Введение к работе
Актуальность исследования.
Частота глазного травматизма в России, по данным последних лет, достигает 114,5 человек на 100 000 населения. До 32 % коечного фонда офтальмологических стационаров занято пациентами с травмами глаз (Гундорова Р.А, 2009). В последние годы увеличилось число пострадавших в результате чрезвычайных ситуаций, бытовых и военных конфликтов. Контузия органа зрения является одной из особо сложных клинических и социальных проблем, по тяжести занимают второе место после проникающих ранений в структуре повреждения органа зрения, и регистрируется по данным разных авторов в 20-42 % случаев. Основной составляющей взрослого населения с данной патологией (до 70 %) являются люди трудоспособного возраста - L9-45 лет (63 %), преимущественно мужского пола (78 %). Между тем, именно данная патология глаза может приводить к снижению зрения, гибели глаза, инвалидизации больных.
Термин контузия глазного яблока является общим названием различных видов механических закрытых (тупых) повреждений глазного яблока (ушиб, сдавление, сотрясение). По своему механизму контузии глаза подразделяются на прямые когда происходит непосредственный удар травмирующим предметом по самому глазному яблоку, и непрямые - вследствие сотрясения туловища или лицевого скелета от распространяемой ударной волны (например, ударная волна при взрывах). Тяжесть и многообразие проявлений клинических изменений в контуженном глазу весьма вариабельны и зависят от множества факторов. Важнейшими являются размер, масса и скорость движения предмета, нанесшего травму; площадь ударной поверхности предмета, нанесшего травму, и энергия его удара; точка приложения его удара на поверхности глаза; положение глаза в орбите в момент нанесения контузионной травмы; клинико-функциональное состояние глазного яблока и его внутриглазных структур на момент нанесения контузионной травмы по глазу. (Гундорова Р.А, 2009).
Контузии глазного яблока по своему патогенезу является одной из наиболее сложных среди всех травм глаза, и можно последовательно подразделить на ряд взаимосвязанных факторов: 1. Механическая травма глаза - является пусковым механизмом выработки внутриглазными тканями медиаторов и модуляторов воспаления, активации калликреин-кининовой системы (Бенделик Е.К. с соавт., 1999) и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ) в тканях глаза, включая сетчатку, что может быть причиной развития макулярного отека (Степанов А.В. с соавт., 1991-1993).
Циркуляторные расстройства при контузии обусловлены игрой вазомоторов или механической травмой сосудов. Обращает на себя внимание сосудистая реакция. Она является результатом поражения сосудодвигательных центров, в частности, n, vagus, Этим обусловливается тошнота, головные боли, потеря сознания, которые нередко наблюдаются при тупой травме. Также это обстоятельство приводит к выраженным нарушениям сосудистой реакции в виде спазма сосудов, наступающего сразу вслед за тупой травмой глаза с последую-
щим расширением сосудов, что проявляется гиперемией как переднего, так и заднего отделов глаза (цилиарная реакция, изменение цвета радужки, расширение ее сосудов', гиперемия диска зрительного нерва и др.), замедлением скорости кровотока (Гундорова Р.А., Петропавловская Т.А., 1975; Курбанова Н.Ф., 2004). 2. Контузиониая деформация глазного яблока, возникающая в момент тупой травмы, может быть различной по форме и степени выраженности, поскольку зависит от формы предмета, нанесшего удар, направленности его воздействия и энергии удара, от положения глаза в орбите в момент нанесения травмы и от точки приложения удара 3. Кратковременное резкое повышение внутриглазного давления в момент травмы. 4. Постконтузионное нарушение гемодинамики глаза. 5 Развитие общего и местного адаптационного синдрома (стресс-реакции) и включение универсальных компенсаторных механизмов, направленных на поддержание гомеостаза тканей глаза.
В практической деятельности используется классификация Г.А. Петропавловской (1975), в которой выделяют три степени тяжести контузии: I степень (легкая контузия). Характеризуется обратимыми изменениями придатков глаза и глазного яблока и не вызывает снижения зрения при выздоровлении: субконъюнктивальные кровоизлияния; легкий отек и эрозии роговицы; небольшие гифемы; кольцо Фоссиуса; спазм аккомодации; берлиновское помутнение сетчатки и т.д. ВГД - без изменений. II степень (контузия средней тяжести). Контузия, вызывающая стойкое снижение зрения (изменение структуры глаза с незначительными необратимыми изменениями): глубокие эрозии роговицы, вызывающие формирование помутнения роговицы; подвывих и вывих хрусталика; контузиониая катаракта; выраженные надрывы сфинктера зрачка; паралитический мидриаз; внутриглазные кровоизлияния. ВГД - гипотония или гипертензия, купируемые медикаментозно. Ill степень (тяжелая контузия). Контузия, характеризующаяся разрывами и отслойкой внутренних оболочек глаза (разрывы сетчатки и сосудистой оболочек; рецессия угла; циклодиализ; цилио-хориоидальная отслойка сетчатки и т.д.), ведущими к функциональной и анатомической гибели глаза. ВГД - стойкая гипотония или гипертензия, требующая хирургического вмешательства. IV степень (особо тяжелая контузия). Контузия с нарушением целостности наружных оболочек глаза (разрыв склеры и /или роговицы) с выпадением внутриглазных структур. ВГД- стойкая гипотония.
По данным Р.А.Гундоровой (1996), современная контузиониая травма глазного яблока характеризуется полиморфизмом клинических проявлений и высоким удельным весом тяжелой сочетанной патологии (до 27,9 процентов пострадавших). По причинному признаку травму разделяют на бытовую, транспортную, производственную, спортивную, сельскохозяйственную, детскую. Травма придаточного аппарата глаза может быть изолированной или сочетанной с другими повреждениями, в том числе головы и других жизненно важных органов. Как правило каждая травма органа зрения является для больного одновременно и психической травмой. Стрессовые состояния пораженных в условиях массовых катастроф изучались и описаны (Гундорова Р.А., Малаян А.С, 1991). В свое время после катастрофы в Свердловске в 1988 году, когда в
результате взрыва двух цистерн на железнодорожной станции 55 человек получили травмы глаз, во время обхода пострадавших на первое место по значению была поставлена именно психическая травма.
В 60-70-х годах прошлого века в медицинской литературе стали появляться исследования, где отмечалось что болезнь влияет не только на физическое состояние пациента, но и на психологию его поведения и эмоциональные реакции, часто изменяя его место и роль в социальной жизни. В 1966 году J. Erkinton в дискуссии о важности всестороннего изучения последствий болезни первым использовал словосочетание «качество жизни», которое было признано в 1977 году. Исследования качества жизни в офтальмологии в основном посвящены больным с глаукомой, катарактой, центральной инволюционной дистрофией сетчатки. В то же время при травмах глаза, особенно в условиях катастроф (например, при землетрясениях, крупных террористических актах), отмечаются стрессовые состояния, которые влияют на функциональное состояние зрительного анализатора больных. В своей работе, посвященной оценке психического статуса в реабилитации больных с травмой органа зрения, Р.А.Гундорова и И.А.Кузнецова (1997) отмечают, что «...психический статус пациента желательно оценивать при первом осмотре наряду с оценкой тяжести собственно травмы, изолированной или сочетанной, так как развитие психической реакции может отрицательно влиять на развитие основного заболевания и процесс реабилитации».
В настоящее время актуальными являются вопросы, касающиеся изучения познавательной деятельности человека. Подтверждением чему служит все большая популярность развития одного из важнейших направлений в психологической науке - когнитивной психологии.(Могтап D.A., 1981; Solso R., 2002; Сергиенко Е.А., 2002). Не менее важными представляются изучение когнитивных процессов при различных видах патологии, в частности, при травмах. По проблеме травмы связанной с органическим поражением центральной нервной системы было проведено много исследований и накоплен достаточно большой фактический материал, но вопросам исследования когнитивных процессов и иммунных функций у лиц, перенесших контузию органа зрения различной степени тяжести, изолированные повреждения глаз и повреждения органа зрения при сочетанных травмах, в литературе имеются разрозненные факты.
Поэтому, следует предположить, что результатом контузии органа зрения, как следствие механической травмы, может явиться нарушение не только физической, но и умственной деятельности с изменением когнитивных и других функций. В нашем исследовании под когнитивными функциями следует считать такие характеристики познавательной деятельности человека как внимание, память, а также способность к сосредоточению и воображение (Солсо Р., 2002).
Таким образом, данные литературы и накопленный опыт собственных клинических наблюдений свидетельствуют о факте несомненного влияния контузии органа зрения на когнитивные процессы. Представляется актуальным изучение функционального состояния ЦНС, патогенетических механизмов нарушений когнитивных и других функций, методов их коррекции на ранних
этапах реабилитации с целью дальнейшей разработки рациональной схемы дифференцированного патогенетического лечения пострадавших с контузией органа зрения. Доступные методики исследования когнитивных функций с предлагаемыми дозированными нагрузочными тестами, позволят оценить эффективность терапевтических мероприятий.
Иммунная система наряду с нервной и эндокринной участвует в поддержании гомеостаза. Кроме антигенного раздражения, иммунная система является чувствительным индикатором большинства неблагоприятных экологических воздействий, в том числе и стрессорных (психогенных), которые сопровождают любые травматические повреждения. При этом основной задачей иммунной системы является сохранение антигенного постоянства внутренней среды организма. Наряду с внешними антигенными воздействиями, иммунная система принимает участие в распознавании и элиминации собственных иммунологиче-ски чужеродных агентов (клетки уходящие в апоптоз, опухолевые клетки и т.д.). Однако в организме существуют структуры, которые в силу особенностей развития, не попадают, или не входят в зону толерантности клеток иммунной системы. Это так называемые забарьерные антигены, к которым относятся нервная система и орган зрения. В случае повреждения барьерных тканей, в норме ограничивающих контакт иммунокомпетентных клеток с забарьерными структурами, возникают патологические процессы, в которых отмечается основная роль иммунной системы. Тем не менее, данное заболевание по сути нельзя отнести к иммунопатологическим (в отличие от аутоиммунных процессов, где присутствует патология распознавания антигенов и т.д.). Так как иммунитет в данном случае работает нормально. Тем не менее, подобные нозологические формы при повреждении органа зрения встречаются достаточно часто.
Этим объясняется повышенный интерес патофизиологов к проблеме этиологии, патогенеза, диагностики, лечения патологии иммунной системы, изучение показателей иммунного статуса и когнитивных функций у пациентов с контузией органа зрения различной степени тяжести особенно у военнослужащих операторского профиля.
Цель исследования. Оценить динамику расстройств когнитивных функций и состояние иммунной системы у пострадавших, перенесших контузию органа зрения для назначения адекватной иммуннотропной терапии.
Задачи исследования.
Прои звести сравнительную оценку психологического статуса практически здоровых военнослужащих операторского профиля и перенесших контузию органа зрения.
Ои енить структурно количественные параметры иммунного статуса у лиц с контузией органа зрения.
Оп ределить у лиц с контузией органа зрения функциональную активность иммунокомпетентных клеток, по уровню суммарного цитокинообразова-
2*
ния, на различные антигенные структуры поврежденных тканей глаза с целью диагностики нарушения целостности гематоофтальмического барьера.
4. Оц енить эффективность патогенетически обоснованной селективной иммунотропной терапии у военнослужащих операторского профиля, перенесших контузию органа зрения с нарушениями, и без нарушения целостности гематоофтальмического барьера.
Научная новизна.
Впервые установлена степень расстройств когнитивных и иммунных функций у военнослужащих операторского профиля, перенесших контузию органа зрения.
Оценена динамика изменений данных функций у исследуемых лиц в раннем посттравматическом периоде и на этапах лечения.
Практическая значимость исследования.
Сформированы доступные для военных госпиталей и медицинских пунктов войсковых частей практические рекомендации по исследованию психоэмоционального статуса и иммунных функций у лиц, перенесших контузию органа зрения.
Данные рекомендации позволяют оценить эффективность лечебных мероприятий и своевременно проводить их коррекцию.
Результаты психофизиологического обследования и иммунного статуса могут быть учтены при допуске пострадавших с контузией органа зрения для выполнения военно-профессиональных обязанностей операторского профиля.
Внедрение результатов исследования.
Материалы диссертации используются в научно-практической деятельности кафедры патологической физиологии Военно-медицинской академии. Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедрах патологической физиологии, офтальмологии и психофизиологии ВмедА.
Апробация работы.
Основные положения работы представлены на XVI Межгородской конференции молодых ученых «Актуальные проблемы патофизиологии» (Санкт-Петербург 21-22 апреля 2010 г.), на студенческой научно-практической конференции, посвященной 65-летию победы в Великой Отечественной войне (Республика Кыргызстан, г. Бишкек, 2010 г.), а также на 11-ой Республиканской конференции с международным участием студентов и молодых ученых «Проблемы и перспективы развития современной медицины 2010» (Республика Беларусь, г. Гомель), на заседании кафедр патологической физиологии и на Итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов 1 факультета, 22 апреля, 2009 гола
Основные положения, выносимые на защиту.
В первые дни после контузии органа зрения у пострадавших с контузией органа зрения наблюдается снижение когнитивных функций, увеличение показателей личностной и ситуационной тревожности и стресса.
В раннем посттравматическом периоде у данных пострадавших отмечается изменение показателей иммунных функций.
Причиной временной нетрудоспособности военнослужащих операторского профиля, перенесших контузию органа зрения, является умеренный когнитивный дефицит и снижение иммунитета.
Своевременное выявление расстройств когнитивных и иммунных функций у пострадавших с контузией органа зрения в ранний посттравматический период позволит оценить эффективность проводимого лечения.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из них 2 - в рецензируемых журналах, входящих в список изданий ВАК.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, которые включают обзор литературы, характеристики групп наблюдавшихся больных и методов исследования, результаты собственных исследований, их обсуждение, а также выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, который включает 278 источников: 160 отечественных и 118 иностранных авторов. Диссертация содержит 12 таблиц и 8 рисунков.
