Введение к работе
Актуальность проблемы:
Глаукома - сложное комплексное поражение глаз, природа которого пока еще во многом остается неясной. Метаболические изменения происходящие при различных разновидностях глауком представляют собой сложную цепь биохимических, иммунологических и физико-химических процессов влияющих на состав внутриглазных жидких сред омывающих и питающих аваскулярные внутренние структуры глаза (Нестеров А.П. 1995, Набиев A.M. 2007) к числу которых относится стекловидное тело (СТ).
СТ представляет собой тонко организованную структуру со сложной внутренней архитектоникой (Махачева 3. А., 1994-2006; Worst J., 1977; Worst J., Los L., 1992) и специфическими гидродинамическими процессами (Сычев М. Г. с соавт., 1997-2004; Заболотний А.Г., Гирина М. Б, 1999; Гранадчиков В.А. 2006; Марченко И.Ю. Worst J., Los L., 1992). Его объем составляет 53 - 63 % от объема глазного яблока (в зависимости от размера передне - задней оси глаза) (Анджелова Д.В. 2010) и оно почти на 99 % состоит из воды (Рачевский Ф.А. 1940).
В литературе имеется много работ посвященных изменениям СТ при миопии, увеитах, сахарном диабете, эндокринной и обменной патологии. Описаны инволюционные изменения в СТ (Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982, Sebag J. 1989, Akiba J. et all. 1993, Los L.I. et all. 2003). Однако работ посвященных изменениям в СТ при глаукоме крайне мало, что связано со скудостью зафиксированных клинических проявлений (Старков Г.Л. 1967; Затулина Н.И., Попова-Кривопалова Л.А. 1991). Тем не менее, зависимость состояния СТ от жидкости насыщающей его и циркулирующей в нем, позволяет предполагать, что при глаукоме, на фоне процессов стагнации, изменения в СТ обязательно должны присутствовать. Можно ожидать, что при терминальной стадии глаукомы эти изменения будут достигать своего максимума.
Одновременно с этим, можно ожидать, что изменения происходящие в СТ и в его водной составляющей будут влиять на особенности течения самого глаукомного процесса, однако в современной литературе работ по данному вопросу практически нет.
В течение долгого времени пользовалась вниманием точка зрения, что подъем ВГД при некоторых разновидностях глаукомы может происходить в результате увеличения объема СТ за счет его отека (Meesman 1927; Evans 1939; Duke-Elder 1940). Однако на практике было выявлено, что универсальной реакцией СТ на неблагоприятное изменение химической среды является уменьшение его объема со сморщиванием его вещества (витреосинерезис) (Becker В. 1955; Foos R.Y., Wheeler N.C. 1982; Sebag J. 1986). Baurman и Goedbloed обнаружили, что СТ в нормальном глазном яблоке уже находится в состоянии максимальной гидратации и не
способно более увеличивать свой объем (Пири А., ван Гейнинген Р. 1968), что значительно снизило интерес ученых к состоянию СТ при глаукоме.
Однако, остается очевидным, что существует взаимное влияние, как глаукомного процесса на состояние СТ, так и наоборот. Без понимания этого, наше представление о патофизиологических механизмах развития глаукомного процесса останется неполным.
Глаукома в терминальной стадии в ряде случаев сопровождается гипертензионным болевым синдромом (ГБС). Боли в глазу носят тяжелый, ломящий характер и могут быть настолько сильными что, несмотря на высокую значимость глаза, как косметически важного органа, пациенты нередко просят об его удалении, чтобы избавится от страданий. Существующая концепция возникновения боли (Игнатов Ю.Д., Зайцев А.А. 1990) не может удовлетворительно объяснить причины возникновения ГБС. Обычно, в качестве причины боли рассматривается сдавливание цилиарных отростков внутриглазной жидкостью в условиях высокого ВГД, однако отсутствие прямой связи интенсивности боли от высоты ВГД, а так же отсутствие убедительного объяснения, почему, при очень высоком ВГД боль может полностью отсутствовать, в настоящее время не существует.
Болевые ощущения при ГБС могут находиться в диапазоне от умеренного дискомфорта до очень сильной и длительной боли, которая не купируется ненаркотическими анальгетиками. По данным Gunalp I. (1997), Sigurdsson Н. et all. (1998), болящая глаукома занимает лидирующее положение среди причин, приводящих к энуклеации. Традиционные антиглаукомные операции с формированием оттока жидкости из передней камеры, при ГБС малоуспешны, из-за очень быстрого вторичного подъема ВГД и возобновления болей. Очевидно, что поиск эффективных путей устранения боли с сохранением глаза возможен только в случае понимании патофизиологических механизмов формирования ГБС. Учитывая огромную роль глаза, как косметически важного органа, с потерей которого человек начинает психологически чувствовать себя ущербным инвалидом, поиск путей решения этой проблемы имеет важное медико-социальное значение.
Цель работы:
Изучить структурные и химические изменения в стекловидном теле при терминальной стадии глаукомы, выявить патофизиологические механизмы формирования гипертензионного болевого синдрома и на основании вышеназванного разработать патогенетически обоснованный способ лечения гипертензионного болевого синдрома.
Поставленные задачи:
1. Изучить изменения в стекловидном теле характерные для поздних стадий глаукомы.
