензия). Это делает необходимым поиск других факторов,
определяющих течение ПОУГ. Основополагающим в патогенезе заболевания
считается развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН),
сопровождающейся структурными изменениями диска зрительного нерва с появлением дефектов поля зрения (Нестеров А.П., 2000, Волков В. В., 2001, Курышева Н.И., 2006). Установлено, что ГОН включает потерю ретинальных ганглиозных клеток и их аксонов, а также потерю нервных клеток в латеральных коленчатых телах и в некоторой степени даже в зрительной коре (Gupta N., Yucel Y.H., 2007; Gupta N. et al., 2009). Роль апоптоза в гибели ганглиозных клеток сетчатки при глаукоме подтверждена экспериментально (Okisaka S., 1997; Quigley H.A., 2000). Таким образом, при ПОУГ на всех уровнях зрительного анализатора обнаружены дегенеративные изменения. Несмотря на многочисленные исследования, патогенез заболевания, его механизмы остаются до конца не ясны.
С постоянным ростом требований, предъявляемых социальной средой, все
более значимым становится влияние стрессовых факторов на нервную систему и
организм в целом. Показано, что психогенный стресс приводит к росту
заболеваемости многими психосоматическими патологиями, такими как
артериальная гипертензия, иммунодефициты, язвенные поражения
желудочно-кишечного тракта, эндокринопатии и др. (Тополянский, В.Д.,
1986; Погосова Г.В., 2007; Chida Y. et al., 2008). Таким образом,
эмоциональный стресс является важным фактором снижения
трудоспособности населения. В то же время, клинические и
экспериментальные наблюдения свидетельствуют о существовании как людей, так и животных с различной предрасположенностью к развитию нарушений в сходных стрессогенных ситуациях (Судаков К.В., 1998, 2005; Величковский Б.Б., 2007).
В настоящее время значимая роль в реализации стрессовых влияний на клеточном уровне отводится производным сфинголипидов: сфингозину, церамиду и др., которые считаются одними из ключевых сигнальных молекул (Spiegel S., Milstein S., 1996, 2002; Holthuis J. et al., 2001; Hannun Y., Obeid L., 2002; Land B. et al., 2008). Сфинголипиды широко изучаются в качестве внутри- и межклеточных регуляторов при различных стрессовых воздействиях (Olivera A., 1993; Новиков В.С., 1996; Lee O. et al., 1999; T. Hla et al., 1999; Hannun Y., 2000; Pyne S., 2000; Levade T., 2001). Так, церамид, как вторичный мессенджер, вызывает арест клеточного цикла, остановку роста и программированную гибель клеток (Kagedal K. et al, 2001; Cuvillier O., 2002; Lee W. J. et al, 2004). Показано участие церамида во всех известных механизмах инициации апоптоза et al., 2007). Выявлено, что церамид выступает в качестве ключевого посредника в реакциях окислительного стресса и дегенерации, индуцированной накоплением оксида азота в клетках сетчатки (Sanvicens N., Cotter T. G., 2006).
До настоящего времени в литературе были представлены довольно скудные данные об особенностях реагирования на психогенный стресс больных глаукомой. Имеющиеся исследования отмечают характерный для них высокий уровень тревожности, высокий уровень личностных притязаний, снижение показателя качества жизни (Козина Е.В., 2000; Казачкова Л.Е., 2000; Алексеев В.Н., Захарова Н.С., 2008).
Учитывая вышеизложенное, исследования механизмов влияния
психоэмоционального стресса на течение глаукоматозного процесса являются
весьма актуальными, в том числе в аспекте индивидуальной стресс-резистентности.
Цель исследования
Оценить влияние индивидуальной устойчивости к стрессу на характер течения первичной открытоугольной глаукомы для оптимизации тактики ведения больных, изучить возможные механизмы реализации этого влияния.
Задачи исследования
1. Изучить особенности индивидуальной устойчивости к
психоэмоциональному стрессу больных ПОУГ.
2. У больных с различной резистентностью к психоэмоциональному
стрессу оценить характер течения ПОУГ, уровень показателей
гидродинамики глаза, а также динамику основных зрительных функций и
морфометрических параметров диска зрительного нерва.
-
Разработать алгоритм ведения больных с ПОУГ с учетом уровня индивидуальной стресс-резистентности.
-
Оценить влияние эмоционального стресса на содержание сфинголипидов в тканях заднего сегмента глаза и плазмы крови крыс с различной стресс-резистентностью.
-
Оценить интенсивность дегенеративных изменений в сетчатке под действием эмоционального стресса у стресс-устойчивых и стресс-неустойчивых крыс.
Научная новизна
-
В работе впервые изучена зависимость характера течения ПОУГ от индивидуальной устойчивости пациентов к психоэмоциональному стрессу.
-
Предложен алгоритм ведения больных с учетом уровня индивидуальной стресс-резистентности.
-
В эксперименте впервые показано увеличение содержания церамидов и уменьшение содержания сфингомиелина в заднем сегменте глаза и
плазме крови крыс под действием хронического стресса и зависимость степени изменений от стресс-устойчивости животных. 4. Выявлено развитие дегенеративных изменений в ганглиозном слое сетчатки под действием хронического стресса и зависимость их степени от индивидуальной стресс-резистентности.
Теоретическая и практическая значимость
Выявлен важный фактор при обследовании больных с ПОУГ – различия индивидуальной устойчивости к стрессу, влияющий на скорость прогрессирования ПОУГ, который необходимо учитывать для более точного определения прогноза и тактики ведения пациентов. Для оптимизации лечебной тактики у больных ПОУГ предложен алгоритм, учитывающий уровень индивидуальной стресс-резистентности пациентов.
Проведенные исследования демонстрируют влияние эмоционального
стресса на структуры глаза, зависимость степени возникающих изменений от
индивидуальных типологических характеристик. Представлены
экспериментальные данные, раскрывающие один из возможных механизмов
реализации влияния эмоциональных стрессов на характер течения ПОУГ у
лиц с различной индивидуальной стресс-устойчивостью, которые
согласуются с данными литературы о наличии нейродегенеративного компонента в природе заболевания.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. По данным психодиагностических тестов среди больных ПОУГ
преобладают лица со «сниженной и низкой» устойчивостью к
психоэмоциональному стрессу.
2. У пациентов со «сниженной и низкой» устойчивостью к развитию
стресса установлено существенно более быстрое прогрессирование ПОУГ,
чем у лиц, устойчивость к развитию стресса которых находится «в
допустимых пределах».
3. В условиях экспериментального зоосоциального стресса в заднем
отрезке глаза крыс наблюдается увеличение содержания церамида, более
выраженное у стресс-неустойчивых особей и коррелирующее с
аналогичными изменениями церамида в плазме крови.
4. Под действием эмоционального стресса развиваются дегенеративные
изменения ганглиознго слоя сетчатки с уменьшением количества
ганглиозных клеток, имеющие зависимость от индивидуальной стресс-
устойчивости.
Апробация работы
Результаты работы были доложены и обсуждены на международной
научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные проблемы
современной медицины 2006» (Минск, 2006), Российской научно-
практической конференции офтальмологов «Ижевские родники - 2008»
(Ижевск, 2008), X, XII и XIV межвузовских научных конференциях молодых
ученых и студентов «Современные аспекты медицины и биологии» (Ижевск,
2010, 2012, 2014), I Поволжской молодежной научно-практической
офтальмологической конференции «ОКО - 2013» (Уфа, 2013),
Всероссийском конгрессе с международным участием "Глаукома на рубеже веков", секция молодых ученых (Казань, 2013).
Достоверность полученных данных
Оценку значимости различий в группах проводили с помощью параметрического критерия Стьюдента (при условии нормального распределения) и непараметрического критерия Манна-Уитни. Различия выборок считали статистически достоверными при р<0,05. Анализ зависимости между признаками проводили с помощью расчета r -коэффициент корреляции (r-критерия Спирмена).
. Публикации
По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 5 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.
Структура и объем диссертации
Механизмы повреждающего действия эмоционального стресса и индивидуальная устойчивость нему
Со времени введения в научную терминологию понятия «стресс» [92] продолжаются исследования влияния его как на здоровый организм, так и на развитие различных заболеваний. В настоящее время стресс рассматриваться как генерализованная реакция напряжения, обусловленная действием факторов, угрожающих благополучию организма и требующих большей мобилизации адаптационных возможностей, чем повседневность [98, 101, 105]. В связи с тем, что эмоциональные реакции являются наиболее чувствительным компонентом психической деятельности и сопровождаются спектром специфических вегетативных и эндокринных проявлений, в отечественной физиологии широко изучается именно явление «эмоционального стресса» [97]. К настоящему времени показано триггерное влияние эмоционального стресса на развитие артериальной гипертензии, патологических состояний желудочно-кишечного тракта, аутоиммунных заболеваний и иммунодефицитных состояний, эндокринных нарушений и других патологий [39, 83, 147]. В литературе представлено достаточно данных о влиянии стресса на развитие нейродегенеративных заболеваний: болезни Альцгеймера, болезни Паркинсона, Пика, рассеянного склероза и других [240, 204, 198, 149, 236, 134]. Необходимо отметить, что исходно эмоциональный стресс формируется как защитная реакция на конфликтную ситуацию, мобилизует адаптационные резервы организма человека или животного для удовлетворения жизненно важных потребностей. Но в условиях чрезвычайно острой или длительной неизбегаемой конфликтной ситуации стресс может приводить к развитию значительных церебровисцеральных нарушений [97]. Считается, что реакция на стресс является следствием обьединения комплекса регуляторных систем, в соответствии с направлением действия составляющих понятие стресс-системы и стресс-лимитирующей системы [86, 87]. Принято считать, что стресс-система состоит из центрального звена и двух периферических ветвей [85]. Сигналы о внешних стрессорах поступают в стресс-систему от коры головного мозга через ассоциативную кору, гиппокамп, амигдалу и структуры мезокортиколимбической системы (центральное звено). Ключевая роль, по мнению ряда исследователей, в работе центрального звена принадлежит центру норадренергических нейронов, так называемому «синему пятну» [10, 30, 84, 234, 255]. Установлено, что эмоциональное возбуждение негативного характера обладает длительным последействием и суммацией, способно приобретать форму «застойного» и сохраняться в ЦНС даже после устранения конфликтной ситуации. Такое стационарное «застойное» возбуждение способно к генерализованной активации мозговых структур, особенно коры больших полушарий. Нейрогуморальным путем «застойное» возбуждение начинает оказывать непрерывное генерализованое нисходящее влияние на соматовегетативные функции [100]. Воздействие стресс-системы на периферические органы и ткани происходит с помощью гипоталамо гипофизарно-адреналовой и симпатико-адреналовой осей [148, 182]. Вовлечение внутренних органов происходит избирательно, если тот или иной орган оказывается более подвержен тоническому эмоциональному воздействию, то есть становится «местом наименьшего сопротивления» (locus minoris resistentiae).
Согласно классической теории Селье, реакция организма на действие стресса, или общий адаптационный синдром проходит три фазы своего развития: реакция тревоги, фаза резистентности, фаза истощения [92]. Если в первой фазе определяющим является действие катехоламинов, то в последующем под действием рилизинг-факторов увеличивается выработка АКТГ, приводящая к активации синтеза кортикоидов (кортизола и др.), что обусловливает разнообразные проявления стресс-реакции (атрофию тимуса и лимфоузлов, язвенные поражения ЖКТ и др.) [101].
В некоторых исследованиях показано также увеличение выработки под действием стресса провоспалительных цитокинов (таких как фактор некроза опухоли- и интерлейкин-6), которые могут являтся, по мнению ряда авторов, связующим звеном между действием эмоционального стресса и развитием некоторых заболеваний: бронхиальной астмы, ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения сосудов и др. [186]. Накопленный опыт клинических наблюдений показывает, что как среди животных, так и среди людей есть индивиды, которые даже в острых и хронических конфликтных ситуациях остаются здоровыми, то есть имеют физиологические механизмы устойчивости к эмоциональному стрессу, зависящие от типологических особенностей организма, пола, наследственности, питания, особенностей индивидуального развития, возраста, психологических особенностей личности и других факторов [98, 118]. Реактивность к стрессу и стресс-устойчивость рассматриваются как основные критерии жизнеспособности в постоянно меняющихся условиях среды обитания, в экстремальных ситуациях и при других стрессовых воздействиях [101]. Характерной чертой высокой устойчивости к стрессу является преодоление острого и хронического стресса без негативных последствий для психического и физического здоровья [16]. Показано, что одной из составляющих стрессоустойчивости может являться генетически обусловленная индивидуальная эмоциональная реактивность [218]. В ряде экспериментальных работ по исследованию особенностей вегетативных функций при стрессе была выявлена различная степень выраженности экспрессии ранних генов в лимбико-ретикулярных структурах и коре мозга у животных, различающихся по устойчивости к эмоциональному стрессу [163, 267, 98]. Несмотря на это, чувствительность к действию стрессоров не может рассматриваться как обусловленная только генетически [5, 242, 159], так как наследственность предусматривают лишь возможность реализации определенной программы под влиянием среды [69]. В экспериментах было показано, что устойчивость к стрессорным нагрузкам в значительной степени зависит от содержания нейромедиаторов и нейропептидов, в частности вещества Р, пептида, вызывающего дельта-сон, и -эндорфина в структурах головного мозга и в периферических тканях [43, 119]. К.В. Судаков и соавт. предположили, что в основе центральных механизмов, определяющих устойчивость животных к эмоциональному стрессу, лежит специфическая организация молекулярных и нейрохимических свойств нейронов эмоциогенных гипоталамо-лимбико-ретикулярных структур - специфическая нейромедиаторная интеграция эмоционального возбуждения, которая запускает весь комплекс соматовегетативных проявлений [99, 117].
К настоящему времени предложены и широко применяются множество различных тестов для экспериментального разделения животных по устойчивости к эмоциональному стрессу: тест «открытого поля», оценки поведения в различных видах лабиринтов, вынужденное плавание, тестирование в агрессивно-конфликтной ситуации, тестирование при социальных взаимодействиях, воздействии электрического тока, боли и др. [4, 23, 53, 98;]. Во всех случаях определение характера реагирования животных происходит под непосредственным действием стрессового фактора значительной интенсивности. Так как использование подобного принципа тестирования не представляется возможным в исследованиях как здоровых, так и больных людей, широкое распространение получили методы косвенного определения стрессоустойчивости.
Функциональные методы исследования зрительного анализатора
Для оценки состояния зрительных функций применялись следующие методы исследования: 1. Визометрия по стандартной методике с помощью таблицы Головина Сивцева (ежеквартально). Коррекция аномалий рефракции выполнялась с использованием набора пробных очковых линз, после авторефрактометрии. 2. Тонометрия по Маклакову (ежеквартально). 3. Биомикроскопия с помощью щелевой лампы, в ходе которой оценивалось состояние конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки - цвет, пигментация, состояние пигментной каймы, псевдоэксфолиации, состояние хрусталика (ежеквартально). 4. Гониоскопия по Гольдману. В четырех квадрантах оценивалась ширина угла передней камеры, пигментация трабекулы и др. (каждые 6 месяцев). 5. Прямая и обратная офтальмоскопия проводилась для оценки состояния диска зрительного нерва (окраски, размера, величины экскавации, локализации сосудистого пучка, характера перипапиллярной зоны), макулярной области и ретинальных сосудов. Для прямой офтальмоскопии использовали ручной электрический офтальмоскоп Heine, для обратной -щелевую лампу и асферическую линзу 60 дптр. ОЛИС (не реже чем 1 раз в 6 месяцев). 6. Статическая периметрия на сферопериметре «Периком» по программе «Глаукома» и кинетическая периметрия по Форстеру (1 раз в 6 месяцев). Процедура статической периметрии на сферопериметре «Периком» включала: 1) регистрацию и измерение порога световой чувствительности; 2) выявление надпороговых дефектов поля зрения; 3) оценку выявленных дефектов; Оценка глубины относительных дефектов выполнялась в двух классах интенсивности предъявляемого объекта по 0,6 log ед. яркости (06 dB) надпорогового уровня для каждого. Таким образом, дефекты поля зрения (скотомы) были разделены на 3 класса [8, 104]: I класс: 0,8-1,2 log ед. (относительная скотома I уровня); II класс: 1,4-1,8 log ед. (относительная скотома II уровня); III класс: 2,0 log ед. (абсолютная скотома). После распределения дефектов по классам проводилась количественная оценка дефицита площади поля зрения. Дефицитом площади является количество невидимых точек в процентном отношении к общему числу предъявленных точек в той или иной области поля зрения (рассчитывается автоматически прибором).
По программе "Глаукома" количество исследуемых точек составляло 132 в участках, поражение которых наиболее часто встречается при глаукоме. Критериями прогрессирования глаукомного процесса по данным периметрии считали: расширение слепого пятна и появление или увеличение размеров и глубины скотом в парацентральной области (зоне Бьеррума); сужение периферических границ поля зрения с носовой стороны при начальной стадии глаукомы на 15 и больше по отдельным радиусам, при развитой - на 10 и при далеко зашедшей - на 5 [74]; увеличение дефектов полей зрения в процентах при компьютерной периметрии за 6 месяцев. По окончании исследования результаты сохраняли и распечатывали для последующего сравнения в динамике. 7. 40 пациентам (по 20 больных из каждой группы) выполнялась оценка состояния ДЗН методом конфокальной лазерной сканирующей офтальмоскопии с использованием HRT II (Heidelberg Retina Tomograph, Heidelberg Engineering, Dossenheim, Germany). Прибор позволяет получать объемные (трехмерные) графические изображения высокого качества, а также обеспечивает объективный количественный анализ изменений, наблюдающихся при патологии. Ценность получаемой таким образом информации чрезвычайно важна для оценки динамики изменений ДЗН при глаукоме. Получение изображений происходит неинвазивным способом, быстро и при низком уровне освещенности, с контролем качества съемки, что позволяет широко использовать технологию в клинической практике. HRT обеспечивает быстрое проведение топографических измерений ДЗН, включая размер диска, его контуры и форму, нейроретинальный поясок, экскавацию. Результаты сравнивались с нормой, оценивались наличия изменений в ДЗН. Метод отличается высокой чувствительностью и специфичностью. Морфометрические параметры ДЗН оценивались с помощью прилагающегося программного обеспечения прибора [56, 57, 58]. HRT проводили в начале исследования и спустя 2 года. 8. 40 пациентам из числа участников исследования (14 из I-й группы и 26 из II-ой) производилась тонография с помощью тонографа ГлауТест-60, Россия. Указанные 40 человек не имели в анамнезе операций по поводу глаукомы. В ходе исследования рассчитывались показатели истинного внутриглазного давления (Ро), коэффициент легкости оттока (С), минутный объем продукции водянистой влаги (F) [112]. Полученные параметры сопоставлялись с результатами соответствующих исследований за предыдущие годы наблюдения по данным амбулаторных карт. Суммарная оценка проведенных результатов исследований отразилась в динамике окончательных диагнозов.
Экспериментальная часть исследования проведена на 50 белых нелинейных крысах-самцах массой 180-220 г, находившихся в стандартных условиях специализированного вивария. Эксперименты проводили в осенне-зимний период, в первой половине дня с 9-00 до 13-00 с соблюдением всех регламентированных норм и правил этического обращения с лабораторными животными в соответствии с Европейской конвенцией о защите позвоночных животных, используемых для экспериментов или в иных научных целях (Страсбург, 1986 г.) и «Правилами лабораторной практики в Российской Федерации» (приказ МЗ РФ от 2003 г. № 267). Было использовано минимально допустимое количество лабораторных крыс, в соответствии с применяемым методом статистической обработки данных. Изменения липидного состава заднего отрезка глазных яблок оценивали в хронических опытах при экспериментальном моделировании зоосоциального эмоционального стресса у 20 животных, 10 послужили контролем. У 20 крыс (10 контрольных и 10 опытных) проводили гистологические (окраска гематоксилином и эозином) и иммуногистохимические (методом TUNEL) исследования сетчатки для выявления признаков дегенеративных изменений и определения наличия апоптотических клеток. Иммуногистохимические исследования проводились в лаборатории нейрохимии Института биохимической физики им. Н.М. Эмануэля РАН.
Особенности изменения функциональных показателей органа зрения у пациентов с различной устойчивостью к стрессу
Острота центрального зрения исследовалась с помощью стандартных буквенных и цифровых оптотипов ежеквартально. Исходная средняя острота зрения с полной коррекцией в I-й и II-й группах составила 0,786±0,049 и 0,741±0,067 соответственно. В завершение исследования средние значения остроты зрения снизились в обеих группах и составили 0,511±0,066 и 0,448±0,078 сответственно. В итоге, за время наблюдения острота центрального зрения достоверно снизилась в обеих группах (p 0,005), однако статистически значимых отличий между группами найдено не было, как на старте, так и в финале исследования (p 0,05). Указанное подтверждает данные литературы о том, что глаукома приводит к постепенному поражению всех зрительных функций. При этом острота центрального зрения не является высоко специфичным параметром, особенно на ранних стадиях заболевания и длительно может сохраняться высокой [74, 76].
Данные периметрии, наряду с морфометрическими параметрами диска зрительного нерва, являются основными диагностическими критериями состояния патологического процесса при ПОУГ. На основании данных кинетической периметрии по Форстеру был проведен анализ изменения сумм градусов полей зрения по 8 меридианам в группах исследования за период наблюдения. Из представленной таблицы видно, что исходно по сумме градусов группы между собой достоверно не различались. Сужение полей зрения в I группе за время наблюдения в среднем составило 59,3±28,35, а во II - 125,8±41,45. Прогрессивное ухудшение показателей кинетической периметрии, как видно из диаграммы, было отмечено в обеих группах, но во II сужение полей зрения выявлено достоверно в большей степени, что свидетельствует о большей скорости прогрессирования патологического процесса при ПОУГ в группе лиц со «сниженной и низкой» индивидуальной устойчивостью к психоэмоциональному стрессу.
При оценке результатов статической компьютерной периметрии было выявлено увеличение числа абсолютных скотом у больных I группы на 12,13±4,5%, а у пациентов II группы - на 24,77±6,13% (p 0,05). Число относительных скотом также увеличилось на 7,42±3,16% и 21,89±5,05% соответственно (p 0,01). В IV стадии заболевания периметрия не проводилась. Сумму градусов поля зрения принимали равной нулю, а количество абсолютных скотом равным 100%. Исходные и итоговые параметры статической периметрии приведены в таблице 12. Статическая периметрия, как и кинетическая, продемонстрировала ухудшение параметров поля зрения по мере развития заболевания в обеих группах. В то же время, как и периметрия по Форстеру, статическая периметрия продемонстрировала достоверно большие (p 0,05) изменения полей зрения во II группе больных за время наблюдения. Таблица 12 - Средние показатели статической периметрии в клинических группах исследования
Таким образом, по показателям статической и кинетической периметрии, а также морфометрическим параметрам диска зрительного нерва в исследовании было выявлено более быстрое прогрессирование заболевания и скорейшее ухудшение зрительных функций в группе больных «со сниженной и низкой» индивидуальной устойчивостью к эмоциональному стрессу. Показатели больных с «допустимым» уровнем индивидуальной стресс-устойчивости оказались более стабильными, хотя снижение зрительных функций по мере прогрессирования заболевания наблюдалось и у них. По данным визометрии и тонографии, которые также демонстрировали ухудшение показателей, достоверных отличий между группами установлено не было. Внутриглазное давление измерялось апплационным методом по Маклакову грузами в 10 г ежеквартально. Были проанализированы исходные значения тонометрического внутриглазного давления, полученные при выявлении заболевания до назначения лечения. Они составили 27,74 ±3,34 и 28,8±4,18 мм. рт. ст. в I и II группах соответственно. Таким образом, во II группе среднее значение ВГД было более высоким, однако статистической достоверности отличий выявлено не было. В дальнейшем ВГД контролировали в максимально жестком соответствии с давлением цели для данной стадии заболевания. Если выявлялось ВГД, превышающее давление цели, пациенту проводили суточную тонометрию. При подтверждении декомпенсации по уровню ВГД меняли местную гипотензивную терапию или рекомендовали оперативное или лазерное лечение. Таким образом, достигали состояния максимальной компенсации внутриглазного давления для минимизации влияния этого фактора на прогрессирование болезни. В итоге исследования на фоне лечения ВГД в группах достоверно не различалось и составило 20,8±2,2 и 20,1±2,6 мм рт. ст. соответственно. Для более детального исследования особенностей гидродинамики глаза у больных в группах был проведен анализ изменения данных тонографии 40 пациентов (14 и 26 из I и II групп соответственно). Исследование осуществлялось с помощью тонографа ГлауТест-60, Россия. Впервые тонографию проводили при выявлении ПОУГ, до подбора лечения. Для повторного исследования через 2 года после выявления заболевания пациентам с компенсированным ВГД, которым еще не проводилось оперативное лечение, на 10 дней под наблюдением офтальмолога отменяли инстилляцию капель, предварительно разъясняя возможные риски. Анализировалась динамика истинного внутриглазного давления (Po), коэффициента легкости оттока водянистой влаги (C) и скорость продукции жидкости (F).
Содержание церамида и сфингмиелина в плазме крови крыс с различной стресс-устойчивстью в условиях моделирования хронического зоосоциального стресса
Нами было исследовано содержание сфингомиелина и церамида в плазме крови экспериментальных животных контрольной и опытных групп, при этом были выявлены сходные по направленности с тканями глаза изменения содержания изучаемых фракций липидов. Содержание церамида в плазме контрольных СУ и СН животных достоверно не отличалось друг от друга (таблица 19). Под действием стресса количество указанного вещества увеличивалось в обеих группах с высоким уровнем достоверности, при этом после менее продолжительного стрессового воздействия в большей степени, чем после более продолжительного. Так, если после 10-дневного стрессирования содержание церамида возрастало в 4,4 раза у СН животных и в 2,1 раза у СУ крыс в сравнении с контролем (p 0,05), то после 18-дневного воздействия - всего в 3,2 и в 1,8 раза у СН и СУ крыс соответственно (p 0,05). В обеих сериях эксперимента содержание церамида в плазме СУ крыс было достоверно меньшим, чем у СН животных (p 0,05). Оценка содержания сфингомиелина в плазме крови показала, что его количество в контрольных группах СУ и СН крыс достоверно также не отличалось. Под действием зоосоциального стресса содержание сфингомиелина уменьшалось в сравнении с контролем, притом в большей степени у СН животных (таблица 20). Уменьшение количества исследуемого вещества было более выражено при 10-дневном стрессе (в 2,1 раза у СУ и в 4 раза у СН крыс) и ослабевало при 18-дневном воздействии (в 1,75 раза у СУ и в 2 раза у СН животных). Однако достоверных отличий между содержанием сфингомиелина в плазме как СУ, так и СН крыс при разной продолжительности стрессирования выявлено не было.
Таким образом, как и в тканях заднего сегмента глазных яблок, в плазме крови наблюдалось закономерное соответствие между изменениями содержания церамида и сфингомиелина под действием стрессора, что согласуется с современными представлениями о возможности их взаимной трансформации. Необходимо также отметить, что и в тканях заднего сегмента глаз, и в плазме крови животных контрольной серии отсутствовали значимые различия в содержании исследуемых липидов.
Для выявления наличия или отсутствия связи между изменением содержания изучаемых фракций липидов в структурах заднего сегмента глаза и плазме артериальной крови был проведен корреляционный анализ. Сила и направленность корреляционных взаимосвязей оценивались с помощью расчета коэффициента ранговой корреляции Спирмена [25]. Учитывались корреляции, значимые на уровне p 0,05. При сравнении содержания церамида в заднем отрезке глаз и плазме подопытных животных была выявлена сильная прямая зависимость, как у СУ, так и у СН животных (r=0,91 и r=0,88 соответственно). Это, по нашему мнению, может указывать на системный характер происходящих под действием стресса процессов изменения обмена исследуемых липидов в организме подопытных крыс (таблица 21). Аналогичная по силе и направленности, то есть прямая зависимость наблюдалась и при сравнении содержания сфингомиелина в заднем отрезке глаз и плазме крови у обоих типов животных – СУ и СН (r=0,82 и r=0,87 соответственно), что может быть объяснено расходованием сфингомиелина в реакции образования церамида и также указывает на системность происходящих изменений (таблица 22).
Сильная обратная зависимость с высоким уровнем достоверности была выявлена между содержанием церамида и сфингомиелина в тканях заднего отрезка глаз животных, при этом у СН крыс сила корреляционной связи была более тесной (r=0,91, p 0,05), чем у СУ животных (r=0,8, p 0,05). Это согласуется с существующими в настоящее время представлениями о тесной взаимосвязи указанных липидов в процессе метаболизма в тканях организма. Однако подобной достоверной связи не удалось обнаружить между содержанием церамида и сфингомиелина в плазме крови обоих типов животных (СУ: r=0,61, p 0,05; СН: r=0,68, p 0,05).
С целью выявления наличия или отсутствия связи между содержанием в структурах заднего отрезка глаз и плазме крови церамида и сфингомиелина с концентрацией в плазме «гормонов стресса», проводили корреляционный анализ полученных в исследовании экспериментальных данных с содержанием 11-оксикортикостероидов (11-ОКС) в плазме крови тех же животных (определение 11-ОКС проводилось Васильевой Н.Н. и соавт.).
Сдержание 11-ОКС в плазме крыс составило 258,1±46,37 мкг/л у СУ и 207,2±43,44 мкг/л у СН крыс. Достоверных отличий между ними в данном случае выявлено не было (p 0,05). В контроле 99,11 ± 5,48 мкг/л и 102,71 ± 2,66 мкг/л у СУ и СН животных соответственно. В ходе корреляционного анализа у всех подопытных животных не было выявлено достоверных взаимосвязй между концентрацией в плазме крови 11-ОКС и содержанием в заднем отрезке глаз как церамида (СУ: r=-0,21, p 0,05; СН: r=-0,48, p 0,05), так и сфингомиелина (СУ: r=0,31, p 0,05; СН: r=0,38, p 0,05). Содержание тех же фракций липидов в плазме также не продемонстрировало достоверной связи с количеством 11-ОКС в плазме у обоих типов крыс. Так для церамида СУ крыс показатели составили: r=0,61, p 0,05, а для СН животных: r=0,68, p 0,05. При изучении зависимости содержания сфингомиелина и 11-ОКС для СУ крыс получили r=0,61, p 0,05, а для СН - r=0,68, p 0,05.
Таким образом, в результате зкспериментального исследования было выявлено увеличение содержания церамида и снижение количества сфингомиелина как в заднем сегменте глаз, так и в плазме крови животных. При этом достоверно большие изменения наблюдались у неустойчивых к стрессу крыс.