Изучить химический состав СТ в глазах с терминальной глаукомой. Провести сравнительную характеристику концентрации химических компонентов СТ по отношению к концентрации этих же веществ в сыворотке крови у пациентов с терминальной глаукомой. Проанализировать влияние данных величин на развитие и интенсивность гипертензионного болевого синдрома.
Построить концептуальную модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома. Исследовать причины влияющие на интенсивность боли.
Описать и изучить выявленный феномен возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой в процессе прохождения сеансов гемодиализа.
Изучить влияние высокого внутриглазного давления на возникновение боли в глазном яблоке. Разработать тонометр для измерения внутриглазного давления в стерильных условиях.
Разработать дифференциально-диагностические критерии клинического выявления гипертензионного болевого синдрома при исследовании пациентов, предъявляющих жалобы на боль в глазном яблоке.
Обосновать и разработать новую антиглаукомную операцию, направленную на устранение гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме (включая ее рефрактерные формы).
Научная новизна.
Выявлено, что для глаз с терминальной стадией глаукомы, независимо от генеза ее возникновения и от возраста пациентов, характерно наличие явлений витреосинерезиса, клинически проявляющихся образованием задней отслойки стекловидного тела (СТ) и формированием сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Выявлено влияние глаукомного процесса на ускорение инволюционных изменений в СТ.
Выявлен, описан и изучен феномен возникновения болевого синдрома в процессе гемодиализа в глазах с терминальной стадией глаукомы.
Впервые исследована концентрация мочевины и креатинина в СТ при терминальной глаукоме при различной интенсивности гипертензионного болевого синдрома. В СТ, при наличии гипертензионного болевого синдрома, выявлено превышение концентрации мочевины по сравнению с концентрацией в сыворотке крови. Изучена зависимость интенсивности возникающей боли от величины градиента концентрации мочевины.
На основании полученной информации построена концептуальная модель патофизиологического механизма возникновения гипертензионного болевого синдрома при
терминальной стадии глаукомы. Выявлено, что в патофизиологическом механизме развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме роль фактора генерирующего боль играет «отрицательный градиент концентрации мочевины». Этот же фактор играет роль в стойком повышении внутриглазного давления.
Патогенетически обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция направленная на устранение гипертензионного болевого синдрома и на снижение высокого внутриглазного давления при терминальной стадии глаукомы (в том числе и при ее рефрактерных формах).
Положения, выносимые на защиту:
Облигатным признаком для терминальной стадии глаукомы является витреосинерезис, клинически проявляющийся формированием задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) и сопряженного с ней ретрогиалоидного пространства. Глаукомный процесс ускоряет инволюционные изменения в стекловидном теле.
При терминальной стадии глаукомы в СТ и в жидких средах витреальнои полости отмечается высокая концентрация мочевины, нередко превышающая ее концентрацию в сыворотке крови пациента.
Основополагающим фактором в развитии гипертензионного болевого синдрома является аномальный отрицательный градиент концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальнои полости. Превышение градиента концентрации мочевины более критической величины является причиной возникновения ГБС.
При гипертензионном болевом синдроме подъем ВГД является облигатно сопутствующим фактором, а не причиной возникновения боли.
Впервые описан и изучен синдром циклического возникновения гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме у пациентов, получающих гемодиализ. Фактором изменения интенсивности боли в глазном яблоке является изменение в сыворотке крови концентрации мочевины.
Построена концептуальная модель патофизиологического механизма развития гипертензионного болевого синдрома при терминальной глаукоме. В результате формирования отрицательного градиента концентрации мочевины между сывороткой крови и жидкими средами витреальнои полости, в разделяющих их стенках цилиарных отростков формируется аномальное напряжение, приводящее к генерированию боли.
Разработанная антиглаукомная операция направленная на дренирование витреального пространства, позволяет устранить отрицательный градиент концентрации мочевины и стойко купировать гипертензионный болевой синдром.
8. Разработанная система дифференциально-диагностических критериев позволяет выделить гипертензионный болевой синдром из ряда имитирующих состояний, сопровождающихся болями в глазу.
Практическая значимость.
Выявлен, изучен и описан феномен циклического возникновения гипертензионного болевого синдрома в глазах с терминальной глаукомой, возникающий в процессе прохождения сеансов гемодиализа.
Разработан алгоритм дифференциально-диагностического поиска для выявления ГБС среди имитирующих состояний, сопровождающихся болью в глазном яблоке.
Изучен патофизиологический механизм развития гипертензионного болевого синдрома, на основании которого обоснована и разработана микрохирургическая антиглаукомная операция (Патент РФ №2359646, 2009г.)
Разработана оптико-апланационная модель офтальмотонометра для использования в стерильных условиях, позволяющая быстро и эффективно измерять внутриглазное давление на операционном столе, не меняя положение больного (Патент РФ на полезную модель № 91851 от 10.05.2010).
Создано офтальмологическое устройство для цифровой фото и видеорегистрации изображения (Патент РФ № 30575, 2003г).
Апробация работы.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на 9 конференциях.
Публикации.
Основные положения диссертации опубликованы в 44 печатных работах, перечень которых представлен в конце автореферата.
Объем и структура работы:
